분만 (delivery) 특수환자관리학목차 분만의 정의 분만의 단계 - 태아의 발달단계 - 임신 중 모체의 변화 - 분만 1~4 기 분만의 종류 분만의경과 / 합병증 부작용 / 휴유증 참고문헌분만이란 ? 자궁 내 태아와 태반을 포함한 그 부속물이 만출력에 의해 산도를 통과하여 모체 밖으로 배출되는 현상 . 임신 37 주 이후 분만하는 경우 - 만삭 분만 임신 37 주 이전에 분만하는 경우 - 조산 또는 조기 분만 임신 42 주 이후에 분만하는 경우 - 과숙 분만태아의 발달과정 임신 1 개월 ( 0 주 ~3 주 ) 1 개월째의 태아는 아직 인간다운 외형적 특징이 보이지 않음 . 급속한 세포 분열과 세포분화태아의 발달과정 임신 2 개월 ( 4 주 ~7 주 ) 태아의 심장이 뛰기 시작 . 모든 기관계와 외부 구조가 형성 크기 : 약 3cm(1.2 인치 )태아의 발달과정 임신 3 개월 ( 8 주 ~11 주 ) 도플러 청진기로 태아의 심음 확인 콩팥에서 소변생성 크기 : 8cm (3.2 인치 ), 무게는 약 45g 태아가 독소에 가장 취약한 시기태아의 발달과정 임신 4 개월 ( 12 주 ~15 주 ) 모든 기관이 모두 형성되어 심장이나 간장의 활동이 시작됨 . 피부는 두꺼워지면서 불투명해지고 체내를 보호함 . 성별의 구별이 가능함 . 손가락 , 발가락 , 발목 등의 움직임이 발달됨 .태아의 발달과정 임신 5 개월 ( 16 주 ~19 주 ) 성별이 육안으로 구분 양수를 삼키기 시작하며 태변 생성 시작 작지만 태아의 모습을 갖추어 감 . 청진기로 태아의 심박 확인 가능태아의 발달과정 임신 6 개월 ( 20 주 ~23 주 ) 청진기로 태아의 심박 확인 가능 . 임신부가 태동을 느낌 태아의 빨기 , 발로 차기 , 수면의 단계 발달 모발 , 눈썹 , 속눈썹이 형성 크기 : 19cm (8 인치 ), 무게는 거의 448g태아의 발달과정 임신 7 개월 ( 24 주 ~27 주 ) 활동 증가 호흡운동 시작 크기 : 28cm (11.2 인치 )태아의 발달과정 임신 8 개월 ( 28 주 ~31 주 ) 폐 기능에 필요한 계면활성제 형성 눈을 뜨고 감기 시작태아의 발달과정 임신 9 개월 ( 32 주 ~35 주 ) 골격이 완전히 형성되었지만 부드럽고 유연 피하지방 축척 손톱 , 발톱이 나타남태아의 발달과정 임신 10 개월 ( 36 주 ~39 주 ) 만삭 태아가 자궁 채움 태아가 모체의 항체를 전달 받음임신 중 모체의 변화 1~2 개월 – 월경 중지 , 입덧 (5 주째 ) 3~4 개월 – 입덧 , 감정 기복 심화 5~6 개월 – 태동 , 식용 증가 , 배가 많이 불러옴 7~8 개월 – 임신선 , 요통 , 손발 붓기 , 기미 9 개월 – 자궁 높이 상승 , 숨가쁨 , 빈뇨 10 개월 – 자궁 높이 하강 , 가진통분만 1 기 규칙적인 자궁수축의 시작에서 자궁경관이 완전히 열릴 때 (10cm) 까지를 말함 . 잠재기 이 시기는 준비기로 진통은 5 분 간격으로 20~30 초 정도 이며 자궁 경부가 점차 얇아지고 서서히 열리기 시작하여 자궁문이 3cm 열릴 때 까지를 말한다 . 보통 이때 진통으로 입원하여 관장과 면도 등 분만에 필요한 준비를 함 . 활동기 이 시기는 진통이 본격적으로 3~4 분 간격으로 30~40 초 정도로 나타나며 자궁경부는 4cm 이상 열리어 약 8cm 까지가 해당 . 점차 이슬도 진하게 나오게 되고 강해지는 진통으로 산모는 많이 힘들게 된다 . 내진도 자주 시행하게 되는데 이로써 태아 하강정도와 골반크기를 측정할 수 있고 필요시 양막을 터트려서 진행을 원활히 하는 경우도 있습니다 . 이행기 이 시기는 진통이 1~2 분 간격으로 50~70 초 정도로 나타나며 자궁경부는 9~10cm 정도로 거의 다 열린 상태 . 이때는 자연스럽게 배변감이 느껴지며 자연스럽게 힘을 주어지는 만큼 주어 태아의 하강을 촉진시켜서 분만시간을 단축시킨다 .