Case Study성인간호학실습1. 간호력(Nursing History)간호력 (Nursing History)이름(Name)●●●나이(Age) / 성(Sex)68 / F입원일시(Date of Admission)수술일시(Date of operation)-진단명(Medical Diagnosis)NSCLC결혼여부(Marital Status)기혼교육정도(Educational Background)고졸입원기간(Duration of admission)9/15부터 진행중질병진행과정(Process of Disease)과거력2018. 07. 23. ●●● 병원에서 lung Ca. 진단받은 환자. 현재 #1 항암화학치료 및 방사선 치료 진행 중.입원경로CCRT(2018. 09. 15.)후 퇴원하였으나 퇴원당일 오전부터 소변 색 탁한 것을 느꼈으며, 퇴원 후 집으로 가던 도중 하복부통증, 빈뇨 및 오한이 있어 응급실 통해 도보로 재내원.치료과정현재본원에서 CTx와 RTx 병행중 (CCRT)예정된 치료과정현재의 환자상태를 유지하면서 CTx와 RTx를 병행함.(conservative treatment) #2, #4, (#6)주기 D20에 Chest CT통해 앞으로의 치료과정을 계획.2. 질병에 대한 기술(Description of Disease)정의폐암의 90% 이상읜 기관지암에 속하며, 기관지나 세기관지로부터 발생하므로 기관지성 암(Bronchogenic Carcinoma)이라고도 한다. 폐암은 전 세계적으로 암 사망의 첫 번째 원인이며, 우리나라에서도 폐암으로 인한 사망자는 인구 10만명 당 평균 2.75명으로 사망률 1위를 차지하고 있다. (통계청, 사망인원통계연보, 2005) 발생연령은 40세 이전은 드물고 50세 이상이 되면 급증하여 55-65세에 가장 많은 빈도를 보인다. 성별 발생률은 남성에서 3-4배 더 높게 나타나고 있으나, 여성 흡연인구의 증가로 여성 폐암 빈도가 증가하고 있다. 폐암은 조기발견이 드물고 쉽게 전이되는 경향이 있기 때문에 생존률이 저조한 편이다.원인폐암에서 발생하는 통증보다 적다.편평상피암과 소세포암은 객혈을 일으킨다. 폐의 중앙에 있는 폐암은 기관지경 검사와 객담 세포 검사로 그 위치와 분류를 쉽게 알 수 있다. 말초에 발생한 폐암은 초기 증상 없이 가슴막 증상이 발생한다. 예리하고 심한 국소적 통증이 흡기 시 증가된다. 가슴막삼출액과 호흡시 통증으로 폐 확장이 감소된다.진단흔히 사용하는 검사는 객담 검사와 흉부 X선 촬영 검사이다. 흉부의 컴퓨터 단층 촬영은 정확한 해부학적인 위치를 알고자 할 때 사용된다. 자기공명영상은 폐와 세로칸의 영상을 정확하게 보여주어 침범 정도를 확인 할 수 있다. 최근에는 암 세포와 친화성이 있는 항체를 조사하는 새로운 조영술도 개발되었다.치료① 수술요법: 절제 할 수 있는 폐암 환자는 수술로써 치료한다. 침범받은 부위를 완전하게 절제하면 완치시킬 수 있다. 암이 국소화 된 경우는 폐절제술을 하며 침범된 폐에 연결되어 있는 세로칸 림프절들을 모두 제거한다.② 방사선요법: 종양부위와 인접한 폐문 주위에 외과적 절제 전에 방사선을 투여하여 전이 위험을 줄이기도 하고, 수술하기 어려운 종양을 작게 하여 수술이 가능하게 하기도 한다. 인접 부위로 정니가 의심되는 환자에게는 폐 절제술 후에도 방사선 치료를 실시한다. 수술할 수 없는 환자에게 발생 부위와 림프관이 있는 세로칸 부위에 고식적인 방사선 치료를 하면 종양의 크기를 일시적으로 줄일 수 있어 통증, 기침, 호흡곤란과 같은 증상을 감소시킬 수 있다.