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급성위장관염(AGE) 간호과정입니다. (A+받음) 급성통증, 영양부족, 피부손상위험성 평가B괜찮아요

Ⅷ. 간호과정번호발생날짜간호진단해결날짜#12017.7.7감염 및 염증과 관련된 급성통증-#22017.7.7설사 및 식욕부진과 관련된 영양부족2017.7.13#32017.7.7잦은 배변과 관련된 피부손상 위험성2017.7.13간호진단#1 감염 및 염증과 관련된 급성통증간호사정주관적자료“OO이가 계속 울고 보채요.”“가만히 있을 때도 표정이 찡그러져 있고 금방이라도 울 것만 같아요”객관적자료진단명: AGE (Acute Gastroentritis)Seg.Neutrophils 7.6310 ^{3}/uL : 세균감염ESR 62mm/hr : 급성 및 만성염증 Bacteria 검출,T.protein 6.2g/dL : 중증도의 감염, 효소단백 Hs-CRP 9.2mg/dL간호목표장기목표대상자는 퇴원일까지 통증으로 인한 반응을 보이지 않을 것이다.단기목표대상자는 2일 이내에 통증과 관련된 진단 검사 수치가 정상으로 회복될 것이다.간호계획 및 이론적근거간호수행1. 통증 부위에 온 요법을 시행한다.?온 요법은 신체 부분을 따뜻하게 하여 혈액순환을 증가시켜 편안함과 이완감을주며, 수면을 도모한다.2. 통증의 원인을 제거하기 위해 의사의 처방에 따라 항생제를 투여한다.?통증의 원인. 특히 원인균을 파악했다면 항생제를 사용하여 통증의 원인인 균을 제거시키는 것이 통증을 감소시키는 데에 가장 효과적인 방법이다.3. 대상자가 통증으로부터 시선을 돌리게 유도하도록 보호자에게 교육한다.?통증으로부터 시선을 분산하여 대상자가 통증을 덜 느끼게 하는 1차적인 통증 경감 방법이다.4. 대상자의 표정 및 반응을 사정하여 통증의 정도를 파악한다.?통증의 정도를 파악하기 위해서 표정 및 반응을 사정하여 대상자의 상태를 파악한다.5. 대상자의 통증 근원인 감염 및 염증수치를 Lab 검사 시마다 파악한다.?통증의 정도는 검사상의 수치로 회복되는 정도와 함께 예상할 수 있다.1. 보호자에게 따뜻한 찜질팩을 방수포에 싸서 제공하였고, 1시간에 2회 정도 해야 한다는 것을 설명하였다.?항생제인 Cefotaximefotaxime Inj 1g/vial을 IV로 900mg을 투여하였다.7/117/12투여시간12:2008:0013:0019:003. 보호자에게 아이가 통증 양상을 보인다면 통증으로부터 시선을 돌리도록 장난감을 이용하거나, 책을 읽어주는 등의 행동을 해야 함을 교육하였다.4. 4시간마다 대상자의 통증 정도를 파악하였다.7/1113:00매우 자주 칭얼거리며 찡그린 표정으로 엄마에게 기대 있는 모습 관찰됨.17:00보호자의 품에서 자고 있으나, 보호자는 대상자가 깊은 잠을 자지 못한다고 말함. diarrhea 후 몸에 힘이 없는 모습을 보임.21:00약간 찡그린 표정으로 울고 있지만 입원 시보다 편해 보임.7/1213:00약간 칭얼대는듯한 모습을 보이지만 표정은 한결 편안해 보임.17:00-21:00대상자는 자고 있으나 어제에 비해 칭얼거리는 빈도가 줄었다고 말함.7/1308:00우는 모습은 보이지 않고 몸에 힘이 없어 보이는 채로 누워있음.12:00혼자서도 잘 노는 모습 보이지만 몸이 축 처진 모습을 보이고 기운없어 보임.5. 감염 및 염증정도를 파악하기 위해 검사 결과를 파악했다.