1 간호진단? 질병과 관련된 가스교환장애? 수술과 관련된 급성통증? 수술로 인한 신체 기능저하와 관련된 낙상의 위험성2) 우선순위 설정① Maslow‘s 욕구단계생리적 욕구-5점, 안전의 욕구-4점, 소속감의 욕구-3점, 자아존중의 욕구-2점, 자아실현의 욕구-1점② 해결가능성, 문제의 심각성1~5점까지 절대적인 점수 부여. (높을수록 점수가 높음.)간호진단Maslow’s욕구단계해결가능성문제의 심각성총점순위급성통증555151가스교환장애545142낙상 위험성4331033) 간호과정간호진단# 수술과 관련된 급성 통증날짜2018년 04월 24일자료객관적 자료- 04월 23일 제왕절개 수술을 받음- IV PCA 유지 중임- NRS날짜시간통증정도04/2310:05516:00523:0044/2409:0044/2507:20807:506주관적 자료“수술부위가 너무 아파요.”“밑이 빠지는 느낌이에요.”“양쪽 어깨랑 목이 다 뻐근하고 아파서 고개를 돌리기 힘들어요.”“움직이고나니 뒷목이 뻐근하고 안면까지도 아파요.”간호목표단기 목표대상자는 1일 이내 NRS 사정 시 5점에서 3점 이하로 감소한다.대상자는 2일 이내에 조절하지 못할 정도의 통증이 있을 시 간호사에게 알린다.장기 목표대상자는 퇴원 시까지 통증을 호소하지 않는다.대상자는 퇴원 시까지 도움되는 이완요법을 세 가지 이상 말할 수 있다.간호계획이론적 근거1. 통증의 정도 및 양상을 사정한다.2. 수술 및 통증 관련 지식을 제공하며 PCA를 교육한다.3. 대상자에게 통증과 함께 야기되는 불안을 경감시키고 심리적 지지를 해준다.4. 통증을 완화시킬 수 있는 이완요법을 실시한다.5. 필요시 처방에 따른 진통제를 투여한고, 부작용을 관찰한다.1. 통증사정 지침을 사용하는 목적은 대상자가 경험하는 통증을 추측과 편견 없이 이해하고 적절한 간호를 하여 합병증 없이 삶의 질이 증진되는 결과를 가져오기 위함이다. 통증의 양상을 정확히 사정하는 것은 빠르고 효과적인 중재에 도움이 된다. 대상자의 관찰과 기록, 및 보고를 통해 즉시 치료에 임하게 할 수 있다. 그 중 활력징후는 대상자의 상태를 알 수 있는 기본 지표이다2. 질병에 대한 지식은 통증에 대한 내성을 증가시킨다. 치료나 검사절차가 불편하고 아픈 내용이라면 환자에게 납득이 가도록 설명한다. PCA 사용방법을 정확하게 인지하고 있는 것은 자가 진통 조절에 효과가 있다.3. 불안은 동통을 악화시키는 요소이다. 환자와 같이 있어주며, 환자로 하여금 불안을 말로 표현하도록 유도하여 환자와 공감하고 대화할 의사를 보이도록 하는 것은 불안을 경감시키는 데에 도움을 준다.치료적 접촉은 손을 이용하는 간호사가 대상자에게 의식적인 에너지 교환을 발생시켜 치유나 통증 경감을 촉진하는 방법이다.4. 이완요법은 골격근의 긴장을 감소시키고 불안을 완화해준다. 간호사가 대상자에게 이완요법을 실시하는 것은 대상자의 통증을 인정하고 통증으로 인한 대상자의 고통 경감을 기꺼이 돕겠다는 마음을 표현하는 것이다. 심호흡을 통해 정신적 혹은 육체적 긴장감을 완화하여 통증을 경감시킬 수 있다.5. 진통제는 통증을 조절하는데 효과가 있다. 진통제의 부작용으로는 소화불량, 복통, 설사, 변비, 졸음, 두통, 혈관확장, 호흡곤란, 소양증 등이 있다.간호수행1. 통증의 정도 및 양상을 사정한다.1-1) 통증사정 시, 구체적이고 객관적으로 사정하기 위해 PQRST를 사용하였다.< (P)수술부위 (Q)쑤시듯이 (R)악화요인 : 움직이거나 고개를 돌릴 때 /완화요인 : 가만히 누워 있을 때 (S)NRS 8점 (T)지속적으로 아프나, 10분 전부터 심해짐 >1-2) 통증에 따른 대상자의 반응을 사정하고 통증이 심할 경우, 참지 말고 간호사에게 알리도록 설명하였다.2. 