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[아동건강간호학] 임상실습, 급성 신우신염 CASE STUDY, 간호진단 5개 간호과정有, 고체온, 급성통증, 불안, 지식부족, 부모역할긴장 평가A좋아요

Ⅰ. 서 론?급성 신우신염 (APN, acute pyelonephritis) 이란 신장의 세균감염으로 인하여 발생한 요로감염증으로, 요도에 발생하면 요도염, 방광에 발생한 것은 방광염으로 나누어 정의한다. 대부분의 요로감염증은 방광에 국한되는 경우가 많으나 신장을 침범하여 급성 신우신염이 발생하면 고열, 오심, 구토 및 요통이 발생하고, 합병증으로 신장농양 및 패혈증이 생길 수 있고, 반복적인 신우신염은 신장손상을 초래할 수 있다. 신우신염은 재발률이 높아 지속적인 관리와 간호가 필수적인 질병이다.이번 케이스 주제를 신우신염으로 선정하여, 직접 환아를 통해 문헌에 나타나는 양상과 임상에서의 양상을 비교해 보고, 환아가 치료과정에 대처하는 양상과 적응해 나가는 모습을 관찰하며 지지를 제공하고, 치료과정에 따르는 문제점, 간호, 치료법에 대해 공부하고 환아에게 효과적으로 간호과정을 적용해 증상완화와 적절한 간호를 수행하기 위해 연구하게 되었다.Ⅱ. 문헌고찰1. 급성 신우신염의 정의?신우와 신장실질의 광범위한 세균감염과 발열성 감염2.병태생리?부풀어 오른 신장과 바깥 면에 보이는 다수의 작은 농양이 관찰되며, 단면을 보면 비슷한 농양들이 피질에도 존재하고 종종 경계가 불분명한 누런색의 선상으로, 이런 구조들이 더 명확한 경계를 가지게 되며 수질을 계속적으로 통과해 유두부로 이어지는 모습을 관찰할 수 있다.?현미경적으로 다형핵 백혈구와 심한 침윤이 보이며, 침윤은 종종 피질 내에 액화 괴사를 동반한 농을 형성하며, 수질과 피질 전체에 세뇨관의 여러 부분들이 파괴되어 있는 것을 관찰 할 수 있고, 원위 세뇨관의 내강에 많은 다형핵 백혈구가 모이는 것을 관찰할 수 있다.3. 원인?가장 흔한 원인균으로는 E.coli, klebsiellla, pseudomonas, enterobacter등이 대장균 형 세균이다. Proteus 등 다른 종류의 세균도 종종 발견되는데 주로 초기 항생제 치료 이후, 또는 요로계 조작 이후인 경우에 발견된다.환자의 요중에 원형질체를 발견할 수 있요도결석이나 이물질 발견과 골격의 변화 판별, 급성기에 시행하여 신장의 크기, 요로 폐쇄, 신농양, 요관 확장 등을 진단한다.?방광요도조영술 : 카테터를 통해 조영제나 공기를 넣어 방광의 형태나 크기를 촬영하며, 요관의 역류 진단에 대한 예민도가 높고 방사선 조사가 적어 여아, 추적검사 및 가족 선별검사 시에 유용하다.?경정맥 신우조영술 : 신기능, 신우의 기형, 위치의 변화, 요관의 사태를 확인하는 검사이다.6.치료?신우신염의 치료 목적은 감염을 치료하고, 감염의 재발을 방지하여 신장 기능을 유지하는 것이다. 그러므로 항생제 치료가 가장 중요하며, 요 배양 검사와 감수성 검사결과에 근거하여 항생제 치료를 실시한다. 항생제 치료는 병원균, 항생제 투여 경험, 과거력을 확인한 후에 시행해야 하며, 항생제는 신생아에게 패혈증이 동반될 수 있으므로, 비경구적으로, 나이든 아동은 경구로 10~14일간 투여한다.?충분한 수분섭취, 회음부의 위생관리, 변비 예방 및 치료가 일반적인 치료이며, 입원하면서 요 배양과 혈액 배양검사를 실시 후 치료후에 추적검사를 한다.?