간호진단#1. 지속적인 환청과 관련된 자살위험성 의미있는 자료주관적 자료(S)-객관적 자료(O)?환청으로 혼자 벽을 바라보고 귀를 막고 있는 모습이 관찰됨.?자존감이 매우 저하되어 있으며 위축된 모습을 보임.?최근 다시 환청이 들리기 시작하여 자살시도 함.?현재도 자해 위험성이 있음.단기 목표?대상자의 1일 환청 경험 횟수가 감소할 것이다.?대상자 자살위험성 검사 결과가 11점 이하가 될 것이다.간호계획간호계획①대상자와 치료적 의사소통을 통해 라포를 형성한다.①치료적 의사소통은 환자의 불안 감소, 신뢰감 수립, 명확한 의사소통 격려, 자기인식 증진, 상호작용 격려, 자아존중감 증진, 현실검증력과 자기표현능력을 증대하는 데 목적이 있다. [이숙 외(2019), 정신건강간호학, 신광출판사 p230]②대상자가 환청을 경험하는 환경, 횟수, 빈도 등을 사정한다.②간호사정은 간호진단과 계획의 근거가 되는 자료를 수집하는 단계이다. [이숙 외(2019), 정신건강간호학, 신광출판사 p224]③환청 내용에 대해 자유롭게 이야기하고 표현할 수 있도록 한다.③환각에 대해 대상자가 자유롭게 이야기하고 표현할 수 있을 때 대상자는 안심하고 불안도 낮아진다. [이숙 외(2019), 정신건강간호학, 신광출판사 p231]④환청에 집중하지 않도록 주의를 분산 또는 전환하고, 대상자가 환청과 현실세계를 구분할 수 있도록 도와준다.④-1)대상자가 환각에 집중하지 않도록 주의를 분산 또는 전환하는 것도 좋은 방법이며, 신문/잡지 읽기, 라디오나 TV 시청, 편지쓰기, 취미활동 등을 권장한다. [이숙 외(2019), 정신건강간호학, 신광출판사 p230]④-2대상자가 간호사에게 무슨 소리가 들리지 않느냐? 하고 물어온다면 대상자 외에 다른사람들은 어떤 소리도 듣고 있지 않다고 이야기해줌으로써 환청과 현실 세계를 구분할 수 있도록 도와줄 수 있다. [이숙 외(2019), 정신건강간호학, 신광출판사 p231]⑤자살위험성 검사를 지속적으로 시행하고 관찰한다.⑤조현병환자들은 일반인보다 자살을 시도하는 화기술을 교육하고 이용하도록 한다. [이숙 외(2019), 정신건강간호학, 신광출판사 p230]간호중재?대상자와 치료적 의사소통을 통해 라포를 형성하였다.-학생간호사: “안OO님! 식사 하셨어요?” [관심 기울이기]-대상자: “먹긴 했는데 맛이 없어서. 대충 먹었어요.”-학생간호사: “저도 병원밥이 입에 잘 맞진 않더라구요. [공감하기] 그래도 잘 챙겨 드셔야 해요.”?대상자가 환청을 경험하는 환경, 횟수 등을 사정하였다.-환경: 조용하고 외부 자극이 없으며 대상자가 혼자 누워있는 환경에서 자주 경험-횟수날짜06/2206/2306/2406/2506/26횟수43322③환청 내용에 대해 자유롭게 이야기하고 표현할 수 있도록 하였다.-대상자: “오늘은 누가 자동차 만드는 법에 대해 얘기해줬어요.”-대상자: “자꾸 하나님을 믿으라는데.. 아니면 제가 지옥에 빠져 죽을거래요.”④대상자가 환청에 집중하지 않도록 주의를 분산 또는 전환하고, 대상자가 환청과 현실세계를 구분할 수 있도록 도와주었다.-대상자가 하루 한 번 일기를 쓸 수 있도록 도와줌.-대상자에게 정해진 시간에(12시-2시) 라디오를 틀어줌.-대상자가 허공을 응시하며 혼잣말을 하는 경우 대상자의 앞에 서서 대상자의 이름을 불러줌.-대상자가 이상한 소리가 들리지 않냐고 물은 경우 소리가 들리지 않는다고 대답함.