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투석실,인공신장실) 투석응급간호

혈액투석 응급간호1. 용혈(Hemolysis)용혈은 적혈구가 파괴되어 혈장 내로 헤모글로빈이 유리되는 현상으로 투석에서 용혈이 일어나는 것은 투석 과정중에 적혈구가 손상되어 터지는 상황. 투석중 용혈은 드물지만 발생하는 경우 응급을 요하는 상태이다. 조기에 발견되지 않으면 *고칼륨혈증등에 의해 근무력감이 발생하고, 헤모글로빈이 혈액내로 유출되면서 혈관을 막거나, 적혈구 찌꺼기로 인해 신장의 손상이 있을 수 있고, 급성빈혈, 저혈압, 심정지 등 매우 위험한 결과를 초래한다. 적혈구의 파괴로 혈액이 적포도주색으로 변한다.*적혈구가 터지면서 세포안에 있던 칼륨이 혈액 내로 유리됨.1) 원인- 기계적 원인 : 혈액라인의 압착, 꼬임, 펌프 압력 과다 등 → 적혈구 압력 파괴- 투석액 문제 : 고온 투석액 (43°C 이상으로 과열됨), *저삼투압, 불균형 전해질 (특히 저나트륨, 저칼슘)*혈액보다 낮은 저삼투압된 투석액을 사용하면 물이 혈액(적혈구)안으로 들어와 적혈구의 팽장으로 파괴되어 용혈발생 = 삼투성 용혈(Osmotic hemolysis). 전해질 불균형으로도 투석액의 삼투압이 낮아질 수 있다.- 오염/독성물질 : 투석기 필터에 금속 오염(알루미늄 등), 클로라민, 포름알데히드 등(화학적으로 용혈 유발이 가능하다.)- 기타 : 혈액과 투석액이 직접 섞이는 막 파열, 또는 항응고제 과다 등2) 증상- 흉통과 호흡곤란- 저혈압- 정맥라인 내 진한 포도주색으로 변한 반투명한 혈액(clear blood in venous blood line)- 혈액은 딥 와인색 또는 투명한 붉은색(정상보다 휠씬 어두움)- 부정맥- 검사- 급격한 Hct 감소- K+ 증가- LDH 증가(세포파괴지표)- *free Hb(혈장내) 증가헤모글로빈 분해 부산물-> 간접 빌리루빈 상승 가능- 헤모글로빈뇨 증가*정상적으로 적혈구 안에 있어야 할 Hb가 적혈구가 파괴되면서 혈장으로 유리된 상태의 Hb.혈액 검사에서 ’Plasma Free Hemoglobin‘의미, 정상 : 0, 용혈시 수십~수백으로 수 항응고제, 혈관 주사제 등이 있다. : 투석시작 후 즉시~수분이내1) 증상 : 응급!- 호흡곤란- 작열감, 열감- 혈관부종- 두드러기, 가려움, 콧물, 눈물- 복통1) 즉시 투석을 중단하고, 투석의 혈액라인을 모두 차단한다.2) 혈액 라인의 남은 혈액은 환자몸으로 되돌려 넣지 않는다.(no blood return)3) 산소와 모니터를 적용한다.4) 에피네르핀 IM 투여, 항히스타민제, 스테로이드를 보조 투여한다.5) 원인 추적 후 다시 투석 시 주의한다.2) 처치3) 예방- 사용직전에 반드시 프라이밍을 한다.: 프라이밍은 투석 시작전 투석회로에 생리식염수등을 흘려보내 이물질, 잔류화학물질, 멸균제(EtO)등을 제거하는 과정, 멸균시 사용된 화학물질이 남아 있으면 면역반응을 유발가능하다.- 산화에틸렌((EtO)에 감작됐다고 의심되는 환자는 잔여물이 남지 않는 감마 또는 스팀 멸균 투석기로 교체한다.- 엔지오텐신전환효소 억제제 사용을 중단한다.: ACE-I는 브래디키닌을 억제하며 *AN69투석막처럼 **음전하를 가진막은 브래디키닌을 증가시킨다. 따라서 브래디키닌이 과잉되어 심한 저혈압,아나필락시스 유사반응을 유발시킨다.- AN69 투석막을 사용한 환자에게 발생할 경우 다른 투석기 막으로 교체한다.: 고유량(high-flux), 합성막으로 생체적합성이 좋고 중분자 제거 효과도 우수하지만 ***브래디키닌 활성 및 ACE 억제제와의 상호작용 문제가 있어 저혈압, 호흡곤란, 발진, 의식저하등이 발생하면 아나필락시스 반응으로 판단학고 즉시 투석을 중단한다.*Hospal (현재 Baxter)사의 제품: Nephral AN69(NF-1,6포함), Filtral,등**칼리크레인-키닌 시스템(KKS)는 브래디키닌 생성하여 염증 반응 증가시키며 혈관확장으로 혈압을 내리는 시스템. AN69막은 표면에 음전하(-)를 띠고 있어 혈장과 막이 접촉하면 음전하가 혈장의 KKS을 자극한다. 따라서 KKS가 빠르게 유도되며 브래디카닌의 분비를 상승시키고 이로 인해 저혈압과 염증물질을 활성화하될 경우 뇌색전증 증상 발생1) 즉시 투석을 중지하고, 정맥혈액 라인을 잠근다.2) 공기를 심장의 우심방에서 폐로 가는 혈류로 이동하지 않도록 방지 가슴과 머리를 아래로 하며 좌측으로 눕힌다.환자를 왼쪽 측위(Left lateral decubitus) + Trendelenburg 자세로 변경3) 기도를 확보하고 100%산소를 산소마스크로 공급한다. (cardiorespiratory support)-> 혈중 질소 농도를 낮추고 공기제거 촉진, 기포 크기를 줄이고 흡수를 촉진함.4) 활력징후를 확인한다.5) 공기가 많이 들어간 경우 경피적으로 바늘을 사용하여 흡인을 시도할 수 있다 .2) 처치3) 예방- 투석기의 air detector 작동 확인 및 튜빙 연결 부위 점검- priming시 공기 완전히 제거, injection시 air filter사용- 동정맥루 또는 중심정맥관 사용후 clamp 철저히, 개방된 상태로 체위변경 금지5. 