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모성간호학실습 자궁선근증 case

case studyAdenomyosis과목실습기관실습부서실습기간학교담당 교수님학번이름< 목 차 >Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성 및 목적Ⅱ. 본론1. 문헌고찰2. 간호정보조사3. 간호과정- 우선순위진단 (3가지)- 간호과정Ⅲ. 참고 문헌1. 참고 문헌2. 참조Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성 및 목적대구 파티마 병원 72병동에서 실습을 하게 되었고, 72병동은 부인과, 산과와 내과로 이루어진 병동이다. 그 중 부인과로 입원하신 환자분들 중 자궁선근증으로 진단받아 입원하신 분이 있으셔서 차트확인 및 문헌고찰을 한 뒤 간호사정을 하고 그에 맞는 간호진단을 내리게 되었다.국내 여성에게 12~18% 정도의 유병률을 보이는 자궁선근증은 주로 30~50대의 연령층에서 발병하는 것으로 알려져 있지만, 최근에는 발병 연령대가 점차 낮아지고 있다. 임신에 큰 지장을 주고 대표적인 자궁질환으로 젊은 가임기 여성들의 자궁 건강을 위협할 수 있어 많은 주의가 필요한 질환이기에 관심을 가지게 되었고, Case study를 하면서 자궁선근증에 대해 자세히 공부를 하려고 한다.Ⅱ. 본론1. 문헌고찰1) 자궁선근종(Adenomyosis)이란비정상적으로 존재하는 자궁내막 조직에 의해서 자궁의 크기가 커지는 증상을 말한다. 자궁으로 비정상적으로 침투한 자궁내막 조직이 주위의 자궁근층의 성장을 촉진하여 마치 임신 시 자궁이 커지는 것과 유사한 결과를 보인다. 자궁의 크기는 임신 12주 정도의 크기까지 커질 수 있다. 그러나 비전형적으로 단지 조직검사에 의해 확인되는 경우도 있고, 자궁근종처럼 국소적인 혹을 만드는 경우도 있다. 자궁을 적출하여 병리검사를 해야 확진이 가능하므로 정확한 유병률을 알 수는 없다. 대개 출산하지 않았던 사람보다 출산의 기왕력이 있는 경산부에서 흔하다.2) 원인자궁선근증이 생기는 원인은 현재까지 정확하게 밝혀지지 않았다. 원인에 대한 두 가지 가설이 있는데, 첫째는 자궁내막 조직이 자궁근층으로 스며들어 생긴다는 가설이고, 둘째는 자궁근층의 조직이 변화하여 자궁내막조직과 유사해진nists)? 자궁동맥 색전술? MRI 유도하 고집적 초음파 치료7) 경과/합병증질출혈이 심할 경우 빈혈에 의한 증상이 생길 수 있고, 보통 40대에 가장 증상이 심하다. 불임의 원인이 될 수 있다.2. 간호정보조사1) 기록정보정보제공자 : 본인2) 일반정보?성명/성별/나이 : 정○○/F/62직업일반관리직교육정도초졸종교무영적요구원치않음결혼미혼경제상태무응답? 환자기본정보입원일자2018-04-09입원시간09:55입원경로외래입원방법도보입원시 동반자가족?입원정보?입원동기입원동기2년전 자궁근종 진단 후 LMC F/U하며 지내다 1달 전부터 자궁출혈, 빈뇨 증상 지속되어 LMC 방문 후 자궁선근증 수술위해 본원 외래 방문 후 입원.병에 대한 인식유혈압120/80mmHg맥박64회/분호흡20회/분체온36.7℃신장159.1cm체중59kgSPO2측정불가혈액형O+?기본신체정보 (입원 시)흡연정보비흡연금연상담여부무음주정보무기호식품무수혈부작용무?기호정보폐경여부유폐경시기10년 전, 52세산과력G3, T3, P0, A1(A.A), L3(NVD)?