목 차Ⅰ.문헌고찰Ⅱ.간호사정Ⅲ.간호과정기관지천식(bronchial asthma)Ⅰ. 문헌고찰1. 정의천식은 기도의 만성 염증, 가역적인 기도 폐색 및 기도의 과민성 증가를 특징으로 하는 폐쇄성 폐질환이다. 기도 내 염증으로 인해 천명음, 호흡곤란, 흉통, 기침 특히 야간이나 이른 아침에 심해지는 기침 증상을 보이고 또한 다양한 외적, 내적 요인에 의해 과민반응을 반복적으로 보인다. 그러나 기도폐색은 가역적 특성을 보인다.2. 원인알레르기 항원 먼지, 공해 물질, 진드기, 곰팡이 등 다양한 항원이 IgE를 매개로 하는 항체매개과민 반응을 유발한다. IgE는 비만세포에 부착하여 IgE-비만세포 복합체를 형성하고 비만세포에서의 탈과립화를 촉진시켜 화학매개체를 분비하며 혈관 이완, 모세혈관성 투과 증진, 부종 및 염증을 일으킨다.운동 운동유발천식은 운동으로 기관지 경련, 호흡곤란, 기침, 천명음 등의 증상을 특징적으로 나타난다. 운동유발천식의 예방을 위해서 환자는 운동하기 10~20분전에 기관지 확장제를 흡입하고, 운동 직전 2~3분 동안 스트레칭으로 준비 운동을 실시하며 찬 공기나 건조한 공기에 노출되지 않도록 마스크를 착용한다.호흡기 감염 급성 천식 발작을 유발하는 가장 흔한 원인의 하나로 기관-기관지 점막의 변화와 점액섬모 기전의 변화로 천식을 악화시키고 기관지의 과민성을 증가시킨다.코와 부비동 질환 천식환자는 비염, 부비동염, 또는 비강 폴립의 문제를 가지고 있다.약물 및 음식 비강폴립이 있으면서 아스피린에 과민성이 있는 경우 천식이 발생되는 경우가 많다. 베타 아드레날린 차단제를 투여하면 교감신경계가 억제되어 기도의 평홝ㄴ이 수축된다. 음식 성분의 tartrazine과 비타민, 맥주나 포도주의 방부제 그리고 과일, 샐러드의 신선도를 유지하기 위하여 첨가되는 sodium metabisulfite 등도 천식을 유발한다. 이런 약물과 음식이 프로스타글란딘 대사과정에 영향을 주어 강력한 기관지 평활근의 수축작용을 일으키는 루코트리엔을 분비시키기 때문이다. 보통 약물. 천명음, 호흡곤란, 흉부 압박감, 야간성 기침, 이른 아침에 심해지는 기침이 반복되는 증상을 보인다. 기관지 경련, 부종 및 점액으로 기관지의 내경이 좁아지면 폐포 내의 공기 배출이 어렵게 되고 폐포 내에 공기가 걸려 과팽창된다. 호기 시간이 연장되고 초기에는 호기 때에 천명음을 들을 수 있으며 점차 천식이 악화되면서 흡기와 호기 모두에서 천명음을 들을 수 있다. 흉부 타진 시 과다 공명음이 나타나고 청진 시 호흡음이 현저하게 감소되는 현상이 나타나면 중증의 기도 폐쇄가 있음을 의미하고 호흡부전에 빠질 수 있음을 에측할 수 있다. 기관지 경련으로 기도 내 공기의 흐름이 차단되면 기관지 근육의 긴장도가 증가되어 기침 수용체를 자극하는 원인이 된다. 가래는 진하고 흰색이며 점액성으로 배출되기 위한 이동 능력이 현저히 저하된다. 천식 환자는 호기 때 공기 배출이 어렵고 산소 부족으로 질식할 것 같은 느낌을 느끼게 되어 호흡 부속근을 이용하여 노력성 호흡을 하게 된다. 저산소혈증, 불안정, 불안, 부적절한 행동, 맥박과 혈압의 상승, 빈호흡 등의 증상이 나타난다.5. 진단 및 치료-3가지 특징적 증상인 호흡곤란, 기침, 천명음을 확인한다. 이학적 소견으로 시진 시 호기 시간이 연장되는 것과 흡기 때 보조 근육을 사용하는 것을 볼 수 있다. 타진 시 과공명음을 들을 수 있고 청진 시 천명음을 들을 수 있다.-증상이 없는 천식환자는 흉부 X-선 촬영에서 정상소견을 보인다. 천식 발작 시는 공기가 많이 유입되어 있는 양상이 나타난다.-폐기능 검사에서 천식발작이 없는 경우에는 정상소견을 보인다. 기도폐쇄 정도에 따라 1초 강제호기량, 최고호기유속에 대한 1초 강제호기량의 비율 및 강제 중간호기유량이 감소되는 소견을 보인다. 