사정 , 진단 , 목표, 계획, 수행- 이론적근거, 평가, 목표달성여부간호과정 적용 - 간호진단에 따른 계획, 수행, 평가간호사정 자료간호진단간호목표간호계획간호수행이론적근거수행에대한 평가목표달성여부주관적객관적“귀 아파 아파”“밥먹기 싫어, 씹으면 더 아프단 말야”통증 사정 PAFS 3점아동이 징징거리는 모습이자주 관찰됨.아동이 계속 귀를 잡아당기는 모습이 관찰됨기운이 없고 지쳐 보이는 모습이 관찰됨.CRP 7.9monocyte 10.2WBC 11.8중이의 감염과 관련된 급성통증단기목표1. 대상자는 24시간 이내 PAFS 척도가 3점에서 2점 이하로 감소된다.2. 대상자의 24시간 이내 활력징후가 정상으로 돌아온다.장기목표대상자는 퇴원 전까지 진통제 투여없이 이통을 호소하지 않는다.1. 대상자 통증의 위치, 강도, 악화 또는 완화요인을 사정한다.1-1대상자의 통증 양상을 사정하였다.(10/31)1-2 PAFS를 사용하여 통증 양상을 사정하였다.(10/31~11/6)1-1. 대상자의 통증 양상을 정확하게 파악한 뒤 적절한 통증 완화 간호계획을 세운다.1-2 PAFS 통증사정척도는 환아의 통증정도에 가장 객관적인 사정내용이다.1-1 10/31 통증 양상위치 : 오른쪽 귀강도: PAFS 3점악화요인 : 밥 먹을때완화요인 : 우측으로 누웠을때1-2 10/31PAFS 통증사정척도 : 3점11/1PAFS 통증사정척도 : 2점단기목표1. 목표를 달성함입원 24시간 후 PAFS 사정 결과 2점으로 측정되어 목표를 달성하였다.2.목표를 부분적으로 달성함.11/1 13PM 92/53 39.2℃ 90 23으로 측정되어 목표를 부분적으로 달성하였다.장기목표1. 목표 성취함.진통제 투여 없이 이통을 호소하지 않았음으로 목표를 성취하였다.2. 6시간 마다 활력징루를 측정하고 통증 호소 시에는 즉시 활력징후를 측정 한다.2. 10/31~11/7 6시간 마다 활력징후를 측정하였다.3. 활력징후의 측정으로 환아의 정확한 상태와 통증정도를 사정할 수 있다.-10/31 13PM 93/56 38.2점 이하로 감소된다.2. 대상자의 24시간 이내 활력징후가 정상으로 돌아온다.장기목표대상자는 퇴원 전까지 진통제 투여없이 이통을 호소하지 않는다.5. 대상자의 통증을 경감시키는 방법을 교육한다.5-1. 대상자의 선호에 따라 환측에 얼음주머니나 뜨거운 찜질팩을 대어준다.5-2 대상자에게 유동식이나 죽을 섭취하도록 교육하여 씹는 것을 막도록 돕는다. (10/31)5-1 감염된 쪽 귀에 얼음주머니를 대어주어 부종을 감소시키고 중이의 압력을 줄여서 이통이 줄어들고 환아를 편안하게 한다. 뜨거운 찜질팩은 국소적인 열요법으로 이통을 경감하여 환아의 선호에 따라 적용한다.5-2. 통증 때문에 잘 먹지 않으므로 적절한 영양를 위해 아동이 좋아하는 유동식이나 죽을 제공하여 씹는 것으로 인한 통증을 경감할 수 있다5-1 수행하지 않았음.5-2. 입원 당일 식이에 대한 교육 받은 후 보호자가 죽을 먹는 모습이 관찰되었다.단기목표1. 목표를 달성함입원 24시간 후 PAFS 사정 결과 2점으로 측정되어 목표를 달성하였다.2.목표를 부분적으로 달성함.11/1 13PM 92/53 39.2℃ 90 23으로 측정되어 목표를 부분적으로 달성하였다.장기목표1. 목표 성취함.진통제 투여 없이 이통을 호소하지 않았음으로 목표를 성취하였다.6. 대상자의 보호자에게도 통증에 대한 전반적인 사항을 교육하여 응급상황 시 빠르게 대처할 수 있도록 한다.6. 