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소아병동 간호과정 (폐렴 pneumonia) 케이스스터디 (고체온, 비효율적 기도청결)

? 간호과정 사례연구 ?Ⅰ. 대상자 소개이름김**성별F나이(생년월일)만9세 (2009년 10월 19일)입원일2019년 2월 15일의학적 진단명pneumonia입원동기내원 8일전부터 기침 증상 및 발열(39.6℃) 증상 있어 local 병원 내원하여 편도염 진단 하 항생제 포함한 경구약 복용하였으나 증상호전 없어, 2월 13일 본원 PED 방문하여 경구약 처방받고 귀가 하였으나 발열 증상 지속되어 본원 재내원하여 pneumonia 진단 받고 외래 통하여 치료 위해 입원함현병력S/S: high fever, coughing, sputum, throat injection, rhinorrhea, nasal blockingchest PA : pneumonia in right middle lobe and right lower lobeII. 기본 신체 정보혈압90/60mmHg맥박98회/minSpo295%체온39.6℃신장123cm혈액형Rh+ O호흡24회/min체중21.9kgPart I. 건강력 (History Taking)III. 과거력출생력: 장소: 병원 V 조산소 가정 기타분만형태: 정상질분만 V 제왕절개 겸자분만 기타출생시: 산모건강상태: 특이사항 없었음만삭아 V 미숙아 과숙아체중 3.6 kg 신장 52 cmBPD 102 mm특이사항 XAPGAR score: 1분 9점 5분 10점증상/점수012피부색(appearance)청색 또는 창백몸통은 분홍색, 손발은 청색전신이 분홍심박동수(pulse)없음< 100> 100자극에 대한 반응(grimace)반응 없음얼굴을 찡그림기침, 재채기 함근력(activity)늘어져 있음사지를 약간 굴곡활발히 움직임호흡(respiration)없음느리거나 불규칙양호하고 잘 운다출생시 호흡곤란: 예 아니오 V 재태기간 40w+2d출생 순위: 2(언니 있음)출생 시 문제 X수유상태: 모유 X 분유 기타* 질병력: X* 입원력 및 수술력: X건강문제가 있을 때 자주 이용하는 의료기관: local 병원특이반응: 태열 X 습진 X 천식 X약물: 페니실린 X시 문제집을 풀고 있는 모습이 보임정상 발달 중언어 발달어휘력 급격히 향상되며 농담과 수수께끼를 즐긴다. 은유를 이해하고 다른사람 모방하려는 경향 있기 때문에 역할 모델이 중요하다.자신의 의견을 잘 말함정상 발달 중도덕 발달좋은사람이 되는 방법으로 규칙을 따른다.어머니가 시킨 숙제를 함정상 발달 중Ⅵ. 간호력A. 건강지각 - 건강관리 양상의사와 간호사의 처방(교육) 이행 여부:예 V 아니오만약 아니라면, 그 이유는 무엇입니까?불안치료에 대한 부작용 우려가족이나 돌봄 제공자와의 불만족스러운 관계기타(구체적으로: )B. 활동과 휴식 양상1. 산소화 상태(Oxygenation)맥박: 98회/min 규칙 V 불규칙 양상 normal호흡: 24회/min 규칙 불규칙 V 양상 dyspnea (+)특기사항(O₂ 사용여부, 청색증, 기관절개여부, Monitor사용 등)2. 여가/놀이 활동목욕: 언제 저녁 어디서 병원 횟수 1~2일에 1회놀이: 친구들과 놀기, 인형놀이, tv보기즐겨하는 놀이 tv보기 (병실에서도 계속 시청 중)좋아하는 장난감 인형어린이가 주로 생활하는 장소 집, 놀이터, 학교활동정도: 약하다 조용하다 씩씩하다 V 기타자가간호능력: V 손씻기 V 이닦기 V 옷입기 V 목욕하기V 대변가리기 V 소변가리기 V 식사 V3. 수면-휴식 상태잠자리에 드는 시간 21시~22시 깨는 시간 8~9시장소: 본인 방 침요 V 아기침대 기타습관: 혼자 V 누구와 함께젖병 X 인공 젖꼭지 X 손가락 X 장난감 V장애: 없음 V 있음(해결방법 )기타 특이사항 XC. 영양 조절 배설 양상1. 영양과 조절현재 식이 양상양 빈도 특이반응모유:우유:죽 :밥 : 밥 1/3 공기, 반찬 조금 3회/day X첨가식이: X현재 식용상태식용상태: 좋다 보통이다 V 나쁘다변화상태: throat injection으로 인해 식욕이 저하된 상태* 평소 식습관간식(회/일, 종류): 1회/day, 과일이나 젤리좋아하는 음식: 과일, 과자, 고기싫어하는 음식: 버섯, 피망등 채소식사습관: 3회/day, 밥 한 .3. 가족 내의 의사결정자“남편과 아내, (부모)”Part II. 신체검진 (Physical Examination)Ⅶ. 신체사정체중 21.9kg 키 123cm활력징후: 혈압 90/60 mmHg 체온 38.8 ℃ 맥박 98 회/min 호흡 24 회/min내 용비고피 부? 전반적인 상태 피부탄력성 good, not dry? 색깔: 창백(무/유), 황달(무/유), 청색증(무/유)? 수분상태(hydration) 피부점막상태 moist? 병변: 발진(무/유), 습진(무/유), 건조(무/유), 쉽게 멍듦(무/유),기타 X? 머리카락 normal , 손톱 normal , 발톱 normal? 부종: 안검(무/유), 전신(무/유), 하지(무/유), 복수(무/유)머리/얼굴? 머리 크기, 모양, 대칭성, 압통, 병변 normal? 대천문/소천문 normal? 두통(무/유) normal? 두부 손상(무/유) normal목? 경부 임파절 비대(무/유), 촉진 시 이동여부(무/유)? 목 경직 X? 연하장애 mild dysphagia, sputum (+)? 인두 울혈(pharyngeal injection) V? 인후통 V? 쉰 목소리(hoarseness) V눈? 시력: 좌 normal , 우 normal 안경(무/유)? 공막: 색깔 및 상태 normal , 홍채: 색깔 및 상태 normal, brown? 결막: 색깔 및 상태 normal , 안검: 색깔 및 상태 normal? 사시: (무/유)? 눈물: 과다분비 (무/유)귀? 청력: 좌 normal , 우 normal? 외형: 대칭성 (무/유) normal? 이상위치(선천성 이상) (무/유) normal? 감염 (무/유) normal? 이통 (무/유) normal? 청력 감소 (무/유) normal코? 감기 (무/유)? 외비공: 개방성(nostril patency) (무/유) normal? 분비물 (무/유)? 코피 (무/유) normal , 코막힘 (무/유)구강? 입술/혀 이상(궤양, 균열) (무/유) normal? 구개 이상 (무/유L-K4.3mmol/L3.5~5.1mmol/L-Cl105mmol/L101~109mmol/L-Total Protein7.1g/dl6,6~8.3g/dl-albumin3.3g/dl3.5~5.2g/dl-AST(GOT)18 IU/L0~50 IU/L-ALT(GPT)15 IU/L0~50 IU/L-BUN14.0mg/dl8.0~20.0 mg/dl-creatinine0.82mg/dl0.67~1.17mg/dl-혈액학검사CBCWBC6.2*103/mm33.7~10*103/mm3-RBC4.24*103/mm3 ▼4.5~6.3 103/mm3큰 임상적 의미 없음.Hb12.3g/dl ▼14.0~17.0g/dl큰 임상적 의미 없음.Hct35.5%34~40%-Platelet198 *103/ul ▼250-350*103/ul큰 임상적 의미 없음.MCH29.0pg26.0~32.0pg-MCHC32.5/dl32~36g/dl-RDW13.1%11.3~15.5%-PDW10.8fL9.4~12.6fL-MPV10.1fL9.4~12.6fL-P-LCR25.3%19.2~47%-CRP4.12mg/dL ▲0.00~1.00mg/dL- 폐의 염증 반응으로 인한 수치 증가로 보임ESR120mm/hr ▲0~10mm/hr혈액응고검사PT (sec)11.6sec9.9~12.3 sec-PT (%)101.0%71.2~111.3%PT (INR)1.05 INR.aPTT36.8 sec20.9~35.0sec-IX. 진단검사날짜검사명결과2/15Chest PApneumonia in right middle lobe and right lower lobe.폐의 우중엽과 우하엽에 폐렴2/15MycoplasmaIgM testMycoplasma IgM test (+)pneumonia due to mycoplasma pneumoniae2/15S.pneumoniaeantigen testnegativeX. 약물약품명Category사용기간경로용량 및 빈도(하루기준)N/S 0.9%혈액대용제2/15~2/21IV1L/bag 1회Dextrose 5% Na K혈액대용제2/15d right lower lobe(+)- 혈액학검사 결과 (2/15)ESR130▲CRP4.12▲- 촉진시 피부에 열감이 느껴짐.- Body temperature (℃)2/1538.1 → 38.0 → 37.8 → 38.5 → 39.6 (peak) → 38.1Diagnosis 진단폐의 염증반응과 관련된 고체온Goal 목표< 단기목표 >- 대상자의 임상 검사수치가 3일내에 정상범위내에 있는다.- 대상자는 2일내에 체온이 정상범위내에 있는다.< 장기목표 >- 대상자는 체온을 퇴원 할 때 정상범위 체온을 유지한다.Plan 계획1. 대상자의 body temperature을 자주 사정한다.2. 처방된 해열제를 투여한다.3. 처방된 항생제를 투여한다.4. 대상자 탈수를 예방하기 위해 적절한 수분 섭취의 중요성을 교육한다.5. 보호자에게 대상자가 열이 오르는 증상을 호소할 때 간호사에게 말하도록 교육한다. (오한, 뜨거운 피부,축 처짐 등)이론적 근거1. body temperature과 같은 감염징후를 체크하여 확인하고, 대상자의 체온을 낮추도록 한다.2. 처방받은 해열제를 투여함으로써 체온을 낮추도록 한다.3. 처방받은 항생제를 투여함으로써 감염징후를 치료하여 체온을 낮추도록 한다.4. 고열은 혈관이 이완되어 피부는 상기되고 심한 발한이 나타나므로 탈수 가능성이 높아진다.5. 열이 많이 오르기 전 빠른 조치는 심각한 상황이 오는 것을 막을 수 있다.Intervention수행1. 대상자의 body temperature를 duty에 q2hrs로 측정했다.2. 처방된 해열제를 경로에 맞게 투여하였다.3. 처방된 항생제를 경로에 맞게 투여하였다.4. 탈수예방에 대한 교육을 대상자와 대상자의 보호자에게 시행했다. (방의 습도 유지, 물 자주 섭취하도록 권장 등)5. 대상자가 열이 오르는 증상을 호소할 때 간호사에게 말하도록 대상자와 보호자 모두에게 교육했다.Evaluation평가- ESR, CRP 수치가 모두 정상 범위내로 유지됐다.- 대상자의 body temperature 가 37공

