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[A++] 보장! 뇌내출혈, 뇌출혈 (ICH, Intracranial hemorrhage) 간호과정 CASE STUDY 평가A+최고예요

1뇌내출혈_ICH(Intracranial(cerebral) hemorrhage)문헌 고찰▶ 정의뇌실질 내에 일어나는 출혈을 말하며 뇌출혈에는 뇌동맥류, 뇌동정맥기형이나 혈관종, 뇌종양, 출혈성 소인, 두부외상 등의 출혈 원인이 확실할 것과 고혈압을 기반으로 하는 고혈압성 뇌출혈(hypertensive ICH), 확실한 원인이나 기초 질환이 불분명한 특발성 뇌출혈(spontaneous ICH) 등이 있다.출혈부위에 따라 기저핵출혈, 시상출혈, 대뇌출혈, 소뇌출혈, 뇌교 및 연수 출혈 등이 있으며 기저핵출혈이 가장 빈번하게 일어난다.▶ 원인① 외상② 고혈압③ 미소동맥류(microaneurysm)의 파열과 동정맥 기형 등의 혈관기형④ 혈액학적 장애 및 출혈성 장애들(백혈병, 혈소판 감소증, 혈우병, 파종성 혈관내 응고)⑤ 뇌종양의 출혈 - 악성 신경교종과 흑색종, 융모암에 의한 전이성 뇌종양이 출혈을 잘 일으킴⑥ 항응고제 요법▶ 병태생리출혈 자체는 2-3시간에서 수 시간 이내에 정지한다. 출혈된 양이 큰 경우는 바로 brain herniation을 일으켜서 사망하게 된다. 그러나 출혈이 극소량으로 정지된다면 두개강내압을 그다지 올리지 않고도 자연히 흡수된다. 또한 혈종이 중등도인 경우는 뇌압은 상승시키지만 바로 brain herniation을 일으키지는 않는다. 만약 서서히 뇌부종이 증가하여 더욱 뇌압이 증가하게 되면 brain herniation을 일으키게 된다.소뇌출혈의 경우는 중뇌수도(cerebral aqueduct)와 제 4뇌실의 폐쇄를 잘 일으켜서 두개내압을 급속히 항진시키고 brain herniation을 빠른 시간 안에 일으키게 된다. 피각(putamen)이나 시상(thalamus)의 출혈은 가끔 측뇌실로 터져들어가 CSF순환장애를 초래하여 두개내압상승을 야기시킨다. 또 뇌내혈종은 반드시 뇌를 파괴하므로 혈종의 부위와 크기에 따르는 신경증상이 나타나며, 혈종이 흡수된다하여도 후유장애가 남는 경우가 많다.▶ 증상1) 초기경고증상고혈압성 뇌졸중의 전구증상으, 혈종의 부위, 연령, 혈종의 양, 환자의 의식상태, 임상경과 등을 고려하려 결정하는데 의식상태와 혈종의 부위가 중요한 인자가 된다. 일반적으로 피각, 피질하 및 소뇌혈종에서 수술이 고려되며, 특히 소뇌혈종은 응급 후두하 두개골 절제술로써 생명을 구할 수 있고, 예후가 좋을 수 있다.시상 및 교혈종은 수술을 안하는 것이 원칙으로 여겨져 왔으나 최근에 수술로써 비교적 좋은 결과를 얻었다는 보고도 있다.뇌내출혈 발생 당시 의식이 명료하였던 환자가 입원 경과중 의식상태가 점차 악화되거나, 발병 당시부터 기면 내지 반혼수상태의 환자가 수술의 적응이 된다. 수술의 방법으로는 개두술에 의한 혈종제거술, 정위수술에 의한 혈종제거술 등이 있다.① 개두술(craniotomy)- 전신마취 후에 머리뼈를 크게 열고 뇌막을 절개한 후 뇌의 병변(혈종, 종양 등)을 제거- 교통사고 후에 발생한 급성 경막외혈종, 급성 경막하혈종, 양이 많은 뇌실질내 출혈② 감압성 두개골 절제술(decompressive craniectomy)- 두개골을 부분 절제함- 주로 경막외 출혈 시 시행③ 뇌동맥류 제거술- 목적: 뇌동맥류를 제거하여 차후 재출혈의 가능성을 방지하는 것- 두개골을 절개하고 뇌동맥류를 직접 찾아내어 뇌동맥류클립(clip)이라는 기구를 이용하여 뇌동맥류의 목(neck )을 결찰하는 방법④ 혈관내 치료(vascular intervention)- 혈관 조영술을 할 때처럼 카테터를 동맥 속에 넣고 그 끝으로 금속 코일이나 기타 여러 특수 물질을 넣어서 동맥류를 막아주는 방법.