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폐결핵 , 결핵 , 케이스 , 케이스 스터디 폐결핵 결핵 case study (간호진단 2개 꼼꼼히 잘되있음) 2019 난다진단사용 A+자료

성인간호학실습(1) 보고서1. 병동 및 ICU 실습 사례보고서폐결핵 환자 간호 사례 보고서실습병원 및 병동실습기간 /지도교수학번이름제출일1. 일반적 배경 (General information)성명 연령 46 성별 M 병실 663 직업경제상태 (하) 결혼상태 미혼 교육정도 중졸 종교 N입원일 19.4.10 간호사정일 19.5.6 정보제공자 본인의학진단명 Pulmonary tuberculosis 수술명 x 수술일 x2. 건강력 (Health history)1) 주호소 (Chief complaints)cough for 1~2 months , Dyspnea2) 현병력 (Present illness)① 입원 전부터 입원시까지의 병력:18년 8월 sputum AFB(+) Tbc medication 시작 ~ 10월 이후 loss 되었다가 19.2월 칠곡경대병원에서 다 시 tbc 2주 치료 후 임의 중단지속된 기침으로 인해 19년 4월 결핵균 객담 검사 실시 3+ 본원 격리 병동 입원② 입원시부터 간호 사정일까지의 상태 경과:입원 후 결핵균 비검출을 목적으로 약물 치료를 하고 있으나 아직 객담검사를 통해 결핵균이 검출됨3) 과거력 (Past history)① 과거 질환의 진단명 Pulmonary tuberculosis 시기 2018년② 입원시기 2018년 장소 진단명 pulmonary tuberculosis③ 알레르기 반응 또는 부작용알러젠 x 처치 내용 x4) 가족력 (Family history)① 가족 구성원: 현재 가족 구성원 없음② 건강 문제를 가진 사람과 건강 문제의 종류: 없음③ 유전성 질환: 없음④ 환자에게 가장 영향을 줄 수 있는 사람:없음3. 간호력(Nursing history)1) 건강지각-건강관리 양상(Health perception-health management pattern)① 평소의 건강상태: 18년 8월 Pulmonary tuberculosis를 앓은 후 시력이 많이 감소되었다고 말함.② 현재의 건강상태: 오심과 구토로 식욕이 없고(몸무게 8kg환, 차아상태, 식욕변화 등):오심 및 구토가 있어 식사를 잘 하지 못하심. 치주 농양 있음.④ 총 섭취량/총 배설량: I/O 하지 않음⑤ 영양보충제나 건강식품 복용(비타민 등 종류와 복용기간 등):x⑥ 지난 6개월간 체중변화(체중 증가 또는 감소와 이유, 현재 체중 등):몸무게 8kg 감소 식욕부진 및 오심 구토⑦ 피부의 상처치유(잘 낫지 않는지, 피부건조, 다한증, 발진, 궤양 등):특이사항 없음⑧ 현재의 식이 조절 유무 및 조절 내용(금식, 위관영양, TPN, 치료식이 등):없음3) 배설 양상(Elimination pattern)① 평소 배뇨습관(횟수, 색깔, 냄새, 양 등):3일 1회, yellow② 배뇨 변화/장애 (핍뇨, 다뇨, 배뇨곤란, 요정체, 야뇨, 혈뇨, 긴박뇨, 작열감, 방광팽만 등):빈뇨③ 요실금{유무, 시간(낮, 밤), 빈도, 악화요인, 완화요인 등} :없음④ 배뇨 보조요법 및 기구(간헐적 도뇨, 유치도뇨, 방광루 등):없음⑤ 평소 배변 습관(횟수, 시간, 색깔, 형태, 양 등):1일 1회 yellow⑥ 배변 변화/장애(변비, 설사, 묽은 변, 지방변, 혈변, 잠혈 등):변비⑤ 배변 보조요법 및 기구(회장루, 결장루, 관장, 하제, 완화제, 좌약, 등):없음⑥ 회음부 피부상태(소양증, 부종, 발적, 표피박리, 항문열상, 치루, 치질 등):없음4) 활동-운동 양상(Activity-exercise pattern)① 활동과 규칙적 운동(직업, 여가활동의 종류와 빈도, 운동의 종류와 빈도 등):거의 누워계시고 휴대폰 게임을 오래 하심.