1) 간호진단 목록표(1) 가족진단간호문제주관적 자료객관적 자료비효과적 관계의 위험-- 가족들과 하루 중 식사시간과 수면시간 때 만난다고 함Compromised familycoping(손상된 가족 대처)-- 가족들이 질환관리를 도와주지 않는다고 함(2) 개인 대상자간호문제주관적 자료객관적 자료자존감 저하-- 딸과 1년에 1~2번 만나고 한 달에 1~2번 통화하며 지지정도가 약하다고 평가함- 가족이나 친구와 상담과 조언을 받지 않는다고 평가함- 매사에 의욕이 없다고 답함.- 자신이 쓸모없는 사람이라고 생각한다고 답함- 노인 우울 검사에서 보통 기분이 좋지 않고 행복하다고 느끼지 못하며 무력하다고 답함. 외출보다 집안에 있는 것이 더 좋고 지금 살고 있는 것이 멋지지 않다고 생각함. 활력이 없고 현재 희망이 없다고 느낀다고 답함- 고혈압 대상자 조사도구의 자기관리 자신감 검사에서 우울한 느낌이 있을 때 스스로 기분전환을 전혀 못한다고 답함- 노인 우울 검사 결과 8/15점으로 경증 우울에 해당함- 행동체크리스트에서 일주일 중 하하~호호 소리 내어 15초 이상 웃은 적이 하루도 없음낙상 위험성-- 65세 이상 건강면접 조사표 11/31점으로 고위험 허약노인에 해당- 의자에 앉은 상태에서 부축이나 지팡이 없이 일어나지 못한다고 함- 15분 정도 쉬지 않고 걸어다니지 못한다고 함- 넘어지는 것에 대한 걱정이나 염려가 크다고 함비효과적 건강관리; 혈당 조절-- 행동체크리스트 상 일주일에 2번 약물 복용하지 않았다고 함- 관절염이 완치되지 않았지만 치료받지 않고 있다고 함- 지난 일주일 간 중등도 이상 신체활동, 유연성 운동, 근력 운동 전혀 하지 않음- 공복 시 혈당 156mg/dl 측정됨- 혈압 측정기가 없다고 함- 혈압 측정을 정기적으로 하지 않으며 결과를 기록하지 않음- 잊지않고 약물을 복용할 수 없다고 함허약한 노인 증후군-- 의자에 앉은 상태에서 부축이나 지팡이 없이 일어날 수 없다고 함- 15분 정도 쉬지 않고 걸어다니지 않는다고 함- 넘어지는 것에 대한 걱정순위 설정 기준 (5점 척도)우선순위시급성영향력대상자요구중재효과합계자존감 저하3412104낙상 위험성2324113비효과적 건강관리4413122허약한 노인 증후군4414131우선순위 설정기준설 명점수범위시급성대상자 건강관리의 시급한 정도1-5영향력대상자 건강관리에 미치는 문제의 영향력1-5대상자 요구대상자의 문제해결 의지, 요구 등1-5중재효과중재 후 기대되는 변화 정도1-57) 간호계획 및 수행▶ 가족진단 #1. Compromised family coping(손상된 가족 대처)▶ 일반적 목표: 2020년 11월 1일까지 가족구성원은 대상자의 건강상태와 질병상태의 지식을 습득하고 건강관리의 중요성을 인식할 것이다.구체적 목표간호 계획간호수행일 결과(날짜 제시)평가1. 대상자와 가족은 2주 이내 대상자의 질병에 대한 지식을 습득할 것이다.1. 대상자와 가족에게 현재 대상자의 질병에 대해 교육한다.2. 대상자와 가족이 최근에 받은 건강진단 자료를 꼼꼼히 확인할 수 있도록 한다.3. 질병에 대한 인식정도를 확인 후 관련 정보를 찾을 수 있는 방법을 교육한다.1. 대상자는 현재 관절염, 위궤양, 척추협착증을 앓고 있음을 알려주었다. (9/1)2. 최근 조사한 결과 허약한 노인 증후군, 경증우울 증상이 있음을 알려주었다. (9/1)3. 