분만 2 기 자궁경부의 완전 개대에서 태아만출까지를 말한다 . 보통 초산모는 50~60 분 , 경산모는 15~30 분정도 소요 . 힘주기를 이 시기에 하게 되는데 첫째 , 대변볼 때처럼 항문으로 힘을 주고 둘째 , 소리는 발산하지 않는 것이 좋고 셋째 , 최대한 아기가 나올 수 있는 길을 넓혀 주도록 해야 한다 .분만 3 기 태반 박리 후 태반이 만출까지를 말한다 . 분만 후 5~10 분 정도가 지나면 계속 배가 아파오면서 태반이 박리가 되는데 이 때 의사가 마사지를 한다 . 태반이 만출이 되면 자궁 안에 고인 피와 함께 나오고 태반이 잘 떨어져야 산후출혈을 예방할 수 있습니다 .분만 4 기 이 시기는 회복기로 태반 만출 후 1~4 시간이므로 회복실로 이동하여 최소 2~3 시간 가량 출혈량을 지켜봅니다 . 출혈 , 요정체 , 저혈압 , 마취합병증 등을 관찰하게 됩니다 .분만의 종류 라마즈 분만 소폴로로지 분만 르봐이예 분만 수중 분만 무통 분만 공 분만 아로마향 분만라마즈 분만 출산시 산모의 고통을 감소시키기 위하여 고안됨 . 호흡 , 연상 , 이완 방법으로 진통에 대한 감각 완화소폴롤로지 분만 임신부가 임신을 통한 신체의 변화 , 몇달 후에 있게될 분만진통 , 분만에 관한 영상훈련을 꾸준하게 연습하여 소프롤로지식 사고를 습득하여 , 힘들고 고통스런 진통을 약물요법 없이도 적극적 이완상태로 유도하게 하여 아기가 나오는 순간까지도 마치 잠을 자는 듯한 조용하면서도 감격이 넘치는 분만을 한다는 것 . 모든 것을 긍적적 , 건설적으로 사고하도록 훈련 : 분만통 = 태아의 출생에 중요한 에너지 : 출산 = 산모와 태아의 공동작업르봐이예 분만 출산 과정에서 산모의 고통에만 관심을 두는 것이 아니라 태아를 위한 배려도 있어야한다는 취지에서 시작 . 시각에 대한 배려 머리가 보이고 의학적 위험이 없다고 판단되면 분만실의 아기의 형대만 알아볼 수 있을 정도로 조명을 최대한 줄여 어둡게 만들어 준다 . 청각에 대한 배려 아기가 태어나는 순간 엄마의 목소리를 들려주어 자궁 안에서 듣던 소리로 최대한의 안정감을 느끼게 해준다 . 촉각에 대한 배려 엄마의 가슴에 안겨주어 , 자연스럽게 모유를 먹도록 안정감을 준다 . 호흡에 대한 배려 중력에 대한 배려수중 분만 따뜻한 물과 부력 : 근육이완 = 진통 완화 회음절개 불필요 신생아의 스트레스 줄어듬 산모가 편안체위 : 골반 넓어져 분만시간 단축 남편과 함께 분만무통 분만 분만 진통 중에 의식은 유지하면서 통증을 경감시키는 분만 방법 . 경막 외 공간에 카테터를 삽입하여 지속적으로 진통제를 주입하는 방법으로 통증 조절 . 하지만 , 저혈압 , 혈액응고 장애 , 폐 고혈압 , 대동맥 협착증을 앓고 있는 산모 금기 .공 분만 골반 스윙 효과 – 태아 하강 쉬움 골반 넓어져 분만시간 단축 요통 완화 효과 산전 공체조 - 몸 관리 평소 연습으로 분만에 대해 긍정적 태도아로마향 분만 아로마 향 마사지 – 자궁근육 강화로 분만시간 단축효과 향유 종류 1. 라벤다 – 복부 마사지로 진통줄임 , 허리마사지로 분만촉진 2. 쟈스민 – 자궁수축 강화 , 분만 촉진 , 진통경감 3. 만다린 – 생기 줌 4. 이랑이랑 – 자궁의 가장 좋은 강장제경과 / 합병증 출산 후 3~4 일에 젖몸살 이 흔히 발생 . 방광 기능은 출산 후 한두 달이 지나야 임신 전처럼 회복 . 그러나 2~3% 에서는 배뇨 장애가 지속되는 경우가 있다 . 임신 시에 방광 기능이 떨어지는 이유는 방광 압력의 증가 때문이다 . 게다가 태아 선진부의 압력으로 방광 기저부의 혈액 및 림프액이 잘 배출되지 못해서 잘 붓고 쉽게 손상을 받으며 감염에 취약해진다 . 출산 후에 요실금 이 발생하는 경우는 7%. 분만 과정 중에 일어난 일이라기 보다 임신 자체와 분만 과정에서 골반 근육 에 손상을 주게 되어 발생한다 . 그러나 이러한 손상은 일정한 시기가 지나면 대부분 정상으로 돌아오게 되며 , 그렇지 않을 경우 전문가와의 상담이 필요하다 .