② ADL/일상활동(옷입기, 세면 및 몸치장, 구강청결, 세발, 목욕, 대소변 보기, 침상변기 사용 등):일상활동이 가능하나 거의 누워 있으심.③ 활동의 제한/기동성 장애(도움 필요, 자세, 균형, 계단 오르기, 가사활동 장애, 가정관리 장애, 쇼핑 장애, 호흡곤란이나 피로, 심계항진 등):움직이실 때 호흡이 많이 가파르고 호흡곤란이 있으심④ 보조기구(지팡이, 보행기, 의수족 등):없음5) 수면-휴식 양상(Slee는 느낌이 난다고 함 (통증 사정 척도 4점)⑨ 현재 정서 상태(우울, 불안, 흥분, 공포, 초초, 긴장 등):정상⑩ 불안 수준(정상, 약간, 보통, 심함, 공황 등):정상⑪ 질병/검사/수술에 관한 지각 및 지식:결핵에 대한 지식은 많이 가지고 있으시지만 다른 불편감에 대해서는 지식이 많이 없으심.⑫ 질병과 치료에 관한 기대 혹은 잘못된 인식: 빨리 퇴원하여 일을 하고 싶어 하심7) 자아인식-자아개념 양상(Self perception-self concept pattern)① 자아개념(협조적, 반항적, 방어적, 예민함, 대화 시 외면 등):협조적② 신체상(외모, 흉터, 신체장애, 질병/수술의 영향 등):많이 외소하시고 팔다리가 얇음. 얼굴은 온화한 편③ 사회화(타인과의 관계, 건강요원의 관찰, 보호자의 견해, 주위사람들의 표현 등):앞 침대 환자와 얘기를 자주 나누지만 말이 잘 안통하심(앞 침대 사람 한국인 x)④ 자신에 대한 의미(아플 때 자신에 대한 느낌, 절망감의 표현, 비언어적 단서 등):자신의 대한 생각을 잘 하지 않으시고 숨기려고 하심.⑤ 자신의 장점/단점: 뭐든지 확실하게 하려고 한다. / 반복적인 삶⑥ 현재의 관심사/목표: 빠른 퇴원 후 일자리8) 역할-관계 양상(Role-relationship pattern)① 가족생활(구성원의 연령 및 건강상태, 교육수준, 직업, 장애인, 주 수입원 등):없음② 사회생활(고용상태, 직업, 취미생활 등):일용직 노동자, 일을 마치시면 술을 즐겨 드신 후 집으로 귀가③ 결혼생활/가정생활의 문제(누구에게 어떤 문제, 육아문제, 자녀문제, 친척/시댁/처가와의 관계 등)없음④ 가장 도움이 되는 사람(배우자, 이웃, 친구, 동거인, 친척 등 관계와 연락처):누나⑤ 가족 간의 문제해결 방법: 없음⑥ 가족 내 주요 의사결정자: 없음⑦ 질병으로 인한 역할/관계 변화(타인과의 관계, 가족내 역할, 사회적 관계 등):그 전 일자리에서 나오게 됨⑧ 학대(노인학대, 아동학대, 신체적/언어적/물질적 학대 등):없음9) 성-생식기능 양상o2:90%2) 전반적인 상태: 의식수준은 명료함. 피부의 탄력성이 많이 줄어듦. 많이 감퇴된 시력, 급격한 체중감소(-8kg), 동이 있는 잇몸, 얇은 팔다리, 흉통과 호흡곤란이 있으심3) 신경계 (의식수준, GCS, 지남력, 동공반사, 감각기능 상태(시각, 청각, 후각, 미각, 촉각), 운동기능 상태(허약, 마비), 반사기능 상태, 언어 능력, 안경/렌즈, 보청기 사용 등)의식수준은 명료하고 지남력도 있음. 시각이 많이 떨어지어 안경을 착용함. 