정상범주7/117/12Seg.Neutrophils1.8~710 ^{3}/uL7.63▲5.92ESR0~22mm/hr62▲38▲T.Protein6.6~8.0g/dL6.2▼6.5▼Hs-CRP0~0.5mg/dL9.2▲3.4▲평가장기목표 - 대상자는 퇴원일까지 통증으로 인한 반응을 보이지 않을 것이다.대상자는 사정일인 7/12일에는 7/11 입원 일보다는 훨씬 편한 표정을 보였으며 보호자로부터 아기가 울고 보채는 횟수 역시 감소되었다고 말하였다. 하지만 입원기간 동안 대상자의 몸에 힘이 없고 축 처지는 등 정상적으로 보기 어려운 상태를 보였다.?그러므로 장기목표는 달성하지 못하였다.단기목표 - 대상자는 2일 이내에 감염 및 염증과 관련된 진단검사 수치가정상으로 회복될 것이다.세균감염의 지표인 Seg.Neutrophils는 정상 범주보다 높은 수치였으나 7/12일 정상 범주로 회복되었다. ESR과정상 범주까지 회복되지는 못했으며, T.protein 역시 정상 범주와 가깝게 회복되었으나, 정상으로 보기에는 수치가 낮기 때문에 정상으로 보기 어렵다고 판단되었다.? 그러므로 단기목표는 부분적으로 달성하였다.간호진단#2 설사 및 식욕부진과 관련된 영양부족간호사정주관적자료“OO이가 2주 전부터 먹는 양이 감소했어요.”“잘 먹지도 않고 계속 설사만 해서 최근 0.5kg 체중이 감소했어요.”“입원 날(7/11)에만 설사를 7번 했어요.”객관적자료소변검사 상 Ketones 결과 3+: 구토 및 기아상태혈액화학검사 상 creatine 0.5mg/dL : 단백질 섭취 감소T.protein 6.2g/dL : 영양실조, TCO{} _{2} 18mmol/L : 심한설사.ABGA 상 TCO{} _{2} 14.8mmol/L : 설사, Na{} ^{+} 132mmol/L : 소화관으로의 상실(구토, 설사)간호목표장기목표대상자는 이틀 이내에 검사상으로 영양부족 상태를 보이지 않을 것이다.단기목표- 대상자는 퇴원시까지 체중이 0.2kg이상 증가할 것이다.- 대상자는 퇴원시까지 섭취량이 증가하는 양상을 보일 것이다.간호계획 및 이론적근거간호수행1. 매일 체중을 측정하고 I&O를 count 한다.?체중은 신체 영양상태를 파악하는 지표가 될 수 있으며,섭취량 및 배설량 사정하여 적절한 수액 처치를 수행하고 탈수를 예방할 수 있으며, 영양상태를 추측할 수 있는 하나의 지표이다.2. 잦은 설사와 식욕부진으로 탈수의 위험이 있어 수분 및 전해질 불균형 상태를 교정하기 위해 수분을 보충하고 수액을 정맥으로 주입한다.?잦은 설사로 인해 체내 체액 및 전해질이 불균형 상태가 되고 탈수의 위험이 커지기 때문에 수분 및 수액을 IV로 주입한다.3. 평소 아이가 집에서 사용하던 숟가락과 밥그릇을 이용하여 식사를 유도한다.?낯선 환경에서 식욕부진이 일어날 수도 있으므로 평소 대상자가 눈에 익혀두고 좋아하던 기구를 이용하여 식사를 하도록 하여 식욕을 상승시킨다.4. 소량의 전해질을 포함한 맑은 유동식 및 고 고단백질 음식으로 위장에 부담이 되지 않을 정도로만 제공한다.5. 질병 기간 동안 가정에서 위장염을 관리하는 방법에 대하여 교육한다.?자가간호를 할 수 없는 영유아의 경우 보호자에게 교육하여 아동이 보호자의 도움을 받을 수 있도록 해야 한다.6. 영양부족의 정도를 파악하기 위해 Lab검사 시마다 결과를 파악한다.?검사 결과로 대상자의 영양부족 상태를 짐작할 수 있으며,1. 매일 아침 11시에 대상자의 체중을 측정하였고 보호자에게 하루 섭취량, 배설량을 기록할 수 있도록 기록지를 제공 및 교육하였으며 , I&O를 check하였다.7/117/127/13Intake(cc)164024801870Output(cc)820540370체중(kg)17.517.417.72. 