의/약학| 2019.09.12| 18페이지| 4,000원| 조회(189)

아동간호케이스스터디, 아동간호실습, 소아병동실습, 소아병동간호과정, 고체온간호과..

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분만실 간호과정 (제왕절개 c-sec cesarean section) 케이스스터디 (감염, 비효율적 모유수유)

? 간호과정 사례연구 ?자료수집일 2019/2/7~2/9 실습병동 산과병동 정보제공자 환자본인 및 EMR일반적 사항이름: 왕** 나이: 만33세진단명: CPD(Cephalo Pelvic Disproportion)수술명: primary c-sec (low segment transverse)입원동기: 임신 41+2주된 초산모로 금일 예정일 지나 유도분만위해 걸어서 분만실로 입원 하여 응급제왕절개 시행 후 병동으로 전실옴제태기간: 41주+2일 직업: 없음 교육: 대졸 종교: 기독교결혼상태: 유 결혼기간: 3년 가족수: 2인 가족남편: 나이 만33세 직업: 회사원 교육: 대졸 종교: 기독교부부간친밀도: 매우 친밀해보임체중: 임신 전 50 kg 현재 68 kg 변화체중 18kg 신장: 159 cm활력징후: 120/80mmHg 80/min 20/min 36.5℃Part I. History Taking가. 과거력1. 과거 질병력: 당뇨____X_____ 고혈압___X____ 심질환_____X_____악성종양_____X_____ 간질환_____X_____ 호흡기 질환 ______X____관절염_____X_____ 혈액질환_____X_____ 불 구_____X____정신질환____X______ 기타 _____X_____? 입원경력: 무_____ 유___V___입원이유 및 횟수: 2016년 복강경자궁근종절제술 위해 강남차병원에 입원? 수술경력: 무_____ 유___V___수술이유 및 횟수: 2016년 복강경자궁근종절제술 위해 강남차병원에 입원. 자연분만가능하다고 했음? 알러지(물질, 음식, 환경): 무__V__ 유______? 약물사용: 무__V__ 유______2. 월경력: 초경: __14__세 마지막 월경일(LMP): 모름3. 산과력: G(0) - P(0) - L(0) - D(0) - A(0)□ 남자○ 여자= 결혼- 형제, 자매부모-자녀■●사망▧?질병□○건강, 생존나. 가족력(3대 포함, 사망원인, 질병력, 연령 등)다. 산과력1. 월경력(Menstrual History)*8 20:27pm9) 수술 후 치료계획: Conservative Tx. 외래 방문하여 상처 합병증 유무 확인 예정< 산모사정기록지 >수술직후op 2hrsop 4hrsop 8hrsop 16hrsop 24hrsBP (mmHg)144/80100/60100/60120/70120/70110/90PR (회/분)808070688084RR (회/분)202020242020BT (℃)37.738.1 ▲37.336.736.536.9자궁수축umb↓umbumb↓umb↓umb↓umb↓질 출혈(-)(-)(-)(-)(-)(-)오로소량(rubra)소량소량소량소량소량수술부위동통severemildmildmildmild(-)수술부위clearclearclearclearclearclear배뇨2/9 2:00pm: foley remove → self voding (-)4:00pm: foley catheter유방울혈(-)(-)(+)(+)(+)(+)산후운동BRBRBRBRBRBRGas out(-)(-)(-)(+)(-)(-)영양NPONPO저녁 SOWSBD→OBDOBDOBD모아애착정도(-)(-)모자동실모자동실모자동실모자동실< 신생아 간호 >1) 신생아 출생정보아기수single신생아이름왕*나 아기분만일시2019-02-08 20:27pm분만형태제왕절개술 (c-sec due to CPD)생사여부live성별M출생시 체중3910g출생시 키52cm산소흡입an태변착색무2) 신생아 신체사정2019-02-083) APGAR SCOREAPGAR SCORE1분9점5분10점Delivery Typec-secAnomalyNNuchal CordNMeconium StainedNPart III. 간호력A. 건강지각 - 건강관리 양상1) 건강유지를 위한 행위: 엽산 잘 챙겨먹고 비타민 잘 챙겨먹음2) 임신에 대한 느낌 (부부가 원했던 임신인가?): 원했던 임신이다.3) 산전 관리 시작 시기 및 장소: 모르겠음4) 위생관리 (목욕 / 치아 관리): 목욕이나 치아관리는 평상시 잘 해왔음5) 유방 관리: 질문 못함6) 의복, 신발의 선택: 낮은신발출산, 육아와 직장 (무직)4) 남편과의 의사소통 정도 남편과 대화를 많이 하는 편이다.5) 시가와 친정식구와의 의사소통 정도 질문 못함.6) 임신에 대한 가족의 태도는 가족들 모두 축하해주며 집안의 경사라고 생각 한다.7) 가족이외의 지지자는 누구입니까? 친구들.8) 과거 유산, 태아 혹은 신생아 사망 경험 없음9) 경제상태 : 상□ 중V 하□10) 가족관계결혼상태 : 미혼□ 기혼V 기타 :자녀수 : 0 명가정 내 역할 : 남편과 지지하고 서로 도우며 화목한 가정을 만드려 노력한다.가정 내 역할에 대한 자가평가 : 아주잘함□ 잘함V 보통□ 못함□ 아주못함□부부관계(이성) : 매우만족□ 비교적만족V 보통□ 비교적불만족□ 매우불만족□자녀양육방법 : 질문 못함.Part IV. 