③ 항암 화학요법: 폐 절제술 후 예방적으로 화학요법을 시행한다. 약물은 하나 혹은 몇 가지를 병용한다. 주로 사용되는 약물은 Procarbazine, Fluououracil 5-Fu, Vincristine sulfate 등의 약물을 사용하며 부작용으로 오심, 구토, 구내염, 식욕부진, 우울증, 피부염 등 다양한 부작용이 발생한다.④ 면역요법: 숙주의 암을 억제하는 면역기능을 자극하여 항종양 효과를 얻으려는 치료법이다. 그러나 면역요법만으로 좋은 효과를 기대하는 것은 무리이며 외과적 지 않도록 주위 환경을 안전하게 정리하고 침상 난간을 항상 올려둔다.④ 정서적지지: 폐암은 진단 뿐 아니라 질병과정에서 발생하는 여러 문제들로 환자와 그 가족들도 비통한 감정을 경험하무로 정서적으로 지지가 필요하다. 항암요법의 부작용을 완화시키고 환자와 가족을 정서적으로 지지한다.3. 대상자의 간호과정(Nursing Process for This Case)(1) 초기사정자료초기 사정 자료현병력(주호소)Non-small cell lung cancer (NSCLC; 비소세포성암)과거력-Healthassessment 결과Ⅰ. 의식 상태 및 정서상태· 지남력 : 사람(?있음 없음) 장소(?있음 없음) 시간(?있음 없음)· 의식상태 : ? 명료 기면 혼미 반의식 무의식 통증에 반응 있음· 정서상태 : 안정 ?불안 슬픔 우울 적대적 흥분 기타Ⅱ. 신체적 상태· 호흡기 장애: ? 없음 있음( 호흡곤란 청색증 □ 기침 기타 )· 순환기 장애: ? 없음 있음 ( 심계항진 심잡음 부정맥흉통 현기증 출혈성경향 부종 ? 기타)· 소화기 장애: ? 없음 ?있음 ( 식욕부진 연하곤란 오심 구토소화장애 복부팽만 토혈 복부통증 ? 기타)· 동통: 없음 ? 있음· 운동장애: ? 없음 있음· 마비 및 쇠약 :? 없음 있음 - (상지 좌 우 , 하지 좌 우 )· 시력 장애: ? 없음 있음(좌, 우) 흐릿함 안분비물 안경콘텍트렌즈 의안· 청력 장애: ?없음 있음(좌, 우) 청력저하 이명 청력상실 보청기· 후각 장애 : ?없음 있음· 피부상태: ?정상 비정상 ( 건조 습함 발진 소양증 반점부종 알러지반응 욕창 불결함)· 피부빛깔: ? 정상 창백 홍조 청색증 황달Ⅲ. 습관· 배변 1회/일· 음주 ?무 유· 수면장애 ?무 유· 항정신성약물 ?무 유· 흡연 ?무 유임상병리적/방사선 검사 결과⒜ 일반혈액검사- 검사 목적: 환자의 전반적인 건강 상태를 알 수 있으며, 악성 혈액질환의 진단 및 추적관찰까지 다양한 임상 적응증을 가지고 흔히 시행되는 기본적인 혈액검사이다. 탈수증이나 출혈 등과 같은 직접적인 (18. 9. 18.) “설사가 자꾸 나와서 밤에 잠을 못자.” by. 대상자- (18. 9. 18.) “자리에서 일어나면 어질어질해.” by. 대상자객관적 자료- (18. 7. 23.) 진단명: NSCLC- (18. 9. 10.) 입원 후 CTx, RTx 수행- 일반 혈액검사9/159/179/199/20Hb (g/dL)9.87.87.27.2RBC(TIMES10 ^{ 6}개/ muL)2.962.332.122.22- (18. 9. 15. - 18. 9. 18.) Ceftriaxone 처방- (18. 9. 17.) 21시부터 익일 7시까지 설사 4회 관찰- (18. 9. 18.) 오전 7시부터 오후 3시까지 식사시간 외에는 깨어있지 않음.간호목표1. 