-대상자가 환청을 경험하는 환경을 피하기 위해 하루 5회 이상 대상자와 대화를 시도함.⑤자살위험성 검사를 지속적으로 사정하였다. (SSI-BECK)문항답변살고 싶은 소망은?0) 보통 혹은 많이 있다.1) 약간 있다.2) 전혀 없다.죽고 싶은 소망은?0) 전혀 없다.1) 약간 있다.2) 보통 혹은 많이 있다.살고 싶은 이유/죽고 싶은 이유는?0) 사는 것이 죽는 것보다 낫기 때문에1) 사는 것이나 죽는 것이나 마찬가지다.2) 죽는 것이 사는 것보다 낫기 때문에실제로 자살 시도를 하려는 욕구가 있는가?0) 전혀 없다.1) 약간 있다.2) 보통 혹은 많이 있다.별로 적극적이지는 않고 수동적인 자살 욕구가 생길 때혀 통제할 수 없을 것 같다.실제로 자살 시도를 하는 것에 대한 방해물이 있다면?0) 방해물 때문에 자살시도를 하지 않을 것이다.1) 방해물 때문에 조금은 마음이 쓰인다.2) 방해물에 개의치 않는다.자살에 대해 깊게 생각해 본 이유는?0-a) 자살에 대해 생각해 본 적이 없다.0-b) 주변사람들을 조종하기 위해서 : 관심을 끌거나 보복하기 위해서1) 주변 사람들의 관심을 끌고 보복하거나, 현실 도비의 방법으로2) 현실 도피적인 문제 해결 방법으로자살에 대해 깊게 생각했을 때 구체적인 방법까지 계획했는가?0) 자살에 대해 생각해 본 적이 없다.1) 자살 생각을 했으나 구체적인 방법까지는 생각하지 않았다.2) 구체적인 방법을 자세하고 치밀하게 생각해 놓았다.자살 방법을 깊게 생각했다면 그것이 얼마나 현실적으로 실현 가능하며, 또한 시도할 기회가 있다고 생각하나?0) 방법도 현실적으로 실현 가능하지 않고 기회도 없을 것이다.1) 방법이 시간과 노력이 필요하며, 기회가 쉽게 오지 않을 것이다.2-a) 생각한 방법이 현실적으로 실현 가능하며, 기회도 있을 것이다.2-b) 앞으로 기회나 방법이 생길 것 같다.실제로 자살을 할 수 있는 능력이 있다고 생각하나?0) 용기가 없고 너무 약하고 두렵고 능력이 없어서 자살을 할 수 없다.1) 자살할 용기와 능력이 있는지 확신할 수 없다.2) 자살할 용기와 자신이 있다.정말로 자살시도를 할 것이라고 확신하나?0) 전혀 그렇지 않다.1) 잘 모르겠다.2) 그렇다.자살에 대한 생각을 실행하기 위해 실제로 준비한 것이 있나?0) 없다.1) 부분적으로 했다.(예: 약을 사 모으기 시작함)2) 완전하게 준비했다(예: 약을 사 모았다)자살하려는 글(유서)을 쓴 적이 있는가?0) 없다.1) 쓰기 시작했으나 다 쓰지 못했다. 단지 쓰려고 생각했다.2) 다 써 놓았다.죽음을 예상하고 마지막으로 한 일은?(예; 보험, 유언, 물건 나눠주기 등)0) 없다.1) 생각만 해 보았거나 약간의 정리를 했다.2) 확실한 계획을 세웠거나 다 정리를 해 놓았다.자 있도록 하였다.-대상자: “남들은 멀쩡한데.. 저만 이렇게 힘든 것 같아요.”⑧대상자 충동조절을 위한 요법을 교육하고 실천하도록 격려하였다.-이완: 무릎 밑에 베개를 두고 옷을 느슨하게 한 뒤, 편안하게 누운 자세에서 20초간 다리에 힘을 주고 1에서 30까지 세면서 최대한 다리의 힘을 풀기-468 호흡법: 숨을 다 내쉰 상태에서 속으로 넷을 세면서 숨을 들이마시고, 속으로 여섯을 세면서 숨을 참고, 이후 여덟을 세면서 숨을 내쉬기-사고 중지: 충동적 사고에 대해 인식?생각을 중단하기 위해 자기지시 내리기('멈춰!''그만둬!')?스스로를 강화하기 위해 시각적 심상 떠올리기(멈춤 표지판, 빨간 신호등)?