신체사정내 용서 술피부시진 : 색깔(창백, 발진, 박리, 청색증, 황달)상태(건조하다, 축축하다, 비늘처럼일어난다. 번질번질하다)체모(분포, 질감, 양)비정상적인 변화나 병변(색, 모양, 분포,크기, 수, 깊이와 균일성)손톱(색, 모양, 두께, 손톱주위)피부 색은 정상이며, 상태는 약간 건조해 보임. 습도는 적당하며 따뜻함. 특이사항 없음. 욕창 없음. 창백하지 않고 청색증, 황달, 등 없음.촉진 : 온도, 습도, 질감, 탄력성, 압통머리/얼굴시진 : 두개의 크기, 모양, 대칭성머리카락(양, 색, 질감, 분포형태)두피의 비듬, 종양, 병변얼굴의 모양, 대칭성, 부종, 병변두개의 크기와 모양이 모두 대칭적이고 정상적임.촉진 : 두개와 두피(기형, 압통, 병변)(아동) 대천문/소천문목시진 : 머리의 위치촉진 : 기관의 편위갑상선(크기/모양/대칭/이동성/경도/압통)혈관(외형, 맥박)이개앞 임파절 (부종, 압통)이개뒤 임파절 (부종, 압통)후 두 임파절 (부종, 압통)편 도 임파절 (부종, 압통)하 악 임파절 (부종, 압통)이 하 임파절 (부종, 압통)경부표면임파절 (부종, 압통)후경쇄 임파절 (부종, 압통)심부경쇄임파절 (부종, 압통)쇄골상 임파절 (부종, 압통)목이 붓거나 대칭적이지 않고 정상적진 : 압통이나 경직검사 : ROM 실시복부시진 : 형태(주상, 편평, 팽만, 비만)대칭제대의 상태(윤곽, 위치)근조직(tone, 덩어리)정맥확장피부(색소화, 병소, 반흔, 선, 발진과 병변)전신적으로 임신과 관련된 체중증가로 비만으로 보임.덩어리나 정맥의 확장, 색소화, 병소, 반흔, 선, 발진과 병변은 보이지 않음. 대칭적이고 정맥확장이나 간 비대, 복수 등 없음. 특이사항 없음.청진 : 장음과 혈관음타진 : 비장, 신장의 위치 구분촉진 : 압통 있는 부위와 덩어리의 유무,방광팽창 등 촉진서혜부와 대퇴부의 임파절 비대서혜부와 대퇴부의 탈장간(크기, 모양, 압통)위(크기, 모양, 압통)비장(크기, 모양, 압통)신장(크기, 모양, 압통)복수, 탈장내 용서 술유방시진 : 형태의 크기와 균형표면의 함몰과 특성, 유륜과 유두의 특성(모양, 대칭성, 분비물)유방울혈 호소 중. 가슴이 딱딱해지고 스치기만 해도 통증 호소. 균형적이고 함몰이나 분비물 없이 정상적임, 특이사항 없음.촉진 : 측면 액와 임파절apical axillary nodestail of spence유방조직, 유륜, 유두생식기여자 - 시진 : 피부, 모발분포, 분비물음순, 음핵, 요도개구, 질의 상태관찰하지 못함.정신상태전반적인 모습 : 연령에 맞는 외모,계절에 적절한 옷차림비언어적 의사소통 : 자세, 얼굴표정, 활동, 기분불안한 신체적 증상면접에 대한 태도 : 반항적인가, 협조적인가,우울한가, 기분이 좋은가환경과의 관계 : 지남력 - 시간, 장소, 사람감정과 행위 : 정상방어기전 사용능력분노의 인식과 조종인지능력 : 기억, 주의력전반적으로 의사소통이 원활하며, 침착한 성격을 소유하고 평소 조용한 성격으로 보인다.뇌신경I (후신경) : 냄새냄새 잘 맡으며 측두근과 저작근 운동 이상없이 잘하였으며 자력으로 음식섭취 가능함. 안면근육은 대칭적이고 정상적으로 웃고 눈을 뜨고 치아를 보임. 청력에 이상 없이 잘 들으며 임신으로 인해 식욕이 매우 왕성함. 스스로 물건을 잘 드는 것으로 보아 흉쇄유돌근과 승모근도 USG* 임신 주수 41weeks+1days* Phyisical Examination: Vertex* BPD(Biparietal Diameter): 102mm* FL(Femoral Length): 71mm* AFI: 20cm* Wt: 3805g2/8NST자궁수축시 태아의 FHR 80까지 감소하였으며 태동도 감소하였음. 적절한 자궁수축유도제 투여에도 불구하고 태아 하강의 정도도 변화없었음2/8ECGHeart Rate 70 bpm PR interval 118ms QRS duration 76ms QT/QTc: 382/ 412 ms P-R-T: 25 56 39Noraml sinus rhythm with Noraml ECG심박동수 70회/min 으로 정상이며 PR 간격, QRS 간격 모두 정상적이었음. 정상적인 리듬의 정상적인 심전도 그래프 보임.3. 약물약품명Category사용기간경로용량 및 빈도(하루기준)부작용N/S 0.9%혈액대용제2/7~2/8IV1L/bag 1호투여부위감염, 전해질이상Peniramin Tab. 2mg항히스타민제2/7~2/8PO1일 2-6mg 1회고초열, 두드러기, 소양성 피부질환,Curan Tab. 150mgH2수용체 길항제2/7~2/8PO1일 150mg 2회위, 십이지장궤양, 역류성 식도염Somalgen Tab. 370mg비스테로이드성 소염, 진통제2/7~2/8PO1일 370mg 3회 중증일 경우 740mg 투여외상후 동통, 수술후 염증 및 동통Alroxi Inj 0.075mg/1.5mlSerotonin 길항제 (진토제)2/7~2/8IV마취유도 직전 0.075을 1회 10초이상 주사수술 후 구역 및 구토의 치료Flumarin Inj 500mgOxacephem계 항균제2/7~2/8IV1~2g을 2회로 분할하여 주사외상 및 수술창 등의 표재성 2차감염Marobiven - A inj치질용제2/7~2/8IV1일 1앰플 3회 주사여러 기관과 조직에서 염증과 관련된 염증성 및 퇴행성 과정Eruvin inj자궁수축제2/7~2/8IV1일 1회 0.1-0.2다.