부작용 / 휴유증 1) 질식 분만 후 - 지속되는 자궁출혈 - 자궁 무력증 : 수혈 , 자궁적출 - 발열 : 자궁 내 감염 - 색전증 : 공기 , 양수 , 혈전 - 회음 절개 부위의 혈종 , 파열 , 감염 - 유방염 - 방광 기능 이상 : 배뇨 장애 - 심부 정맥 혈전증 : 2) 제왕절개술 후 - 수술 후 자궁 감염 - 자궁 출혈 : 자궁 무력증 - 유착 , 장 마비 - 장 , 신요로계 등 주변 장기 손상 - 색전증 : 혈전 , 양수 - 상처 부위 파열 , 감염 등참고문헌 https://terms.naver.com/entry.nhn?docId=927838 cid=51007 categoryId=51007#TABLE_OF_CONTENT6 https://www.google.com/search?q=%EC%88%98%EC%A4%91%EB%B6%84%EB%A7%8C rlz=1C1VFKB_enKR811KR811 source=lnms tbm=isch sa=X ved=0ahUKEwjnzrLSrsDhAhXExosBHQdpCcoQ_AUIDygC biw=1366 bih=657 http://www.bom-clinic.co.kr/content/content.asp?FolderName=center01 fileName=center01_01_05_t05{nameOfApplication=Show}
응급약물Atropine - 0.5mg/ml/A작용기전 : Anticholinergic agent (midriasis), AV conduction 증진 부교감신경을 차단하므로서 동방결절의 흥분성 증 가, 방실결정 전도 촉진 적응증 : - Bradycardia 1차 선택약제 - 3도 방실 블록, 2도 방실블록(Mobitz I), 미주신경작용항 진에 의한 심실무수축 치료에 투여 용법 : - Asystole or PEA : 1mg IV push, repeat q 3-5분, 최대 3mg(0.03-0.04mg/kg) 소아 : 0.01-0.05mg/kg 부작용 : 산동 , 시야몽롱, 심계항진, 호흡곤란 안정된 환자의 서맥에 사용히지 않으며, 심근허혈을 악화, VT/VF 유발, 소아에게 succinylcholine 주기위한 전처치로 주사Epinephrine - 1mg/ml/A작용기전 : -Pulse : 심근 수축으로 심박수, 수축력 증가 -혈압 : 수축기압 증가, 이완기압 감소, 말초저항감소 적응증 : - 제세동에 반응하지 않는 무맥성 심실빈맥 또는 심실세동, 무수축, 무맥성 전기활동 등 모든 심정지 환자에게 투여 알파교감신경흥분작용으로 심실세동환자에서 제세동의 역치를 감소시키므로 쉽게 제세동이 이루어짐 용법 : Standard dose ; 1㎎ IV, 주입 후 30-60초 뒤에 다시 제세동 Escalationg dose ; 1mg 3회 주고 3-5 분마다 1-3-5mg 정맥주사뒤 20㎖ flush 3 번의 제세동에도 VF/VT이 지속될 때 부작용 : - 정맥 밖으로 샐 경우 조직의 괴사 - 알칼리성으로 중탄산나트륨과 같이 투여시 약리작용 저하 - 심근수축력과 심박수 증가로 심근허혈과 심실부정맥 우려Sodium bicarbonate(Bivon) 20mEq/20ml/A작용기전: 산염기 평형으로 폐환기 조절기전으로 작용 - Carbonic acid는 H20 및 CO2 의 평형을 유지하기 위해 폐를 통해 CO2가 배출, 체내의 H+가 제거 혈중 pH상승 적응증 : 대사성 산증의 근세포로 들어가서 Troponin과 결합하여 심근수축, 혈관평활근수축, 혈압상승 적응증 : 고칼륨혈증, 저칼슘혈증, 칼슘길항제중독에 의한 심정지 환자에게 투여 용법 : - 심정지 시 10%의 CaCl2 8-16mg/kg 투여, 필요에 따라 10-30분 간격으로 반복 투여 칼슘길항제 중독예방 : 10%의 칼슘 2-4mg/Kg 투여 부작용 : - 심정지 시 투여하면 세포내 