기관지 확장제를 투여한 후 강제호기량이 12~15% 증가되면 기도 평활근이 가역적인 변화를 보이고 있기 때문에 천식으로 진단할 수 있다.-호산구가 가래에 있고 혈액 내 호산구 수가 총 백혈구 수의 5% 이상 증가하고 혈청 IgE가 증가하면 천식일 가능시 흡인을 시행한다.-진동감을 촉진한다. -의식상태의 변화를 확인한다. -활동수준을 평가한다. -수면양상을 평가한다.Ⅱ 사례정리김OO 님은 00세 여성으로, 11월 3일부터 nebulizer 시행하였으나 호전이 없고 dyspnea 지속되어 ER 통해 11월 4일 본 병동에 입원하였다. Asthmatic bronchitis 진단받았다.■ 간호사정- 일반정보 :성별, 나이F / 00세입원일C.CDypnea키,체중161cm / 61kg (BMI 23.53)진단명Asthmatic bronchitis입원경로ER / 걸어서입원동기--세 여성 환자,11월 3일부터 nebulizer 시행하였으나 호전이 없고 dyspnea 지속되어 ER 통해11월 4일 본 병동에 입원과거병력asthma : 10년 전 아산병원에서 진단받음과거 입원및 수술력suture op : 20년 전, 상해 수술약물 복용타원 IMP asthma약 처방루키오, inhaler, 렐바 200, 인크루즈, 벤톨린 복용특이체질없음- 간호력 :수면양상수면 장애 : 없음수면 시간 : 7~8시간정서상태안정적흡연빈도 : 7~8개피/일기간 : 30년체중최근 체중감소 없음BMI 23.53으로 과체중- 신체사정 :호흡기-호흡곤란-호흡, 움직임 시 힘들어하며 숨차하는 모습 관찰-대화를 할 경우에도 숨쉬는 것을 어려워함-청진 : 양쪽 하부의 수포음, 천명과 거친 호흡음-가래가 있는 소리 들림활동상태정상적인 움직임 가능움직일 경우, 일상생활 시 숨이 차기에 어려움 있음순환기-ABGA 결과 HB 수치 높음: 적혈구 과다 의미. 혈중 내 산소가 부족하여 그에 대한 보상으로 적혈구 과생산 의미영양일반적 식사소화기이상 없음의식,지남력의식 이상 없음지남력 있음피부이상 없음정서-건강에 대해 불안한 모습 보임-신경이 예민함근골격이상 없음보조기구없음시력이상 없음청력이상 없음- 치료 및 경과00/00/00의미Assessment#1.r/o asthma AE#2.r/o maxillary sinusitis감별진단 : 급성 천식감별진단 : 상악 부비동염pl환cortisoluinj 100mg40mg/ 저녁1회/IV2019.11.6내분비 장애 류마티스성장애 교원성질환 피부질환 알레르기성질환 안과질환 위장관계질환Lukio tab 10mg저녁식후 30분 1T /PO2019.11.5.~11.6천식의 방지 및 지속적 치료 계절 및 연중 알레르기비염 증상 완화cough syr 20ml매 식후 30분 1팩/PO2019.11.5.~11.6기침, 가래decoin tab매식후30분,취침전 1T / PO2019.11.5.~11.6기관지염, 폐렴, 인두염, 후두염, 기관지천식, 기타 호흡기 질환에 동반되는 기침의 진정sudapentab 60mg아침식후30분 1T/PO2019.11.5.~11.6salbutolinhation soln1일4회/흡인2019.11.4.~11.6중증의 급성천식(천식지속상태의 치료), 통상요법으로 효과가 없는 만성기관지 경련의 처치aventro inhalation solon 500mcg/2ml1일4회/흡인2019.11.4.~11.6다음 질환의 기도폐쇄 장애에 의한 호흡곤란 등 여러 증상의 완화 : 기관지천식, 만성 기관지염, 폐기종pulmican susp fornebulizer500mcg/2ml1일2회/흡인2019.11.4.