의/약학| 2019.09.12| 21페이지| 4,000원| 조회(305)

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일시제목임상경험반영적 사고 (Reflective review)느낀 점배운 점2/1빈혈로 인한 경구 철분제 및 정맥 철분제 투여(관찰)이 산모의 경우(maternal care for fetus) 유도분만을 위해 입실한 산모였다. 빈혈이 있어서 ferric sucrose 3ample 처방이 났다. 간호사는 NS 500cc에 앰플을 섞어서 투약했다. 투약 전 부작용을 예방 하기 위해서 peniramin 한 앰플을 먼저 투여 했다. 간호사는 투여 하면서 환자에게 가렵거나 피부 발진 등을 예방하기 위해 투여 하는 것이라고 설명을 했다. ferric sucrose는 NS 혼합을 할 때 진한 갈색이었다. 철분제는 경구 철분제를 섭취하더라도, 혈액 검사 상 문제가 있을 시에는 정맥 투여를 실시한다고 한다.임부의 철분 섭취 증가가 필요한 이유는 증가된 적혈구에 헤모글로빈을 공급하기 위해, 태반을 위해, 태아의 헤모글로빈, 미오글로빈, 많은 효소들의 합성을 위해, 임신 후반기 동안 태아의 철분 저장을 위해 영유아기에 혈액의 손실을 보충하기 위해 필요하다.가임기의 여성은 매일 18mg의 철분 섭취가 적당하다 모든 임부는 입덧이 사라진 후 임신 2기(14~28주)부터 하루에 30 ~ 60mg 의 철분제 복용을 시작하는 것이 바람직하다. 철분제의 부작용으로는 위장 관련 부작용이 흔함. 위장 불편감, 복통, 변지, 더부룩함이 있다. 또한 대변색이 검게 나올 수도 있다. 경구용 철분제는 혈색소가 정상화 된 후에도 몸속의 부족한 저장철분을 보충해 주기 위해 6개월~12개월 가량 꾸준한 복용이 중요하며, 음식물과 함께 섭취하면 흡수력이 떨어진다. 임상에서의 빈혈 산모들은 기본적으로 경구제제를 투여 하고 있는 상태였다. 철분을 정맥주사로 지속적으로 투여하고 있을시 흡수가 지연 되거나 저해 되기에 5일 이상의 간격을 두고 투여를 해야하지만, 이번 케이스의 산모는 경구복용을 기본적으로 계속 하되 철분제제를 투여를 했다.실제로 산모들이 철분제를 정맥주사로 투여받을 때 부작용이 많이 발생된다고 한다을 위해서 입원한 환자들이 다수이다. 그래서 chemoport를 가지고 있거나 새롭게 다는 환자들을 많이 볼 수 있었다. 간호사가 중심 정맥 카테터 소독 준비 하는 것을 관찰했다. 손을 씻고 DS세트 한 개와 Tegaderm 한 개, 10cc syringe 한 개, 생리식염수 한 개를 준비 했다. 그리고 멸균법을 지켜서 DS 세트를 펼쳐놓고 그 안에 Port niddle, 소독 솜 5개, 4x4거즈, Y거즈, 포비돈 소독 볼을 담고 장갑을 챙겼다. 그 후 무균적으로 장갑을 착용한 후, 소독을 했다chemoport는 약물주입(특히 항암제) 및 수혈, 채혈을 위해 삽입된 중심정맥관으로 영구적으로 잠겨지는 연결부위를 가진 portal과 catheter로 구성돼있다. 장점은 외관상 잘 보이지 않는다는 것이고, 수영과 통 목욕이 가능하고, 수개월에서 수년까지 사용 가능 하다.삽입 대상자로는 항암제, 항생제, 비경구적 영양공급, 수액, 진통제의 간헐적이거나 계속적인 주입이 필요한 경우, 말초혈관 확보시 어려움이 있을 경우, 가정이나 clinic에서 장기간 치료를 받아야 하는 경우에 해당한다.regurgitation(혈액의 역류)이 안되는 경우와 occlusion(혈관 폐색)의 경우가 있다. regurgitation이 안되는 경우의 원인으로는 needle이 혈관 벽에 붙어 있거나 카테터 끝에 fibrinogen flag가 붙어서 역류 확인 시 일시적으로 막히는 것이 원인이며 기침과 자세변경 포트의 위치확인 N/S 100ml정도 주입 등으로 문제 해결이 가능하다.또한 케모포트는 지속적으로 약물이나 수액을 주입중일 때는 바늘의 교환은 2주에 1회이며 환자의 상태나 케모포트의 상태에 따라 시기를 더욱 당기기도 한다고 한다. 드레싱 물질이 거즈 드레싱일때는 1~2일에 1회씩 실시하며 필름류의 드레싱으로 투명한 드레싱 물질을 사용할때는 5~7일에 1회를 실시한다. 임상에서는 2일에 한번씩 케모포트 드레싱을 하고 있다.chemoport 관리를 위해 처음에 준비를 하는 것부터 바늘을 vaginal hysterectomy) with BS (both salpingectomy) with PLND (pelvic lymph node dissection) 라는 수술을 하고 왔다. 환자의 소변주머니를 봤는데, 색깔이 파란색에 가까웠다. 소변색에 대해 궁금해져서 간호사에게 소변색에 대해 물어보자 indigo라는 약으로 신장기능을 검사한 것이라고 했다. indigo carmine 이라는 약에 대해 추가적으로 공부를 했지만 하지만 이 환자의 진단명은 cervix cancer였고, 환자의 EMR을 찾아봐도 신장의 기능에 이상이 생긴 과거력이나 어떠한 것도 발견하지 못했다.indigo carmine효능, 효과신기능 검사용법, 용량20-40mg을 정맥주사 후 방광경으로 처음 배설기간을 측정한다.정산인의 처음 배설기간은 3-5분이고 늦어도 10분이내면 기능이상은 아니다. 신장해가 있는 경우에는 처음 배설기간이 지연된다. 이밖에 색소가 뇨증 배설 최고농도에 도달하는 시간(정상 5-7분), 배설지속기간(정상 90분)을 측정하는 경우도 있다.