아들과 딸에게 인터넷이나 관련 서적을 이용해 정보를 찾을 수 있음을 알려주었다. (9/1)대상자는 가족들이 자신의 상태에 대해 알고 몸에 좋은 음식도 알려주었다고 말했음으로 목표를 달성하였다.2. 대상자와 가족은 1주 이내 대상자의 상태에 맞게 적절히 건강관리를 할 것이다.1. 대상자와 가족구성원에게 매일 약을 복용하는 것이 중요하다는 것을 교육한다.2. 대상자와 가족은 대상자의 건강관리 행위를 이행하기 위해 적절한 건강관리 자원을 이용한다.1. 약물복용을 꾸준히 하면 질병악화를 막을 수 있다고 교육하였다. (9/1)2. 건강관리를 위해 주변 보건소, 보건진료소 등을 주기적으로 방문해 도움을 받을 수 있다고 알려주었다. (9/1)대상자와 는 것에 관심이 있을을 확인하였다. (9/1)2. 대상자에게 경청, 공감 등의 의사소통 방법을 교육하였다. (9/1)대상자는 2주 내에 가족구성원들과 하루 30분 이상 대화하였으므로 목표를 달성하였다.2. 대상자는 1주 내에 가족 구성원들과 공통된 취미생활을 공유할 것이다.1. 가족들의 취미를 사정한다.2. 대상자가 가족구성원들과 자발적으로 상호작용할 때 긍정적인 피드백을 제공한다.1. 가족들의 취미를 사정한 결과 조경임을 확인하였다. (9/1)2. 대상자가 가족구성원들에게 자발적으로 대화를 시작하고 노력할 때 마다 칭찬을 제공하였다. (9/1)대상자는 1주 내에 가족 구성원들과 공통 취미인 조경을 가지며 소통하였으므로 목표를 달성하였다.▶ 간호진단 #1. 허약한 노인 증후군▶ 일반적 목표: 2020년 11월 1일까지 부축 없이 보행할 수 있을 것이다.구체적 목표간호 계획간호수행일 결과(날짜 제시)평가1. 대상자는 10일 이내에 보행 시 도구를 이용하여 활동할 수 있을 것이다.1. 대상자에게 보행 시 이용할 수 있는 도구에 대해 안내한다.2. 보행 시 도구의 필요성에 대해 교육한다.3. 도구를 사용하는 방법을 교육한다.1. 보행 시 보행보조차, 워커, 지팡이 등을 이용하면 조금 더 원활하게 보행할 수 있음을 안내하였다. (8/31)2. 보행 시 도구를 이용함으로써 낙상에 대한 불안감을 줄일 수 있으며 보다 독립적으로 활동할 수 있음을 교육하였다. (8/31)3. 보행 보조 도구를 올바르게 사용하기 위해 자신과 맞는 도구를 사용하는 것이 중요하며 높이와 각도를 적절히 설정하는 것이 중요함을 교육하였다. 또한 주기적으로 도구의 상태와 고장 여부를 체크해야함을 교육하였다. (8/31)대상자는 10일 이내에 보행 시 도구를 이용하여 홀로 의자에서 일어나며 활동하였으므로 목표를 달성했다.2. 대상자는 14일 이내에 15분 이상 쉬지 않고 걸어 다닐 수 있을 것이다.1. 대상자에게 운동의 이점에 대해 교육한다.2. 대상자에게 무리가 되지 않는 운동을 안내한다.3. 대상자계획간호수행일 결과(날짜 제시)평가1. 대상자는 7일 이내에 혈당 조절을 위해 필요한 식이를 실천할 것이다.1. 잘못된 식습관에 대해 설명한다.2. 올바른 식습관에 대해 교육한다.1. 단순당 섭취는 혈당을 상승시키기 때문에 혈당 조절에 적절하지 못함을 교육하였다. (8/31)2. 매일 일정 시간에 규칙적인 식사와 적절량의 식이섬유소를 섭취하는 것은 혈당조절에 도움이 됨을 교육하였다. (8/31)대상자는 1주일 내에 올바른 식습관으로 단순당 섭취를 주의하고 식이섬유소를 적절히 섭취해야한다고 했으므로 목표를 달성하였다.2. 대상자는 7일 내에 일주일에 3번 이상(하루 30분 이상) 운동을 실천할 것이다.1. 