~11.6기관지 천식(특히 스테로이드 요법의 다른 치료가 불충분하거나 적절치 않은 경우, 유아와 소아의 급성 후두 기관 기관지염(크룹)의 치료mucomyst1일4회/흡인2019.11.6다음 질환에서의 객담배출곤란 : 기관지천식, 만성기관지염, 기관지확장증, 폐결핵, 폐기종, 상기도염(인·후두염), 폐화농증, 폐렴, 낭성섬유증, 수술후 폐합병증다음 경우에서의 전·후 처치 : 기관지조영, 기관지경 검사, 폐암 세포진, 기관절개술avamys nasal spray 1201일1회/흡인2019.11.4성인 및 2세 이상의 소아에서 계절성 또는 통년성 알레르기 비염 증상의 치료synatura syrup 15ml1일 1회/아침식후/PO2019.11.6다음 질병으로 인한 기침, 가래 : 급성 상기도 감염, 만단적 간호수행①V/S 측정, 산소포화도 모니터하였다.분류11/411/511/611/7BP209/97134/64120/67125/70P111826070R30202020BT36.436.536.436.4SpO290959596②ABGA 모니터하였다.종류11/411/511/7정상치pH7.402 (-)7.418(-)7.412(-)7.35-7.45pCO235.5 (-)38.6(-)40.2(-)35-45pO246.1 (▼)73 (▼)81(-)80-100sO281 (▼)94.5(▼)96(-)95-100③호흡양상을 사정하였다.-호흡의 수, 호흡음, 깊이, 흉곽운동, 호흡곤란 여부④청색증을 사정하였다.-말초 부위 : 피부, 점막, 손톱, -중심 부위 : 입술종류11/411/511/611/7호흡음, 깊이거침 호흡음수포음, 천명음연장된 호기 관찰거친 호흡음약간의 수포음정상 호흡음정상 호흡음호흡곤란 여부호흡 시 힘들어함숨차는 증상약간의 호흡곤란XX청색증 (말초/중심)XXXX⑤의식수준을 사정하였다.종류11/411/511/611/7의식수준drowyAlertAlertAlert치료적 간호수행①처방약물을 투여하였다. - 이상반응, 부작용 없음약명투여 경로투여일적응증triaxone INJ 2g2g/ qd/ IV2019.11.4.~폐렴, 기관지염 등 호흡기계 감염증 패혈증 골 및 관절 감염증ZITHROMAXINJ 500mg500mg/qd/IV2019.11.4.~11.6황색포도구균, 연쇄구균, 인플루엔자균, 대장균, 백일해균, 연성하감균, 임균, 클라미디아 트라코마티스, 마이코플라스마 폐렴균, 톡소플라스마 곤디, 매독균 등에 항균효과Lukio tab 10mg저녁식후 30분 1T /PO2019.11.5.~11.6천식의 방지 및 지속적 치료 계절 및 연중 알레르기비염 증상 완화cough syr 20ml매 식후 30분 1팩/PO2019.11.5.~11.6기침, 가래decoin tab매식후30분,취침전 1T / PO2019.11.5.~11.6기관지염, 폐렴, 인두염, 후두염, 기관지천식, 기타 호흡기 질환신호
간호과정 사례보고서목 차Ⅰ.문헌고찰 -------------- ~7PⅡ.간호사정 -------------- ~13PⅢ.간호과정 -------------- ~21P뇌경색 (허혈성 뇌졸중)Ⅰ.문헌고찰1. 정의뇌의 어느 한 부분에 혈액공급의 장애로 인해 기능을 갑자기 상실하는 것이며, 전체 뇌졸중의 약 85%를 차지한다. 허혈성 뇌졸중은 다시 혈전성 뇌졸중과 색전성 뇌졸중으로 나뉜다.2. 원인허혈성 뇌졸중은 혈관벽 손상 부위에 혈괴가 형성되어 발생된다. 혈관 직경이 좁아지면 혈관이 막히고, 경색이 일어난다. 혈전증은 죽상경화성 플라크로 인해 좁아진 혈관에 쉽게 형성된다. 혈전성 뇌졸중은 가장 흔한 뇌졸중의 원인이다. 죽상경화가 발생한 곳에서 혈전이 형성되고 폐색이 일어나서 허혈과 경색을 초래하게 된다. 혈전성 뇌졸중은 죽상경화성 뇌졸중이라고도 하며 70%는 고혈압 및 당뇨와 관련이 있고 환자의 30~50%에서 일과성 허혈발작이 전구증상으로 나타난다. 뇌졸중의 정도는 발병 속도, 병소 크기, 측부순환 유무 등에 따라 다르다. 뇌간 뇌졸중이나 발작, 뇌압상승, 출혈과 같은 증상이 없다면 대부분의 허혈성 뇌졸중 환자는 첫 24시간 이내에 의식 저하가 나타나지 않는다. 허혈성 뇌졸중은 경색이나 뇌부장이 증가함에 따라 첫 72시간 내에 증상이 진행된다.열공 뇌졸중은 혈전성 뇌졸중의 한 유형으로 뇌의 백질이나 심부 회백질 내에서 발생한다. 