수분을 보충하기 위해 다음의 수액을 정맥으로 투여하였다.약명날짜용량용법1:2:3 soln 500mg/bag7/1112:00340mlIVDextrose 5% Na K 1000ml/bag7/1112:007/1316:001 bag7/1208:0019:00Hidrasec granule 10mg/1g/pack7/12~7/1308:0005:00MD1TPNormal saline 20ml/amp7/1112:00MD7/1208:0016:00MD0.5ampIV3. 보호자에게 평소 아이가 사용하던 식기도구를 이용하여 식사를 하도록 교육하였다. 이에 기대되는 효과에 대해 설명하였다.4. 대상자의 식이는 단백질이 포함된 맑은 유동식을 제공하였고 보호자에게 반 그릇 이상 섭취하도록 격려했다.7/117/127/13아침-유동식 1/4그릇유동식1그릇점심유동식1/3그릇유동식1/2그릇거의 다비움저녁유동식1그릇-5. 대상자가 유제품, 과일, 단당류를 먹게 된다면 장운동이 자극하여 설사 및 통증이 유발되어 식욕부진이 생길 수 있음을 설명하였고, 되도록 고단백 식품을 섭취하도록 알렸으며 손을 자주 씻도록 교육하였다.6. Lab 검사 결과를 검사 시마다 파악하였다.정상범주7/117/12Creatine0.6~1.3mg/dL0.50.6T.Protei혈액화학검사 상 creatine 0.6mg/dL로 정상 범위로 회복하였고, T.protein 은 정상에 가까울 만큼 회복하였지만 6.5g/dL로 정상 범주는 아니었다.?장기목표는 부분적으로 달성되었다.단기목표 - 1)대상자는 퇴원시까지 체중이 0.2kg이상 증가할 것이다.대상자는 입원일(7/11)에는 17.5kg으로 측정되었으며, 입원 2일째인 7/12 17.4kg으로 감소되었으나 퇴원일(7/13)에는 17.7kg으로 증가되었다.2)대상자는 퇴원시까지 섭취량이 증가하는 양상을 보일 것이다.입원 당일(7/11) 유동식 1/3그릇을 섭취하고 7/12부터 증가하여 퇴원일(7/13)에는 유동식 약 두 그릇을 섭취하여 증가하는 양상을 보였다.?단기목표는 달성하였다.간호진단#3 잦은 배변과 관련된 피부손상 위험성간호사정주관적자료“애기 항문부위 피부가 빨갛게 일어났어요.”“연고나 파우더같이 바를만한 것이 없을까요?”“입원 날(7/11)에만 설사를 7번 했어요.”“설사를 너무 자주 해서 패드를 깔아놨어요”객관적자료진단명: AGE (Acute Gastroentritis)7/12 새벽 5시 녹빛의 diarrhea 2회, 13시 diarrhea 1회간호목표장기목표대상자는 퇴원일까지 항문부에 피부손상을 보이지 않을 것이다.단기목표대상자는 2일 이내에 diarrhea 횟수가 3회이상 보이지 않을 것이다.대상자는 퇴원일 이내에 항문부 작열감 및 발적이 악화되지 않을 것이다.간호계획 및 이론적근거간호수행1. 대상자의 항문 주위를 6시간마다 피부 자극 여부를 확인한다.?피부 손상의 악화를 조기 발견할 경우 효과적인 치료를 기대할 수 있다.2. 피부 자극 예방을 위한 교육을 시행한다.?대상자는 항문부 피부를 관리하기에는 보호자의 보호가 필요한 상태이므로 피부 자극 예방법에 대해 교육을 시행한 후 피부 손상의 악화를 막는 것이 가장 효율적인 방법이다.3. 보호자에게 대상자의 체위를 자주 변경하도록 설명해주며, 대상자의 활동 수준에 장해가 없으므로 ambulation을 격려한다.?체위변경은 피.

의/약학| 2018.12.29| 6페이지| 3,000원| 조회(7,524)

아동간호, 간호과정, AGE, 케이스스터디, 아동케이스, 아동간호학실습, AGE간호..