- 장점: 성공적으로 잘 되면 머리를 열고 수술을 하지 않아도 된다.⑤ 뇌실외 배액술(extraventricular drainage)- 뇌실내출혈이나 혈압으로 인한 뇌출혈시 혈액이 뇌실까지 확산되어 뇌실에서 뇌척수액 흐름이 막힌(성인 수두증) 경우 뇌의 압력이 갑자기 상승하게 되는데 이를 해결하기 위해서 고인 혈액을 뇌 밖으로 빼주는 수술- 감염이 생길 우려가 있으므로 대개는 단기간에 걸쳐 일시적으로 뇌압을 조절하고 진통제를 투여한다.1. 통증 완화 지연에 대한 불안과 공포는 통증을 악화시킬 수 있다.2. 환경적, 대인관계적, 정신 내부의 요소들로 인해서 대상자는 통증이 더 악화되고 통증을 견디는 능력이 감소될 것이다.3. 대상자의 통증은 피로로 악화될 수 있다.4. NSAIDs는 말초조직에 작용한다. 몇몇은 통각수용기를 자극하는 프로스타글란딘의 합성을 방해한다. 경증~중증도 통증을 관리하는 데 효과적이다./마약성진통제는 구강이나 정맥주사, PCA, 경막외 주사를 통해 투여될 수 있다./ 국소마취는 통증 전도를 막으며 신경분포가 담당하는 특정 구역의 통증 조절을 위해 사용된다.5. 심상화: 정신적 이미지나 형상화된 사건의 떠올리는 것은 고통스러운 자극으로부터 집중을 분산시키기 위해 오감을 사용하는 것이다. / 전환기술은 사람의 통증 자각과 경험을 감소시키기 위해 고통스럽지 않은 자극에 대해 집중하도록 한다. / 이완운동, 바이오피드백, 호흡운동, 음악요법은 신체적, 정신적 자각과 평온의 상태를 유도하는 것이다.6. 마사지는 통증 전도를 방해하고, 엔도르핀 수치를 증가시키며 조직 부종을 감소시킨다.7. 열요법은 혈류를 개선시키고 통증 반사 감소를 통해 통증을 감소시킨다. 냉요법은 통증-유발 화학 물질의 감소와 통증 자극의 전도를 늦춤으로써 통증, 염증, 근육 경련을 감소시킨다.교육적 중재1. 통증 원인, 적절한 예방, 완화조치에 대한 예상지침을 제공한다.2. 대상자가 통증관리 방법을 평가하고 효과를 보고하도록 한다.3. 대상자에게 잠재적 불편한 활동과 통증 최고조시기를 예상하여 약물복용의 효과적인 시간을 선택하도록 교육한다.1. 대상자는 예상 상황을 예측함으로써 통증조절을 위한 효과적인 대처전략을 개발할 수 있다.2. 통증완화 전략은 더욱 만족스러운 결과를 얻기 위해 수정될 수 있다.3. 대상자는 통증 경험을 최소화하기 위해 통증완화 전략을 배울 필요가 있다.간호평가대상자는 지속적인 높은 혈압과 뇌압 상승으로 인해 6/22일 수술 후에도 머리(head)에 깨질 듯한 통증을개내압을 감소시킨다. 뇌탈출의 징후를 보이는 뇌손상 대상자에서는 과도환기를 유발하지 않는다.-> 만니톨은 뇌 허혈을 유발할 수 있기 때문에 조심스럽게 사용되어야 하는 고삼투압제이다.-> 바비튜레이트는 뇌 대사, 뇌 산소 요구량 및 두개내압을 감소시킨다.-> 신경근 차단제는 오한, 기침, 발살바 호흡법을 감소시킨다.-> 통증과 불안은 두개내압을 상승시킨다.2. 발살바조작은 흉부내압과 뇌혈류를 향상시키고, 이로 인해 두개내압이 상승한다.3. 처방되거나 불필요한 절차 모두 두개내압을 더욱 상승시킬 수 있다.4. 