임부에 대한 투여임신 중이거나 수유중의 투여에 있어서는 안전성이 확립되어 있지 않으므로 임산부 또는 임신 가능성이 있는 부인이나 수유 중의 부인에게는 치료상의 유익성이 위험성을 상회한다고 판단될 경우에만 투여한다.LARVH: 복강경으로 질을 통해 자궁을 적출하였고 양쪽 나팔관 제거수술과 골반내 임파선 제거수술을 하는 수술PLND(pelvic lymph node dissection, 골반임파절 절제술)으로 인해 indigo carmine을 정맥 주입하여 수술 후 정상적으로 신장기능이 돌아가고, 그로 인해 잘 배출이 되는지 보는 것을 하는 것이였다. 또한 인디고카민은 종양의 경계나 모양이 뚜렷하지 않을 때 파악하는데 도움을 준다고 한다. 인디고카민은 대조색소 중 하나인데 이 외에도 반응성 색소인 루골(lugol) 이나 흡수성색소인 메틸렌블루(methylene blue)등이 있다.소변주머니를 관찰하다가 Indigo carmine test를 받고 있는 환자는 난소암 환자였다. 항암제는 몸무게에 따라서 용량이 다르게 들어간다고 간호사가 설명해줬다.chemotherapy routine1. sodium chloride 0.9% inj 500ml2. Dextrose saline 5% inj 1L3. onseran inj 8mg (ondansetron 8mg/4ml/ amp)4. cisplan inj 10mg5. Lastet inj (etoposide 100mg/5ml/amp)6. Dextrose NaK inj 3~5% 500ml7. bleocin inj (bleomycin hydrochloride 15mgsodium chloride 0.9 inj 1L8. Lasix 20mg/2ml/amp서울순천향 병원에서는 이 루틴으로 항암요법을 하고 있다.1) cisplantin : 항악성종양제 ,차광실온보존, 고환암, 방광암, 전립선암, 난소암, 두경부암, 폐암, 식도암, 위암, 자궁경부암2) 난소암에는 B법을 표준 용법ㆍ용량으로 하고, 환자의 상태에 따라 A법, C법을 선택한다.- B법 : 이 약으로서 50~70 mg/㎡을 1일 1회 투여하고, 적어도 3주간 휴약한다. 이것을 1주기로 하여 투여를 반복한다.2. 이 약 투여 시 신독성을 경감하기 위해서 다음과 같은 처치를 한다.○ 성인1) 이 약 투여 전, 1,000~2,000 mL의 적당한 수액을 4시간 이상에 걸쳐 투여한다.2) 이 약 투여 시 투여량에 대응하여 500～1,000 mL의 생리식염 주사액 또는 포도당가생리식염 주사액에 혼합하여 2시간 이상에 걸쳐 점적 정맥주사한다.점적시간이 장시간인 경우에는 차광투여한다.3) 이 약 투여 종료 후, 1,000~2,000 mL의 적당한 수액을 4시간 이상에 걸쳐 투여한다.4) 이 약 투여 중에는 요량확보에 주의하고, 필요에 따라 만니톨 및 푸로세미드 등의 이뇨제를 투여한다.* 오심 및 구토에 대한 대비가 필요하다.dexamethasone, granisetron, ondasetron 등을 투여한다.*cisplati etoposide : 소세포폐암, 악성림프종, 급성백혈병, 고환종양, 방광암, 융모성종양조제방법 : 이 약은 용해시의 농도에 따라 결정이 석출될 수 있으므로 0.4mg/ml농도 이하가 되도록 생리식염 주사액 등에 용해하여 투여한다. 용해 후에는 가능한 신속하게 사용한다.용법 : 에토포시드로서 보통 성인 1일 60~100mg/m2을 5일간 연속 점적 정맥주사하고, 3주간 휴약한다. 이를 1주기로 하여 투여를 반복한다. 투여량은 질환, 증상에 따라 적절히 증감한다. 투여시 100mg당 250ml 이상의 생리식염 주사액 등 수액에 혼합하여 30분 이상에 걸쳐 점적 정맥주사한다.부작용 : 골수억제, 빈혈3. Bleomycin효과 : 피부암, 두경부암, 폐암, 식도암, 자궁경부암, 악성임파종, 갑상선암.용법 및 용량 : Bleomycin 15~30mgㅇ르 생리식염수액 또는 포도당액등의 적당한 정맥용 주사액 약 5~20ml에 용해하여 서서히 정맥주사한다.주의사항 : Bleomycin 폐독성 : 폐염, 폐선유증등의 중증 폐증상을 나타내는 경우가 있으며 때때로 치명적일 수 있다.신독성을 경감하기 위해서 투약전에 dextrose saline 5% 1L, sodium chloride 0.9% inj 500ml에 cispantin을 mix하여 주는 것과, 항구토제로 ondansetron 을 준다는 것을 배울 수 있었다. 또한 마지막에 lasix를 주는 것은 소변량을 확보하여 over hydration을 방지하기 위함이라는 것도 알게 되었다. 항암요법 싸이클을 관찰하면서 병동에서 너무 광범위하게 lasix를 사용하고 있다는 생각이 들었다. 물론 혈액 수치를 확인하며 의사가 투여 결정을 하겠지만 약간 문제가 있지 않나라고 생각이 들었다. 항암요법을 할 때는 ANC를 유념해서 보아야 한다. 특히 Taxol은 세포독성으로 골수억제기능이 있기 때문에 ANC가 낮으면 G-CSF(그라신)등으로 ANC를 높힌 후에 항암을 시작한다. ANC를 어느정도 높이느냐는 의사들마다 다르다고 하는데 어떤 수혈

의/약학| 2019.09.12| 6페이지| 3,000원| 조회(583)

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소아병동 실습일지 (성찰일지, 반영일지)