발열(fever)투석환자의 체내에는 요독물질이 높은 농도로 존재하고 면역기능이 감소하기 때문에 감염이 동반되어 발열이 나타날 수 있다. 또한, 혈관 내 기기 사용, 중심정맥관 삽입, 반복적인 침습적 처치 등으로 나타날 수 있다. 투석환자의 경우 감염으로 인한 사망이 두 번째로 높기 때문에 주의관찰이 필요하다.1) 증상- 투석 시작후 45분-75분뒤에 한기를 느낌- 체온이 올라가며 심한 오한- 발열- 패혈증 진행시 : 저혈압, 의식 저하, 청색증, 다발성 장기부전 가능성2) 예방과 처치- 중심정맥관 감염(Catheter-related infection)에 대한 철저한 관리- 적절한 투석용수 관리 ; 박테리아 및 *endotoxin 모니터링- 투석준비와 시작시 무균술, 중심정맥관 취급 시 장갑 착용, 클로르헥시딘 소독- 중탄산염 투석액을 오랜시간 방치금지(세균증식위험)- 투석액, 처리된 물, 혈액배양 검사를 시행- 적절한 항생제 치료- 투석 토관에 의한 발혈이 의심되는 경우 반드시 도관을 교체하거나 제거한다.*내독소 : 그람음성균의 세포을 중단할 수 있다.- 필요 시 약제 사용 : 항경련제(예: lorazepam, phenytoin)7. 저혈압1) 원인- 과도한 혈류량 감소 : 투석간 많은 체중증가와 짧은 투석시간낮은 나트륨농도의 투석액(혈장삼투압의 저하로 혈관내 수분이 세포내 로 이동, 순환혈류량 감소)건체중 이하로 과도한 초여과(건체중이 낮게 정해졌을 때)- 혈관 수축의 감소 : 투석액 온도가 높은 경우 (말초혈관 확장 → 혈압 감소, 장판off)투석 중 식사로 인해 내장혈관 확장(소화기계 혈류 증가)빈혈->조직허혈->아데노신유리->노에피네프린 분비 방해->혈관확장(아데노신은 혈관 확장 물질이며, 노르에피네프린 방출을 억제하여 혈관 수축 저해)자율신경병증 : 당뇨병 환자들에게 많으며, 저혈압 발생 시 정상적인 보 상작용인 말초혈관 수축이 안 되어 심박출량 감소함.과다 항고혈압제 복용2) 증상- 오심, 구토, 발한, 차고 축축한 피부, 복통, 빈맥, 어지러움, 의식손실 등3) 예방- 건체중을 정확하게 사정하고 짧은 시간에 과도한 수분을 제거하지 않는다.- 중탄산 투석액을 사용하여 투석액의 나트륨 농도를 혈정 나트륨 농도와 같게 하거나 약간 높게 조절한다. 환자의 혈청 Na+보다 같거나 약간 높게 (예: 138~140 mEq/L)- 투석전, 투석중에는 혈압약을 복용하지 않는다.- 투석간 체중가에 대하여 교육한다. (이상적인 증가 : 1kg/day)- 투석액 온도 : 35.5-36.0- 투석전 헤마토크릿 수치 25-3-%유지, 적정 알부민 수치 유지- 투석중 음식섭취 금지- 투석전, 투석 중 미드론(midodrine) PO투약4) 처치- 트렌델렌버그 자세 : 일시적으로 다리를 올려 정맥 환류 증가, 약 500cc의 혈액 양을 심장으로 귀환시킴.- NS 100-200ml dropping- 초여과 중단, BFR 낮춘다.- 만니톨, 5% or 25% 알부민 투석 초기에 주입- 50% 포도당 주입 or 투석액 나트륨 농도 올림.-> 저혈당이 동반된 경우 50% 포도당 주입을 고려하며, 일반적인 저혈압증(고헤마토크릿), 고단백혈증- 혈액의 체외 노출 시간 증가, 회로 내 공기 혼입 등2)증상기계적 징후- 동맥압(venous pressure) 상승: 회로 내 혈전이 정맥 라인에 있을 경우- 동맥압(arterial pressure) 하강 또는 상승: 접근혈관 또는 회로의 전단에서 혈류 저하 시- 혈액펌프 경고음 발생, 클로팅 알람- 투석기 내 혈액색 변화 (어두운색 → 적갈색)- 혈액 튜브 내 실뱀줄 모양의 혈전 시각화생리적 징후- 투석이 정상적으로 이루어지지 않아 요독증 악화, 과수분 상태 지속, 혈압 상승 가능3) 처치- 혈액응고 확인 : washing동맥port에 NS를 연결, 동맥 클램프를 잠구고 NS를 튼다. NS세척을 통해 정맥 chamber 및 dialyzer에 clot이 있는지 확인한다.- 즉각적으로 투석 중단 및 회로 제거. 혈액응고가 된 피는 다시 blood return하지 않는다.회로 응고 정도에 따라 전체 교체 or 부분 교체 (다일라이져만)- 항응고제 조절 : Initial bolus + maintenance dose 재조정PTT 목표범위 조정: 일반적으로 1.5~2.5배 연장헤파린 저항성 의심 시: LMWH, 시트레이트, 또는 항혈소판제 병용 고려- 검사 : APTT, PT/INR, 혈소판 수치 확인, 고헤마토크릿 또는 고단백혈증 여부, *CRP*염증 → 사이토카인 (IL-6, TNF-α 등) 분비 → 조직인자(tissue factor, TF) 발현 ↑ → 응고계 활성화. 또한, 염증반응은 헤파린 저항성을 유발 할 수 있으며 CPR,**페리틴(=급성기단백) 수치가 높을수록 혈액응고 빈도가 증가하는 경향이 있다.**페리틴(ferritin) : 체내 철분(iron)을 저장하는 단백질 이나 급성기 단백(acute phase protein) 이기도 하다. 급성기 단백은 염증, 외상, 감염, 종양, 조직손상 등의 스트레스 상황이 있을 때 증가하는 단백질. 대표적으로 CRP, 페리틴(Ferritin), 피브리노겐등이 있다.이때 높아진 페리틴은 철0