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뇌수막염 문헌고찰,간호진단 (A+받음) 평가A+최고예요

Ⅰ. 문헌고찰Meningitis 뇌수막염?정의뇌수막이란 뇌를 둘러싸고 있는 얇은 막을 의미한다. 해부학적으로 뇌수막은 가장 깊은 곳에서 뇌를 감싸고 있는 연질막, 연질막의 밖에서 뇌척수액 공간을 포함하고 있는 거미막, 그리고 가장 두껍고 질기며 바깥쪽에서 뇌와 척수를 보호하고 있는 경질막으로 구성된다. 뇌수막은 척수로 연장되므로, 보다 정확하게는 뇌척수막이라고 부르기도 한다. 뇌수막염은 일반적으로 거미막과 연질막 사이에 존재하는 거미막밑공간에 염증이 발생하는 다양한 질환을 의미한다.?원인수막염은 심내막염, 폐결핵, 골반농양의 원인균이 혈액-뇌장벽의 혈류를 통해 중추신경계로침범하여 발생할 수 있다. 관통상, 외과적 처치(요추천자나 뇌실천자, 치과치료, EVD 등), 뇌농양의 파열로 균이 직접 침범할 수도 있다. 두개저골절로 이루(otorrhea)나 비루(rhinorrhea)가 있을 때, 뇌척수액이 외부 환경에 직접 노출되어 균이 지주막하강을 통해 중추신경계로 유입되어 뇌막염을 일으키기도 한다. 조기발견과 치료가 중요하다.?유형1) 세균성 수막염세균성 수막염은 가을과 겨울에 발생 빈도가 높고 대개 상기도감염으로 발생한다. 사망률이 2%나 된다. 가장 흔한 원인균은 연쇄상폐렴구균(Streptococcus pneumococcus), 나이제리아 수막염구균(neisseria meningitidges), 인플루엔자(Haemophilus influenzae)등이다.폐렴구균성수막염은 성인에게 흔히 발생한다. 뇌막염 발생 소인으로 중이염, 폐렴, 급성 부비동염, 겸상 적혈구 빈혈 등이 있다. 두개골절, 뇌나 척수 수술로 직접 감염이 되기도 한다. 면역기능이 떨어졌거나, 감염성질환이나 만성 소모성 질환을 겪는 노인에게도 잘 발생한다.수막구균성수막염(meningococcal meningitis)은 아동기와 청년기에 흔히 발생하며, 인플루엔자에 의한 수막염은 소아의 상기도감염 후에 흔하다.2) 바이러스성 수막염무균성 수막염은 척수와 뇌를 둘러싸고 있는 막에 염증이 생긴 것이다. 대부 발열, 구토, 목이나 다리의 동통, 광선공포증 등이 많이 나타나지만 경련은 드물다. 장 바이러스가 원인일 경우에는 피부발진이 앞서 생기거나 동반될 수 있다.▶치료현재까지는 특별한 치료방법이 없다. 박테리아 뇌감염을 배제할 때까지 항생제를 투여하는 것과 증세를 경감시키기 위한 대증요법을 한다. 대다수 환자들은 스스로 회복하며 의사들은 안정과 수분 공급, 그리고 고열과 두통에 대한 약물을 처방한다. 해열제를 사용할 경우 아스피린을 택해서는 안되고 주로 아세타이미노펜이 추천된다. 무균성 뇌수막염은 대부분 후유증 없이 좋아지지만 간혹 심한 후유증 및 사망까지 초래하는 수가 있다. 신생아실에서는 장 바이러스 감염시 사망율이 11%나 되며 비교군에 비해 두위, 지능, 언어발달이 뒤진다는 보고도 있다. 또한 뇌수막염에서는 뇌압이 상승하는 경우가 많으므로 이런 경우에는 뇌압을 낮추는 약물치료를 한다. 장염 바이러스에 감염된 대부분의 사람들은 아프지 않기 때문에 바이러스가 전염되는 것을 방지하는 것은 어렵다.3) 진균성수막염결핵성 수막염은 몸속에 결핵균을 보유하고 있던 환자의 결핵균이 뇌를 둘러싸고 있는 수막으로 이동하여 발생한다고 알려져 있으며 결핵균이 뇌척수막을 침입하여 염증을 일으키는 질환이다. 