일시제목임상경험반영적 사고 (Reflective review)느낀 점배운 점02/18아동의검사물 채취 및 관리(관찰)[혈액] 아동이 맨 처음 오자마자, 입원교육을 마치고 IV를 통해 수액을 매달고, 그와 동시에 아동의 질병을 규명하기 위한 혈액검사를 위해 검지 손가락 크기의 검사물 용기에 혈액을 담는다. 환아의 질환에 따라 여러 가지 검사를 하지만, 일반적으로는 ‘일반혈액검사’를 실시한다.[소변] 여자환아에게는 회음부, 남자환아에서는 음경을 깨끗한 손으로 손바닥만한 비닐재질의 소변주머니를 부착해서 얻는다. 남자환아에게서 소변검사물을 얻을 때 변과 같이 본 흔적이 있자, 간호사는 다시 소변주머니를 붙이자고 하셨다.[대변] 검정색의 자그마한 검체용기를 보호자에게 드리고, 환아가 변을 보면 변을 담아서 달라고 요청한다.모든 검사물은 검사실로 내려 보내서 자세한 검사를 시행했으며, 검사결과는 전산망을 통해 올라왔다.1. 소변검사(urine specimens)배뇨훈련이 되지 않은 영아와 유아를 위한 소변수집장치를 이용한다. 이것은 개구부 주위에 부착할 수 있도록 접착용 물질이 붙어 있다.아동이 병원에 입원하거나 개인병원 또는 진료실을 방문하면, 소변검사가 필요하다. 나이든 아동이나 청소년은 변기나 소변기를 사용할 수 있고 화장실에서의 소변 수집에 대한 지시를 잘 이행할 수 있다. 하지만 그들의 요구나 걱정거리에 대한 배려가 필요하다.2. 대변 검사(Stool specimens)대변 검사물은 설사를 유발하는 기생충 등을 확인하고 위장관의 기능을 사정하고 잠혈검사를 위해서 수집한다. 대변은 소변이 섞이지 않게 수집되어야 하지만 기저귀를 착용하고 있는 아동에게서 소변주머니를 하고 있지 않다면 어렵다. 배뇨훈련이 된 아동은 처음에 소변을 하고 화장실 물을 내린 뒤 화장실이나 변기 또는 상품화된 어린이용 변기에서 배변해야 한다.3. 혈액 검사(Blood specimens)간호사는 특정 검사물을 확인하고 정확한 시간과 적절한 기구를 사용하며 올바르게 수집, 운반, 저장해야함.< 시간이 늦고 효과가 비교적 오래 지속되므로 증상이 있을 때 간헐적으로 투여하는 것 보다는 하루 4회씩 규칙적으로 투여하는 것이 좋다.3) Pulmicort(Budesonide)- Steroid 제제(1) 특징: 천식이 심해 기관지 확장제에 반응이 없는 경우에 주로 사용한다.(2) 효능·효과: 흡입요법시 최대효과는 3-4개월 정도에 나타나므로 장기간 사용한다.(3) 용법: 구강내 칸디다증이 발생할 수 있으므로 약제를 흡입한 후 구강을 헹구어야 한다.5세 아이가 nebulizer 치료를 받는 모습을 보면서 많이 안쓰러웠다. 우선 5세의 나이에 pneumonia 이어서 병원 생활을 많이 해본 상태였다. 그리고 nebulizer를 할 때마다, 고통을 느끼는 부분은 없는데 nebulizer를 켰을 때의 소리가 매우커서 무서워한다는 것이다. 언제 한 번은 아프지 않을 걸 알면서도 소리 때문에 무서워서 우는 걸 본 적이 있다. 부모들과 간호사들 모두 아이를 진정시키느라 애를 먹었었다. 또한 아동이어서 nebulizer 의 올바른 사용방법을 설명해줘도 잘 시행하지 못할 때도 많았다. nebulizer를 입에 물고 들숨, 날숨을 쉬어야 하는데 그냥 입에만 물고있기도 했다.02/20아동활력징후측정(수행)평소에 소아병동에서 아동의 활력징후를 측정해 볼 기회가 없었지만, 운 좋게 아동의 활력징후를 잴 기회가 왔다. 내가 활력징후를 측정한 환아는 6개월 된 남자아인데 체온이 38.7℃ 까지나 올랐었다. 간호사에게 얼음주머니를 적용해야하냐고 묻자 미온수 마사지를 해줘야 한다고 했다.*미온수 마사지 (tepid massage)- 열을 떨어뜨리는 방법.- 미열(38도까지)이 있을 때에는 열의 원인이 밝혀질 때까지는 두고 보는 것이 좋으며, 그래도 계속 열이 오를 때에는 아이의 몸을 미지근한 물로 닦아주는 것이 열을 일시적 으로 떨어뜨리는 효과가 있다.- 피부에 묻은 작은 물들이 공기 중으로 사라지는 중에 체내 열을 빼앗아가는 효과를 냄 으로 해서 열이 떨어진다.1) 아이의 옷을 벗기고 타 흠뻑 적셔 전신에 적셔 주는 것인데 애기들은 울고 보채지만 열을 떨어뜨리는데 효과가 있었다.02/21급성신우신염self study오늘 급성 신우신염(APN Acute Pyelo Nephritis)의 환아를 볼 수 있었는데 간호사는 그 환아의 질병에 조사해보고 아동을 잘 관찰한 다음, 진단을 내려보라고 권해줬다. ? 보호자의 지식부족 ? 위생 ? 불안 등을 구체적으로 연구해보라고 하셨다. 그런의미에서 APN에 대해서 자세히 알아보았다.1) 병태생리? 신우신염은 부풀어 오른 신장과 바깥 면에 보이는 다수의 작은 농양의 모습을 나타냄. 단면을 보면 비슷한 농양들이 피질에도 존재. 종종 경계가 불분명한 누런색 선상으로, 수질과 피질의 경계부에서 방사되는 부분을 통해 표면으로 이루어짐.▶ 신장의 국소적질병.2) 원인? 가장 흔한 급성 신우신염의 원인균 = E.coli, Klebsiella, paracolon bacilli 등의 대장균 형 세균? Proteus 등 다른 종류의 세균도 종종 발견됨: 주로 초기 항생제 치료 이후 or 요로계 조작 이후인 경우.? 