운동과 혈당과의 관계에 대해 설명한다.2. 무리가 가지 않는 운동을 교육한다.3. 운동 시 주의사항을 교육한다.1. 운동은 인슐린 감수성을 증가시켜 혈당을 낮추어 주며 혈액순환을 촉진시켜 심장을 튼튼하게 함을 교육하였다. (8/31)2. 대상자에게 무리가 가지 않은 근력운동과 유연성 운동을 교육하였다. (8/31)3. 운동 시 저혈당 예방을 위해 식후 30분~1시간 이후가 적당하며 식사를 하지 않은 경우에는 운동을 피해야함을 교육하였다. (8/31)대상자는 1주일이내에 주의사항을 지켜 근력운동을 매일 30분 이상 하였다고 말하였으므로 목표를 달성하였다.3. 대상자는 7일 이내에 매일 정해진 시간에 스스로 혈당을 측정할 것이다.1. 규칙적인 혈당 측정의 중요성에 대해 교육한다.2. 대상자와 함께 혈당 측정 시간(아침식사 전, 매 식사 후)을 정하고 혈당 수첩에 기록하도록 교육한다.3. 혈당의 자가 측정 방법을 재교육하고 시범을 보여준 후, 따라할 수 있도록 한다.1. 규칙적으로 혈당을 측정하여 자신의 혈당 추이를 파악하여 언제, 어떻게 주의해야하는지 알 수 있음을 교육하였다. (8/31)2. 혈당 수첩을 제공하여 혈당 기록 방법을 교육하였다. (8/31)3. 혈당 측정 방법을 보여주고 대상자가 직접 수행할 수 있도록 서면 안내서를 제공하고 연습해볼 수 있도록 하소에 대한 위치 정보를 제공하였다. (8/31)대상자는 7일 이내에 보건진료소를 방문하지 않았기 때문에 목표를 달성하지 못했다.▶ 간호진단 #3. 낙상위험성▶ 일반적 목표: 2020년 9월 14일까지 대상자에게 낙상사고가 일어나지 않을 것이다.구체적 목표간호 계획간호수행일 결과(날짜 제시)평가1. 대상자가 7일 이내 직접 바닥의 미끄러움을 확인하고 관리할 수 있을 것이다.1. 대상자의 가정환경 내에 미끄러운 환경을 사정한다.2. 대상자가 미끄러운 환경 발생 시 대응 방법을 사정한다.3. 대상자에게 미끄러운 환경 발생 시 최대한 이동을 줄이고 주변에 붙잡을 수 있는 도구를 이용하도록 교육한다.4. 부엌 및 화장실과 같은 곳에 고무 발판 등을 덧댈 수 있도록 교육한다.5. 물기가 있는 곳이 보이면 바로 직접 물기를 제거하도록 교욱한다.1. 가정환경 내에 화장실, 부엌, 베란다가 미끄러울 수 있다고 알려 주었다.(8/31)2. 미끄러워 넘어지려 할 경우, 대상자는 주변을 잡거나 중심을 잡으려 노력한다고 말하였다.(8/31)3. 대상자에게 미끄러울땐 중심을 낮춰 앉으라고 교육하였다.(8/31)4. 미끄러울 수 있는 곳에 발판을 두라고 말해주었다.(8/31)5. 물을 흘리거나하면 미끄러울수 있으니 바로 닦으라고 말해주었다.(8/31)대상자는 1주일이내에 고무발판을 두고 물기가 있으면 제거하였다고 말하였으므로 목표를 달성하였다.2. 대상자는 7일 이내 어지러울 때 낙상예방을 위해 대처하는 방법을 직접 시행할 수 있을 것이다.1. 대상자가 평소 어지러움 증이 발생하는 시기를 사정한다.2. 대상자가 어지러움으로 인해 낙상한 과거력이 있는지 사정한다.3. 기립성저혈압 발생 예방을 위해 천천히 일어나도록 교육한다.4. 대상자에게 갑작스런 어지러움 증상이 발생 시 그대로 활동을 멈추고 주변에 지지대에 기대어 있도록 교육한다.5. 어지러움 발생 시 주변에 지지될 환경이 없을 시 주위가 안전한 환경이라면 천천히 바닥에 주저앉아 낙상이 발생하지 않도록 교육한다.1. 대상자는 앉아있다가였다.
