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허혈성대장염 case study, 간호학과 케이스스터디, 소화기내과 평가B괜찮아요

성인간호학 실습 Ⅱcase study°실습장소:°지도교수님:°기간:°이름:(1) 일반적 정보이름김○○성별/나이F/92입원날짜/HD2019.2.14 / 28일 기준 15입원경로ER진단명상: Ischemic colitis병: chronic kidney disease(stage3: GFR 중등도로 감소)명: unspecified primary hypertension환자사정일2/18수술명수술일시/POD입원동기보호자: “어머니가 **병원 요양병원에 계시다가 2월14일에 검은변과 설사를 계속 보셔서 응급차를 타고 ^^대학교병원 응급실로 내원하게 되었습니다. ”과거병력- 2008년: 백내장 op (both)- 2010년: 고혈압 진단- 2017년: 급성신장염자가 투약- Gilatamin cap (뇌혈관 질환에 의한 증상, 뇌기질성 정신증후군, 노인성 가성우울증 치료제)- Zestril 10mg Tab (고혈압, 심부전증, 당뇨병성 신증 치료제)- Fludex SR 1.5mg tab (고혈압 치료제)(2) 질병에 대한 정보 (참고: ①대장내시경진단과 치료-심찬섭 / ②STEP 내과①소화기 / ③ 서울아산병원 내과 매뉴얼 / ④ 워싱턴 내과 매뉴얼 ⑤ 임상 내과학)정의허혈성 장염은 고령층에서 가장 흔한 허혈성 장질환으로 장의 허혈성 손상의 가장 흔한 형태이다. 호발 부위는 비만곡부와 직장-S자결장 접합부이고직장은 잘 침범하지 않는다.-원인: 전신 혈액 순환의 변화나 국소 장혈관의 구조적 혹은 기능적 변화에 의해 생길 수 있다. 대부분의 경우는 특정 원인을 찾지 못하며소혈관 질환에 기인하는 국소적 비폐쇄성 허혈에 의하는 것으로 본다. 대장은 특히 상대적으로 낮은 혈류, 자율적 자극에 대한 과민성 등으로 인해특히 허혈에 취약할 수 있다.진단임상적으로 허혈성 장염이 의심되는 복막 자극 징후가 없고 단순 복부촬영에 이상소견이 없으면 48시간 이내에 대장내시경이나 S자결장경+바륨관장을 시행한다. 내시경 검사 시 천공의 위험 때문에 공기를 과다주입하지 않는다.- 내시경 소견: 비특이적이소부족과 동시에 복통을 유발한다. 호발 부위가 비장 만곡에서 S상결장이기 때문에 복통의 위치는 좌측 하복부이다.허혈상태의 대장에서는 우선 점막하출혈을 나타나고 시간이 지나면서 혈변을 유발한다. 혈변의 성질은 주로 암적색이다.또한 허혈 부위의 모세혈관의 투과성이 항진되기 때문에 설사도 나타난다.치료허혈성 대장염이 진단되고 진찰소견에서 괴저나 천공이 의심되지 않으면 보존적 치료를 한다. 수액을 공급하고 금식시키며 광범위 항생제와 진통제를투여한다. 혈관 수축을 일으킬 수 있는 약제는 가능하면 끊어야 하고, 상태가 안정될 때까지 주기적으로 방사선촬영, 일반혈액검사, 전해질 검사를 시행한다.압통이 증가하거나, 근육강직, 반발통, 체온상승, 마비성 장폐색 등의 소견은 장경색을 시사하므로 즉시 개복술을 시행해야한다.예후허혈성 대장염의 약 반수 이상은 경하고 가역적이며 증상은 대개 24~48시간 내에 소실되며 대장은 1~2주내 회복된다.나머지 반은 괴저, 천공, 국소적 궤양성성 대장염, 협착, 전격성 대장염으로 진행할 수 있다.10~20%에서는 증상이 호전되지 않고 오히려 진행할 수 있다. 설사, 발열, 장의 마비, 복부 압통 등의 복막염 징후가 2주 이상 지속되면서 회복하기힘든 장괴사가 나타나거나 대장 천공이 생기기도 하는데, 이런 경우에는 경과 및 치료 결과가 아주 나쁘다.(3) 사정내용① 일반사정 중 질병과 연관이 있는 특이사항- 식욕변화: 감소- 소화기계: 설사 / 흑색- 피부색: 창백② 활력증상 (의미 있는 내용을 증상으로 기록하며, 필요에 따라 처치했던 내용을 기록한다.)날짜 or 시간V/S& 기타처치2/1416:00(응급실내원)2/1514:002/1614:002/1714:002/1814:002/1914:002/2014:002/2114:002/2214:002/2314:002/2414:002/2514:00BP100/60114/66110/60128/71117/55103/56103/56136/86124/87127/69110/65106P*************02103116▲: 탈수, RBC증가, 심한 폐질환▼: 과다출혈, 간경변증, 과도한 RBC파괴, 골수부전, 빈혈,철분/비타민B12/엽산 결핍WBC17440 ▲11250 ▲8870 ▲9340 ▲8920▲7780·4000-8000▲: 세균감염, 염증, 백혈병, 외상, 스트레스▼: 화학요법, 방사선치료, 면역질환Platelet**************************1000318000·15만~40만▲: 골수증식종양 가능성,▼: 출혈위험 증가, 신장질환,PT(INR)1.31 ▲1.32 ▲·1.46 ▲1.57▲1.61·1.17이하▲: 간질환, 비타민K결핍, 응고인자 결핍 - 출혈위험↑일반화학CRP28.02 ▲54.36 ▲·63.26 ▲40.49▲20.20▲·0~0.5CRP=염증에 대한 반응-질환활성도 감시▲= 급성감염, 염증▼= 낮아질수록 염증감소 및 상태 호전BUN34.1 ▲29.0 ▲·16.014.05.0▼·6~23.2BUN= 