뇌의 백질을 깊숙이 관통하는 작은 혈관이 혈전으로 막히면 그 이하 부위가 위축되어 소공이 발생하는 것인데 작은 관통 동맥은 주로 중대대뇌동맥, 후대대뇌동맥에서 파생되는 혈관이다. 주로 기저핵, 내낭, 교, 또는 시상 부위에서 발생하며 반신마비(운동,감각), 구음장애 등을 동반한다.3. 병태생리뇌혈류는 신경세포의 기능에 필요한 산소와 포도당을 공급하기 위해 750mL/min 정도로 일정하게 자동적으로 유지되고 있으며 혈압과 이산화탄소량, 산소량 및 수소이온 농도 등의 변화에 따라 반응한다. 뇌혈류가 원활하지 않으면 신경학적 대사가 30초 이내T혈관조영술은 큰 혈관의 병변 유무 확인자기공명영상 : 뇌의 손상 정도 결정. MRA는 머리와 목의 혈관폐색질환을 사정하는 비침습적 방법뇌혈관조영술 ; 경동맥의 협착, 폐색, 출혈 유무의 진단에 중요. DSA(디지털 혈관조영술)은 두 개강 내외 혈관을 영상화하기 위한 진단 방법기타 검사 ; 양전자단층촬영술(PET), 자기공명분광검사(MRS), 단일양자방출전산화단층촬영술(SPECT), 크세논전산화단층촬영술, 경동맥 스캔, 두개골 방사선 검사, 뇌스캔, 요추천자, 뇌파검사6. 치료적 관리급성기 관리 : 급성기 중재의 목표는 생명을 구하고 더 이상의 뇌 손상을 예방하며 장애를 감소시키는 것이다. 환자의 약 25%는 24~48시간 내에 악화된다. 필요 시 혈전용해제 치료를 하고, 항고혈압제를 정맥주사한다. 수분과 전해질 균형은 주의 깊게 이루어져야 하고 적절한 수액공급은 관류를 증진시키고 더 이상의 뇌손상을 감소시키기 위해 필요하다. 급성기동안 경구, 정맥주사, 장관영양을 통한 적절한 수분 섭취는 우선적으로 중요하고 탈수가 되지 않도록 소변량을 관찰해야 한다. 고혈당은 뇌손상을 더 초래할 수 있다. 수액과 전해질 공급은 뇌부종, 두 개내압 상승 증상, 중심정맥압, 전해질 검사, 섭취량과 배설량에 따라 정해진다.약물요법-혈전용해 치료, 고용량 혈액희석법(혈관확장제), 항응고제, 항혈소판 제제, 두개내압 하강제, 항경련제, 환원효소 억제제시술 및 수술-경동맥 내막절제술 : 경동맥 내막절제술은 협착성, 색전성 플라크를 제거하기 위해 경동맥을 절개하는 것으로 심장동맥 우회술 다음으로 중요한 혈관관련 수술이다. 흉쇄유돌근의 앞쪽 가장자리를 절개한 다음 혈관을 묶고 플라크를 제거한다.-경동맥 스텐트 : 개두술의 적응증이 아닌 경우에 유용하며 스텐트 삽입 후 약 3~4주간 항혈소판제제를 사용하므로 항혈소판제제에 알레르기가 있는 환자는 절대 금기이다. 심한 협착이 있는 경우보다 덜 침습적인 시술로 경동맥 내막절제술과 유사한 결과를 나타내어 수술 위험도가 높은 환자에게 시술되고 있다를 바라보며 천천히 또박또박 명료하게 말한다. 환자 상태가 안정된 후 언어 치료사에게 치료를 의뢰한다.7.감각 인지 관리 : 시야에 있는 물건을 계속적으로 보지 못하면 동측 반맹을 의심할 수 있다. 간호 수행 시 환자의 시력이 건강한 쪽으로 다가간다.8.물리치료 9.작업치료 10.언어치료· 비효과적 뇌조직 관류· 체액과다· 비사용증후군 위험· 자기돌봄 결핍· 연하장애· 감각 지각 장애2) 간호진단 및 계획3) 간호중재· 시간마다 신경학적 상태와 두개내압 상승 정도를 평가한다.· 의식수준 변화, 편마비, 동공변화, 맥박, 호흡변화를 감시한다.· 항혈전제를 투여하고 심부정맥혈전, 호흡기계 혈전 및 허혈이 있는 지 감시한다.· 침대의 머리를 30도 올리고 머리와 목은 가운데 놓고 중립자세를 유지한다.· 발작 여부를 관찰하고 낙상을 예방한다.주위환경은 가능한 조용하고 편안하게 유지한다.· I&O 균형을 엄격하게 유지한다.· 심장상태를 사정하고 잡음, 심방세동이 있는지 청진한다.· 구축과 피부 손상을 예방하기 위해 2시간마다 체위 변경을 한다.· 마비된 팔은 손목 이상으로 손을 상승시켜 정맥귀환을 촉진하고 부종을 최소화한다.