운동기능은 할 수 있으나 힘이 없으심.4) 위장관계 (미각장애, 구강과 복부의 비정상상태, 복수, mass나 tenderness, 오심, 구토, 토혈, 연하 곤란, 식욕부진, 설사, 변비, 장루, 배액관 등) 오심, 구토, 변비, 식욕부진5) 호흡기계 (후각장애, 비출혈, 호흡수와 리듬, 흉곽의 대칭성, 비정상 호흡음, 기침, 호흡곤란 유무 및 정도, 흉통, 객담, 객혈, 보조근육 사용, 흉관 유무 등)호흡곤란이 심하시고 흉통이 있음. 기침도 자주 하시고 얕은 숨을 쉬고 숨쉴 때 그르렁거리는 소리가 있음. nasal canula 착용6) 심?맥관계 (맥박수와 리듬, 부정맥, 심잡음 유무 및 종류, 부종, 빈혈, 출혈성향, 고상지두, 정맥류 등) 기립성 저혈압이 있을때가 있다고 하심.7) 신?비뇨기계 (배뇨곤란, 빈뇨, 혈뇨, 실금, 소변 횟수와 양, 방광팽만, 개구부/요루, 섭취량과 배설 량의 균형, 도뇨관 유무 등)빈뇨8) 생식기계 (전립선 문제, 월경장애, 질 분비물 및 출혈, 유방 분비물 및 mass 등)특이사항 없음9) 근?골격계 (사지의 감각과 운동의 이상 유무, 근육의 힘, 운동의 제한성,좌.우 대칭성, 걸음걸이, 자세, 기형 유무, 관절의 운동 범위의 제한, 마비 등)감각과 운동의 이상은 없으나 항상 누워있으시고 힘이 없다고 하심.10) 피부 (탄력성, 변색, 상처, 발진, 두드러기, 부종, 탈수, 온도, 황달, 소양증, 욕창, 개구부/장루, 외과적 절개 등) 탄력성은 줄어 듦. 발에 무좀이 생기셨다고 일 50mgPO비타민 B(6) 결핍증의 예방 및 치료구역, 두통, 졸음4/20~가스티인 씨알정(GastiinCR Tab.)1일 15 mg 1회PO기능성소화불량으로 인한 소화기증상(속쓰림, 구역, 구토)극증간염, 간기능장애, 황달4/20~알비스정(Albis Tab.)1일 2정PO위 십이지장 궤양, 역류성 식도염, 졸링거 엘리슨 증후군아나필락시스 쇼크, 피부발진, 두드러기4/20~타세놀(Tacenol.Tab)1일 650g 1회PO감기로 인한 발열 및 동통아나필라시양 증상, 구역, 구토4/20~삐콤헥사(Beecom Hexa Inj.)1일 1앰플IV병중 회복기 영양불량, 체중감소, 위장관질환, 피부염드물게 혈압강화, 흉내고민, 호흡곤란4/20~아스코르브산주(Ascorbic acid Powder 25%)1일 100mg 분할IV비타민 C 결핍증의 예방과 치료구역, 구토, 설사, 속쓰림4/20~트라마돌(Tramadol HCl inj.)1일 50mg 1회IV중증 및 중등도의 급만성 동통발작, 쇼크, 호흡억제prn울트라셋(Ultracet Tab.)1일 2회PO중증 및 중등도의 급만성 동통과민증, 무력증, 피로prn8. 간호과정윌/일간호과정 단계내용간호사정주관적 자료“숨쉬기가 너무 힘들어요.”“학생아, 침대 윗부분좀 올려도”“산소포화도 얼마 나오노. 가슴이 왜이리 갑갑하노.”객관적 자료- 호흡수가 35회 이상으로 정상보다 높게 check됨.(5/6 RR: 38회)- 방에서 객담을 뱉어내는 소리가 자주 들림- 청진시 악설음이 들림- 산소포화도의 수치가 정상보다 낮다.(5/6 Spo2 : 92%)간호진단#1 기관지 분비물과 관련된 비효과적 호흡양상간호목표단기목표: 3일 이내에 호흡 수가 20 밑으로 내려간다.장기목표: 일주일 이내에 호흡을 용이하게 증진시키는 방법 3가지를 말한다.간호계획-진단적 계획1. 호흡양상, 횟수, 깊이를 사정한다.-치료적 계획2. 객담을 뱉어내도록 격려하며, semi-Fowler's position을 취하도록 한다.3. nasal O2를 2L/min로 주며.

의/약학| 2019.05.21| 11페이지| 1,500원| 조회(739)

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