의/약학| 2025.12.10| 13페이지| 8,000원| 조회(44)

응급간호, 인공신장실, 투석간호, 투석실, 투석응급간호

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병리학,성인간호학) 모든 종류의 빈혈 질병보고서

병리학(조혈기계 및 림프계에서 발생하는 질병에 대한 병리학적 조사)목 차Ⅰ. 서론조혈기계 및 림프계의 구조와 기능 02Ⅱ. 본론1. 다발성 골수종 022. 림프종 051) 호지킨 림프종 052) 비호지킨 림프종 063. 백혈병 071) 급성 골수성 백혈병 072) 만성 골수성 백혈병 083) 급성 림프구성 백혈병 094) 만성 림프구성 백혈병 104. 빈혈 111) 소구성 빈혈 12(1) 철 결핍성 빈혈 13(2) 만성질환의 빈혈 142) 대구성 빈혈 153) 정구성 빈혈 16(1) 재생 불량성 빈혈 16(2) 용혈성 빈혈 174) 골수 질환과 관련된 빈혈 17(1) 골수형성이상증후군 17Ⅲ. 결론느낀 점 19Ⅳ. 참고문헌 20Ⅰ. 서론우리 조는 이전부터 알고 있었던 조혈기계 및 림프기계에 속하는 대표적인 질환인 골수종, 림프종, 백혈병, 빈혈에 대해 선택하여 더 자세한 병리학적 조사를 하였다. 조혈기계는 해부학적으로 신체의 여러 부위에서 산재하는 특성 때문에, 조혈기계의 질병은 신체의 여러 해부학적 구조 사이를 끊임없이 교통하고 있어서 한 장기의 질병이 다른 장기로 잘 파급된다. 림프절의 생검에서 진단된 악성림프종의 종양성 림프구가 골수를 침범하고, 말초혈액을 순환하여 림프 수 백혈병의 소견을 보이기도 한다. 골수를 침범한 악성림프종은 적혈구와 혈소판의 생산을 억제하여 빈혈과 출혈을 일으킨다. 또한, 악성림프종이 파종된 간과 비장은 크기가 커진다. 이와 같은 하나의 질병이 여러 장기에서 다양한 임상소견을 보이는 것이 특징이다.Ⅱ. 본론1. 다발성골수종다발성골수종(multiple myeloma)은 골수에서 항체를 생산하는 백혈구의 한 종류인 형질세포가 비정상적으로 증식하는 혈액질환으로 특히, 뼈를 침윤하는 것이 특징이고 면역장애, 조혈장애 및 신장장애를 일으키는 치명적인 질환이다.1) 원인다발성골수종의 정확한 발병 원인은 아직 밝혀져 있지 않다. 방사선, 화학물질 노출(농약, 살충제, 석유 등), 유전적 요소 등이 발병 요인으로 거론되고 있지만 이러한 요인과 발성 골수종 환자들이 동종 조혈모세포이식을 받기 어려운 노인이기 때문에 지금까지 활발히 시행하지 못하고 있다.(5) 약물요법① 탈리도마이드새로운 혈관형성을 차단하여 종양세포가 이동하지 못하게 혈액의 공급을 차단하는 것이다. 그로 인해 골수종세포의 성장을 방해하고, 면역 체계에 다양한 작용을 함으로써 치료효과가 있는 것으로 알려져 있다.② 벨케이드세포분열 조절 단백질을 분해하는 프로테아좀(Proteasome)을 억제함으로써 항암효과를 나타낸다. 정상 세포는 프로테아좀의 활성이 잠시 억제되더라도 세포분열 능력을 금방 회복한다. 하지만 암세포들은 프로테아좀의 활성이 잠시라도 억제되면 곧 바로 사멸과정에 들어간다.③ 레날리도마이드탈리도마이드의 효과적인 대체 치료제로 탈리도마이드와 유사한 약효를 가지고 있으며, 적은 부작용을 목적으로 새롭게 개발된 것이다. 하지만 단독으로 사용할 때 효과가 떨어질 수 있으며, 혈전의 위험이 있어서 혈전 예방약이 필요하다.6) 예방정확한 원인은 밝혀지지 않았기 때문에 예방이 어렵지만 위험인자가 될 수 있는 물질을 피하는 것이 도움이 될 수 있다. 아주 적은 양이라도 방사선, 중금속 유기용제, 제초제, 살충제 등에 노출되지 않도록 한다.2. 림프종림프종은 림프조직 세포가 악성으로 전환되어 과다증식하며 생기는 종양을 말하며, 호지킨림프종과 비호지킨림프종이 있다. 비호지킨림프종은 특징적 소견을 가지는 호지킨림프종을 제외한 나머지 악성림프종을 모두 포함한다.1) 호지킨림프종호지킨 림프종은 악성 림프종의 아형중 하나이다. 감염에 대한 정상면역반응으로 B세포에서 유래된 악성 종양이고, 한국인의 경우는 8%의 빈도를 보인다. Reed-Sternberg cell이라고 하는 커다란 세포를 특징으로 하는 고전적 호지킨림프종과 림프구 및 조직구의 비정상 증식이 특징으로 하는 결절 림프구 우세형 호지킨림프종으로 나눌 수 있다.(1) 원인호지킨병도 원인은 확실하게 알려져 있진 않지만, Epstein-Barr virus 감염과 관련 있다. 또한 면역억제 환자, 세포의 형태와 성숙도에 근거하여 급성 골수성 백혈병(acute myeloid leukemia : AML), 급성 림프구성 백혈병(acute lymphoid leukemia : ALL), 만성 골수성 백혈병(chronic myeloid leukemia : CML), 만성 림프구성 백혈병(chronic lymphoid leukemia : CLL)으로 분류한다.1) 급성 골수성 백혈병골수계 세포의 분화과정의 이상으로 미성숙 세포들이 증가하고, 골수, 말초혈액에 골수아세포가 20%이상인 경우 골수성 백혈구라 정의하고, 그 중 급성의 결과를 말한다.(1) 원인정확한 원인이 밝혀지지 않았지만, 흡연, 유전적 소인, 방사선 조사, 화학약품(벤젠, 살충제) 등에 대한 직업성 노출과 항암제 등 치료약이 원인일 가능성이 된다. 