· 욕창이 생기지 않도록 하고 미끄러짐으로 인한 마찰 손상이 오지 않도록 한다.· 쇠약해진 근육을 위해 근육강화운동을 실시한다.· 환자가 앉을 수 있게 되면 개인위생활동을 장려하고 실현 가능한 목표를 설정한다.· 마비되지 않은 쪽으로 자가간호활동을 실시하도록 한다.· 배뇨 양상을 분석하고 이에 따라 변기를 제공한다.· 식사 시에는 침대 머리 부분을 세우거나 적절하게 앉힌다.· 매주 체중을 측정하고 필요 시 영양보충을 해준다.· 환자에게 다가갈 때는 건측 시야 쪽으로 접근한다.· 환측 시야장애를 해소하기 위해 머리를 좌우로 돌리며 보도록 교육한다.Ⅱ 사례정리OOO 님은 XX세 여성으로 X월 XX일 오전 9시50분 경 주방 일을 하다가 갑자기 의식을 잃고 쓰러져서 119로 ER 통해 입원하였다. 구급대원에 따르면 1회 vomitting이 있었고, 의식이late332(-)273150-400mm3▲ 만성골수백혈병, 출혈, 외상▼ 급성백혈병, 재생 불량성 빈혈, 세균성-바이러스성 감염seg-neu41.8(-)7640-60%Lymph49.81815-45%mono6.323-9%Eosin1.131-7%Baso1.000.5-4%ANC3.3-MCV80.780.080-102μL³MCH26.426.527-32pgMCHC32.833.130-35g/dL3.혈액검사수술 및 경과수술일XXXX.XX.XX 11:33AM수술 및 처치명급성기 동맥내 혈전제거술; 뇌혈관 또는 경동맥 내에 발생한 혈전을 카테터, 풍선 등의 기구를 이용하여 제거하여 혈액의 흐름을 원활히 하는 치료상세내용Rt. femoral A. puncture 함Terumo 8Fr 25cm, sheath 5Fr Davis 125cm 사용하여 angiographythrombus 제거V/S173/64, 65회/분, spO2 99%- 프로트롬빈 타임 (4/11)Prothrombin time13초 (정상범위 : 12~15초)HbA1c5.4 (정상범위 : 4~6%)- 투약 약물약명용량 용법적응증케이콘틴서방정1. 치료용량 : 염화칼륨으로서 보통 성인 1일 1,200~3,000mg을 적절히 나누어 복용2. 예방용량 : 이뇨제 투여환자의 경우 이 약으로서 1일 1회 600mg을 복용한다. 식사직후에 복용하되 씹거나 부수어 복용하지 않도록 한다.1. 저칼륨혈증(이뇨제 투여후의 저칼륨혈증 포함)2. 디기탈리스 중독금기 : 1) 핍뇨, 무뇨 또는 고질소혈증을 보이는 중증 신기능장애 환자2) 부신기능장애 환자(미처치의 애디슨병 환자 등)3) 급성 탈수증 또는 광범위한 조직손상(화상 등) 환자 4) 고칼륨혈증 또는 저레닌성 알도스테론증 환자5) 소화관 통과장애 환자우루사정1. 담석증: 성인 우르소데옥시콜산으로서 1회 200-250밀리그램 1일 3회 경구투여2. 원발 쓸개관 간경화증: 성인 우르소데옥시콜산으로서 1회 200-300밀리그램 1일 3회 식사와 함께 경구투여3. 만성C형 간염: 성인 우르소1일 1회 1정을 식사와 관계없이 물과 함께 복용한다. 가능하면 매일 같은 시간(예 : 아침)에 복용하는 것이 권장암로디핀과 올메사탄메독소밀의 복합요법으로 혈압이 적절하게 조절되지 않는 본태성 고혈압neuromed tab성인: 옥시라세탐으로서 1회 800㎎ 1일 2회 경구투여한다.연령, 증상에 따라 적절히 증감한다.혈관성 인지 장애 증상 개선금기 : 1) 이 약에 과민증 환자2) 중증의 신부전 환자3) 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 부인stogar tab통상 라푸티딘으로 1회 10mg을 1일 2회 오전 및 취침전에 경구 투여. 임상시험 결과 대부분 8주 이내에 치유되나 간혹 환자에 따라 치유기간이 달라질 수 있다.1. 위궤양, 십이지장 궤양2. 급성위염 및 만성위염의 위점막병변의 개선3. Helicobacter pylori에 감염된 소화성 궤양 환자에 대한 항생제 병용요법 4. 