대개 신체 면역력을 감소시키는 여러 가지 요인을 갖고 있는 알코올중독, 당뇨병, 악성종양 등 환자에서 결핵성 수막염이 잘 발병한다. 최근 세계적으로 결핵성 수막염 발병이 증가하고 있는 추세이며 현재 특히 후천성 면역결핍증후군 환자가 일생 동안 결핵성 수막염에 감염될 확률은 1/3 정도로 추정된다. Cryptococcus neoformans 수막염은 가장 흔한 진균성수막염(fungal meningitis)으로 AIDS 대상자에게 흔하다.?임상증상간호사는 수막염 진단과 관련된 신경계 변화를 체계적으로 관리한다.수막염 대상자 사정의식수준? 사람, 장소, 시간에 대한 지남력동공반사와 안구운동? 수명증(photophobia)? 안구진탕증? 비정상적인 안구운동운동반응? 질병과정 초기에는 다면 다리를 펼 때 종아리 근육에 통증과 경련이 나타난다.? Brudzinski징후는 대상자의 목을 가슴쪽으로 부드럽게 굽힐 때 고관절과 무릎이 저절로 굽혀지면 양성이다.※Kerning‘s sign 와 Brudzinski‘s sign검사 시, 세균성 뇌수막염은 양성 반응, 바이러스성 뇌수막염은 음성 반응이다.[그림2. Kernig징후와 Brudzinski징후](2) 두개내압 상승간호사는 삼출물 축적으로 두개내압 (intracranial pressure)이 상승하는지, 두통, 오심, 구토, 발열, 발작 증상을 사정한다. 수두증과 뇌부종으로 두개내압이 상승하면 사망할 수 있다. 시상하부의 자극으로 항이뇨호르몬이 과다하게 분비되면 혈중소듐치가 낮아지고 체액이 축적되어 두개내압을 더욱 상승시킨다.(3) 혈관기능장애대상자의 혈관상태를 사정하기 위해 사지의 색깔과 체온, 말초맥박, 비정상적인 출혈이 있는지 규명한다. 바이러스, 진균, 완충류(Protozoa)로 인한 감염이나 균혈증(bacteremia)에서 발생할 수 있는 섬유소 분해(fibrinolysis)는 파행성 혈관내응고(DIC)를 초래하여 색전을 형성한다. 혈전이 뇌혈관을 폐색하면 뇌경색이 나타날 수 있다.?진단검사수막염 진단에서 가장 중요한 임상검사는 뇌척수액 분석검사다. 뇌척수액 분석검사는 뇌척수액 내의 세포 수, 당, 단백질을 분석하고 배양 및 민감성 검사, 그람 염색검사를 한다. 두개내압이 상승하면 뇌척수액 분석 검사를 위한 요추천자는 금기해야 한다.[그림3. 뇌척수액 분석검사를 위한 자세 및 채취 부위]세균감염 가능성을 규명하기 위해 배양검사물을 채취하고 혈액, 소변, 인후, 비강분비물의 그람염색검사를 수행한다.전혈구검사 시 백혈구 수는 일반적으로 정상치보다 높다. 감염을 확인하기 위해서 X-선 촬영을 하고, CT, MRI scan 검사를 한다.※ 뇌척수액 분석검사 (spinal tapping) 후 주의할 점 ※ 뇌척수액검사를 받은 경우에는 요추에서 척수를 뽑은 후 10~30%의 환자에서 두통이 발생하며omia상승50~500림프구 증가상승Cryptococcus, Candida가 많다.[표1. 수막염의 종류에 따른 뇌척수액 소견]?치료와 간호수막염 대상자 간호? 활력징후를 측정하고, 처방대로 2~4시간 간격으로 신경계 상태를 파악한다.? 특히 3,4,6,7,8 뇌신경을 집중적으로 사정한다.? 약물 또는 비약물방법을 적용해 통증을 관리한다.? 두개내압 상승을 치료하거나 예방한다.? 혈관을 사정하고 변화를 모니터한다.? 처방에 따라 약물을 투여하고 대상자의 반응을 기록한다.? 손상으로부터 대상자를 보호한다. 발작 예방법을 적용한다.? 병원 정책에 따라 격리한다.(1) 신경계 증상과 활력징후 모니터대상자의 신경계 증상과 활력징후를 적어도 4시간 간격으로 사정한다. 