유전적 소인으로 다운 증후군, 클라인펠터 증후군, 파타우 증후군, 판코니 증후군, 블룸 증후군, 혈관확장성 운동실조증, 급성백혈병 환자 가족에게 나타날 수 있다.(2) 증상빈혈, 백혈구 증가, 백혈구 증가 또는 감소, 혈소판 감소를 보인다. 초기증상으로 빈혈로 인한 피로, 쇠약감, 어지럼증, 심계항진 등이 나타나고, 혈소판 감소로 인한 멍, 출혈이 나거나 면역기능 저하로 인한 감염성 증가로 발열, 식욕부진, 체중감소 등이 나타난다. 백혈병 세포의 침윤으로 잇몸비대증, 간비대, 비장비대, 림프절 비대 등이 일어난다.(3) 진단혈액검사를 통해 말초혈액에서 미성숙 백혈구의 증식 외에 백혈병세포단절이 발견된다. 골수검사의 골수도말 MayGiemsa 염색에서는 모구가 20% 이상 보이며, MPO 염색에서 양 성(골수성)을 나타낸다. 이 외에도 면역표현형의 분석, 염색체 검사, 분자생물학적 검사, 세포유전학검사 등을 실시한다.(4) 치료① 항암화학요법 (관해유도요법, 관해 후 요법)관해유도요법은 일반적으로 약 1주일 동안 지속적으로 항암제를 투여하는 것이다. 아트라(ATRA; all-trans retinoic acid)는 비타민 A의 일종이며 예외적으로 급성 전골수 제거한 뒤에 완전관해 상태가 되면, 타인의 조혈모세포를 이식하는 동종 조혈모세포이식 또는 자신의 조혈모세포를 이식하는 자가 조혈모세포 이식을 실시한다.4) 만성 림프구성 백혈병조혈기능의 장애로 인해 급성 림프구성 백혈병과 유사하게 백혈병 세포가 증식하지만, 급성과 다르게 만성의 경우는 분화에는 문제가 없기 때문에 성숙한 림프구가 함께 증가한다. 성숙형의 비기능적 림프구의 증식이 특징이며 흔히 침범되는 림프구는 B세포이다.(1) 원인원인이 명확하지 않으나 환경, 직업, 바이러스나 방사선 조사, 인체조직적합항원과는 관계가 없으며, 직계가족 중 만성 림프구성 백혈병 가족력이 있을 경우 발병률이 3배 이상 높다.(2) 증상초기단계는 흔히 무증상 상태로 다른 질환을 진단하는 과정에서 처음 발견된다. 면역글로불린의 합성이 저하되어 저감마글로불린혈증이 나타나고 항체반응이 억제된다. 조혈세포를 심하게 억제하기 않기 때문에 비교적 완만하게 시작하고 서서히 진행한다. 질병이 진행되면서 림프구가 골수, 비장, 간 등에 침윤되고 림프절 비대와 같은 증상이 나타난다. 림프절 비대로 통증과 마비 현상, 종격동 림프절 비대로 인한 호흡기 합병증 등이 발생한다.(3) 진단① 혈액검사(CBC검사)혈액 1mL중에 림프구가 1만 개 이상 있으며, 그들이 성숙한 림프구일 경우 만성 림프구성 백혈병을 의심한다.② 골수검사혈액검사 이후 추가적으로 실시한다. 수천자나 골수생검은 백혈병 진단을 확진하고 악성세포의 형태를 확인할 수 있는 가장 중요한 검사이다.③ 세포의 면역학적 검사백혈병이 확진될 경우, 세포의 면역학적 검사를 통해 T세포 백혈병과 B세포 백혈병을 확인한다.④ 요추천자나 CT암세포가 혈액이나 골수 외 부위로 전이되었는지 여부를 확인한다. 요추천자시범으로 약 5% 정도에서 중추신경계 침범을 보이고 있다.⑤ 림프계 검사림프관 조영술이나 림프절 생검은 악성병변의 위치를 확인하고 형태를 정확히 분류하기 위해 시행한다.(4) 치료주로 노년층에서 발생하기 때문에 치료방법의 선택은 질병 진행과 치료 약물치료가 반드시 필요하다.[1] 철결핍성 빈혈(1) 원인① 몸에 들어오는 철이 감소하는 경우급격한 다이어트 등으로 인해 철의 섭취량이 감소하는 경우를 생각해 볼 수 있다. 그러나 철의 섭취량이 정상이었다고 하더라도 철의 흡수에 문제가 있어 철이 부족해지는 경우가 있다. 예를 들면, 수술로 위를 절제한 경우와 작은창자를 절제한 경우이다.② 철의 수요증가성장기에는 골격근이 빠르게 발달함에 따라, 근육내의 미오글로빈(myoglobin)도 증가한다. 이때 철을 필요로 하기 때문에 철의 수요가 증가된다. 또 임신 중에는 태아에게 철을 빼앗기기 때문에 철이 결핍되기 쉽다.③ 몸에서 나가는 철이 증가하는 경우생리과다나 위창자 출혈, 구충병도 그 본질은 출혈이다. 구충병에서는 구충이 위창자 상피에 달라붙어 그곳에서 출혈이 계속되는 것이다.(2) 증상전신적 증상으로 피로감, 무기력함, 운동능력 저하 등이 나타난다. 혈액이 산소 부족 상태가 되면 심장박동이 빨라지는 심계항진이나, 가슴의 통증, 호흡곤란, 심장비대 등이 나타날 수 있다. 그러나 가벼운 정도의 빈혈인 경우에는 별다른 증상이 나타나지 않을 수 있으며, 특히 성인인 경우 서서히 진행되기 때문에 자각증상이 없는 경우가 많다. 신경학적, 지능적 기능에도 영향을 미칠 수 있는데, 두통, 머리가 띵하고 무거운 증세, 현기증, 주의력 저하, 집중력 저하, 졸음, 기억력 감소 등이 여기에 해당된다. 입의 양 옆이 갈라지는 증상이나 손톱에 광택이 소실되고 부서지며 숟가락 모양으로 변하는 등의 증상이 나타날 수 있다.(3) 진단혈액검사를 시행하여 혈색소 검사, 말초혈액 도말검사, 혈청 페리틴, 혈청 철 및 철결합능, 트랜스페린 포화도 등을 검사한다. 그러나 철결핍성 빈혈에서는 빈혈이 생긴 원인을 찾는 것이 더 중요하기 때문에 원인을 밝혀내기 위한 여러 가지 검사들이 추가적으로 시행되어야 한다.(4) 치료철결핍성 빈혈을 초래한 원인 질환을 정확히 파악하여 이를 교정하는 것이 가장 중요하다. 빈혈의 치료법은 먹는 철분제, 정맥을 통