6. Q & A Note날 짜Situation(건강문제, 검사, 간호술기 등)QuestionAnswer(by RN )10/12인수인계를 들은 후back up이 무엇인가요?기계호흡 시 환자 자가호흡이 있으면 서포트 모드를 쓰고 있다가 없어지면 컨트롤로 바꿔요 back up은 fighting의 반대에요 환자가 호흡이 없어지는걸 알려주는거에요ventilator monitor 화면을 보면서혈압을 볼 때 빨간색이랑 하얀색은 어떤 의미인가요?빨간색은 동맥혈압, 하얀색은 커프로 잰 혈압이에요날 짜Situation(건강문제, 검사, 간호술기 등)QuestionAnswer(by RN )10/13ventilator monitor를 보면서호흡 그래프에 연두색이 대부분이고 빨간색은 적은데 의미가 따로 있나요?연두색이 기계 호흡이고 빨간게 환자의 호흡을 나타내는 거에요infusion pump를 조절하는 것을 보면서infusion pump에 까만건 무엇인가요?chamber sensor에요 떨어지는 속도를 조절해줘요날 짜Situation(건강문제, 검사, 간호술기 등)QuestionAnswer(by RN )10/14갑자기 커텐을 치는 상황에서왜 갑자기 커텐을 치나요?격리 환자가 나올 때는 다른 환자들을 보호하기 위해서 커텐을 쳐요투석을 적용하는 상황에서이 기계는 다른 투석 기계랑 어떤게 다른가요?CRRT라는 거에요 24시간 투석하는 환자들에게 적용해요날 짜Situation(건강문제, 검사, 간호술기 등)QuestionAnswer(by RN )10/15MRSA 환자에게 간호 제공하는 모습을 본 후MRSA인데 왜 격리폐기물로 처리하지 않나요?법정감염병이 아니라서 MRSA는 폐기물을 따로 처리하지 않아요검체를 보내는 모습을 보면서ABGA 검체는 왜 얼음이랑 같이 보내나요?얼음에 같이 보내지 않으면 혈액 온도에 따라 검사결과의 차이가 있어요날 짜Situation(건강문제, 검사, 간호술기 등)QuestionAnswer(by RN )10/16컨퍼런스 후중환자실에서 사용하는 foley catheter 중 rubber 재질이 아닌 것도 있나요?rubber 재질 말고는 없어요 Elastomer는 rubber보다 조금 말랑하기는 해요퇴원 간호를 보면서중환자실도 금요일에 환자가 적나요?아니요 그렇지 않습니다. 이번 주에 장기 입원 환자들이 expire 하거나 병동으로 가면서 환자 수가 줄었어요 저도 이런 경우는 처음 봐요날 짜Situation(건강문제, 검사, 간호술기 등)QuestionAnswer(by RN )10/19격리실에서 나오는 모습을 보면서격리실 앞에 4개의 bed가 있는 곳은 무엇인가요?격리실 앞은 전실, 전실 앞에 4애 bed는 전전실이에요흡인병을 교체하는 모습을 보면서일반 흡인병과 이 환자의 흡인병 차이는 무엇인가요?기능에 있어서 차이는 없습니다. 일반은 세척해야하고 이 환자 것은 일회용이에요 세척 피로도 차이에요날 짜Situation(건강문제, 검사, 간호술기 등)QuestionAnswer(by RN )10/20cosign하는 모습을 본 후병동에서는 간호사 선생님 2명이서 수혈 cosign을 하던데 여기는 왜 인턴선생님을 콜하나요?