발열은 뇌의 대사요구를 증가시키고, 뇌혈류와 두개내압을 상승시킬 수 있다.5. 압력모니터링 시스템을 통해 적은 양의 뇌척수액을 제거함으로써 두개내압을 상당 부분 감소시킬 수 있다.6. 상승된 두개내압은 뇌 조직의 대사항진 상태와 관련된다. 부적절한 혈중 포도당 수치는 뇌부종을 유발하고 두개내압을 상승시킨다.교육적 중재1. 대상자와 가족에게 원인, 치료, 기대결과에 대해 교육한다.2. 치료에 관해 자주 상의한다. (예: 침상머리 상승, 약물)3. 가족의 존재와 참여를 통한 위안 방안을 도모한다.1. 지식은 불안을 감소시킨다.2. 대상자와 가족은 특정 중재의 목적에 대해 이해할 때 간호에 협조적일 수 있다.3. 친숙한 사람의 존재는 대상자를 진정시키고 두개내압을 감소시킬 수 있다.간호평가대상자는 높은 혈압으로 인한 뇌 손상을 받아 두개 내 적응능력이 감소되어 있는 상태로, mental state가 drowsy하며, pupil 3P/3P, 음식 먹을 때 한쪽으로 흐르는 모습을 보이고, 왼쪽을 쳐다보는 것이 불가능한 상태였다.대상자의 두개 내 적응능력 완화를 위해 의식수준, 활력징후, 보호반사 유무, 두통이나 구토를 사정하였고, 두개 내압 저하를 위해 침상머리를 30도 올렸다. 침상머리를 올림에도 여전히 통증을 느껴 과환기를 시키고, 처방에 따라 mannitol과 진통제를 투여하였다. 대상자의 혈중 glucose 수치가 높은 상태여서 혈중 포도당 수치를 낮추기 위해출물 배액이 안될 수 있다. 정체로 인해 감염이 생길 수 있다.5. 무균술은 병원균의 전파를 막는다.6. 유치도뇨관 입구 주변의 병원균의 수를 줄이기 위하여 회음부 간호를 실시한다.7. 충분한 단백질, 비타민, 미네랄의 섭취는 면역기능과 상처치유 촉진에 필수적이다.8. 대상자와 가족 교육을 통해서 부작용의 증상과 징후를 조기에 발견하도록 한다.9. 이러한 약들은 감염, 감염과 관련된 발열을 치료하는 데 쓰인다.간호평가대상자는 현재 ICH로, catheter insertion 하기 위해 입원하였다. catheter insertion과 foley catheter 삽입 등의 침습적인 처치로 인해 감염의 징후인 체온 상승, WBC 수치 상승을 보였다. 환자의 감염 징후들을 사정하고, 체온과 WBC 수치를 모니터하며 처방된 항생제와 해열제를 투여하였다.중재 이후 대상자는 체온과 백혈구가 정상범위 이내를 유지하여 단기목표인 ‘대상자는 6시간 이내 체온(BT) 정상범위인 35.9~37.6도 이내(대상자 나이 45세 기준)가 된다.’, ‘대상자는 1일 이내 WBC 정상범위인 3.8～10.58 이내가 된다.’를 달성하였다. 또한, 대상자는 감염의 징후인 발적, 팽만 등을 보이지 않아 장기목표인 ‘대상자는 퇴원 전 감염의 징후인 발적, 팽만, 화농성 배액 등을 보이지 않는다.’를 달성하였다.날짜의미있는 자료간호진단간호계획수행평가목표(장/단기)간호지시(이론적 근거)6/22주관적 자료ex) “머리가 아파요.”ex) “머리가 쑤시는 듯 아파요.”객관적 자료1) NRS5(6/22), 7(6/23), 6(6/24), 3(6/24), 6(6/25)2) BP150/70(6/22), 160/76(6/22), 150/70(6/23), 140/80(6/23), 130/70(6/23), 150/80(6/24), 140/70(6/24)뇌압 상승으로인한 급성통증단기목표1. 대상자는 1일 이내 통증 사정 도구 점수가 정상범위인 1 이하가 된다.2. 대상자는 2일 이내 뇌압 상승으로 인한 두통을 호소하지.