매년 실시하는 정기적인 검사 때 요 검사와 요로감염의 증상 유무를 관찰하도록 부모에게 교육하며, 평소에 배뇨습관 등을 잘 관찰함으로써 요로감염을 확인한다. 영아의 경우 30분마다 기저귀를 살펴보며 배뇨 시작 전에 긴장감, 초조감, 배뇨시의 불편감, 배뇨주기의 변화 등을 관찰하고 감염이 의심될 때 검사물을 잘 수집한다.Ⅲ. 본 론1) 간호정보 조사지1) 일반 정보?BIRTH DATE : 2011.**.**?SEX : M?AGE : 8?입 원 일 : 2019.11.16. ~ 2019.11.24?진 단 명 : acute pyelonephritis?체 중 / 키 : 19.9kg / 117.3cm?분 만 정 보 : 정상분만?출 생 시 체 중 : 3.29KG?입 원 과 관 련 된 정 보? 입 원 경 로 : ■ 외래 □ 응급실 □ 기타? 입 원 방 법 : ■ 도보 □ 눕는 차 □ 휠체어 □ 안겨서 옴? 입원 시 활력징후 :Corpuscular Volume (평균 적혈구 용적)으로 빈혈진단에 쓰이지만 증가폭이 좁아 크게 염려할 필요가 없음.▲ 다적혈구증, 선천성 심질환▼ 출혈, 영양결핍, 약물섭취RDW12.012.611.5 - 14.5(%)RBC의 크기 차이 분포도를 의미하는데, RDW의 증가는 적혈구 크기가 크고 작은 것이 산재 되어 있을 경우를 말한다. RDW는 빈혈의 원인 짐작할 때 참고용으로 보며, 0.1 증가하였으므로 염려할 필요가 없음.▲ 적혈구 증가증▼ 출혈, 빈혈, 백혈병PDW8.27.99.8 - 16.5(fL)▼ 빈혈의 진단을 돕는다.MCH27.927.826.0 - 33.0(fL)▲ 재생불량성 빈혈, 백혈병, 비타민결핍 초기, 면역성 용혈성 빈혈▼ 지중해성 빈혈, 철결핍성 빈혈MCHC35.535.332.0 - 36.0(mm/h)PLT247232130 - 350(×10³/㎕)?혈소판 용적 백분율MPV8.38.46.3 - 9.7fL▲ 혈소판 생성이 증가할 경우, 혈소판 입자 균일성에 이상 시 증가Neutrophil90.768.240 ? 72%▲ 폐렴, 세균성 감염, 염증▼ 수두, 풍진, 홍역Lymphocyte3.421.120 ? 45%▲바이러스 감염, 약물반응, 세균감염▼후천성 면역결핍증후군, 면역억제제Monocyte5.99.82 - 9%▲심한감염▼약물치료Eosinophil0.00.71 ?3%▲ 알러지 질환, 천식▼스트레스 반응, Adrenal의 증가Basophil0.00.2(0~0.2×103/ul)호염기구로 히스타민, 백혈구유주인자, leukotrien, 프로스타글란딘 등 염증관련 물질을 생산하여, 즉시성 과민증에 반응한다.ESR61150.0~20.0(mm/hr)▲증가 : 급성결핵, 류마티스성 열, 심근경색CRP10.3510.400.00~0.30(mg/dL)급성기 반응물질, 체내에 급성염증이나 조직손상을 의미.2) 생화학검사항목11/19정상치임상적 의의Total protein6.26.6 ? 7.8(g/dL)▲ 영양과다▼ 영양불량, 흡수장애, 합성기능저하, 혈관외유출결과(단위)Amoxicillin>=32 RAmpicillin>=32 Rcefazolin=64 Rciprofloxacin=320 R2)VBGA (11/19)항목결과(단위)정상치임상적 의의PH7.5147.30-7.407.45 이상 : 알칼리증7.35 이하 : 산증PcO225.642-48증가 : 호흡성 산증감소 : 호흡성 알칼리증pO2103.735-45증가 : 호흡성 알칼리증감소 : 호흡성 산증HcO320.124-30증가 : 대사성 알칼리증감소 : 대사성 산증?비보상성 호흡성 알칼리증if 탈수가 있다면 대사선 산증의 지표가 나타났을 것.4) 약물?