의/약학| 2019.07.10| 21페이지| 3,000원| 조회(22)

병리학, 빈혈, 성인간호학, 빈혈 질병보고서, 빈혈보고서

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투석실,인공신장실)투석혈관, AVF, AVG, 임상간호

1. AVF(동정맥루)Arteriovenous Fistula(AVF)는 동맥과 정맥을 외과적으로 직접 연결하여 혈류가 동맥에서 정맥으로 빠르게 이동할 수 있도록 만든 인공 혈관통로이다. 주로 만성 신부전 환자에서 혈액투석(Hemodialysis)을 위한 지속적이고 안정적인 혈관 접근로(Vascular Access)로 사용된다. AVF는 자연적인 동정맥 연결이 아닌, 수술적 방법으로 인위적으로 형성된다.AVF는 수술적으로 동맥과 정맥을 연결함으로써 높은 압력의 동맥혈이 정맥으로 유입되어 정맥을 확장시키고 혈관벽을 두껍게 만드는 것. 이러한 과정은 효과적인 천자와 혈액투석을 위한 적절양의 혈류를 확보하는데 필수적이다 .1) 수술 시기GFR < 30 mL/min환자 및 보호자에게 신장이식, 신대체요법의 방법, 혈관통로에 관한 말기 신장병의 관리에 대해 교육시작.GFR ~ 20 mL/min신대체요법을 위한 혈관통로 조성술 또는 복막투석 도관삽입술을 시행하고 신장이식 대기자 검사를 시행.GFR ≤10 mL/min신장내과 의사의 평가에 따라 투석을 시작.원위부 AVF (Distal AVF)근위부 AVF (Proximal AVF)- Radial-cephalic AVF (RC-AVF) : 손목 부위에서 요골동맥과 두정부정맥(cephalic vein)을 연결함.- Brachial-cephalic AVF (BC-AVF) : 상완부의 상완동맥과 두정부정맥 연결.- Brachial-basilic AVF (BB-AVF) : 상완동맥과 기저정맥 연결.- First choice해부학적으로 손목부위에 위치하여 접근이 용이하며 성공시 장기사용 가능성이 높다. 다만, 고령, 당뇨 등 환자의 경우 혈류량이 낮을 수 있으며 이때혈관 성숙 실패율이 높다. 정맥이 작거나 섬유화 된 경우 불가능함.RC-AVF 실패 시 주로 고려된다. 혈류량이 크고 성숙률이 높다. (성숙기간 짧음- 약 4주) 투석효과가 우수하나 *Steal syndrome 및 심부전 위험 높으며 감염 및 출혈 위험 RC-AVF보다 높손이 아프다고 호소하는 경우 Steal Syndrome을 의심해야한다.- 진단 : AVF가 없는 팔과의 온도, 맥박, 모세혈관 재충혈 시간 차이 확인Allen test, ultrasound Doppler, digital pressures 사용경증의 경우 모니터링, 보온, 혈압조절 등으로 증상을 완하 할 수 있으며 증상이 지속되고 심한 경우 수술적 치료가 필요하다. **고령/당뇨환자가 발생률이 더 높다.**고령, 당뇨환자의 경우 동맥경화(atherosclerosis), 혈관 석회화(arterial calcification),혈관 내막 섬유화 및 협착 등이 혈관의 탄성 저하 및 혈류 불균형을 초래하여 AVF 생성 시 성숙(maturation) 실패율을 증가시킴.- 정맥의 확장성(recruitability) 저하 : AVF가 성숙하려면 정맥이 동맥화되어 확장되고 두꺼워져야 하나 당뇨/노인에서는 정맥반응성이 감소하여 Non-maturing fistula 흔하다.- 혈류량 부족 (Low flow state) : 말초혈관저항 증가 → AVF에 필요한 충분한 혈류가 흐르지 않고, 특히 당뇨로 인한 미세혈관병증도 혈류 분배에 악영향을 미친다.- 혈관 직경이 작거나 섬유화된 경우 많음2) AVF 조성을 위한 정맥의 조건- 적절한 혈관 해부학적 구조 : 동맥 직경 ≥ 2 mm, 정맥 직경 ≥ 2.5 mm 이상정맥은 압박 없이 확장 가능해야 함(*ultrasound mapping 필수)피부에서 혈관까지 거리가 6mm 이내중심정맥에서 막힘없이 바로 연결천자 가능한 구간 ≥ 6 cm 이상- 심부전이 없고, 전신마취 또는 국소마취가 가능한 상태- ESRD(말기 신질환) 진단을 받고 혈액투석이 예정된 환자- 투석 시작 전 최소 6주 이상 여유 (AVF 성숙에는 평균 4?8주가 소요됨)*Ultrasound mapping은 투석혈관(AVF 또는 AVG)을 만들기 전에 초음파를 사용하여 팔의 혈관 구조를 사전에 평가하는 과정.3) 특징- 혈류량 : 고유량 (600~1200 mL/min 이상 고 나서 6주 후에도 혈관을 천자할 수 없는 상태라면 재평가를 위해 혈관외과나 중재신장의/영상의에게 의뢰가 필요하다. 협착의 경우에는 PTA 를 진행하고 가지정맥이 문제일 경우는 가지정맥을 결찰 시행 할 수 도 있다.- AVF 성숙기준 ? Rule of 64) 주의사항- 양팔 혈압 측정 금지 : AVF가 있는 팔에서는 혈압측정, 채혈, 주사 금지- 과도한 압박 금지 : AVF 부위 압박 시 혈류 저하 및 혈전 위험- 정기적 모니터링 : Thrill 소실, 부종, 발적, 통증 발생 시 즉시 진료2. AVG(동정맥이식)Arteriovenous Graft (AVG)는 혈액투석을 위한 혈관 접근로로, 동맥과 정맥을 인공 혈관(합성 graft 또는 생체 graft)으로 연결하는 수술적 방법이다. 