의/약학| 2021.09.29| 21페이지| 3,500원| 조회(1,138)

감염 위험성, 급성통증, ich 간호과정, 급성 통증, 두개 내 적응능력 감소, 뇌내출혈 뇌출혈 ICH 케이스

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[A++] 보장! 급성 담낭염 (Acute cholecystitis) 간호과정 케이스 CASE

[정의]급성 담낭염은 담석, 종양 혹은 담낭의 기능 이상 등으로 인해 담낭관이 부분적이거나 완전히 좁아지면서 담낭 내에 기계적, 화학적 또는 세균성 염증이 발생한 질환을 의미한다.[원인]급성 담낭염의 원인 중 가장 많은 비중을 차지하는 것은 담낭 내 담석으로, 72~93% 정도이다. 담석 없이 급성 담낭염이 발생하는 경우는 5~10% 정도로 보고되고 있다. 담석은 무증상이지만 약 20~30%에서 증상이 나타난다. 담석이 담관을 막으면 담낭의 압력이 높아지고 담낭벽이 붓고 염증이 생깁니다. 염증이 심해지면 담낭이 터지거나 괴사하기도 한다.담석을 동반하지 않는 급성 담낭염은 화상, 외상, 수술, 장기간의 경정맥 영양, 혈관염 등의 중증 질환에 동반하여 발생할 수 있다. 드물게 장티푸스, 결핵, 기생충 등에 감염되어 발생하기도 한다. 담석을 동반하지 않는 경우는 담석을 동반한 경우보다 더 급격히 발생하며 괴사 및 천공이 발생할 확률이 높다. 일반적인 담석증에 비해 진단과 치료가 어려우므로 주의해야 한다.[증상]급성 담낭염의 초기 증상은 담석에 의한 통증인 담관 산통과 비슷하다. 일반적으로 단순한 담관 산통은 통증이 수 시간 이상 지속되는 경우가 드물다. 통증이 수 시간 이상 지속된다면, 급성 담낭염에 준하는 검사와 치료를 시행해야 한다. 복통은 종종 과식 후, 늦은 밤, 이른 아침에 우상복부에 둔하게 지속되는 양상으로 발생한다. 간혹 통증이 등이나 우측 견갑골 쪽으로 퍼지기도 한다. 급성 담낭염 환자들의 대부분은(70%) 급성 담낭염이 생기기 2년 전에 이와 비슷한 증상을 경험하기도 한다. 급성 담낭염이 생긴 부위에 복막이 자극되어 오른쪽 윗배로 통증이 국한된다. 촉진 시에 환자에게 숨을 들이마시게 하면, 통증이 갑자기 심해져서 숨을 더 이상 들이마시지 못하는 현상이 생긴다. 급성 담낭염이 발생하면 열이 나고 오심과 구토가 있을 수 있다.