대상자가 통증을 겪을 시 열감이 나고 귀를 자주 만지는 증상 귀가 꽉차있는 증상 등을 교육하였다.환아의 경우 보호자가 치료에 미치는 영향이 매우 크므로 보호자에게 환아의 통증에 대한 적절한 교육을 실시하여 위급한 상황 발생 시 환아 상태 악화를 방지 할 수 있다.수행하지 않았음.7. 통증에 악화되는 요인을 교육한다.7. 대상자에게 활동적인 행동이나 흥분, 스트레스 상황에서 통증이 증가할 수 있다는 것을 교육하였다.대상자가 활동적인 행동이나 흥분, 스트레스 상황에서는 교감신경계의 작동으로 통증이 더욱 증가된다.수행하지 않았음.간호사정 자료간호진단간호목표된 후 9AM 38.3℃로 측정되고 13PM 38.5℃로 측정되어 목표를 성취하지 못하였다.장기목표1. 목표 성취함.11/7 37.3℃로 측정되어 대상자는 퇴원 전까지 체온 이 정상범위(36.9℃-37.5℃)를 유지하였다.2. 보호자에게 고체온의 증상에 대하여 설명하고, 대상자로부터 고체온 증상이 나타날 경우 즉시 의료진에게 알릴 것을 설명 한다.2. 보호자에게 대상자로부터 열감, 피부 붉어짐, 피부 및 점막 건조, 오한이 나타나는 경우 즉시 의료진에게 알릴 것을 설명 하였다.2.. 체온 상승에 따른 증상으로는 열 감, 피부홍조, 피부 및 점막 건조, 때때로 오한이 해당하며 보호자에 의해 이러한 증상을 조기 발견함으로써 고체온에 따른 문제를 신속하게 해결할 수 있다.보호자는 대상자의 열감을 느끼고 간호사에게 알리는 모습을 보였다.3. 처방에 따라 항생제를 투여한다.3. 10/31~11/6 처방에 따라 Ubacsin을 tid IV로 투여하였다.3. Ubacsin은 각종 감염증 치료에 사용된다.10/31 WBC 11.8-> 11/6 9.710/31 CRP 11.9-> 11/6 4.9 로 감소한 것이 확인되었다.간호사정 자료진단간호목표간호계획간호수행이론적근거수행에대한 평가목표달성여부주관적객관적보호자가 “선생님 애가 열이 나는 것 같은데 열 좀 재주세요”라고 말함.보호자가 “선생님 해열제 좀 주세요”라고 말함.보호자가 “선생님 아이가 열이나요”라고 말함아동이 징징거리는 모습이 자주 관찰됨.BT 38.5℃입안이 말라있음홍조띈 얼굴오한이 관찰됨피부를 만졌을때 따뜻함.기운이 없고 지쳐 보이는 모습이 관찰됨.WBC 11.8monocyte 10.2CRP( 7.9묽은 코 점액 분비물이 다량으로 배출 되는 것이 관찰됨질병과 관련된 고체온단기목표1. 대상자는 38℃ 이상의 고체온 측정후 2시간 이내에 체온이 37.5℃이하로떨어질 것이다.장기목표1. 대상자는 퇴원 전까지 체온이 정상범위(36.9℃-37.5℃)를 유지할 것이다.4. 보호자에게 대상자 고체온 시 열을 떨어뜨리기 위한 요가 있는 해열, 진통 소염제로 사용된다5-2. Denogan은 통증이나 고열로 인하여 신속하게 투여할 필요가 있을 경우 사용된다.5-3 N/S 0.9%는 체액과 같은 삼투압이되므로 환자의 주사용으로 쓰이며,탈수의 위험이 있는 환자에게 투여하며, 단시간에 많은 양을 투여해도 비교적 안전한 용액으로 사용된다.5-4 체온을 재측정함으로써 처방에 따라 투여한 해열제의 효과를 확인할 수 있다5-1. Ibususpen 투여 후 체온이 하강하는 것을 확인하였다.10/31 14PM 38.7℃ 15PM 38.2℃11/1 14PM 38.2℃ 15PM 38.0℃5-2. Denogan 투여 후 체온이 하강하는 것을 확인하였다.11/1 1AM 38.2℃ 3AM 37.9℃11/2 1AM 38.0℃ 3AM 37.7℃5-3 10/31~11/7 /S 0.9% 50ml5-4 해열제 투여 1시간 후 고막 체온계를 이용하여 대상자의 체온이 내려간 것 확인하였다.6. 