칼슘농도가 증가하면서 키산틴 산화효소 활성화로 세포손상가속, 관상동맥 및 뇌동맥 수축 - 중탄산나트륨과 함께 투여 시 carbonate 침전물 형성 - 관상동맥 및 뇌동맥의 경련을 유발할 수 있다 - 심박조율이 유지되는 환자나 회복된 환자는 칼슘투여 중 심 박조율이 느려질 수 있으므로 서서히 투여Amiodarone - 150mg/3ml/A작용기전 : 칼륨통로 차단으로 심장 세포의 재분극(phase3) 이 지연되어 활동전위 기간 연장 적응증 : - 활동전위기간 지연으로 심실세동 및 실실빈맥 등 심실성 부정맥치료에 효과적 - 3회 제세동 후에도 심실세동이 계속되는 환자에게 투여 용법 : - 투여방법: 300mg+N/S 20-30ml와 섞어 빠르게 정맥주사 - 심실세동 재발 시 : 150mg 추가 투여 - 심실빈맥 시 : 150mg을 10분 동안 정맥 주사 - 유지 용량 : 첫 6시간 동안은 분당 1mg의 속도로, 그 후 18시간 동안은 0.5mg/분 속도로 투여하고 - Maximum dose : 총 투여량 2g/일 부작용 : 저혈압, 서맥Lidocaine 40mg/4ml/V작용기전 : - 정상심근의 불응기가 짧아져 회귀빈맥을 억제한다. 적응증 : - 심근경색 환자 : 심실세동 발생역치 상승으로 발생감소 - 심실세동시 : 회귀빈맥의 부정맥 감소 - 제세동과 에피네프린 투여 후 순환이 회복되지 않을 때 용법 : - 심정지시 : 최초 1.0-1.5mg/kg을 bolus 투여, 5-10분 간격으로 0.5-0.75mg/kg을 반복 투여 (총용량은 3mg/kg를 넘지 않도록 한다.) - 제세동에 반응하지 않르게 투여 - 반복투여 : 1-2분 이내 반응하지 않으면 12mg 투여 재발시는 verapamil이나 ditiazem 투여 - Adenosin 투여 후 : 20ml의 N/S을 빠르게 투여하여 중심 정맥에 빨리 도달할 수 있도록 한다. 주의사항 : - 일시적 무수축상태에 빠지는데 15초이상 지속하지 않는다. - 부작용 : 안면홍조, 호흡곤란, 흉통이 잠깐 올 수 있다. - 전도장애(이식수술) 환자 : 서맥이 우려되므로 감량 투여Herben 50mg/Vial작용기전 - Ca++Channel blocker - SA node를 회귀회로로 사용하는 PSVT의 치료에 효과적 - A-fib에서 심박동수 조절 적응증 : A-fib, A-flutter 효능, 효과 - 빈맥성 부정맥(상실성),수술시 이상 고혈압의 구급처치, 응급성 고혈압(고혈압성발증), 불안정 협심증 용법 - 5ml 이상의 NS 또는 DW에 mix - Bolus : 성인 1회 10mg - 점적 IV : 성인 5~15mcg/kg 부작용 - Bradycardia, hypotension, headache, dizziness, peripheral edemaBrevibloc(Esmolol) 100mg/10ml, 2.5ml/10ml작용기전 - beta 1-selective adrenergic block(초단시간 작용- 응급성 부정맥 치료) 효능 및 효과 - 상실성 빈맥의 치료 : 수술전후 혹은 기타 긴급상황에서 심방세동 및 심방조동 환자에 대한 심실율의 신속한 조절, 비대상성동성빈맥에서 빠른 심박수 조절. 용법 - 5DW/NS에 10mg/ml로 mix iv - 초기용량 0.5mg/kg(over 1min) - 유지용량 50㎍/kg/min(over 4min) 최대용량 300㎍/kg/min 주의사항 - 반감기 2~9분 - 약효 짧음 - β2차단제와 관련된 부작용인 서맥, 방실전도지연, 저혈압 부작용 주의 - 2도,3도 방실전도장애, 중증울혈성심부전, 기관지경련과 관련된 폐질환 있는 경우 사용하지 않는 것이 좋음Labesine(tremor - renal : diuresisfurosemide 20mg/2ml작용 : Henle's loop 작용 이뇨제(loop diuretics) - 고효능 이 뇨제 - ascending