마취전 투약5. 역류성 식도염 치료bolgre solution성인 : 철로서 1회 40 ㎎, 1일 1～2회 식사시간을 피하여 복용한다.철 결핍성 빈혈철 함유제제는 6세 이하의 어린이가 사고로 과량 복용하였을 경우 중독성 사망을 일으킬 수 있으므로 어린이의 손에 닿지 않도록 보관. 만약 어린이가 과량 복용하였을 경우, 즉시 의사나 응급센터에 연락한다.eliquis tab이 약은 음식물과 상관없이 물과 함께 복용. 환자가 만약 약물복용을 잊었을 경우에는, 즉시 이 약을 복용하도록 하고 이전처럼 1일 2회 투여를 계속1. 고관절 또는 슬관절 치환술을 받은 성인 환자에서 정맥혈전색전증의 예방2. 비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중 및 전신 색전증의 위험 감소3. 심재성 정맥혈전증 및 폐색전증의 치료4. 심재성 정맥혈전증 및 폐색전증의 재발 위험 감소k-contin continus tab치료용량 : 염화칼륨으로서 보통 성인 1일 1,200~3,000mg을 적절히 나누어 복용한다.1. 저칼륨혈증(이뇨제 투여후의 저칼륨혈증 포함)2. 디기탈리스 중독뮤코미스트주사용염화나트륨용액, 흡입용염화나트다.
개별보고서 1. 환자분류체계 확인 및 직접간호와 간접간호 분류하여 정리하고 간호수가와 연결하여 행위별 수가제로 적용되는 항목 확인 및 차등간호 관리료의 문제점, 수가와 관련된 향후 개선점 작성1. 환자분류체계환자분류체계는 환자의 간호요구도에 따른 간호시간, 양, 복자성에 따라 환자를 분류하는 방법이다. 즉 환자를 상태별로 간호요구도와 간호제공에 필요한 간호시간에 따라 일정한 수준으로 분류하는 것으로 차등적인 간호수가를 책정하는 데 결정적인 정보를 제공한다. 또한 환자분류체계는 간호사 대 환자의 단순비로 추정하던 종래의 간호인력 산정의 단점을 보완하여 환자들의 다양한 간호요구에 따라 적정 간호인력을 산정, 투입하여 질적인 간호를 제공하기 위해 이용하는 도구이기도 하다. 가장 효과적인 환자분류체계는 임상적인 상황에 적합하게 만들어져야 한다. 따라서 의료기관은 합리적인 간호인력 산정 및 확보를 위해 각 기관의 실정에 맞는 환자분류체계를 개발하여 사용하여야 한다.환자들의 다양한 간호요구를 합리적으로 결정하여 간호인력산정 및 배치, 병원표준화 실현, 생산성 평가, 간호수가 산정, 간호비용 분석, 예산수립, 간호의 질평가 등 간호관리를 위한 중요한 정보의 원천으로 활용하기 위한 것이다. 또한 간호조직, 간호단위에서 각 환자의 간호요구를 만족시킴과 동시에 이를 근거로 가장 효과적인 환자 할당 및 효율적인 간호사의 근무배치를 하기 위함이다.2. 직접간호 및 간접간호직접간호 : 간호사가 대상자에게 직접 간호를 제공하는 영역의 간호내용으로, 간호표준으로 설정된 각 진단적 범주에 따라 제공하는 간호기능의 소요시간을 측정한다. 특히 신체적, 정신적 요구와 관련하여 제공하는 간호행위를 의미한다.간접간호 : 간호사가 간호대상자에게 제공하는 직접간호를 준비하거나 수행하기 위한 일련의 활동으로써 환경적, 사회적, 경제적 안녕과 관련하여 제공하는 간호행위이다. 환자를 위해서 제공하기는 하지만 환자가 없는 상황에서도 이루어질 수 있다. 예를 들면 기록, 확인, 물품관리, 의사소통, 각종 교육래방문 1일당 정해진 일정액의 비용에 모든 의료서비스에 대한 수가를 포괄하는 방법으로 입원에서는 주로 장기환자의 진료비를 산정하는 방식으로 적용된다. 우리나라에서는 의료급여자의 정신과 입원진료비와 노인장기요양보험에서 노인요양시설의 수가가 입원일당수가제로 되어 있고, 외래에서는 보건기관(보건소, 보건지소, 보건진료소)을 이용할 때의 방문당 수가가 이에 해당한다. 의료급여자의 정신과 입원진료비는 입원료, 검사, 약품, 정신요법료를 모두 포함한 수가이다. 