수혈은 확인이 잘못되었을 때 치명적이기 때문에 ICU에서는 의료인 2명으로 간호사끼리 해도 되지만 의사, 간호사 1명씩 확인해요입원정보사정을 하는 과정에서항공직업은 왜 사정하나요?코로나 때문에 하는거에요날 짜Situation(건강문제, 검사, 간호술기 등)QuestionAnswer(by RN )10/21ABGA 검체를 나가면서ABGA 후에 무언가 당기시던데 무엇을 하는건가요?A-line을 통해서 혈액을 뽑고 NS로 관류시켜주는거에요드레싱을 할 때이 분홍색 드레싱 재료는 무엇인가요?medix라는 재료에요날 짜Situation(건강문제, 검사, 간호술기 등)
1. 사례00세 여자 변00님은 breast cancer로 입원하여 수술을 받았다. 00병동의 간호사는 수술 이후에 항암치료를 진행하고자 하였으나 환자는 눈물을 보였다. 이유를 물어보니 “4년 전 남편이 항암치료를 하며 힘들게 간 걸 아니까.. 나는 이대로 살다 갈래요..”라고 말하였다. 이 상황에서 간호사는 환자의 자율성 원칙과 의료전문인의 선행의 원칙의 갈등을 겪고 있다.2. 분석1) 자율성 존중의 원칙(Principle of Respect for Autonomy)타인의 간섭이나 강요 없이 개인이 스스로 선택한 계획에 따라 행동할 자유의 한 형태로 개인은 독립성, 자립성, 결정에서의 자주성 등을 가진다.- 적극적 의무(positive obligation) : 상대방이 자율적으로 의사결정을 하거나 가능한 선택을 최대한으로 증가시킬 의무- 소극적 의무(negative obligation) : 타인을 해롭게 하지 않는 한 그의 생각과 행동은 존중되어야 한다는 것을 지킬 의무* 주요내용(1) 진실을 말하기(2) 타인의 사생활을 존중하기(3) 사적인 정보를 보호하기(4) 환자치료에 대한 동의를 구하기(5) 요청된 경우에는 타인이 중요한 결정을 하는데 도움주기* 자율성 존중이 제한되는 경우(1) 자율적 결정이 공공의 이익 및 타인에게 해가 되는 경우(2) 부족한 자원을 요구할 경우(3) 자율성을 발휘할 수 없는 자(미성년자, 무능력자 등)의 경우2) 선의의 간섭주의(Paternalism) = 온정적 간섭주의* 약한 의미의 선의의 간섭주의(1) 개인의 자율성은 존중. 다만 그의 비자율적 행동으로 인함(2) 악한 결과를 예방하는 차원에서만 간섭이 정당화된다고 생각함(3) 충분히 자율적인 사람의 문제에는 개입 안함* 약한 의미의 선의의 간섭주의의 정당화 조건(1) 간섭으로 인한 행동이 자율성의 침해나 그로 인한 독립성의 손실을 능가해야 함(2) 간섭받는 자는 자율적인 선택이 상당히 제한되어지는 상태이어야 함(3) 행해지는 간섭은 그와 유사한 상황에서는 일반적으로 정당화되는 것임(4) 간섭받은 자가 후에 합리적으로 생각할 수 있는 때, 그 결정에 동의할 것이 명백함*강한 의미의 선의의 간섭주의 :(1) 개인이 자율적으로 결정을 내렸다 하더라도 그것이 본인에게(2) 해가 되는 것이라면 선을 위해 간섭할 수 있다고 주장(3) 정당화되는 경우는 드물지만 대안이 없을 경우 용납됨* 강한 의미의 선의의 간섭주의 정당화 조건