자연혈관(AVF)이 적절하지 않거나 불가능한 경우에 사용되며, 일반적으로 ePTFE(Expanded Polytetrafluoroethylene) 또는 폴리우레탄 소재의 튜브가 사용된다. AVG는 AVF보다 성숙 시간이 짧고 빠른 사용이 가능하지만, 감염 및 혈전 형성의 위험이 더 높다.당뇨 또는 심한 동맥경화로 인해 적절한 동정맥루 혈성이 어려운 환자, 비만환자, 혈관이 가늘고 싶은 위치에 있는 여성환자, 고령의환자, 혈관 사용이 잦아 정맥에 혈전이 형성되어있는 경우에 사용한다.Forearm Loop GraftUpper Arm Straight GraftBrachial-Axillary Graft요골동맥과 척측정맥을 U자형 graft로 연결상완동맥과 상완정맥을 직선으로 연결상완동맥과 액와정맥 사이 연결표면에 가까이 위치하여 천자가 용이하나 혈류량이 상완부 graft보다 낮을 수 있다 .혈류량이 높아 혈액투석 효율 우수, 전완 graft보다 비교적 성능이 안정적이다.깊게 위치한 경우 천자가 어려울 수 있으며 Steal syndrome(사지 허혈)의 위험 존재한다.- 반복된 AVF/AVG 실패 후의 “last resort”대형 혈관을 사용하며 충분한 혈류량을 얻을 수 있으나 수술의 난 수명 : 평균 1?3년 (관리 여부에 따라 상이)- 혈전, 협착, 감염, 출혈 등이 상대적으로 많음2) AVG 수술조건- 동맥 : 직경 ≥ 2.0 mm, 석회화 없음, 맥박이 촉지 가능하고 혈류 양호- 정맥 : 직경 ≥ 2.5 mm (가장 이상적으로는 ≥ 3.0 mm)압박에 의해 쉽게 무너지고, 팽창성 확인중심정맥 폐쇄 없음 (중심정맥은 개통 상태여야 함)- AVF 실패/불가, 빠른 투석 필요, 반복 AVF 실패- 피부 상태 양호, 비우세측 우선, 피부 아래 터널 확보 가능3) AVG 사용- AVG 수술 후 4주간에 걸쳐 유착을 감시- 수술 후 부종은 3~6주 지속최소 4주가량은 혈관과 Graft가 잘 유착되었는지 확인하고 사용. 보통 4주 이상뒤에 사용하도록 권장하는데 혈관외과나 초음파를 확인 후에 사용하기도 한다.- 수술 대부분 AVG 의 동맥은 몸쪽에 가까운 안쪽이 동맥이나 가끔 반대로 되어 있는 경우도 있다. 이때 동맥, 정맥을 구별하는 방법은 그림에 초록색 부분을 꾹 누르게 되면 상대적으로 바늘에 맺힌 피가 더 많이 나왔다 들어갔다 하는 쪽이 동맥이다.또 확인 할 수 있는 방법은 FMC 기계의 BTM을 측정하여 Circulation를 비교할 수 있다.BTM으로 동맥/정맥 라인이 올바르게 연결된 상태에서 측정한 순환율과반대로 연결했을 때(arterial ↔ venous)를 바꿨을 때)의 순환율을 비교.- 정상 : 혈액이 빠르게 순환하여 Circulation efficiency (%)가 더 높게 나옴- 반대 연결 : 혈류가 반대 방향으로 주입되면서 비정상적인 순환 경로로 따라가더 낮게나옴.3. Needling 주의사항- Bruit, thrill이 없다면 천자하면 안됨.- 동일한 천자부위는 2주이내 사용하지 않도록 하며 새로운 천자부위는 이전 천자부위에서 최소 3mm 이상 떨어진 곳에 시행.- 바늘 끝 사이 간격은 최소 5cm 이상 되도록 한다 .1-1) Three-point technique (삼점 고정법)- 손가락 세 개(엄지, 검지, 중지)로 AVF 천자하며, 일정 간격(1?2cm)으로 위아래로 이동- 혈관 손상 분산 → 동맥류, 협착 예방에 효과적- 가장 권장되는 방식- 적용 시기: AVF 성숙 후 (보통 6?8주 이후)2-2) Area puncture (지역 천자법) - 비권장- 매번 같은 부위를 반복에서 찌르는 방식- 환자가 편해하고, 시술자도 쉽지만, 장기적으로는 혈관벽 손상, 동맥류 위험 ↑2-3) Buttonhole (버튼홀, 또는 터널 트랙 기법)- 투석할 때 동일한 위치, 각도, 깊이로 매번 바늘을 찔러 혈관과 피부 사이에 트랙(터널)을 일부러 만들어, 나중에는 무침 바늘(blunt needle)로 천자하는 방법- 매번 정확히 동일한 위치에 6-10회 반복해야 트랙이 완성된다.- 주로 자가투석 환자, 주 3회 고정 투석 환자에게 사용하나 트랙감염 위험성이 있다.- KDOQI: Buttonhole은 자가 투석 환자에서 권장되나, 감염 예방 수칙을 철저히 지켜야 하며 Rope-ladder 방식이 가장 안전하게 권장함.3) 천자 각도: 25?35도 → 진입 후 15도 이하로 낮춤기법 선택: AVF는 Rope-ladder 우선 / AVG는 위치 주의하여 area puncture 병행4) 지혈 방법- 과도한 압박은 혈류 흐름을 막아 AVF 혈전, 협착, 정맥류 유발 가능- 촉지(thrill)는 느껴질 정도의 압박으로 너무 세게 누르지 말 것- 천자할 때 사용한 각도와 방향 그대로 압박하는 게 가장 효과적- 일반적으로 5~10분 압박( 고혈압, 항응고제 복용 환자는 15분 이상 필요할 수 있음)- 지혈 후 확인 꼭 하기 (재출혈 체크) : 반드시 손가락 떼고 10초 이상 관찰- 지혈재 (Hemostatic agents) 활용- 팔을 심장보다 높게 유지하면 정맥압 낮아져 지혈에 도움- 얼음찜질 금지 : 혈관 수축으로 일시적 효과는 있지만, 혈류 정체 → 혈전 위험 증가4. AVF/AVG의 관리 원칙 및 교육1) 관리원칙- 시진(Inspection) : 발적, 부종, 출혈, 상처, 감염 징후, 동맥류/정된다.