신장기능정도▲= 위장관출혈, 울혈성심부전, 혈류감소▼= 간질환, 영양실조Cr1.171.01·0.540.540.46·1.2 이하▲= 신질환, 신장으로의 혈류감소, 근육손상의 결과▼= 근육량 감소Alb3.3 ▼3.1 ▼·2.6 ▼2.5 ▼2.7▼·3.8~5.13.0이하 비정상▲= 탈수▼= 염증, 쇼크, 영양부족, 신질환Na?132 ▼135·131 ▼137139144135-150▲= 수분섭취부족,나트륨과섭취, 쿠싱증후군▼= 설사, 수분과다섭취, 체내수분축적K?2.8 ▼4.3·3.63.1 ▼2.9▼4.43.5-5.0▲= 탈수, 감염, 신부전, 조직손상▼= 탈수, 구토, 설사요검사pH·8.5 ▲····4.6~.8.0▲= 신질환, 신부전증, 요로감염증 의심▼= 딩뇨병성 케톤산증, 대사성산증, 설사, 기아상태protein·+····-+ = 당뇨병, 고혈압, 사구체신염에 의한 신질환RBC·+····-+ = 신질환, 요로결석,WBC·+····-+ = 신질환, 감염, 빈혈, 염증성 장애④ 영상진단2/1416:08DRE결과= 혈변16:50Upper Gastrointetion ImpartialAbdomen① segmental wall thickeing with uascular engorgement at rectosigmoid colon.(직장S상결장에서 분절 벽이 두터워지고 충혈)- D/Dx: 1) ischemic colitis more likely. (허혈성 대장염일 가능성 높음)2) infectious colitis (전염성 대장염)② Edematous wall thickening of the rectum. (직장의 부종성 벽)- D/Dx: steroral colitis, proctitis.2/1504:00chest PANormal2/2011:00chest PANormal2/2414:00chest PANormal⑤ 투약날짜, 시간약물2/142/152/162/172/*************20**************************23fluidN/S 0.9% 1LSD/CD/S 5% 1000mLS40cc/hrFs40cc/hF+SF+SD/W 5% 1LS0.85L20cc/hrSOmapone peri 500mL TNAS1DAYWinif peri 1085mLS1dayF+SF+SF+SFTrizele 500mg/100mllinesideOOOOOOOOOOOOOampleTiropa 50mg/3ml2M2MNaHCO₃ 8.4%20meq/20mlSpatam 300mgOvialMVH 5mlOMMMMGaster 20mglinesideOq12OOOOOOOLevofexin 750mglinesideOOOO날짜, 시간약물2/192/202/212/222/****************************************************16182223fluidN/S 0.9% 100mL응급1Albumin 20% 100ml/Bt응급1D/S 5% 1000mLF+SF+SF+SF+SF+SWinif peri 1085mLF+SFFTrizele 500mg/100mlOOOOOOOOOOOOOOOampleTiropa 50mg/3ml응급1Macperan10mgntin 600mg/TIAO1TOMucosta100mg/TIAO1TOOOOO날짜, 시간약물2/242/252/2**************************4*************1416182223fluidN/S 0.9% 100mL응급1N/S 0.9% 1000mL응급80cc/hrFD/S 5% 1000mLF+SF+SFTrizele 500mg/100mlOOOOOOampleTiropa 50mg/3ml응급1응급1Macperan10mg/2ml응급1KCL 40mEq/3g/20mlMvialMVH 5mlMMLevofexin 750mgOOOtabOmacor soft capOOOLipinon 40mgOOOparamacetOOOOOOFeroba-U SR 80mgOOONexium 40mgOOOPlatless 75mgOOOGaster 20mgOOOOMucosta100mg/TOOOOOO⑥ 간호과정진단계획수행평가이론적근거구강섭취 부족으로 인한영양결핍· 주관적 자료(대상자 치매로 의사소통 불가능 → 보호자와의 대화로 자료수집)① “식사를 거부하셔요”② “금식을 하셔서 그런지몇 숟갈 못드시고 구토하셔요”· 객관적 자료① Hb 수치가 6회 모두 9미만② K? 수치가 정상수치 미만임③ 식사를 다 하지 못하고남기심④ 보호자가 식사를 도와줄 때숟가락 반대편으로 고개를돌리심⑤ NPO기간 5일 이상· 장기① 대상자는 퇴원 시 까지 Hb와K?수치가 정상으로 회복된다.② 대상자는 퇴원 시 까지다양한 식품군을 섭취할 수있다.· 단기① 대상자는 하루 이내에제공된 식이의 절반 이상을구강섭취 할 수 있다.② 대상자는 3일 이내에 수액을줄이고 식품을 통해 영양보충 할 수 있다.- 영양적 건강 상태나 악화를나타내는 임상검사 결과 값을관찰한다.- I&O를 체크한다.- K?가 함유된 식품을 통해Intake와 K?를 동시에 공급한다.- 제공된 식이를 소량씩 자주섭취하도록 한다.- 임상검사 값을 매일 관찰함.- 제공된 식이를 소량씩 자주섭취하도록 설명함.(- K?함유량이 많은 과일주스를제공함 )- K?수치가 4.4로 회.