처방약물 (PO Med)상품명[성분명]용량 / 횟수 / 용법약물 목적(약물 작용)부작용1세토펜 현탁액[Setopen suspension]만 12세 이하의 소아 : 권장용량을 4-6시간 마다 필요시 복용한다.발열, 동통, 두통, 신경통, 근육통, 염좌통간손상, 장기투여 시 만성 간괴사, 급성췌장염, 만성 간염, 과민증상2맥시부펜 시럽[Maxibupen syr 75ml]생후 6개월 이상의 소아 : 1회 5~7mg의 용량을 4~6시간 간격으로 필요시에 복용하며, 1일 최대 4회를 넘지 않는다.해열, 진통, 소염제오한, 호흡곤란, 혈압저하, 소화성궤양 및 출혈, 혈변, 위염, 황달, 두드러기, 습진, 발진, 소양증상품명[성분명]용량 / 횟수 / 용법약물 목적(약물 작용)부작용 및 주의사항1염화나트륨 포도당성인의 투여속도는 시간당 300~500ml이고, 소아의 경우 시간당 50~100ml로 한다.탈수증, 수술 전, 후 등의 수분, 전해질 공급대량, 급속투여에 의해 뇌부종, 폐부종, 말초부종, 산증, 수독증이 나타날 수 있다.2세포탁심주생후 15일 ?12세 : 체중 kg당 20-80mg을 1일 1회 투여한다.신장, 및 요로감염증, 임질 등 생식기 감염증, 패혈증, 폐렴, 기관지염, 호흡기계 감염증, 수막염내성균 발현을 방지하기 위해 최소 기간만 투여, 현기증, 설사, 미숙아에게는 빌리루빈 때문에 투여하지 않는다.3파세타 주[프로파세타데 도움을 준다.④보호자에게 환아가 지속적인 고열이 발생할 때 열을 관리할 수 있는 약물 이외에 대체 요법을 교육한다.?옷을 벗겨 최대한 얇은 옷을 입고, 환경을 시원하게 유지하는 것은 피부 표면의 열을 떨어뜨릴 수 있다. 또한 Icebag 적용한다.⑤보호자 및 환아에게 수분을 소량씩 자주 제공하도록 격려한다.?환아의 적절량의 수분섭취를 하도록 도와 탈수 위험성을 최소화 한다.⑥현재 환아의 수화상태를 확인한다.:해당 환아의 경우 sd1:4 1.5L를 포함하여 하루에 총 2-3L의 수분을 보충?수분섭취 상태와 전해질 상태를 확인하는 것은 수분의 균형을 아는데 도움이 된다.간호 평가단기 목표 : 환아에게 해열제 투여 후 3시간 이내에 환아는 정상 체온 범위를 유지 하였다. 장기 목표 : 24일 V/S 01:44 36.8, 06:00 36.9, 07:38 36.9T : 37.2℃ P : 94/min, R : 24/min 간호진단2# 감염과 관련된 급성통증간호사정주관적자료환아 : “배가 많이 아파요.” 2019.11.20보호자 : “또 배가 아프다고 해요, 진통제 좀 놔주세요.” 2019.11.21객관적자료?2019.11.19. NRS 5점 (좌측 옆구리, 지속적)?Dx : APN?환아가 새우자세로 웅크리고 있음.간호목표(기대결과)단기 목표 : ?환아는 통증 발생 시 3시간 이내에 통증으로 인한 불편감이 감소되 었다고 말한다.?환아 및 보호자는 통증을 완화시키는 방법 3가지를 말할 수 있다. ?3일 이내에 NRS가 3점 이하로 감소된다.장기 목표: ?환아는 퇴원 시 까지 통증을 호소하지 않는다.간호 계획 및 수행이론적 근거①환아에 적절한 통증사정 도구를 이용하여 통증의 정도를 사정한다.?통증의 정도를 측정하여 아동의 요구에 맞추어 중재가 이루어지도록 하며, NRS점수가 주관적인 통증을 객관화 시킴으로 비교할 수 있는 기준이 되기 때문이다.②안위의 증진과 기분전환을 위한 간호를 수행한다.?실제로 마사지, 목욕, 체위변경, 이완요법, 놀이 요법과 같은 비치료적 방법들은 있다.