보건기관의 방문당 수가는 진찰, 처방, 주사, 처치 및 수술 비용이 포괄된 수가이며, 대상자가 하루에 보건기관을 두 번을 방문하거나 양방과 한방을 각각 방문하더라도 수가는 1회만 산정할 수 있다.2)행위별 수가제 행위별수가제는 환자가 병원에서 진료 받고 내는 진찰료, 검사료, 입원료, 약값 등의 항목 하나하나마다 가격을 더하여 계산하는 방식이다. 즉 환자가 병원에서 제공받은 의료서비스의 종류와 양이 진료비 금액을 결정한다. 행위별수가제는 현재 우리나라 건강보험제도의 기본 지불제도로 쓰이고 있다.행위별 수가제는 의료공급자가 가능한 많은 양의 서비스를 제공하고, 유사한 항목 중에서 이윤이 많은 서비스를 선택하도록 동기부여하는 특징이 있다. 또한 진료비 계산과 보험 청구관리에 많은 시간과 비용이 소요된다는 단점이 있다.*수가화된 간호행위와 상대가치점수간호행위상대가치점수간호행위상대가치점수피하 또는 근육내주사15.63단순처치(1일당)65.66생물학적제제주사 [반응시험 포함]가. 가스괴저항독소나. 항사독혈청다. 디프테리아항독소라. 광견병왁진마. 파상풍항독소바. 와이루씨병치료혈청사. 보톨리누스항독소48.2761.9748.2748.1443.8461.9752.78염증성처치(1일당)122.94장루처치(1일당)101.87흡입배농 및 배액처치(1일당)126.77직장분변제거술143.88요도 및 방광세척(1일당)356.01도뇨(1회당)88.25유치카테터 설치130.93관장가.약물저류관장나.가관장다.기타관장97.9386.5970.90수액제 주사제62.5478.1833.00정맥내 일시 주사22.32이 점수에 상급종합병원 30%, 종합병원 25%, 병원 20%, 의원 15% 가산출처 : 건강보험요양급여비용 2021년 2월판3)포괄수가제제공한 서비스 항목과 수량에 직접 관계없이 사례에 기초하여 진료비를 지불하는 방식으로 DRG가 있다. 포괄수가제는 미리 정해진 집단의 서비스에 투입된 ‘평균’ 비용에 기초하여 수가 수준을 결정하기 때문에 일부 환자에서는 이익을 또 다른 환자에서는 손해가 발생할 수도 있다. 포괄수가제는 행위별 수가제에서 가능한 한 많은 서비스를 제공하려는 인센티브를 줄일 수 있고, 공급자가 효율적인 관리를 하도록 하지만 투입비용(시간, 재료, 인력 등)을 줄이려는 동기가 강화되어 서비스의 질이 저하될 가능성이 있다. 우리나라에서는 수정체 수술, 편도 및 아데노이드절제술, 항문 및 주위수술, 서혜 및 대퇴부탈장술, 충수절제술, 치핵절제술, 자궁적출술, 제왕절개분만 등 7개 상병에 대하여 포괄수가제를 적용하였다4)간호관리료 차등제(1) 간호관리료 간호행위 중에서 개별 항목으로 수가화된 항목을 제외한 나머지 간호서비스, 예를 들면 활력징후 측정,지지, 간호교육, 온열요법, 냉찜질, 침상정리, 기록과 보고 등의 수가는 간호관리료에 포함되어 있다. 간호관리료는 환자의 중증도나 제공된 서비스의 종류에 관계없이 일당수가로 입원료의 일부를 구성한다. 입원료는 입원환자 의학관리료 40%, 간호관리료 25%, 병원관리료 35%가 합산된 금액으로 의료기관 종별에 따라 산정한다. 간호관리료는 각 병원들이 제공하는 간호서비스의 질에 관계없이 일정하게 지급하는 수가체계를 갖추고 있다. 병원의 간호사 확보 수준이나 간호서비스의 질에 관계없이 일정한 수가를 받게 되면 병원경영자들은 간호사 확보 수준을 최소화하고 간호서비스의 질 향상에 대한 관심을 등한시하는 문제점이 발생한다.(2) 간호관리료 산정기준입원환자 간호관리료는 일반병동의 직전분기 평균 가동병상수 대 일반병동에서 근무하는 평균간호사의 수에 따라 1~7등급으:1미만5등급4.0:1이상 ? 4.5:1미만3.5:1이상 ? 4.0:1미만6등급4.5:1이상 ? 