보호자에게 수분 섭취의 중요 성을 설명하고 격려한다.6 보호자에게 발열에 의해 수분 손실이 발생하여 탈수 증상이 나타날 수 있음을 설명하고 물 컵을 가까이 두어 대상자에게 물을 많이 섭취하도록 교육 하였다.6 수분섭취를 통해 발열에 의해 소실된 수분을 보충할 수 있다.5. 개인용 탁자에 컵이 배치되어있는 것이 관찰되고 물을 많이 마시는 모습이 관찰되었다.간호사정 자료진단간호목표간호계획간호수행이론적근거수행에 대한 평가목표달성여부객관적주관적통증 사정 PAFS 3점아동이 징징거리는 모습이자주 관찰됨.아동이 계속 귀를 잡아당기는 모습이 관찰됨기운이 없고 지쳐 보이는 모습이 관찰됨.환아 입원이 처음임.“귀 아파 아파”“밥먹기 싫어, 씹으면 더 아프단 말야”보호자가 “진아 언제 잘 거야. 이제 코~자러 가자”라고 말함.보호자가 “입원 전에는 1시간 정도 낮잠 잤는데 입원 후에는 낮잠시간이 2-3시간으로 늘어서 밤에 쉽게 잠들지 못하네요” 라고 말함.보호자가“ 입원전에는 하루 10시간 이상 잤는데 병원에 오니 새벽에도 깨고 많이 못자는 것 같아요 시행하도록 격려하였다.2-3. 취침 시간 전 미리 배뇨하도록 하였다. (11/1 9AM 교육함.)2-4. 보호자에게 일상생활 시 자장가로 사용하는 조용한 음악을 취침 전에 들려주도록 하여 안정감이 있는 환경을 제공하도록 하였다.(11/4)2-5 보호자에게 수면을 도모시키는 따뜻한 우유를 대상자에게 제공하도록 교육하였다.2-1. 학령전기 대상자는 괴물에 대한 공포로 침대에 가는 것을 거부감을 가지고, 어둠에 대한 무서움을 느끼므로 은은한 취침 등을 켬으로써 안정적인 수면을 도모할 수 있다.2-2. 과다한 활동 요법은 각성상태를 불러일으키지만, 낮동안의 적정한 활동요법은 적절한 에너지량을 소비시킴으로써 취침시간의 수면을 도모할 수 있다.2-3. 취침 전 미리 배뇨 하도록 하여 야뇨로 수면도중 깨어나는 것을 예방할 수 있다.2-4. 평소 듣는 자장가는 이완요법으로 긴장을 해소하고 안정감을 제공하여 수면을 증진시킨다.2-5 우유에는 트립토판이 들어있어 수면을 유도하게 만드는 세로토닌과 생체리듬을 조정하는 멜라토닌의 분비가 원활해지도록 돕는다.2-1.수행하지 않았음.2-3. 수행하지 않았음.2-4. 11/3 21PM경 배뇨한 뒤 취침 도중 깨어나는 모습은 보이지 않았다.2-4 11/4 보호자가 “ 자장가를 들으니 잠을 잘 자네요”라고 말함.2-5 수행하지 않았음3. 대상자의수면 방해요인을 사정하고 제거한다.3-1. 동일 호실 내 대상자들에게 취침시간 (9PM-7AM) 동안 소음과 불빛을 제거할 것 을 설명하였다. (10/31 8AM)3-2. 취침 시간에는 병실 문을 닫고, 생활 시 사용하는 병실 내 형광등 불빛을 제거하였다.3-1. 취침시간 밝은 불빛과 소음은수면의 방해요인이 될 수 있다.3-2. 병실 문을 닫음으로써 바깥의 소음을 일부 차단할 수 있으며. 형광등 불빛을 제거하여 수면을 도모한다.3-1. 10/31 보호자는 소음과 불빛을 제거하도록 설명한 것에 대하여 이해하는 모습이 관찰되었다.3-2. 수행하지 않았음.4. 처방에 따라 진통제를 투여한 후 PAFS를 있다.
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