여성정보발생일자병력내역1997년Lt. 3th finger open Fx → primary closure OP (본원)2008년colon cancer OP (서울삼성병원)adjuvant therapy (-)2014년Breast mass excision (본원)?과거력?가족병력관계생존병력내역비고형제N종양췌장암, 당뇨약명복용법관절약2018.02 관절약 2주 + 주사치료?최근투약상태음식표고버섯 생식 - 두드러기기타약물조영제 알러지 - 구토?Allergy?통증 ? 무 [NRS 0]3) 신체사정?식욕 및 체중변화식욕변화무식욕상태좋음식이종류일반식체중변화무지남력사람유시간유장소유의식상태Alert의사소통원만정서상태안정?의식상태?순환기계 ? 특이사항 없음?호흡기계 ? 특이사항 없음?소화기계 ? 특이사항 없음수면상태무약물복용무?수면상태소변횟수7회 1일소변양정상소변냄새정상소변증상해당없음.?비뇨기계대변횟수1회 1일대변색깔dark brown변비무대변종류정상기타정보무?대변?lA/G ratio1.50-1~2Total billirubin0.48-0.1~1.2mg/dLCreatinine0.7-0.6~1.2mg/dLPhosphous3.9-2.3~4.7mg/dL검사명결과참고치Type & Screening (수혈용)ABO & Rh Typing TestO+ABO Typing (Serum)OAb Screening TestNEGATIVENEGATIVE?수혈 전 검사5) 치료계획 및 치료방법?최종 진단명 : aedenomyosis?치료 계획 :- 식이 : 물→미음→죽→밥- Anti inj- 감염중상 지속적으로 관찰함- 출혈 위험성 설명 후 출혈정도 사정함- foley catheter remove후 자가배뇨 격려함- 환자 상태 호전시 퇴원 고려함?수술명 : 전체적 복강경적 자궁절제술 (TLH)?마취종류 - 전신마취?수술전 간호- 담당의사가 수술 설명후 동의서 작성 확인 : +- 장준비 : 7시, 9시에 관장 2회 실시함- 투약 : 항생제 AST시행 결과 Negative- 메이크업이나 손톱 매니큐어, 안경, 콘택트 렌즈, 의치, 귀금속 제거 : +- NPO : 수술 10시간 전부터 시작6) 수술 후 간호날짜회복상태수술 당일(10일)12:2012:3512:5013:0513:2013:5014:10BP150/90150/90140/90140/80130/90130/80120/80P8*************R*************0T37.237.137.137.036.936.836.9? Post OP V/S? Mentality ? alert13:0018:0022:00NRS6점6점5점? 통증 사정- OP후 쑤시고 지속적인 찢어지는 듯한 통증- PCA 주입 후 지속적인 통증이 있으나 통증경감이 되었음.? 전체 I/O ? 2550/1920, H/vac - 140cc? BR, NPO, PCA 유지 중, H/vac로 배액 중, Foley Catheter 유지 중? 수술 후 입이 쓰다고 호소하여 거즈에 물을 묻혀 입에 물려드림.수술 후 1일(11일)? OP#1 V/S09e상부소화관출혈이나 수술 후 소화관출혈을 억제하는 소화성 궤양용제백혈구 감소, 변비, AST와 ALT 상승 등Midacum 5mg/5ml(midazolam)2mg/IM/Single수술 전, 검사 전 진정시키는 신경안정제혈압, 맥박 감소1회 환기량 감소, 호흡억제Tabinul 0.2mg/1ml(glycopyrrolate)0.2mg/IM/Single마취 시 혹은 소화성 궤양의 보조시의 진경제항콜린작용(구갈, 변비, 배뇨장애, 시야혼탁 등)Hartmann solution 