loop of Henle 와 distal tubule에서 sodium 과 chloride 의 reabsorption 을 inhibition하여 결과적으로 water, potassium, sodium, chloride, calcium의 excretion 효능 - 심성부종(CHF), 신성부종, 간성부종, 급성폐부종, 복수, 고혈압증(본태성, 신성 등) 용량 - 20~40mg IV, IM - 효과없으면 2시간마다 20mg씩 증량 (1일 1~2회 주사) 부작용 : 전해질이상, 식욕부진, 구역, 구토, 설사 주의 Furosemide의 이독성 + Aminoglycoside계 항생제의 이독성- 병용X 무뇨증환자 및 심한 전해질(Na, K) 감소환자Norepinephrine - 10mg/10ml/A작용기전 : - 강력한 혈관수축으로 말초 저항 상승, 수축기.이완기 혈압 모두 상승한다(베타2 효과가 없으므로 이완효과 없다) - Epinephrine과 차이점 ; 혈압상승효과 더 크고, 이완효과 없어 이완기압증가, 말초저항 증가 적응증 : - 말초혈관저항감소로 인한 쇼크환자의 혈압상승을 위해 투 여하므로 패혈증, 척추손상에 효과적 - 심근경색이나 심부전 : 강력한 심근수축으로 심근의 산소 요구량 증가, 알파수용체 관상동맥수축으로 심근허혈초래 사용법 : - 최초 : 분당 0.5-1.0mg의 속도로 투여 - 유지량 : 혈압을 관찰하여 수축기 혈압이 90mmHg 유지되 도록 증량(30mg/분 이상은 증량하지 않는다) 부작용: - 강력한 혈관수축으로 누출 시 심한 괴사를 초래 - 약물 유출 시 : phentolamine 5-10mg+N/S 10ml IVDopamine 200mg/5ml/@작용기전 : - Norepinephrine 대사전구물질로 CNS 기저신경절 존재 - 알파.베타아드레날린 수용체를ATPase를 억제하므로 세포내 칼슘농도를 증가시켜 심근수축력을 증가시킨다. 적응증 -급성심부전시는 도부타민이 디곡신보다 도움이 된다. - 디곡신은 주로 만성적 심부전이 발생한 환자에게 투여시 적절한 효능이 있다. - 방실결절의 전도속도를 느리게 하므로 심방세동, 심방조동에 의하여 심박조율 수가 빨라졌을 때 심박조율수를 조절하기 위하여 투여한다. 용량 및 투여방법 응급시는 정맥으로 투여하며 30분내에 효능이 시작되어 2-3시간 경과하면 최대효과를 발휘하여 심근수축력 항진효과보다 심박조율수 감소효과가 먼저 나타난다. 응급상황에서 최초 0.5-0.75mg(10-15ug/kg) 주사하고 ,1일 0.25-0.5mg을 투여한다.Digoxin 0.25mg/1ml/@부작용 및 주의사항 : 혈중농도 2.5ng/ml이상이면 디곡신 중독이 발생. Hypokalemia, Hypercalcemia, Hypomagnesemia 오심,구토,설사와 시야의 변화,의식장애, 부정맥은 심방 또는 심실조기수축, 심실빈맥이 나타남 2:1 방실차단이 디곡신 중독의 특징적인 부정맥이다. 디곡신 중독의 치료 디곡신 중독이 의심되면 투여를 중지하고 혈중농도를 측정 심실성 부정맥이 발생-리도카인, 페니토인을 투여한다. 심실상성 빈맥이 발생- proprnolol을 투여한다.Digoxin 0.25mg/1ml/@Nitroglycerin 10mg/10ml/@작용기전 - 혈관벽의 수용체와 결합하여 혈관의 평활근 이완 - 정맥이완으로 심장의 전부하 감소 : 심근운동량 감소로 심근 산소요구량 감소, 관상동맥 확장, 측부순환량 증가 - Nitroprusside에 비해 전부하 감소 시 혈관확장효과도 감소하므로 안전 적응증 -심근 허혈 상태의 모든 환자, 협심증, 심근경색, 울혈성 심부전환자용 용법 : - 협심증 흉통 시 : 0.3-0.4mg 설하 투여 후 1-2분 정도 경과소실 소실되지 않으면 5분 간격으로 2회 반복 투여 - 정맥주사 시 : 흉통이 소실되거나, 수축기혈압이 최초보다 10-20% 이상 감소할 때 까지 5}