환자의 요중에 원형질체(Protoplast)를 발견할 수 있는 경우 있음.: 원형질체는 막이 없는 미생물로 신 수질 등 고장성 배지에서 살아남을 수 있음.? 상행성 감염 & 혈핵성 감염.: 상행성 감염이 많은 원인을 차지. 하부 요로질환으로부터 합병되거나 파급되는 경우가많음.3) 임상증상: 발열, 오한, 옆구리 동통, 메스꺼움, 빈뇨, 농뇨와 세균뇨4) 치료 및 관리: 급성 신우신염에서 항생제 투여가 지연된 경우 심각한 신반흔 발생 가능? 증상성 요로 감염 - 신속한 항생제의 투여? 무증상 세균뇨 ? 신손상을 야기하지 않음. 치료하지 않음.? 고열 등의 증상이 심하면 배양검사 후 즉시 경험적 항생제 투? 발열성 요로감염, 급성 신우신염: 10-14일간 치료? 초기에는 입원하여 정맥으로 투여하다가 열이 내리고 요 배양 검사가 음성이 되면 경구약제로 바꾼다.5) 간호(1) 급성기시 침상안정을 하도록 간호한다.??(2)연령선 오른쪽에 있는 항목① 적목 4개를 쌓는다 : P-“XX이, 불럭한번 계속 쌓아볼래?” 2개 이상은 쌓으려 시도했으나, 자꾸 무너졌다.▶해석: “정상발달” 연령선과 연령선 왼쪽에 있는 모든 항목을 다 잘 해내었다.3) 언어발달(1) 연령선이 지나는 항목① 두단어를 말한다 : F- 엄마, 아빠, 맘마 외엔 우는소리나 알아들을 수 없는 말밖에 하지 못하였다.(2) 연령선 왼쪽에 있는 항목① 엄마·아빠를 부른다 : P- “엄마”,“아빠”부르는 소리를 들었다.② 양소리를 흉내낸다 : F- “XX아, 양소리는 어떻게낼까? 따라해볼까? 음메~” 하니 칭얼대기만 했다.(3) 연령선 오른쪽에 있는 항목? (반) 알아들을 수 있는 말을 한다.- 하지 못하였다.? 단어를 조합한다.- 하지 못하였다.▶해석: “정상발달” 이나 연령선에 있는 항목에서 "F"가 두개 있었다.4) 운동발달(1) 연령선이 지나는 항목① 잘 걷는다 : P- 발에 꽂아둔 수액 때문에 조금 불편해 보였으나, 잘 걸었다.? 허리를 굽혔다 바로 선다: P- 엎드렸다가 다시 벌떡 일어났다.(2) 연령선 왼쪽에 있는 항목① 잠시동안선다 : P- 잠시동안 서는 것은 물론, 잘 걸었다.② 혼자 앉는다 : P- 혼자 잘 앉을 수 있었다.(3) 연령선 오른쪽에 있는 항목① 뛴다 : P- 조금 뛰다가 엎어졌다.② 뒤로 걷는다 : F- 뒤로 걷지 못하였다.▶해석: “정상발달” 연령선과 연령선 왼쪽에 있는 모든 항목을 다 잘 해 내었다.작년에 학교에서 DDST를 배운적은 있어서 이론상으로는 이해를 했으나 실제로 적용을 해 보지 못해서 와닿지 않았었는데, 적용을 해보니 어떤 식으로 적용을 해보고 아동의 발달 상태를 알 수 있는지 깨닫게 되었다. 그러나 한 가지 의문점은 이렇게 체계적인 도구를 이용해서 점수를 메기고 아동의 발달 정도를 측정한다고 해서, 큰 도움이 될지이다. 물론 DDST는 진단적 절차가아니고 조사도구이고 믿을만한 표준화된 검사이지만, DDST의 4개 영역중 점수가 부족하게 나와도 이후에 정상적으로 성장한 아이찰 했다. 환아는 입원 전까지 하루에 10회정도의 사출성 구토양상을 보여 응급실을 통하여 신생아중환자실에 입원했었다. 환아 입원 당시 담즙섞인 구토 1회 포함하여 지속적인 구토양상 보여 즉시 NPO 하였고, 10% DW를 통하여 영양을 공급하고 있는 아기로, r/o intestinal obstruction 이었으나, Upper GI, SBS Sono 결과 malrotation of small bowel 진단되었다. 또 환아는 전체적으로 건조하며, 창백한 피부에 전신에 황달색 보여 매일 phototherapy 치료를 받고있었으며 입원당일 총 빌리루빈 수치가 14 측정되었으며, 이틀 뒤인 20일날은 8.9로 약간 감소하였지만 오늘 측정된 빌리루빈 수치는 11.2로 다시 상승한 것을 확인할 수 있었다. 그렇게 하여 황달 치료를 시작하였는데, 치료 전에 간호사가 환아의 환복을 모두 벗기고 기저귀를 최소한으로 가렸다. 그리고 환아의 눈에 안대를 착용시켰다. 그 후 광선요법을 실시하였다. 광선요법은 한번 시행할 때 8시간 정도 지속하였으며, 빛은 푸른빛을 쬐어주었다.생리적 황달과 구별하는 황달의 병리적 지표는??생후24시간 이내 황달의 출현?2주 이상 지속적인 황달: 조제유 수유 중인 만삭아?총 혈청 빌리루빈 수치: 12.9mg/dl 이상(만삭아), 15mg/dl이상 (미숙아), 상한치 15mg/dl(모유수유 중인 만삭아)?1일 5mg/dl이상의 혈청 빌리루빈 증가?1.5~2mg/dl이상의 직접 빌리루빈?참고문헌: 김영혜 외(2011) 아동간호학 총론 현문사 367→ 신생아에게서 생리적 황달은 7~10일 정도에 사라진다고 한다. 하지만 이 환아의 경우에는 입원한지 16일이 지났지만, 당일까지 환자의 혈중 빌리루빈 수치가 11.2로 측정되었다. 이로서 환아는 병리적황달임을 알 수 있었다. 또 환아는 재태기간 39주 1일에 출생하였으며 만삭아이다. 만삭아 기준으로 혈중빌리루빈 수치가 12.9mg/dl 이상일 경우에 병리적 황달이다. 환아의 경우 입원당시에만 12.9mg/dl 황달색