의/약학| 2025.09.30| 8페이지| 6,000원| 조회(87)

인공신장실, AVF, 투석실, AVG, 투석혈관

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투석실간호사)투석환자의 약물요법(병태생리,기전포함)

1. 혈액투석 환자의 약물요법1) 혈압강하제 (항고혈압제)고혈압 1차 치료제인 뿐만아니라 당뇨 환자의 신장 질환 예방을 위해 1차적으로 사용: ACE inhibitor,ARBIndication/Rationale- ACE inhibitor: Angiotensin I → Angiotensin II 변환을 억제 → 혈관 수축 억제, 알도스테론 분비 감소(=>나트륨과 수분 빠져나감) → 혈압 강하- ARB: Angiotensin II가 *AT1(Angiotensin II Type 1 receptor) 수용체에 결합 차단→ 혈압 감소 + 단백뇨 감소 + 심장/신장 보호 효과Indications- 고혈압 (특히 단백뇨 동반 시 1차 선택)- 심부전 (HFREF)- 신장 보호: 단백뇨 감소를 통한 CKD 진행 억제- 심혈관계 위험 감소(: 혈압이 높이 않아도 심장보호를 위해 광범위 사용!)용량/주의사항-ACE?I 중 일부(예: 포시노프릴 제외)는 투석으로 제거됨. 용량 또는 투여시간 조정 필요.약물초기용량최대용량Enalapril(에나/레니프릴)2.5?5 mg/day20 mg/dayRamipril(트리테이스 등)2.5mg/day10mg/dayLosartan (ARB),코자정등25?50 mg/day100 mg/day- *고칼륨혈증 위험(K+ 모니터링)- 사구체 여과율 감소 가능(Cr 모니터링)- 기침(ACE 억제제) → ARB로 변경 고려- **양측 신장동맥 협착환자에 금기- 투석중 저혈압 유발 가능*RAAS 활성화 알도스테론에서 K? 배설 ↑ but, 차단되면 혈중 칼륨 농도 증가 고칼륨혈증으로 이어진다. Spironolactone, Amiloride(칼륨 보존 이뇨제), ARB, NSAIDs 병용 여부 확인하기 !**신장 동맥이 좁아지면(Renal artery stenosis) → 신혈류 감소로 신장은 저혈압으로 오인해 RAAS 활성화, Efferent arteriole(출구 소동맥) 수축 하여 사구체 내 압력(GFR) 유지한다. 양측 신장동맥 협착의 경우, 두 신장 모두다.PCSK9 (Proprotein Convertase Subilisin/Kexin type 9) 억제제 : 비교적 최근 (미국 FDA에서는 2015년, 우리나라 식약처에서는 2017년) 에 승인된 약으로 이형접합성 가족성 고콜레스테롤혈증 또는 고강도 스타틴 치료에도 충분한 LDL-콜레스테롤 감소가 나타나지 않는 경우에 사용할 수 있음. 혈액 내 PCSK9 단백질이 LDL 수용체에 부착하는 과정을 억제해 LDL 수용체 분해를 막아 더 많은 LDL 콜레스테롤이 제거되도록 하는 작용. IV 제제로만 존재.종류- Alirocumab (알리로쿠맙, 프랄런트펜주): 2주 1회 피하주사 / 75mg으로 시작 (150mg까지 증량가능)- Evolocumab (에볼로쿠맙, 레파타주 프리필드펜): 2주 1회 140mg 또는 월 1회 420mg 피하주사3) 수용성 비타민ESRD환자는 신장이 정상적으로 기능하지 못하기 때문에 수용성 비타민 보충이 필요함. 특히혈액투석 과정 중 수용성 비타민이 손실되기 쉽고 투석 환자의 경우 야채 및 과일등의 섭취가 제한되며 부족시 빈혈을 유발 할 수 있으므로 수용성 비타민 보충이 중요하다.Mechanism of Action/용량비타민생리적 역할권장투여량(day)B1 티아민탄수화물 대사, 신경전달물질 합성에 관여1.5?2 mgB2 리보플라빈산화-환원반응의 조효소로 작용((FAD, FMN))1.7?3 mgB3 니아신NAD?/NADP? 형성 → 에너지 대사에 중요20 mgB6 피리독신아미노산 대사, 신경전달물질 합성10?50 mg(모니터링 )B9 엽산DNA 합성 및 적혈구 생성1 mgB12 코발라민적혈구 성숙, 신경보호, DNA 합성6 mcg 이상(IM or PO)C 아스코르빈산항산화 작용, 철 흡수 촉진, 콜라겐 합성60?100 mg(고용량은 삼가)→ 실제로는 다중 비타민 제제를 통해 복합적으로 투여 (예: *Nephrovite, Dialyvite 등): B군 비타민은 모두 에너지 대사, DNA 합성, 적혈구 생성 등에 관여하며 한 가지 비타민만 결 TNF-α 등)의 억제 효과로 골수 내 적혈구 전구세포의 분화와 증식을 억제함. 3)EPO 저항성 증가+ 조혈제 국내 보험 기준(철결핍성 빈혈로 진단된 환자 제외)- Hb 10g/dL 이하 또는 Hct 30% 이하인 경우 (투석을 받고 있지 않으면, GFR 30mL/min/1.73m2 미만 환자에 한함)- Hb 11g/dL 또는 Hct 33% 까지 요양급여를 인정함 (단, 진료비 청구 시 매월 혈액검사 결과치 첨부)+ Methoxy polyethylene glycol Epoetin-β 3세대 미쎄라프리필드주: Epoetin 에 선형 Methoxy polyethylene glycol 분자를 화학적으로 합성시킨 제제로반감기가 훨씬 더 길어진 것이 특징. 조혈촉진제 투여 여부에 따라 2주 혹은 4주에 1번 투여가 가능.5) 철분제제Mechanism of Action- 철분은 헤모글로빈(Hb) 및 미오글로빈(myoglobin)의 필수 구성 요소이며, 산소 운반 및 저장에 핵심 역할.- 체내 철분은 트랜스페린에 의해 수송되며, 골수에서 적혈구 생성(erythropoiesis)에 이용되며 철분 보충제는 장관 흡수(경구용 철분) 또는 직접 혈중 공급(정맥주사용 철분)을 통해 철 결핍을 보완하고, 에리트로포이에틴 자극제(ESA)의 효과를 최적화함.- 저산소 유도 인자(HIF)-프로릴 수산화효소 억제제→ 체내 EPO 유사 효과로 적혈구 생성 촉진Indication/Rationale- ESRD 환자에서 발생하는 신성빈혈(renal anemia) 치료.- ESA 치료를 받는 환자에서 철분 부족은 ESA 반응을 저하시킴.- 철분 결핍의 기준 (KDIGO 가이드라인) : Ferritin < 200 ng/mL (HD 환자)Transferrin Saturation (TSAT) < 20%즉, 철 결핍성 빈혈을 교정하고 ESA 치료의 반응성을 증가 시키며, 수혈 필요성 감소시킴용량- 경구 : 일반제제 (예: Ferrous sulfate) -> 1회 100~200mg(*원소철)을 2-3회 배출되는 양이 줄어들며 세뇨관의 기능이 저하로 인 재흡수·배설의 미세 조절이 무너진다. ESRD 환자의 경우 콩팥기능 저하로 인한 인의 요중배설이 감소된다. CKD 진행 시 FGF-23 ↑, PTH ↑ (보상 반응)증가 되지만, 신장기능이 너무 저하되어 더 이상 인배설을 유도 할 수 없게 된다. 즉 호르몬은 정상 작동하지만 신장이 말을 듣지 않음 → '호르몬 저항성' 상태.결과적으로 고인산혈증(정상범위약 2.5 ? 4.5 mg/dL, ESRD환자 5~8 mg/dL 이상)이 유발되며 이로 인해 2차성 부갑상선기능항진증 (PTH증가), 골이형성장애 (renal osteodystrophy), 혈관석회화 → 심혈관 사망률 증가된다.용량 : 일반적으로 식사와 함께 복용하여 음식물 내 인과 결합해야 효과적임.칼슘기반 인 결합제(칼슘 탄산염, 칼슌 아세테이트등) 비교적 안전하고 경제적이나 투석환자나 고칼슘 혈증이 동반된 경우 제한적. 따라서 최근 비칼슘계 인 결합제 evelamer, Lanthanum, Sucroferric Oxyhydroxide 주목받고 있다.Calcium Carbonate(Tums)- 500?1500 mg PO TID with meals- 칼슘 성분을 고려해총 칼슘 섭취량 ≤ 2000 mg/day 권장Calcium Acetate (PhosLo)- 667 mg 캡슐 2캡슐 PO TID with meals- Calcium Carbonate 보다 낮은 칼슘 함량이지만 인 결합력은 높다. (고칼슘혈증 위험↓)Sevelamer Hydrochloride/Carbonate (Renagel/Renvela)- 800?1600 mg PO TID with meals- 칼슘/알루미늄 무함유 → 심혈관석회화 위험↓장내 pH에 따라 작용Lanthanum Carbonate (Fosrenol)- 500?1000 mg PO TID with meals- 씹어 먹는 제형 (chewable tablet)칼슘과 인은 서로 길항작용(antagonistic effect)함.주의사항- Calcc Bone Disease 유발 가능용량주의사항- 고칼슘혈증 : 장관 Ca 흡수 증가 → 심근수축력 이상, 부정맥- 고인산혈증 : 장관 인 흡수 증가 → 혈관석회화 증가- *Adynamic Bone Disease : 과도한 PTH 억제로 골전환 저하- 투석 후에 IV 투여하며, 혈중 농도 모니터링 필수- **디곡신, 이뇨제, 칼슘제, 비스포스포네이트, Mg/Al 제제 (제산제 등) 등과 상호작용 가능성(고칼슘혈증등 모니터링 필수)*ABD : 만성 신질환(CKD) 환자, 특히 투석 환자에게서 흔하게 나타나는 신성 골질환(Renal Osteodystrophy)의 한 유형, 형성과 흡수 모두 저하된 상태로, 골회전율(Bone turnover rate)이 극도로 낮은 질환. 즉, 뼈가 거의 리모델링되지 않음PTH가 너무 낮을 경우(예: < 100 pg/mL) → 골전환 억제 → ABD 발생간호적 중재- PTH, 혈청 칼슘(Ca), 인(PO₄) 수치 정기적 확인PTH 목표치 150?300 pg/mL (투석 환자)- 정맥 주사(IV) 제형은 혈액투석 직후 투여, 경구는 식사 전후 일정 복용- 고칼슘/고인산 증상 교육 : 메스꺼움, 구토, 혼돈, 근육 약화, 부정맥, 소양증 등- 칼슘/인이 많은 식품 제한: 유제품, 견과류, 가공육 등약물상호작용 내용임상적 의미간호 중재디곡신 (Digoxin칼슘농도가 올라가면 디곡신 독성위험 ↑부정맥, 오심, 시야 흐림, 혼동 등혈청 Ca²? 및 Digoxin 농도 모니터링 필수이뇨제 (Thiazide)고칼슘혈증 위험이뇨제로 인해 Ca 재흡수 증가 + Vit D 흡수 증가→ 중복 효과이뇨제와 병용 시 칼슘 수치 자주 확인칼슘제 (Calcium supplements)Calcitriol과 함께쓰면 칼슘 과잉 위험고칼슘혈증 : 혈관석회화, 부정맥, 신장결석칼슘제 용량 조절 또는 필요 시 일시 중단***비스포스포네이트칼슘 흡수 억제 → Vit D 효과 감소병용 시 효과 상쇄 가능병용 피하거나 복용 시간 간격 조절 (2시간 이상)Mg/Al 제제 (완화