의/약학| 2021.09.29| 26페이지| 3,500원| 조회(192)

성인간호학, 케이스스터디, 급성 담낭염 케이스

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[A++] 아동간호 실습, 열성경련(febrile convulsion, febrile seizure) 케이스 스터디, 간호진단 3개, 간호과정 3개(사정, 진단, 계획, 수행, 평가) 포함

아동 간호학 실습Ⅰ febrile seizure case1열성경련(febrile seizure(convulsion)) 간호과정1. 감염(ex. 상기도 감염)과 관련된 고체온2. 의식수준저하(의식장애)와 관련된 기도흡인 위험성3. 경련(발작)과 관련된 낙상위험성# 1 ‘감염(Ex. 상기도 감염)과 관련된 고체온’ 간호과정간호사정주관적 자료“아이의 이마에 열이 있고, 아이의 얼굴이 붉어요.”“아이가 열이 많이 나는 것 같아요.”객관적 자료1) 활력징후 ? ex) 체온 40도, 맥박 170회/분, 호흡 35회/분2) 구강점막 말라있음.3) 피부 탄력성 및 긴장도 저하4) 현재력 ? ex) 상기도 감염5) 주호소 ? 열, 발작6) 대상자 얼굴과 몸에 홍조가 보이고 붉어짐.간호진단# 1 간호진단: 질병/감염(Ex. 상기도 감염 및 인후염)과 관련된 고체온간호목표단기목표1) 대상자는 1일(1시간) 이내 체온(BT)이 정상범위인 37.0도~37.2도(3세기준)이내가 된다.2) 대상자는 2일 이내 고열로 인한 불편감을 호소하지 않는다.장기목표1) 대상자는 퇴원 전 열감을 느끼지 않고 안정감을 느낀다.간호중재내용이론적 근거진단적 중재1) 대상자의 체온을 15분마다, 30분마다,1시간마다 측정한다.2) 발열에 대한 대상자의 반응을사정한다.2-1) 대상자의 피부상태를 사정한다.3) 발열의 지속시간을 사정한다.4) 탈수 증상을 사정한다.1) 대상자의 체온을 계속 모니터 해야한다. 체온이 상승되면 즉시의사에게 보고한다.2) 체온이 상승할 시 대상자는반응(피부 열감, 홍조, 땀 등)을보이므로, 대상자의 반응을사정하는 것은 중요하다.4) 고체온증으로 인한 탈수가 있을 수있다.1치료적 중재1) 원인(ex. 상기도 감염)에 대한치료(약물투여 등)을 한다.2) 필요시 처방된 해열제를 투여한다.-> 아스피린 복용 금지-> 아세트아미노펜, 이부프로펜 사용3) 약의 부작용과 독성작용을 관찰한다.4) 열을 상승시키는 요인을 파악한다.-> 답답한 병실, 환의임을 파악하여창문을 열고, 환의를 가볍게입혔다.-> 손수건을 미지근한 물로 적셔몸을 닦아주었다. (해열제 투여후)-> 시원한 환경을 조성한다.(방 온도 18도)5) 대상자가 경련하지 않을 시,수분섭취를 권유한다.6) 대상자가 오한을 느낄 시 담요를제공한다.7) 대상자의 머리, 액와 부위에ICE-bag을 대지 않는다.1) 원인(ex. 상기도 감염)을 치료하는것은 열을 낮추는 데 가장 중요한중재이다.2) 필요시 처방된 해열제를 투여하는것은 열을 낮추는 데 효과적이다.3) 해열제는 부작용이 있을 수있으므로, 약물투여 후 대상자의반응을 관찰하는 것은 필요하다.4) 열을 상승시키는 요인을 파악하여요인을 제거하는 것은 열을 낮추는데 효과적이다.5) 열이 있을 시 탈수의 위험이있을 수 있으므로, 대상자가경련을 일으키지 않을 때수분섭취를 권장해야 한다.-> 경련 시 수분섭취를 할 경우,기도흡인 위험성이 크다.7) ICE-bag은 떨림을 유발할 수 있고,이는 결국 체온을 올릴 수 있다.