멈춤 표지판의 심상에서 즐거운 혹은 이완시키는 장면의 심상으로 옮기기간호진단#2. 동기의 부재와 관련된 자기돌봄 결핍 의미있는 자료주관적 자료(S)-객관적 자료(O)?샤워는 2-3일에 한번, 세수와 양치는 아침 저녁으로 2번 이하로 실시함.?전체적으로 청결하지 못한 모습으로 머리에 비듬이 듬성듬성 보이고 기름짐.?손톱에 때가 끼어있는 모습이 관찰됨.단기 목표?대상자는 5일 내에 올바른 위생관리법에 대해 설명할 수 있다.?대상자는 5일 내에 체크리스트의 모든 항목을 충족할 것이다.간호계획간호계획①대상자의 자기돌봄 정도를 사정한다.①간호사정은 간호진단과 계획의 근거가 되는 자료를 수집하는 단계이다. [이숙 외(2019), 정신건강간호학, 신광출판사 p224]②대상자와 함께 개인위생 체크리스트를 작성하여 실천할 수 있도록 격려한다.②급성기의 대상자는 개인위생관리가 불가능할때가 많으므로 두발, 의복착용 상태, 구강이나 신체 청결상태를 유지하도록 도와주어야 한다. [이숙 외(2019), 정신건강간호학, 신광출판사 p229]③대상자에게 올바른 위생관리법에 대해 교육하고 실천하도록 격려한다.③급성기의 대상자는 개인위생관리가 불가능할때가 많으므로 두발, 의복착용 상태, 구강이나 신체 청결상태를 유지하도록 도와주어야 한다. [이숙 외(2019), 정신건강간호학, 신광출판사 p2 작성하여 실천할 수 있도록 격려하였다.항목06/2206/2306/2406/2506/26최소 1회/2일 샤워하기1회최소 1회/3일 머리감기1회최소 매일 2회- 아침, 자기 전에는 양치하기1회2회2회2회2회최소 1일 1회 세수하기1회2회2회2회2회최소 1일 2회 손씻기1회2회3회2회2회③대상자에게 올바른 위생관리법에 대해 교육하고 실천하도록 격려하였다.항목올바른 방법샤워?미온수로 몸을 적신다.?바디 워시를 이용하여 거품을 내고 몸에 문지른다.?물로 깨끗이 씻어낸다.?물기를 닦고 피부의 건조함을 예방하기 위해 로션을 발라준다.?너무 오래 샤워를 하면 피부가 건조해질 수 있기 때문에 10분 내외가 적당하다.머리감기?고개를 숙여 머리카락을 앞으로 내린 상태에서 먼저 두피에 따뜻한 물을 충분히 묻힌 다음 머리카락을 적신다. 손바닥에 샴푸를 덜고 양손으로 비벼 충분한 거품을 낸다.?먼저 두피와 머리의 뿌리에 거품을 묻히고, 양 손가락의 손끝(지문 부분)으로 마사지를 하여 피지와 오염 물질을 부드럽게떨어뜨린다. 두피 다음에는 머리카락을 샴푸한다.?손가락을 두피 사이사이에 넣어 샴푸가 남아 있지 않게 헹구어 낸다.?두피를 먼저 말리고 모발은 나중에 드라이 하도록 한다. 드라이를 하기 전에 중요한 것은 타월 드라이이다. 열 드라이를 하기 전에 타월로 두피와 머리카락을 덮어 물기를 충분히 제거한다. 젖은 머리는 마른 머리카락보다 약해서 손상되기 쉬우니 되도록 타월로 물기를 먼저 제거한 후 약한 열로 20㎝ 정도 떨어진 거리에서 천천히 머리를 말린다. 두피를 먼저 말리고 그다음에 머리의 중간 부분, 끝 부분은 자연스럽게 스치듯이 말린다.양치하루 3번, 식사 후 3분 내, 3분 동안 양치할 것세수?하루 2번?미지근한 물로 얼굴을 적시고 자신의 피부에 맞는 세안제를 사용해서 충분히 거품을 내서 세안을 한 후, 깨끗하게 헹구는 것이 중요하다.손씻기④개인위생 및 자기돌봄의 중요성을 교육한다.-단정하고 청결한 외모는 자아존중감, 타인과의 상호작용을 유지하는 데 기여함을 알림⑤대상자가 독립이다.