1000ml(dextrose, calcium, potassium, sodium)1000ml/IV/Single순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급보정대량급속 투여 시 뇌부종, 폐부종, 말초부종 가능5% D/W( Dextrose 5% in water)1000ml/IV/qd수분결핍 시의 수분보급, 주사제의 용해희석제대량 급속 투여시 전해질 상실 가능5% D/S(Dextrose 5%/sodium chloride 0.9%)1000ml/IV/Single탈수증 특히 수분결핍시의 수분보급, 주사제의 용해희석제대량급속 투여에 의해 전해질 상실 등3. 간호과정1) 우선순위진단#1. 건강상태변화와 관련된 불안#2. 통증과 관련된 수면양상장애#3. 수술부위 및 배액관과 관련된 감염의 위험성2) 간호과정#1. 건강상태변화와 관련된 불안간호사정주관적 자료“수술은 오래 걸리나요?”“마취하고도 못 깨어나지는 않죠?”“저번처럼 토하거나 어지럽진 않겠죠?”“수술하고도 일은 계속할 수 있겠죠?”객관적자료?수술명 : 전체적 복강경적 자궁절제술 (TLH)?수술을 위해 전신마취 시행함.?대상자는 상기된 표정으로 잦은 수술과 관련된 질문을 함.?불안함을 호소함.?beck의 불안척도 사정 시 22점으로 측정됨.간호목표단기목표대상자는 48시간이내에 beck의 우울척도가 10점 이하로 측정될 것이다.장기목표대상자는 퇴원 시까지 건강상태변화에 대한 불안감이 해소됨을 표현한다.간호계획1. 대상자의 활력징후를 측정한다.2. beck의 불안 못할 수도 있음, 두달 이상 지속 시 전문의 도움이 필요함.· 31점 이상 : 심한 우울 상태, 우울증으로 진단, 대인관계가 힘들고 고립되어 있거나 소외되어 있으며 마음이 어둡고 적응이 힘들며 장래에 비관적일 수 있음, 전문의 상담이 필요함.3. 불안에 대한 원인을 사정함.?2년전 자궁근종?전체적 복강경적 자궁절제술 (TLH)?조영제 알러지4. 대상자와의 신뢰감을 형성하여 통증에 대해 대상자에게 정서적지지, 안위를 제공함.?간호수행 시 또는 불규칙적으로 찾아가 대상자와 대화를 나누며 라포를 형성함.? 대상자의 말을 경청하며 공감해주고, 대상자의 편안한 체위를 유지하도록 교육함.5. 대상자에게 편안한 환경을 제공함.?대상자가 불안감을 느낄 때마다 어두운 환경을 조성함.?소음에 대한 자극을 최소화하기 위해 방문을 닫아줌.?침상 위치를 구석으로 옮겨줌.6. 비 약물적인 요법으로 이완요법과 호흡법을 교육함.?보호자에게 등마사지 요법을 교육함.(“대상자가 앉은자세나, 선 자세로 있을 때 등을 부드럽게 문질러 주거나 쓰다듬어 주세요“)?불안을 느낄 때마다 호흡법을 적용하도록 교육함.(“코로 숨을 최대한 들이쉰 뒤 3~5초를 참고 입으로 천천히 내뱉으세요.”)?심상요법, 냉찜질, 온찜질, 마사지, 음악이나 텔레비전을 이용한 기분전환을 교육함.7. 보호자와 가족들에게 대상자가 혼자 있지 않도록 대상자 곁에 항상 상주해야 함을 교육함.8. 대상자가 현재 앓고 있는 질환과 앞으로 받을 수술에 대해서 대상자가 이해할 수 있도록 교육함.?대상자가 현재 앓고 있는 질환은 자궁선근증이라는 질환이며, 대상자가 받게 될 수술은 전체적 복강경적 자궁절제술로 배꼽과 하복부에 지름 1cm 정도의 구멍을 2-3개 정도 뚫은 뒤, 그 안으로 복강경이라는 기구를 집어넣어 들여다보면서 수술하여 자궁을 절제하는 수술방법이다. 이 수술은 흉터와 출혈이 거의 없는 편이며 어느 연령층에나 수술이 가능하고 입원과 회복기간이 짧은 것이 장점이다.?검사/시술/수술 방법- 배꼽 부위에 1cm 가량의 구멍을 뚫고 는다.