의/약학| 2025.09.30| 17페이지| 15,000원| 조회(62)

투석환자, 투석실, 투석약물, 투석실간호사

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투석실,인공신장실)혈액투석의 원리,과정,투석기 종류,투석액 종류

1. 혈액투석신동맥을 통해여 매일 약 180리터의 혈액이 신장으로 유입되면 신장 내에서 사구체에서 노폐물과 수분을 혈액으로부터 분리, 제거함. 신기능등 이상으로 사구체 여과율이 감소하게 되면 요독과 과다한 수분이 제거되지 않고 체내에 축적되어 요독 증상이 된다. 이러한 요독과 과다한 수분을 사구체 역할을 하는 필터(투석막)를 통해 체외에서 기계적으로 제거하는 치료방법을 혈액투석이라고 한다.혈액속의 노폐물과 수분을 인공신장기(반투과막 필터)를 이용하여 제거하여 주는 과정. 즉 동맥혈관에서 나온 혈액을 혈액투석기계로 돌려 인공신장기를 통과시켜 투석액과 상호교류를 통해 혈액내 노폐물과 과량의 수분을 배설시키고 정화된 혈액은 정맥혈관을 통해 다시 환자에게 돌려 혈액내의 과다한 수분과 노폐물을 제거한다.혈액투석의 기본 구조로- 투석기(dialyzer,인공신장) : 환자의 혈액이 흐르는 혈액통로와 투석액이 흐르는 투석액통로가 반투과성 막(semipermeable membrane)을 사이에 두고 분리됨.- 혈액회로 : 환자 혈액을 체외로 빼내 투석기를 통과시킨뒤 다시 환자에게 반환.- 투석액(dialysate) : 노폐물이 없는 정상혈장과 유사한 전해질 조성.2. 투석의 원리투석막을 경계로 그 양측에 환자의 혈액과 일정한 성분으로 조성된 투석액을 서로 반대방향으로 통과시키면서 혈액내의 노폐물을 농도 차이에 의해 제거하고(확산), 일정한 압력을 가하여 과다한 수분을 제거(초여과)하는 원리를 이용함.1) 확산(diffusion)투석막은 합성 플라스틱으로 제조된 매우 얇은 막으로 *반투과성의 특성을 가직 있음. 혈액과 중탄산염이 가득한 투석액 사이 반투과성막을 경계로 요독물질의 농도가 높은 혈액에서 요독물질이 없는 투석액쪽으로 요독물질이 이동. 체내에 축적된 노폐물은 투석액 구역으로 제거되고 산성화된 혈액을 중화시키는 중탄산염(투석액 구역에 고농도로 존재)은 혈액쪽으로 공급 -> 요소와 같은 소분자 물질을 효율적으로 제거 가능.*반투과성 막은 ‘필요 없는 작은 노폐물과 전해질은적되어 아밀로이드 섬유를 형성하여 관절, 뼈, 힘줄에 침착 -> 투석관절병증 (dialysis arthropathy),척추병증 (spondyloarthropathy),낭종성 뼈 병변 (cystic bone lesions)등 나타나게 되며 점차적으로 운동장애, 삶의 질 저하를 유발한다.3) 초여과(ultrafiltration,UF)반투과막의 한쪽 면에 압력을 걸어 발생하는 압력차로 수분과 수분에 함유된 물질(저분자 용질=(BUN,creatinine)을 제거하는 방식을 여과라고 한다.-> 혈액속 과잉 수분을 압력으로 짜내는 과정. *혈액 쪽에서 양압을 걸어서 수분을 밀어내는 양압식, 투석쪽에서 음압을 걸어 수분을 끌어당기는 음압식이 있다.*양압식 : 혈액측(막안쪽)에 정수압을 걸어주면 혈액속의 물이 막을 통해 투석액 쪽으로 밀려나감. 주로 혈액펌프에 의해 발생하는 압력.음압식 : 투석액 측(막 바깥쪽)에 음압을 걸어 막을 통해 혈액의 물을 끌어당김. 투석기에서는 보통 투석액 펌프 진공장치로 조절.그러나, 임상에서는 두가지 압력(혈액측 압력 + 투석액측 압력)을 함께 조절하여 UF를 조절한다.= Transmembrane Pressure (TMP, 막간압)TMP : TMP=(혈액측압력)?(투석액측압력). TMP가 커질수록 수분이 더 많이 제거된다.- 용질의 제거 : 확산(diffusion)- 수분 제거 : 초여과(UF, 압력으로 빼냄)- 큰 용질의 제거 : 대류(convection)4) HD(혈액투석) : 일반적 투석방법. 수분과 작은 크기의 노폐물 제거5) HDF(hemodiaflitration)분자량 Small ? Large로 갈수록 요독물질 잘 안빠지며, 최근연구에서 크기가 큰요독물질(중분자요독물질)이 HD로 제거 잘 안되는게 밝혀짐.HDF는 일반투석에 비해 더 많은 양의 보충액(물)을 주입하여 투석막을 지나는 혈액의 압력을 높여 대류현상으로 분자량이 큰 물질도 여과 가능, -> online HDF setting- 효과 : 중분자 제거, 빈혈개선, 저혈압개선, ↑BUT, 점도 ↑ → 막 안에서 clot 위험 ↑=> 안전을 위해 *FF = 25% 이내 (절대 30% 초과X) 유지해야 함.예시) BFR 300 ml/min이면 → Convection flow는 75 ml/min 이하 유지- 단점 : 혈관경로 적절하지 못하여 BFR유지힘든 경우 대류에 의한 노폐물 제거 효과↓ 투석막압(TMP)증가할 수 있고 Pre에 비해 알부민 손실이 많다.*FF : 여과분율FF가 높을 때 : 혈액에서 물을 과도하게 뽑아 혈액의 점도가 증가되어 막 안쪽 혈류가 정체된다. -> clot 발생여과분율(filtration fraction)은 대류유량(con.vol)을 혈류속도(BFR)로 나눈 값-> 쉽게 말해, 들어오는 혈류에서 얼마나 많은 부분을 여과로 빼내는가를 비율로 나타낸 값FF가 낮을 때 : 대류 효과가 떨어져 중분자,대분자 독소제거 효율이 떨어진다.- Pre-dilution (막 앞 희석) ? 점도↓ → FF 더 올려도 Clot 덜함희석덕분에 낮은BFR(200-250)에서도 비교적 높은 FF설정가능= con.vol 23L 도달 쉬움.-> 높은 Sub. Vol을 상대적으로 안전하게 확보BUT, 희석으로 제거효율이 떨어져 “post-equivalent”환상시 더많은 con.vol 필요함.임상에서 대략 1.5-2배-> 약 46 L (Post와 동등 효과를 내기 위한 Pre-HDF 목표치)- Post-dilution (막 뒤 희석) ? FF 제한이 핵심 : FF ≤ 25% (절대 30% 넘기지 않기)- HDF 조건- 충분한 대류량(convection volume): 보충액(sub vol.)+초여과량(1회 투석시 제거되는 수분량)=대류량(cov.vol)- pre HDF : 46L post HDF : 23L이상시 HDF효과 발휘- 주 3회, 4시간 이상의 투석시간- HDF 전용 투석막 사용- 충분한 혈류속도(BFR)- HDF 알람“보충액을 주입하기에 혈류 속도가 너무 낮습니다”-> BFR 올리기 .“혈액 농축! 보충액 속도가 **으로 감소됨”폐물이나 수분이 막을 통과하는 정도를 의미한다.- Low-fiux dialyzer (저유량 투과막)요소,크레아티틴 같은 소분자물질만 잘 제거되며 β2M같은 중분자 물질은 거의 제거되지 않는다. 초여과 속도가 낮고 딱딱하며 수분제거에 느리다. 투석후 저혈압, 피로감을 호발 할 수 있다. 과거에 주로 사용함.- High-flux dialyzer (고유량 투과막)소분자, 중분자 모두 제거가능. 특히 β2M, 일부 염증성 사이토카인(IL-6)같은 노폐물까지 제거 할 수 있어 관절증후군 예방, 만성염증 조절에 도움을 줄 수 있다. 초여과 속도도 빠르고 부드러워(혈액량 조절 용이) 투석중 혈압 유지가 더 안정적인 경우가 많다. 현재 대부분 혈액투석에서 표준으로 사용되고 있다.- MCO(Medium cutoff) dialyzer : 기존 high-flux보다 더 큰 분자=염증성사이토카인(IL-6,TNF-a)까지 제거 되며 알부민을 거의 보존 할 수 있어 영양상태 유지가 가능하다. 만성염증을 감소하여 심혈관 합병증, 투석관련 합병증을 예방하고 High-flux 대비 중분자 제거 능력 ↑, 안전성 유지한다. High-flux보다 진보된 형태, 일부 환자 맞춤형 투석에서 사용된다.- HCO(High cutoff) dialyzer : 엄청 큰 분자(근육손상시 나오는 myoglobin)까지 제거가능, 하지만 알부민 손실 위험이 커서 단기간 사용 권장, 특수상황(*FSGS, **rhabdomyolysis)에 만 사용한다.*FSGS(Focal Segmental Glomerulosclerosis) 국소분절성 사구체 경화증 : 사구체의 일부 구간에 경화(딱딱해짐)가 발생하는 신장질환. 단백뇨, 신부전으로 진행가능하다. 사구체 여과막 손상으로 단백질(특히 알부민)이 단백뇨로 나오며 장기간 진행시 신장기능 저하로 이어진다.**Rhabdomyolysis 횡문근융해증 : 급성 근육 손상에서 myoglobin(근육 세포 내용물)이 혈액으로 유출되는 상태.2) UF 계수UF : 투석막을 통한 물의 능력 우수함.- fx cordiax : 고효율 투석막으로 알부민 손실을 억제하고 b-2 microglobulin,myoglobin 등의 더큰 요독소들의 제거가 가능한 투석막. 심장질환 환자들에게 심장보호효과(cardiopretection)가 탁월함.Fx Classixhigh-fluxFx 60, 80, 100- 고효율, 교유량 투석막- HD에서 가장기본임- 인정성 및 효과 입증 多 -> 심혈과 질환 사망률 감소- 첫HD시 3-6개월 저유량으로 시작후 고유량으로 변경Fx cordiaxhigh-fluxFx cordiax60, 80, 100- 고효율, 교유량 투석막- 위에 버전 업그레이드- B2-microblobulin 제거율은 높아 졌지만 안쪽표면의 구멍크키가 증가하지 않아 알부민 손실이 적음.- 심혈관질환 발생 위험도 낮춤- 위의 버전과 비교하여을떄 pvp첨가물을 높여 투석막에 혈액이 접촉하는 부분의 구멍을 부드럽게 만들어 중분자 물질의 통과 저항을 줄임.- 혈압 저하가 있거나 심혈관 질환 위험도가 높은 환자에게 적용- 투막상체 적합성이 높음Fx cordiaxhemodiafiltersFx cordiax600, 800, 1000- 고효율, 교유량 투석막- HDF용도(HDF 최적화 모델)- B2-microblobulin등 중분자 물질 제거에 제일 효과 -> 심혈관질환 발생 위험도를 낮춤- 심혈관 사망위험을 HD에 비해 감소- 피로, 가려움, 하지저림등에 도움(위의 각버전 대비)- 고인산혈증, 염증적상태, 죄심실 비대등의 상태 조절*Endotoxin(내독소) = 그람음성 세균 유래 LPS → 염증 유발 → 혈액투석 시 제거 필요5) PMMA dialyzer (NF-1.6U 등)체내 물과 요소,크레아티닌, 인산, 베타2-MG등의 요독을 효과적으로 제거. 막의 음전하 양을 조절해 혈소판 부착 및 혈소판 활성화를 줄임. 결과적으로 염증매개물질인 사이토카인의 성분을 흡착 제거하여 투석시 발생하는 염증반응에 예후가 좋음. 투석시 소양증 증상이 있는 환자에게 많이 사용함. (IL성용액.

의/약학| 2025.08.23| 9페이지| 7,200원| 조회(138)

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