교육적 중재1) 복용한 해열제에 대한 약물작용,부작용을 설명한다.2) 경련이 멈춘 후 수분섭취를 중요성을설명한다.3) 보호자에게 24시간 환아 관찰을하면서 경련 시 응급처치법과 아동의상태, 경련양상, 빈도 등을 관찰하고기록하도록 격려한다.4) 열성경련의 증상과 징후, 체온측정법, 해열제 사용법에 대해알려준다.1) 해열제의 약물작용과 부작용에대해 보호자가 아는 것은 중요하다.2) 열이 있을 경우 탈수의 위험성이있으므로, 경련이 멈춘 후수분섭취 중요성에 대해보호자에게 설명하는 것은중요하다.간호평가대상자는 원래 가지고 있던 상기도 감염으로 인해 7/15일에 고체온 증상을 보였으나 원인(상기도 감염)에 대한 치료, 해열제 투여 등의 중재를 통해 열이 낮아진 것을 확인하였다.또한, 보호자에게 발열의 원인에 대한 설명과 복용한 해열제의 약물작용 및 부작용 교육을 통해 보호자가 인지함을 확인했다.대상자는 ‘대상자는 1일 이내 체온(BT)이 정상범위인 37.0도~37.2도(3세기준) 이내가 된다.’, ‘대상자는 2일 이내 고열로 인한 불편감을 호소하지 않는다.’인 단기목표가 달성되었고, 열감을 느끼지 않고 안정되어 있는 상태이므로, 장기목표인 ‘대상자는 퇴원 전 열감을 느끼지 않고 안정감을 느낀다.’가 달성되었다.# 2 ‘의식수준저하(의식장애)와 관련된 기도흡인 위험성’ 간호과정간호사정주관적 자료“아이의 입에 거품이 있어요.”“아이가 의식이 없어요.”“아이가 침을 흘리며 부르르 떨고 있어요.”“아이의 얼굴이 새파래요..”객관적 자료1) 5분간 긴장성/간대성 발작 보임.2) 입에 거품이 약간 있음.3) 상기도 감염, 인후염으로 인해 기침, 가래, 콧물이 있음.4) 산소포화도 90%5) 호흡수 35회/분(3세 정상범위 20~30회/분)6) 입술 부위에서 청색증이 보임.간호진단# 2 간호진단: 의식장애와 관련된 기도흡인 위험성간호목표단기목표1) 대상자는 1일 이내 정상적인 호흡수 20~30회/분을 유지한다.2) 대상자는 1일 이내 산소포화도 수치가 정상범위인 95~100% 이내를유지한다.장기목표1) 대상자는 퇴원 전 흡인이 없음으로 확인되는 기도개방을 유지한다.간호중재내용이론적 근거진단적 중재1) 의식 수준을 관찰한다.2) 기침과 구역반사의 부재 또는존재를 사정한다.3) 오심 및 구토를 사정한다.1) 의식 수준의 감소는 흡인의주요한 위험요소이다.2) 정상적으로는 기침과 구역질 같은반사가 흡인으로부터 폐를보호한다. 이러한 반사가 부재또는 감소될 경우, 대상자는위험하게 된다.3) 오심과 구토는 흡인 위험성이 큰대상자에게 나타나며, 특히 의식수준이 손상되었을 경우 역류되는위내용물의 흡인을 예방하기 위해항구토제가 필요할 수 있다.치료적 중재1) 옷을 느슨하게 풀어준다.2) 의식 수준이 저하된 대상자를옆으로 눕게 한다.3) 경련 상태의 대상자에게 절대구강으로 액체(Ex.물)를 주어서는안된다.4) 처방된 항경련제를 투여한다.5) 항경련제의 부작용과 독성작용을관찰한다.6) 흡인기를 사용 가능하게 두고,필요시 사용한다. (경련이 멎은 후)7) 청색증이 나타났을 경우, 산소를공급한다.1) 숨통이 열려 숨을 쉽게 쉬도록목, 기도 부위를 꼭 죄는 옷은느슨하게 풀어준다.2) 이 자세는 흡인되었을 때,입으로부터 분비물의 배설을촉진하여 흡인의 위험이 감소된다.3) 필요시 수액과 음식을 보류하여흡인을 예방한다.6) 기관지 흡인법은 대상자의 기도유지에 필요하다.