의/약학| 2022.09.28| 12페이지| 3,000원| 조회(538)

간호학과, 케이스스터디, 성인간호학실습, 소화기내과, 허혈성대장염

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화상케이스스터디 평가A+최고예요

성인간호학 실습 Ⅲcase study°실습장소:°지도교수님:°기간:°학번/이름:(1) 일반적 정보이름성별/나이F/1 (22M )입원날짜/HD2019.11.8. (HD15/21일기준)입원경로ER진단명Burn of second degree ofhead, neck, chin, trunkexcept wrist and hand.환자사정일11/18~20Acute bronchitis수술명수술일시/POD입원동기뜨거운 컵라면 국물에 우측 어깨, 목, 아래턱, 우측, 가슴 윗부분(10%)에 쏟은 후 발생한 화상을주호소로 본원 응급실 통해 입원함과거병력- 치아상태: 양호- 최근투약상태: 무- 당뇨: 무- 결핵: 무- 알레르기: 무- 고혈압: 무- 보조기구: 무- 입원: 무- 수술: 무자가 투약X화상정의° 직접적인 불, 뜨거운 액체, 가스, 전기, 방사선 등과 직접적인 접촉으로 인한 조직 손상° 원인에 따라 열화상, 화학화상, 전기화상, 방사선화상, 흡입화상으로 분류° 일반적으로 지칭되는 화상은 열화상을 의미→ 열화상= {화염화상, 열탕화상, 접촉화상}└ 건열(=화염)화상: 화재에 의해 직접적으로 피부가 손상되거나, 화기를 흡입하여 기도나 폐 실질에 손상을 입는 경우습열(=건열)화상: 끓는 물에 의하여 조직이 손상되는 것접촉화상: 뜨거운 물질에 접촉하여 발생하는 화상진단° 피부의 손상정도에 따라 1,2,3도 화상으로 분류.° 화상면적의 측정└손바닥 법칙: 다섯 손가락을 제외한 환자손바닥은 체표면의 1%└Rules of 9: 신체 각 부위를 9%의 배수로구분하여 화상범위를 계산하는 방법: 주로 성인에게 적용증상&병태생리&예후1도(표재성화상)2도(부분층)3도, 4도(전층)표재성심부침범부위표피표피,진피표피,진피표피, 진피, 피하조직, 근육, 뼈, 건,신경, 혈관 등통증심함매우 심함매우 심함없음상처양상분홍색~붉은색수포&가피 X부종 약간분홍색~붉은색, 수포O,가피X부종 중간붉은색~흰색수포 드묾, 가피O부종 중간홍적색 or 회백색,수포X, 가피O심한 부종예후3~5일 내 치유흉터/심각한 임상증상 없음흉터, 변색, 탈모혈류 제한 부위에 피지와 땀 분비 ↓→ 피부건조, 가려움증치유 지연 시 피부이식 필요피부이식필요사지에 손상 有→절단화상조직에 혈류공급 차단, 체온조절X,신경손상→감각상실- 화상을 입은 부분은 정상 피부 증발량의 4배 → 과도한 수분손실로 인한 수분-전해질 불균형 발생→ 체액(혈장) 소실로 인한 혈액 농축(초기 비정상 소견) → Hb↑ (Hct, RBC↑/ ), BP↓, 저혈량증but, 적절한 수액공급시 Hb, Hct, RBC감소: 후기 비정상 소견- 손상된 세포 내에서 칼륨이 빠져나와 혈중 K?↑ - Na?↓치료① 습성드레싱: 삼출물을 가두어 습한 환경을 유지해 흉터 최소화, 상처 치유 촉진.