뇌 합병증, 특히 두개내압 상승으로 신경계 변화가 있는지 사정한다. 두개내압 상승과 발작 대상자 간호를 적용한다. 제 3,4,6,7,8번 뇌신경을 집중적으로 사정한다. 수두증이 진행되면 6번 뇌신경이 손상되어 눈을 옆으로 돌리지 못한다.(2) 약물요법일반적으로 생명을 위협하는 합병증을 피하기 위해 뇌척수액 배양검사와 그람염색검사 결과가 나올 때까지 광범위 항생제를 우선 처방한다. 검사결과가 나오면 수막염의 종류에 따라 항생제를 선택한다. 간호사는 투약 후 대상자의 반응을 모니터하고 기록한다. 최소한 10일간 비경구적으로 항생제를 투여한다. 뇌척수액내에 직접 주입할 수도 있다.세균성수막염으로 두개내압이 상승하면 뇌부종을 감소시키기 위해 고삼투성약물과 Steroid(dexamethasone)를 투여한다. 경련의 예방과 조절을 위해 항경련제(phenytonin)를 투여한다. 결핵수막염의 경우 9~12개월 동안 항결핵제의 복합 치료가 필요하다. 대상자와 접촉한 사람은 예방적으로 rifampin을 투여한다.(3) 합병증 사정간호사는 쇼크, 응고장애, 패혈성 합병증(세균성 심내막염), 지속적인 고열, 수두증 등과 같은 다른 합병증도 모니터한다.(4) 기타 간호대증요법을 실시한다. 체온이 상승하면 해열제를 투여하고 미위 내에 있을것이다.- 대상자는 5일 이내에 발열로 인한 탈수 및 발진 증상이 없을것이다. (ex.구강 건조)장기목표- 대상자는 10일이내에 WBC 수치가 정상범위로 측정된다.- 대상자는 퇴원이내에 lab 수치 중 감염지표가 정상범위 내에 있다. (WBC, CRP, Monocyte)간호계획① 2시간마다 BT를 측정한다.② 증상의 완화를 위해 처방받은 항생제 및 해열제를 투여한다.③ 대상자와 보호자에게 고체온 완화를 위한 방법들을 교육한다.④ 필요시 아이스백을 제공하며, 시트나 이불이 젖어있는지 확인한다.간호수행- 2시간 간격으로 BT를 측정하였다.- 증상완화를 위해 처방받은 해열제를 투여했다.① [경구]ibuprofen/Arginine 385mg/tab ≫ M3PO② [주사]Propacetamol 1g/vial ≫ DR (4시간 간격으로 2회)③ [경구]Acetamionphen 650mg/tab ≫ DR (M3PO)날짜2017-02-272017-02-282017-03-012017-03-022017-03-03BT[℃]06:00 : 37.608:00 : 37.610:00 : 36.812:00 : 36.714:00 : 36.516:00 : 36.718:00 : 36.820:00 : 37.106:00 : 38.108:00 : 37.910:00 : 37.712:00 : 37.214:00 : 37.116:00 : 36.818:00 : 37.520:00 : 37.406:00 : 37.608:00 : 37.210:00 : 37.212:00 : 36.814:00 : 36.716:00 : 36.718:00 : 36.820:00 : 36.606:00 : 36.608:00 : 36.710:00 : 36.412:00 : 36.814:00 : 36.516:00 : 36.818:00 : 36.620:00 : 36.606:00 : 36.508:00 : 36.610:00 : 36.312:00 : 36.414:00 : 36.516:00 : 36.718:00 : 36.620:00 : 36.5-었다.

의/약학| 2018.12.28| 9페이지| 2,000원| 조회(1,451)

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