대상자는 2일 이내로 설사횟수가 감소했다고 말한다.2. 대상자는 중재 후 숙면을 도와주는 행동 다섯 가지를 말할 수 있다.3. 대상자는 3일 이내로 밤에 잠을 잘 잔다고 말할 수 있다.1. 대상자는 퇴원 전까지 어지럼증이 감소했음을 표현할 수 있다.2. 대상자는 퇴원 전까지 스스로 일상생활 활동을 재배열 할 수 있다.간호계획1. 일상생활 수행정도를 사정한다.2. 일정한 시간동안 휴식을 취하도록 도와준다.3. 대상자의 피로 정도를 매 주 사정한다.4. 처방된 혈액제제를 투여한다.5. 매일 아침 7시에 일반 혈액검사를 실시한다.6. 처방된 지사제를 투여한다.7. 숙면에 도움을 주는 행동을 교육한다.8. 대상자의 휴식시간을 조정하기 위해 일상생활 활동의 재배열에 대해 의논한다.합리적 근거1. 대상자가 일상생활에 있어서 본인의 한계를 인식하고 있는 것은 피로관리에 중요하다.2. 적절한 휴식은 피로회복에 중요하다.3. 대상자 및 간호사가 대상자의 피로를 인지하는 것은 피로관리의 지표가 된다.4. 처방된 혈액제제는 대상자의 혈구수치회복에 필요하다.5. 주기적인 일반 혈액검사는 환자의 상태를 사정하는데 중요한 지표가 된다.6. 대상자의 주기적인 설사를 치료하면 수면에 덜 방해가 된다.7. 숙면에 도움을 주는 행동을 대상자가 인지하 연결가능간호목표1. 대상자는 중재 후 1일 이내에 스스로 개인 감염 관리를 시행한다.2. 대상자는 중재 후 1일 이내에 스스로 손위생 절차에 대해 설명할 수 있다.3. 대상자는 중재 후 1일 이내에 스스로 손위생의 필요성에 대해 설명 할 수 있다.1. 대상자는 퇴원 시까지 감염의 증상(발열 등)을 나타내지 않는다.간호계획1. 간호 전, 후에 간호사는 손을 씻어 감염을 예방한다.2. 활력징후를 4시간 간격으로 측정한다.3. 식후 및 자기 전으로 구강 청결을 지키도록 한다.4. 생과일, 익히지 않은 채소 등을 피하고 저균식을 제공한다.5. 심호흡과 기침 방법을 교육하고 격려한다.6. 식사, 화장실 사용 전·후에 손을 비누로 씻도록 교육한다.7. chemo-port를 무균술을 통해 관리한다.합리적 근거1. 손 씻기는 교차 감염을 예방하는 효과적인 방법이다.2. 체온과 맥박의 상승은 감염을 반영한다,3. 올바른 구강관리를 통해 구강의 세균으로 인한 감염을 예방한다.4. 면역기능 저하로 인한 다양한 감염증의 예방을 위해 저균식을 공급한다.5. 심호흡과 기침은 분비물의 배출을 용이하게 하여, 기도개방을 유지하고 분비물로 인한 호흡기 감염을 예방할 수 있다.6. 손 씻기는 교차 감염을 예방하는 효과적인 방법이다.7. 카테터 삽입으로 인한 감염을 예방하기 위해 무균 기법을 사용한다.간호중재1. 대상자에게 간호 전, 후에 내과적 무균술을 이용해 손 씻기를 실시한다.2. 매일 4시, 8시, 12시, 16시, 20시, 24시에 활력징후를 측정한다.3. 아침, 점심, 저녁, 자기 전 경구약을 배분하면서 구강 청결상태를 물어본다.4. 영양과에 저균식이를 신청하고, 되도록 병원식이 아닌 음식섭취를 지양하도록 교육한다.5. 심호흡과 기침의 중요성과 방법을 교육하고, 기침이 힘들 땐 Nurse call을 누르도록 교육한다.6. 환자와 함께 세면대에 붙어 있는 그림을 확인하며 손 씻기를 교육한다.7. chemo-port 드레싱을 3일에 한번 Tegaderm을 이용해 실시한다.평가1. (1다.
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