공기노출에 의해 심화되는 통증을 줄여줌.= {폼 드레싱, 하이드로 콜로이드 드레싱}폼 드레싱하이드로콜로이드- 습성 드레싱 중 가장 많은 삼출물을 흡수.- 방수X, 자체접착력X → 감염 취약, 이차드레싱 필요(*이차드레싱: 하이퍼픽스, 테가덤, 압박붕대 등)( ex: 메디폼 )- 흡수성 밀폐 드레싱으로 상처부위에 부착해 두면 삼출물이 soft gel상태로 변화되면서 육아조직과 상피조직 재생이 일어남.- 중간 정도의 삼출물이 있는 상처.- 방수&자체접착력O(ex: 듀오덤, 이지덤 등)② 수액요법: 적절한 수액 공급을 통해 정상 심박출량, 평균동맥압, 순환 혈류량 등을 유지하고, 수분-전해질 불균형 교정③ 통증조절: 마약과 비마약성 진통제를 1~2시간 마다 정맥 내 투여.(cf. 근육,피하주사는 사지 순환혈류량의 감소로 주사 후 약물이 흡수되고 있지 않다가 심박출량과 혈압이 회복된 후 한꺼번에 흡수될 위험 있음)④ 항생제: 감염예방 목적⑤ 상처세척: 상처파편과 괴사조직을 제거하고, 감염으로 조직파괴가 심해지는 것을 예방하는 것⑥ 죽은조직절제술(Debridement): 세균이나 이물질에 오염된 조직, 죽은조직과 가피를 제거하는 것⑦ 치료적 체위유지, 고정⑧ 수술= {피부이식, 절단}(2) 화상에 대한 정보(참고: ① 성인간호학 하권-현문사/ ②외상학-대한외상학회-군자출판사 / ③워싱턴 외과메뉴얼)(3) 사정내용① 일반사정 중 질병과 연관이 있는 특이사항- NRS 4점- 회복과정에서 생긴 소양감 때문에 자주 긁음 (특히 온풍기 틀었을 때)② 활력증상날짜 or 시간V/S& 기타처치11/817:0011/911/1011/1111/1211/1311/1411/1511/1611/1711/1811/19BP110/90110/70P77100R1616BT36.939.8▲37.636.837.437.137.236.237.436.236.636.7처치및중재1. tepid massage2. ICE BAG 적용3. Maxibupen 3cc PO(38도 이상 고열 시 4시간 간격 PRN)③ 체액검사날짜검사명11/711/1011/13성인 정상치(영유아 정상치)의의일반혈액Hb13.810.9▼11.3▼12-16(생후6개월~2세: 11.5-14.5)▲: 탈수, RBC증가, 심한 폐질환▼: 과다출혈, 간경변증, 과도한 RBC파괴, 골수부전, 빈혈,철분/비타민B12/엽산 결핍WBC15820▲819076404000-8000(1만)▲: 세균감염, 염증, 백혈병, 외상, 스트레스▼: 화학요법, 방사선치료, 면역질환Platelet409000▲288000409000▲15만~40만(15만~35만)▲: 골수증식종양 가능성, 화상에서 감염 동반시 상승▼: 출혈위험 증가, 신장질환,PT(INR)1.071.17이하▲: 간질환, 비타민K결핍, 응고인자 결핍 - 출혈위험↑일반화학CRP3.72▲55.33▲11.8▲0~0.5(

의/약학| 2020.05.29| 13페이지| 2,000원| 조회(399)

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