의/약학| 2018.12.04| 8페이지| 2,000원| 조회(281)

간호진단, 간호과정, 모성간호학실습, 자궁선근종

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양극성장애케이스 간호과정 A+

-차례-A. 대상자 사정1. 일반적 사항2. 정신병력사정3. 전반적 사정4. 정신상태 사정(Mental Status Examination; MSE)5. 지역사회자원6. 대상자의 강점7. 정신질환에 대한 치료8. 임상병리검사9. 임상심리검사10. DSM-5 따른 진단B. 간호과정(1) 간호사정(2) 간호진단(3) 계획, 이론적 근거(4) 수행(5) 평가A. 대상자 사정1. 일반적 사항성명: 조○○ 성별: 여 연령: 62학력: 초등 중퇴 종교: 무교 결혼상태: 기혼직업: 무직 경제상태: 독립생활 불가 거주지: 대구의료보장 : 1종수급권자 입원일: 2018.01.29 입원형태: 동의입원 (보행)입원횟수: 2th ? 본원 2회(이번 입원 포함) 정보제공자: 아들2. 정신병력 사정1) 주증상(1) 입원당시 주호소 : “불안해요”라고 말함.(2) 입원당시 촉발사건 : 며칠 전 틀니를 맞추고 나서 틀니가 잘 맞지 않아 스트레스를 받았다하며 1/26부터는 웃고 화내는 일 반복하고 시댁식구에 대한 원망 섞인 이야기하며 울고 밤새 수면이루지 않고 쉴 틈 없이 이야기함.(3) 정신질환과 관련된 개인병력· 진단명 : 상세불명의 양극성 정동장애· 첫 발병 시기 : 2017년 4월· 정신과적 병력 (초발~현재 치료과정) : 아들이 대구로 부모님 모시고와서 생활했고 새벽에 자다 일어나 울고 사실에 대해 원망하는 이야기 자주하고 죽고 싶다는 이야기 자주하여 대동병원에서 “양극성장애”진단받음. 입원치료하려고 하였으나 당시 구토증상 심해 동산병원 방문하여 hyponatremia 진단 하에 4일 입원치료 하였음. 작년 8월 25일 본5에 입원하고 10월 달에 퇴원한 후 한 달 정도 약 복용하다 증상 나타나지 않아 아들 마음대로 STOP하였다 하며 집안일하고 집에서 잘 지냈는데 며칠 전 틀니를 맞추고 나서 틀니가 잘 맞지 않아 스트레스를 받았다하며 1/26부터는 웃고 화내는 일 반복하고 시댁식구에 대한 원망 섞인 이야기하며 울고 밤새 수면이루지 않고 쉴 틈 없이 이야기하여 아들 동반하여 동의입원간식을 사오겠다며 병원에서 간식을 시키는 것을 취소해달라고 말함.3. 전반적 사정신장 : 130cm / 체중(사정일/입원일) : 42.6kg(18.1.29)/43.7kg(18.02.04)활력징후 : 90/60mmHg / 83회 / 20회 / 37.2°C신체적 장애 및 보조기구 : 지체장애 4급폐경여부 : O1) 신체적 요구(1) 영양상태식사의 규칙성 : 하루 3끼 식사시간 맞춰 밥 제공됨.식사량 : 개인이 준비한 반찬과 제공되는 만큼 먹고 개인간식 먹기도 함.다이어트 여부 : X음식 알러지 : X식욕변화 : X치아상태 : 틀니(2) 배설상태 : 규칙적인 배변보고 있음.(3) 순환기계 : 정상(4) 산소욕구 : 정상(5) 피부통합성 : 손과 다리의 피부 틈.(6) 위생상태 : 매일 아침 머리감고 저녁에 샤워함. 빨래를 수시로 함.(7) 수면양상 : 불면증(새벽에 자다 깨다를 반복함.)(8) 약물, 음주, 흡연상태, 커피 : 투약시간 잘 지키며 약물복용 잘함. 커피시간에 마심.(9) 감염가능성 : 없음(10) 기타 특이사항(시력, 청력 등 포함) : 지체장애 4급2) 가치체계의사결정의 기준 : 없음. 대부분 결정 시 잘 못하겠다고 함.