수술 및 통증 관련 지식을 제공하며 PCA를 교육한다.2-1) 통증은 수술 후 12~36시간 사이에 가장 심하며, 대개 수술 후 48시간에는 현저하게 감소한다는 것을 알려주었다.2-2) 통증 조절을 방해하는 대상자의 오해나 신념을 파악하여 적절한 정보를 제공하였다.2-3) PCA 사용법을 교육하였다.3. 대상자에게 통증으로 인해 야기되는 불안을 경감시키고 심리적 지지를 해준다.3-1) 인지된 통증과 관련된 환자의 두려움, 불안 등의 감정 상태를 확인하고 환자가 긍정적인 자세와 희망을 갖도록 하였다.4. 통증을 완화시킬 수 있는 이완요법을 실시한다.4-1) 조용하고 차분한 병동 분위기를 유지하였다.4-2) 심호흡을 격려하였다.4-3) 환자가 좋아하는 음악을 듣거나 TV프로그램을 볼 수 있도록 권장하였다.5. 필요시 처방에 따른 진통제를 투여하였다.5-1) 통증이 심해지기 전에 참지 말고 진통제를 요청하도록 설명하였다.5-2) 환자의 필요에 의해 처방에 따라 진통제(케롤에프 정)를 투여하였다.5-3) 30분 후 활력징후를 측정하며 발생 가능한 진통제의 부작용을 관찰하고, (저혈압, 오심, 피부발진, 호흡억제 등) 통증 정도를 NRS로 사정하였다.평가및재계획1. 진통제 투여 후 통증 사정 시 대상자는 NRS 6점에서 3점으로 감소하였다. (04/26)2. 수술로 인한 통증이 심하면 참지 말고 진통제를 추가로 요구할 것과 PCA 사용법을 설명하였으며, 대상자는 추가로 진통제 투약을 요구하였다. (04/26)3. 대상자는 퇴원 시에도 NRS 3점으로 통증을 호소하였다. (04/27)-> 처방 받은 진통제를 시간에 맞춰 복용할 것을 설명하였다.4. 대상자는 심호흡, TV시청, 대화하기 등의 이완요법을 실시하였으나, 통증조절에는 도움이 되지 않았다고 표현하였다. (04/27)->퇴원 후 집에서 통증을 완화시킬 수 있는 방법을 모색해볼 것을 권장하였다.간호진단# 질병과 관련된 가스교환장애날짜2018년 04월 24일자료객관적 자료- 4/23 16:00 - SPO2 93%, 4/24 07:50 - SPO2 92% 확인됨4/24 06:10 - SPO2 86-88% 심호흡시 88% 확인됨4/25 06:20 - SPO2 90% 심호흡시 93-94% 확인됨- Chest PA4/23 Underlying both pleural effusionMultiple subsegmental atelectases4/25 Hypoinflated lungs4/26 Subsegental atelectasis in LLLMild both pleural effusion- ABGA검사명결과 (4/23)pH7.32PO227mmHgPCO246mmHg*pH (7.35-7.45), PCO2 (35-45), PO2 (80-100)주관적 자료“가슴 답답한 감 있어요.”간호목표단기 목표1일 이내 대상자는 호흡을 함에 있어 편안하고 안정된 모습을 보인다.2일 이내 대상자는 SPO2가 정상범위(96-100%)로 돌아온다.장기 목표대상자는 퇴원 시까지 SPO2 정상범위(96-100%)를 유지한다.간호계획이론적 근거1. 4시간 마다 활력징후를 측정한다.2. 2시간 마다 체위변경을 시행한다.3. SPO2 수치를 수시로 확인하여 필요시 처방에 따라 nasal canula로 산소공급을 한다.4. 심호흡, 기침, 구강위생을 격려하여 기도 내 분비물을 효율적으로 배출하게 한다.1. 활력징후(특히 호흡 수, 산소포화도)를 측정하여 대상자의 전반적인 건강상태를 확인할 수 있다. 정상범위는 호흡 수 12-20회/분, 산소 포화도 96-100% 이다.