의/약학| 2019.12.03| 16페이지| 2,000원| 조회(1,601)

아동간호학, 급성 신우신염, 간호진단, 아동실습, 신우신염, APN, 5개, 판독결과

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[성인건강간호학 Pneumonia CASE STUDY], 간호진단 3개, 폐렴, 성인간호학 임상실습 평가A좋아요

목 차사례Ⅰ. 서론Ⅱ. 문헌고찰1. 연구의 필요성 및 목적2. 폐렴의 정의3. 폐렴의 원인4. 폐렴의 진단5. 폐렴의 위험요인6. 폐렴 치료7. 폐렴 합병증8. 폐렴 예방Ⅲ. 본론1. 간호사정ⅰ. 간호정보조사지ⅱ. 진단검사ⅲ. 약물2. 간호진단 및 간호과정의 적용* 참고문헌Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성 및 목적폐렴은 세균이나 바이러스, 곰팡이균 등 미생물로 인해 폐에 발생하는 염증을 말한다. 폐렴의 주요원인은 폐렴구균으로 건강한 사람한테는 큰 문제가 되지 않지만 50대 이상의 중장년층이나 만성질환자처럼 면역력이 약한 사람들에게는 병세를 악화시키고 치명적으로 작용한다. 또한 우리나라 노인 인구가 증가추세에 있는 것에 따라 폐렴 또한 큰 증가 추세이므로 예방접종을 하는 등의 사전 예방과 관리가 요구 된다.통계청이 발표한 ‘2012년도 사망원인 통계’에 따르면, 폐렴에 의한 사망은 인구 10만명당 20.5명으로 6위를 기록했다. 2011년 6명으로 11위에 머물렀던 데 반해 5계단이나 껑충 뛰어 폐렴의 경우 한국인의 사망원인 가운데 최근 뚜렷한 상승세를 보이고 있다.이에 따라 간호 학생으로서 우리나라 사망원인 중 큰 비율을 차지하고 있는 폐렴에 대하여 알아보고, 그에 따른 간호와 예방에 대해서 생각해 볼 필요성을 상기하게 되었으며, 이번 실습을 하는 동안 입원 중인 폐렴환자를 중심으로 이를 수행하였다.Ⅱ. 질환보고서1. 정의폐렴(pneumonia)은 병을 일으키는 세균에 의해 숨을 쉬는 경로 중 호흡세기관지 이하 부위의 폐조직에 염증반응과 경화를 일으키는 질병이다. 일반적으로 기침, 가래, 발열이 동반되면서 흉부사진에서 폐렴과 유사한 소견이 있으면 폐렴이란 진단과 더불어 치료를 시작하는 것이 보통이다.폐 울혈기(1~2일)- 감염에 대한 반응으로 폐포에 부종이 있는 시기.- 폐포 내에 세균 존재, 다형핵 백혈구 ↑- 적혈구의 삼출 등으로 액체성 삼출물이 있으며 모세혈관 울혈.- 균은 체액 내에서 증식 → 감염을 퍼뜨림.- 폐렴 구균은 급성장하여 대상자의 폐 기능 장애를 이상, 흉부 X-선상 새로운 폐 침윤, 화농성 기관 및 기관지 분비물, 백혈구 수 증가 혹은 감소, 항균제 사용 후 임상적 호전 등이 모두 있으면 폐렴을 확진할 수 있다.2) 신체검사대다수 환자에서 고열이 관찰되지만 약 20% 정도는 열이 없고 오히려 저체온일 때는 예후가 불량하다. 촉진 상 폐경화의 소견으로 성음진전이 증가하고 타진 시 둔탁한 음이 들리며 청진 상으로는 악설음이나 기관지호흡음이 병변 부위에서 들린다. 중증폐렴은 의식저하, 호흡수 증가, 저혈압 등이 동반된다.3) 영상 의학 검사방사선 소견은 폐렴을 진단하는데 가장 중요한 도구의 하나이다. 환자가 백혈구 감소증이 있거나 탈수가 심한 경우에는 폐침윤이 나타나지 않을 수 있으므로 전신상태가 호전된 후 재촬영을 해야 한다. 