영적 관심 : 없음.3) 사회적 역할(1) 대인관계 : 병원에서는 프로그램 참여를 적극적으로 하지 않으며, 참여하더라도 도중에 나가서 자신의 침상에 앉아있는 경우가 종종 있음. 식사할 때 다 같이 병실에서 먹지 않고 따로 나와 혼자서 식사함. 같은 병실의 한 환자와 말다툼하는 모습이 종종 보임.(2) 역할수행가정에서의 집안일하고 잘 지냄. 병동에서 다리가 아프다며 학생간호사들에게 사소한 부탁(양말 신겨주기, 물 컵 가져다주기, TV채널 돌리기 등)을 함. 활동요법 시 자신은 못한다며 내빼는 행동을 보이거나 대신 해달라고 함.(3) 가족과 친구 이외의 기타지지체계 : 없음.4) 운동기능(1) Mobility : 보행 시 절뚝거림.(2) 일상생활활동수준 : 보통(3) 약물복용과 관련된 mobility 제한 여부 : X5) 외상과 관련된 동을 함. 의료진에게 호의적이며 치료에 잘 따라 줌.7. 정신질환에 대한 치료1) 약물치료약물자이프렉사정 5mg분류신경계감각기관용 의약품 > 중추신경계용약 > 정신신경용제화학명올라자핀 5mg약리작용정신분열병, 양극성장애(양극성장애 Ι형과 관련된 조증 및 혼재삽화의 치료, 양극성장애 Ι형과 관련된 우울삽화의 급성 치료, 올란자핀 투여로 조증삽화에 반응을 보인 환자들에 있어서 양극성 장애의 재발방지)투여방법경구투여용량1일 1회 10 mg부작용·이 약 투여를 갑작스럽게 중단할 경우, 발한, 불면증, 진전, 불안증, 구역 또는 구토와 같은 급성증상 나타남.· 졸음과 체중증가, 호산구증가증, 프로락틴, 콜레스테롤, 혈당 및 중성지방 수치 상승, 당뇨, 식욕 증가, 정좌불능증, 파킨슨증, 백혈구감소증, 중성구감소증, 운동 이상증, 기립성 저혈압, 항콜린 작용, 간 트랜스아미나제의 일시적인 증상이 없는 상승, 발진, 무력증, 피로, 발열, 관절통, 알칼리 인산분해효소 증가, 감마 글루타밀 전이효소(GGT) 상승, 요산 상승, 크레아틴인산활성효소 상승, 부종금기증· 이 약 및 이 약의 구성성분에 과민반응이 있는 환자· 폐쇄각녹내장 환자· 에피네프린을 투여중인 환자약물투여 시 주의사항· 이 약은 부서지기 쉬우므로 겉포장에서 꺼내어 블리스터(Blister) 뒤쪽의 금속박막(foil)을 벗겨서 개봉한다. 개봉 시 금속박막을 통해 정제를 누르지 않는다. 블리스터를 개봉한 즉시 건조한 손으로 정제를 꺼내어 그대로 구강에 넣는다. 정제는 타액 중에서 빠르게 분해되므로 음료와 함께 또는 음료 없이 삼킬 수 있다.· 트랜스아미나제 상승이 발생할 수 있으므로 간 손상의 징후 및 증상이 있는 환자, 기존에 간 질병이 있는 환자 및 잠재적으로 간독성이 있는 약물을 투여하고 있는 환자들에 대해서는 주의해야 하며 정기적인 검사를 권장한다.· 정신분열병과 양극장애에서는 자살시도의 가능성이 있으므로, 약물투여와 함께 고위험 환자에 대한 면밀한 감독이 수반되어야 한다.· 자살목적으로 과량 복용하는 것을상담을 하도록 하십시오.· 수면진정제는 비정상적인 생각과 행동변화를 유발시킬 수 있습니다. (음식준비 및 먹기, 전화하기, 성관계 등)약물쿠에타핀 12.5mg분류신경계감각기관용 의약품 > 중추신경계용약 > 정신신경용제화학명쿠에티아핀푸마르산염 14.39mg약리작용· 정신분열병· 양극성장애- 양극성장애 1형과 관련된 조증삽화의 급성 치료- 양극성장애의 우울삽화의 급성 치료- 쿠에티아핀 투여로 조증, 혼재 또는 우울삽화에 반응을 보인 환자들에 있어서, 양극성장애의 재발방지투여방법이 약은 식사와 관계없이 1일 2회 복용/경구투여용량300~800 mg/일부작용· 졸림, 어지러움, 구강건조, 경미한 무력증, 변비, 빈맥, 기립저혈압, 소화불량· 실신, 신경이완제악성증후군, 백혈구감소증, 호중구감소증, 말초부종· 혈전색전증· 통증, 감염, 적대감, 우발적 손상, 저혈압, 구역, 구토, 격앙, 불면증, 신경증, 장시간의 정좌불능, 고긴장, 진전, 우울, 착감각증, 인두염, 약시금기증· 이 약 또는 이 약의 구성성분에 과민반응 환자· 혼수상태의 환자(이 약이 혼수를 악화시킬 수 있다.)