7.간호과정 기록지 양식진단번호# 3진단 날짜2020년 10월 06일성명SN간호진단발달연령 특성과 관련된 낙상 위험성과학적 근거유아의 탐구적인 생각과 신체의 불안정성 및 이동성은 유아의 낙상 위험성을 높이며 낙상은 유아에게 영구적인 손상이나 사망까지 초래할 수 있어 유의가 필요하다.객관적 자료① 소아 낙상 위험 사정 결과 12점으로 고위험군에 해당함② 뛰어가다 폴대에 걸려 넘어질 뻔한 것을 관찰함③ 침대 위에서 서있는 모습을 관찰함④ 침상 난간 넘으려고 하는 모습 관찰함주관적 자료① 보호자: “00아 난간 넘으면 안돼”② 보호자: “00아 엄마 마스크 가지고 올게 잠깐 있어봐.”③ “나 이거 넘을 거야”장기 목적대상자는 퇴원 시까지 낙상하지 않을 것이다.단기 목표1대상자는 1일 내로 침대 위에서 서있지 않을 것이다.단기 목표2보호자는 1일 내로 낙상 예방법 2가지 이상을 말할 것이다.간호 계획간호 수행 (수행 날짜: 10 / 06 )간호 평가 (평가 날짜: 10/07 ~ 10/08 )[ 진단적 간호계획 ][ 진단적 간호수행 ][ 단기 목표 ]① 소아 낙상 위험 사정을 재실시한다.② 아이의 활동성을 분출할 수 있도록 보호자와 함께 복도 산책을 하도록 한다.① 소아 낙상 위험 평가도구(Humpty Dumpty Falls Scale)을 통해 낙상 위험도를 재사정한다. -> 13점 (by SN)구분척도점수나이3세~7세3성별여1진단기타진단1인식, 지각력장애자신의 기능수준에 대해 잘 모르고 있음3환경적 요인환아가 보조 기구를 사용3수술, 진정, 마취에 대한 반응해당 없음1약물사용고위험 약물 외 사용1합계13② 보호자는 대상자와 함께 1층 편의점을 다녀왔다. (by O : SN)[ 단기 목표1 ]대상자는 1일 내로 침대 위에서 서있지 않았으므로 목표를 달성하였다.[ 단기 목표2 ]보호자는 1일 내로 낙상 예방법으로 침대 위에 서있지 않기와 난간 넘지 않게 하기를 말했으므로 목표를 달성하였다.[ 치료적 간호계획 ][ 치료적 간호수행 ]① 침상 앞에 낙상주의 팻말을 부착한다.② 낙상을 예방하기 위한 환경을 조성한다.① 침상 앞과 폴대에 낙상주의 팻말을 부착하였다. (by RN)② 수액 line 및 심전도 monitor line에 걸려 넘어지지 않도록 line을 정리하고 침상 바퀴가 항상 고정되어있도록 하였다. (by RN)
SBAR 보고서Situation안녕하세요 000 선생님 00병동 간호사 000입니다. acute bronchitis로 입원한 32호 11개월된 남아 김**님 콧물, 가래로 dyspnea보여 연락했습니다.Background김**님은 콧물, 그렁그렁한 가래를 주호소로 입원한 아이이며 특별한 기저질환은 없습니다. 입원일인 10월 5일 16시에 SPO2를 측정한 결과 85~90% 측정되어 모니터 keep하고 nasal prong으로 O2 1L 적용하고 있습니다.Assessment전화 직전에 V/S 측정한 결과 PR 120회, BT 36.9도, RR 60회, SPO2 90%로 측정되었고 cyanosis는 손가락 말단 부위에 보이고 있습니다. 청진 시 rhonchi 들리고 chest retraction도 나타나고 있습니다. 환아는 울면서 자주 보채고 지친 모습을 보이고 있습니다.
지역사회간호학 간호과정