의/약학| 2019.09.12| 16페이지| 4,000원| 조회(333)

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회복실(마취과) 간호과정 케이스스터디 7개 (마취기록, 마취간호, 마취회복사정)

< 회복실 사례 연구 1, 전신마취 ? TIVA 정맥마취 >Modified Radical Mastectomy (MRM)모니터 : V EKG □ Temp V NIBP □ IBP V SpO₂ V PCA인공기도장치 ; V None □Oral □ Nasopharynx □ Endotracheal□ LMA(Laryngeal mask airway)산소투여 : □ None □ Nasal V Mask □ T-piece □ Flow rate □ ℓ/mINTAKEOUTPUT□ F-cathTypeORRRTypeORRR□ L-tubeHS350ml100mlUrineXX□ C-tubeNS50ml50mlEBLXX□ T-tubeXXXXXX□ HemovacTotal400ml150mlTotalXX□ JP bag (Barovac)* 마취기록pateint: 김OO/Female/61세/152cm/38.6kg/B+ (invasive breast cancer, right)OP: Modified Radical Mastectomy (MRM)1mg RFTN (1)ea, 2% PPF (25ml) 사용---------------------------------------------------------------------09:10Time out done by RN. 유OO(5R 확인 후 투약함)Started monitoring EKG, NIBP, SpO2(RA 98%), NMT, uniconmonitoring 후 환자의 활력징후 이상 없음을 확인함피부상태: 이상없음, 치아상태: 이상없음09:15Preoxygenation with O2 via facial mask fittingStarted induction PPF/remifentanil continuous infusionVecuronium 8mg IVsManual ventilation with O2: OK09:20Insertion Supreme #3 with cuff without difficultyB.B.S: O.KBoth eye care doneTemp c로 체온을 유지하기 위해 가온함.08:15foley catheter insertionesophagel tem. probe insertion09:20R2P3 IVs09:24R1P1 IVs09:25adequate spontaneous ventilation, pharynx suction,deflate cuff, extubation after inflation & mask with high-flow O2---------------------------------------------------------------------*간호기록09:30마취과rn 박OO에게 회복실rn 이OO가 인계받음.환자 입실하였음. 스트레처 카에서 회복실 베드로 옮김. 환자 옮기면서 신체사정 실시하고 환자 회복 유도 실시함. (“환자분 눈 떠보세요. 수술 끝났습니다. 숨 천 천히 크게 쉬세요.) 환자의 head tilt, chin lift 실시 해줌낙상사고 예방을 위해 side rail 적용함.기본적인 교육 및 환자 안전 교육 간단히 시행함.time out 시행함.09:31SBP/DBP:157/116, HR:91, RR:14, BT:36.3, SpO2:100%혈압이 조금 높으나 통증으로 수술과 통증으로 높아진 통증이라 예상되며 큰 이상 없음. BT가 낮기 때문에 warmer 적용 바로 실시함. (warmer 사용 시 화상 입지 않도록 피부에 직접적으로 닿이지 않도록 유지 시켜줌.)환자의 환기 및 호흡 돕기 위해 O2 reservoir Mask 6L 적용 시킴.09:33FTN 50mcg IVs 투여09:40urine bag OR에서 나온 10ml 이상 나오지 않음.urine bag 비움.(urine 배출량과 색, 양상 등 다른 특이사항 없는지 확인 후 배액 실시함.)09:51FTN 50mcg IVs10:00A line remove (securex)A line 제거 후 출혈 양상 있을 수 있기 때문에 5분 이상 지혈 필요함. 압박 지혈 밴드를 이용해서 compression 짧게 하고 압박 지혈 나온 output 170ml 비움 (urine 배출량과 색, 양상 등 다른 특이사항 없는지 확인 후 배액 실시함.)09:35환자가 pain 느껴서 PCA 3mg loading by rn. 채OO환자에게 PCA 교육 간단히 시행 (“환자분 많이 아프시죠? 스스로 진통제를 투여할 수 있는 기계예요, 손에 쥐어드릴게요 엄지손가락으로 눌러보세요.”)09:40진통제 수액주입 완료함 (FTN 50mcg)vital sign 재 체크 실시SBP/DBP:108/74, HR:72, RR:15, SpO2:97%urine bag 130ml 비움 (urine 배출량과 색, 양상 등 다른 특이사항 없는지 확인 후 배액 실시함.)09:50퇴실 confirm by dr. 조OO/rn. 채OO병동으로 인계 실시 후 환자 이동 실시함.■ 마취 회복상태 사정Aldrete's Modified Phase 1 Postanesthesia Recovery Score (PAR SCORE)마취 후 회복점수(Post - Anesthetic Recovery Score)점수환자점수입실퇴실운동(Activity)(2점)사지중 4부위사지중 2부위전혀 못함21022호흡(Respiration)(2점)심호흡 가능함, 기침 자유로움호흡곤란 또는 제한된 호흡무호흡21022순환(Circulation)(2점)BP+마취 전 수준의 20%BP+마취 전 수준의 20~50%BP+마취 전 수준의 50%21022의식 (Consciousness)(2점)완전히 깨어 있음부르면 깸무반응21012피부색(Color)(2점)정상창백, 암적색, 황달, 기타청색증21022Total10910입실, 퇴실 시간20분09:3009:50< 회복실 사례 연구 4. MAC 마취 - GAS 마취 >DCB (Dilatation, Curettage, and Biopsy)모니터 : V EKG □ Temp V NIBP V IBP V SpO₂ V PCA인공기도장치 ; V None □Oral □ Nasopharynx □ Endotracheal□ LMA(Laryngeal maskag (Barovac)* 마취기록pateint: 이OO/Female/79세/154.3cm/59.6kg/O+ (cervical cancer)OP: ICR preparation마취통증의학과에서 환자 퇴원시 epidural catheter 제거하라 하였으나, 방사선종양학과에서 거취 상태로 퇴원시킨 환자로, 금일 환자 면담시행시 이학적검사상 catheter insertion site의 dressing이 1/2 벗겨져 있는 상태였음. 감염의 위험성 환자 및 보호자에게 설명하였고, 수술 당일 방사선종양학과와 상의 후 epidural catheter 사용 여부 결정할 예정임.---------------------------------------------------------------------08:20time out done by dr. 조OO(5R 확인 후 투약함)monitoring start: ECG, NIBP, SpO2monitoring 후 환자의 활력징후 이상없음을 확인함피부상태: 이상없음치아상태: 이상없음08:25preoxygenation with 100% O2started induction with LDC 30mg IVs 1% PPF 80mg IVsmanual ventilation with O2: okboth eyes care were done08:28nasal airway 26fr insertion done08:33epidural test dose(0.75% ropivacaine) 15ml inj via CECfoley insert08:50nasea 0.3mg IVsepidural PCA connected & started09:35adequate spontaneous ventilationTf to Pacu---------------------------------------------------------------------* 간호기록09:40마취과 dr. 조OO 에게 회복실 rn. 박OO 인계받음.환자 입실하였음. 스트레처 카에서 회복실 베드로 옮김. --------------------------------------------------------------------* 간호기록09:22마취과 dr. 김OO 에게 회복실 rn. 이OO 인계받음.환자 입실하였음. 스트레처 카에서 회복실 베드로 옮김. 환자 옮기면서 신체사정 실시하고 환자 회복 유도 실시함. (“환자분 눈 떠보세요. 수술 끝났습니다. 숨 천 천히 크게 쉬세요.) 환자의 head tilt, chin lift 실시 해줌낙상사고 예방을 위해 side rail 적용함.기본적인 교육 및 환자 안전 교육 간단히 시행함.time out 시행함.09:25SBP/DBP:141/73, HR:65, RR:20, BT:36.0, SpO2:98%혈압이 조금 높으나 수술과 통증으로 높아진 통증이라 예상되며 큰 이상 없음BT가 낮기 때문에 warmer 적용 바로 실시함. (warmer 사용 시 화상 입지 않도록 피부에 직접적으로 닿이지 않도록 유지 시켜줌.)환자의 환기 및 호흡 돕기 위해 O2 reservoir Mask 6L 적용 시킴.09:30환자가 pain 느껴서 PCA 3mg loading by rn. 이OO환자에게 PCA 교육 간단히 시행 (“환자분 많이 아프시죠? 스스로 진통제를 투여할 수 있는 기계예요, 손에 쥐어드릴게요 엄지손가락으로 눌러보세요.”)09:40진통제 수액주입 완료함 (FTN 50mcg)vital sign 재 체크 실시SBP/DBP:149/88, HR:66, RR:17, SpO2:100%09:43JP drain 비움(병동 인계 전 JP Drain 의 혈액 배출량과 색깔, 양상 등 다른 특이사항 없는지 확인하고 배액 실시함. 특이사항 없음. 7ml)09:45O2 mask off 자가호흡 격려함퇴실 confirm by dr. 조OO/rn. 이OO병동으로 인계 실시 후 환자 이동 실시함.BP 외에 특이 사항 없음. 기저질환 있던 환자고 병동에서도 BP 조절이 잘 안되었다고 함. 의사 동의 하에 병동으로 인계 실시하였고 인계시 BP 높다는 것을 특히 .

의/약학| 2019.09.11| 26페이지| 4,000원| 조회(1,155)

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