6.0:1미만4.0:1이상 ?7등급6.0:1이상 -간호 인력 확보 수준에 따른 입원료 가산산정등급종별1등급2등급3등급4등급5등급6등급7등급상급종합병원2등급입원료에2등급입원료소정 점수의10%가산3등급입원료에3등급입원료소정 점수의10%가산4등급입원료에4등급입원료소정 점수의10%가산5등급입원료에5등급입원료소정 점수의10%가산6등급입원료에6등급입원료소정 점수의10%가산입원료소정 점수로산정-종합병원2등급입원료에2등급입원료소정 점수의10%가산3등급입원료에3등급입원료소정 점수의10%가산4등급입원료에4등급입원료소정 점수의15%가산5등급입원료에5등급입원료소정 점수의15%가산6등급입원료에6등급입원료소정 점수의10%가산입원료소정 점수로산정가) [소득세법] 시행규칙 제7조제4호에 의한 의료취약지역 소재 요양기관 6등급 입원료 소정 점수나) 서울특별시 및 광역시 구지역 소재 요양기관은 입원료 소정 점수의 5% 감산다) 위 “가)” 및 “나)”에 해당되지 아니하는 요양기관은 입원료 소정 점수의 2% 감산병원,치과병원,한방병원2등급입원료에2등급입원료소정 점수의10%가산3등급입원료에3등급입원료소정 점수의10%가산4등급입원료에4등급입원료소정 점수의10%가산5등급입원료에5등급입원료소정 점수의15%가산6등급입원료에6등급입원료소정 점수의20%가산입원료소정 점수로산정가) [소득세법] 시행규칙 제7조제4호에 의한 의료취약지역 소재 요양기관 6등급 입원료 소정 점수나) 서울특별시 및 광역시 구지역 소재 요양기관은 입원료 소정 점수의 5% 감산다) 위 “가)” 및 “나)”에 해당되지 아니하는 요양기관은 입원료 소정 점수의 2% 감산의원,치과의원,한의원,보건의료원입원료소정 점수의50%가산입원료소정 점수의40%가산입원료소정 점수의30%가산입원료소정 점수의20%가산입원료소정 점수의10%가산입원료소정 점수로산정-출처 : http://rulesvcmr.hira.or.kr/service/law/lawFullScreen① 건강보험수가에서 간호사의 간호활동에 대한 가치가 과소평가되어 간호사의 인건비로 지급되는 비용에 비하여 간호행위에서 발생하는 수익이 더 낮아지는 심각한 문제가 있다. 저평가된 간호수가 때문에 의료기관에서는 간호사를 적자를 내는 직종으로 분류하며 채용을 최소화하는 경영전략으로 대응하고 있는데, 이 점은 우리나라 임상간호 발전을 가로막는 중대한 장애요소로 작용하고 있다.② 다양한 간호행위 중에서 수기화된 항목이 지나치게 적다. 건강보험의 행위별 수가항목은 의사의 진료행위와 각종 검사행위에 대해서는 자세하게 세분화하여 수가화하고 있지만 간호행위의 경우 대부분의 행위를 간호관리료에 포괄하여 포함한 불균형이 있다.③ 수가화 된 항목의 수가 수준이 지나치게 낮아서 원가를 하회하고 있다.④ 제공자들이 보다 질 높은 서비스를 제공하도록 인센티브를 부여하는 것이 포함되지만 우리나라 간호수가에는 이러한 점이 부족하다.수가의 왜곡된 부분은 다음과 같다.① 주시술자의 문제이다. 반정량 혈당검사, 경구투약과 같이 간호사가 중심이 되어 수행하는 주요 간호행위가 임상병리사나 약사의 수가로 분류되어 있다. 경구투약은 병원 내 약국에서 약사가 조제하는 활동과 간호단위에서 간호사가 투약, 복약지도를 하고 투약 후 조치를 취하는 활동이 결합된 행위이다. 따라서 간호사와 약사의 기여를 각각 반영하여 상대가치 점수를 산정하여야 하는데 행위정의에 기술된 내용은 약사가 원내약국에서 조제하는 부분만 기술되어 있어 입원 환자 조제 및 복약 지도료에 간호사의 기여를 반영한 개선이 필요하다. 단순처치의 경우, 상대가치 점수 58.04점 중 의사업무량이 49.92점으로 84.5%를 차지하여 의사의 행위로 분류되어 있다고 볼 수 있다. 이런 경우에는 행위정의와 업무수행 절차에 간호사가 수행하는 행위라는 것을 기술하고 소요시간을 반영하는 것이 타당하다.② 1일당 수가의 상대가치에서 발생한 문제이다. 정맥내 일시주사의 경우, 건강보험심사평가원은 행위정의와 업무절차 기술에 정맥내 일시주사의 산정기준이 '1일당 수가였다.
성인간호학 기관직천식 사례과정 비효과적호흡양상 불안
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