· 바르비투르산염 등의 중추신경억제제제의 강한 영향아래 있는 환자(중추신경억제작용이 증강될 수 있다.)· 에피네프린을 투여 중인 환자· 당뇨병 환자 또는 당뇨병 병력이 있는 환자· 이 약은 유당을 함유하고 있으므로, 갈락토오스 불내성(galactose intolerance), Lapp 유당 분해 효소 결핍증(Lapp lactase deficiency), 포도당-갈락토오스 흡수장애(glucose-galactose malabsortion) 등의 유전적인 문제가 있는 환자에게는 투여하면 안 된다.약물투여 시 주의사항· 심혈관 질환, 뇌혈관 질환 혹은 저혈압을 유발하는 질환을 가진 환자에게 신중히 투여하여야 한다.· 초기 용량 조절 시에 기립저혈압을 일으킬 수 있다.· 항정신병제와 같이 심혈관 질환 혹은 QT 연장의 가족력을 가진 환자에게 투여 시 주의를 기울여야 한다.· 체중이 증가할 수 있다. 비만mmol/L)Potassium3.74.73.5~5.3(mmol/L)Chloride10298~110(mmol/L)Giucose778170~110(mmol/L)Ammonia252623~81(㎎/㎗)면역혈청검사(18-01-29)VDRLNon-ReactiveNon-ReactiveNon-Reactive효소면역검사(18-01-29)HBs AgNeg/0.21의뢰검사(18-01-29)Lipase23.513.0~60.0U/L2) 임상적 의의검사품목상승 ▲감소 ▽일반혈액검사ESR결핵, 빈혈, 감염, 임신, 비만, 흡연, 고빌리루빈혈증선천성심장질환, 약물남용Hb적혈구 과다증적혈구 감소증임상화학검사Triglyceride죽상 동맥경화증간경변증 시 감소경향T-protein탈수로 인한 혈액농축이 있을 시, 다발성 골수종 시 병적으로 증가한다.영양부족, 만성간염, 간경화, 신증후군, 만성염증Albumin탈수로 인한 혈액농축이 있을 시부종, 간경화시 복수, 급만성염증, 신증후군, 화상, 영양결핍T-bilirubin급만성 용혈성 빈혈, 담석증 담관염, 췌장암 각종 간질환재생불량성 빈혈, 철결필성 빈혈 시T-Cholesterol고혈압, 동맥경화, 당뇨병, 간기능장애, 갑상선기능장애영양부족, 광범위한 만성간질환, 갑상선기능항진증시9. 임상심리검사 : 없음.10. DSM-5 따른 진단#1. 스트레스와 관련된 수면양상장애#2. 자기중심적 행동과 관련된 사회적 상호작용 장애B. 간호과정간호진단스트레스와 관련된 수면양상장애사정주관적 자료· (회진 시)담당의 : “잠은 잘 주무셨어요?”대상자 : “스트레스 받아가지고 못 잤어요.”담당의 : “스트레스는 왜 받으세요?”대상자 : “같은 병실 사람 때문에 받고 있어요.”담당의 : “어떻게 스트레스를 주나요?”대상자 : “사사건건 신경 쓰이게 만들어요.”(옆에 계시던 수간호사 선생님을 향해) “2인실 비어있던데 거기로병실 옮기면 안 될까요? 같이 쓰니깐 너무 스트레스 받아서요.“· “어제 자다 깨다하다가 아침에 한 시간 정도 잤어요.”“저 사람만 보면 스트레스호소함.

의/약학| 2018.10.10| 9페이지| 2,000원| 조회(150)

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