교육적 중재1) 보호자에게 적절한 자세(고개옆으로)의 필요성을 설명한다.2) 흡인의 증상과 징후를 교육한다.3) 열성경련을 하는 영유아 환아의입 안에 숟가락이나 수건 또는손가락 등을 넣어서는 안됨을교육한다1) 올바른 자세는 흡인에 대한위험을 감소시킨다.2) 정보는 높은 위험상황의 적절한사정과 후속 평가시기를 결정하는데 도움을 준다.3) 숟가락 등을 경련하는 영유아의입 안에 넣으면 입안에서 그것이부러질 수 있고 입안 상처를 입힐수 있다.간호평가대상자는 입원 당시 높은 열로 인한 발작 상태이므로, 입에 거품 및 침을 흘리고 있었으며 의식이 없는 상태였다. 또한, 온몸을 부르르 떠는 듯한 경련을 보였다. 대상자의 의식수준 및 경련 상태를 확인하고, 고개를 옆으로 취하게 하였으며, 처방된 항경련제를 투여함으로써 대상자의 경련이 멈추고, 의식수준이 돌아옴을 확인하였다. 대상자의 보호자에게 항경련제 투여 목적과 부작용 교육을 통해 보호자가 인지함을 확인했다.이후 대상자는 정상 호흡수 범위인 20회/분~30회/분을 유지하였고, 정상 산소포화도 범위인 95~100%이내를 유지하여 단기목표인 ‘대상자는 3일(12시간) 이내 정상적인 호흡수 20~30회/분를 유지한다.’, ‘대상자는 1일 이내 산소포화도 수치가 정상범위인 95~100% 이내를 유지한다.’를 달성하였다. 퇴원 전 대상자는 적절한 기도개방을 유지하고 있음을 확인했으므로, 장기목표인 ‘대상자는 퇴원 전 흡인이 없음으로 확인되는 기도개방을 유지한다.’ 달성하였다.# 3 ‘발작(경련)과 관련된 낙상위험성’ 간호과정간호사정주관적 자료“아이가 열이 오르자마자 온몸을 부르르 떨고 있었어요.”“오전에 ‘부르르’ 떨다가 괜찮아졌으나 오후 1시쯤에 아이가 또다시 ‘부르르’떨어서 내원했어요.”객관적 자료1) 5분간 긴장성/간대성 발작 보임.2) 근육의 수축, 팔꿈치와 무릎을 짧게 구부리는 증상을 보임.3) 양 안구 편위4) 주호소 ? 열, 발작5) 진단명 ? 열성경련6) Humpty Dumpty Fall Scale (소아 낙상위험도 사정 도구) : 20점(-> 12~23점 고위험)간호진단# 3 간호진단: 발작(경련)과 관련된 낙상위험성간호목표단기목표1) 대상자는 1일 이내 Humpty Dumpty Fall Scale (소아 낙상위험도 사정 도구)가 정상범위인 7점 미만을 유지한다.2) 대상자는 12시간 이내 경련을 일으키지 않는다.장기목표1) 대상자는 퇴원 전 낙상을 경험하지 않는다.간호중재내용이론적 근거진단적 중재1) 낙상위험을 증가시킨다고 알려져있는 위험요인에 대해 사정한다.1-1) 대상자의 신체적, 정신 상태의변화(경련)1-2) 약물(해열제, 항경련제, 진정제)1-1) 경련은 낙상의 위험을 증가시킨다.1-2) 약물의 부작용과 과잉투약으로일어나는 약물 상호작용은 낙상위험을 증가시킨다.치료적 중재1) 수동 침대를 가능한 낮은 위치에놓는다.2) 침대에 있는 사이드레일을 올린다.3) 낙상을 감소시키기 위해 억제대를사용하는 것을 피한다.4) 경련으로 인한 머리 손상을 막기위해 쿠션이나 담요를 머리 뒤에받쳐준다.5) 주변 위험한 물건 치우기4) 다른 의료팀원과 협업하여 낙상을유발하는 대상자의 약물에 대해평가한다.1) 낮은 위치에 침대를 두는 것은낙상의 위험을 감소시키고 심각한부상을 방지한다.2) 사이드레일을 올리는 것은 낙상의위험을 감소시킨다.3) 억제대의 일상적인 사용이 낙상발생률을 감소시키지 않는다고보고된다.4) 처방된 약물에 대한 검토는

의/약학| 2021.01.28| 6페이지| 4,500원| 조회(1,636)

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