폐렴 외에도 폐출혈, 급성호흡곤란증후군, 폐경색, 폐부종, 폐종양 등에 의한 폐실질염 등에서도 동일한 흉부 X-선 소견을 보일 수 있기 때문에 폐렴을 확진할 수 있는 것은 아니다.4) 혈액검사말초 혈액에서 백혈구가 11,000/mm³ 이상이거나 4,000/mm³ 미만이면 정의상 폐렴의 조건을 만족시킨다. 또한 중성구 중 밴드형이 10% 이상이어도 감염이 있다는 증거이다. 또한 혈액 배양검사를 통해 폐렴의 원인균을 확진할 수 있다. 그러나 이때는 반드시 폐렴 외에 다른 장기에 균혈증을 일으킨 원인 질환이 있는지 찾아보아야한다.5) 객담검사환자가 적절한 갬담을 받아내도록 물로 입안을 헹구고 농이 섞인 객담을 배출하게 한다. 객담 배출이 용이하지 않으면 3% 생리식염수를 20-30분간 분무하여 객담을 모으도록 하게 한다. 이 검체로 그람염색, 진균검사, 항산균 도말 등을 시행하고 일반세균, 진균, 바이러스, 결핵균에 대한 배양검사를 한다. 객담검사 결과를 해석할 때는 언제나 정상균 무리에 의한 오염을 염두에 두어야하며 항균제가 투여 된지 수 시간이상 경과한 시점이라면 객담배양의 신뢰도는 떨어지게 된다.6) 기관지 내시경 검사병원에 입원한 환자들은 구강 내 정상 세균총이 원내에서 획득한장 확실한 방법은 손씻기이다. 수시로 손을 잘 씻는 것만으로도 감기는 물론 폐렴까지 예방이 되므로 철저히 생활화해야 한다.Ⅱ. 간호사정1. 간호정보 조사지1) 일반 정보?BIRTH DATE : 1959.01.15?SEX : M?AGE : 60?입 원 일 : 2019.06.28?진 단 명 : Pneumonia?체 중 / 키 : 168 / 55.5?입 원 과 관 련 된 정 보? 입 원 경 로 : ■ 외래 □ 응급실 □ 기타? 입 원 방 법 : ■ 도보 □ 눕는 차 □ 휠체어 □ 안겨서 옴? 입원 시 활력징후 : □ 혈압: 140 / 70 mmHg □ 맥박: 94 회/분□ 호흡: 24 회/분 □ 체온: 37.9℃□ 체중: 55.5kg □ 신장: 156 cm?입 원 동 기 : 6월 초 아산병원에서 Pneumonia로 PO Med 하였으나 증상 호전 없어 치료위해 외래 통해 입원함.?주 증 상 : Dyspnea, Fever2) 건강과 관련된 정보(1) 병력?현병력 : GERD?현재 복용하는 약 : 유?자가약 : 알마겔(Prn), 졸로푸드(50mg)?과 거 병 력 : #1 Panic disorder?알 레 르 기 : ■무 □ 유?가 족 병 력 : ■무 □ 결핵 □당뇨 □고혈압 □종양 □ 기타(2) 신체적 상태? 호 흡 기 장 애: □무 □객혈 ■가래 □기침 ■빈호흡 ■호흡곤란 □이상호흡음? 순 환 기 장 애: ■무 □흉통 □청색증 □부정맥 □식은땀 □호흡곤란 □심계항진? 소 화 기 장 애: □무 □오심 □복통 □구토 □복부팽만 ■소화장애 □장음 소실? 통 증: ■무 □유 (부위: 머리, □복부, 등, 팔, 다리, 회흠부, 둔부)? 부 종: ■무 □얼굴 □안검 □하지 □전신 □기타? 치 아 상 태 : ■양호 □충치 □유치 □영구치 □기타? 피 부 상 태 : ■정상 □창백 □발한 □발진 □물집 □욕창 □반점 □두드러기? 시 력 장 애 : ■무 □안경 □의안 □콘텍트렌즈 □기타? 청 력 장 애 : ■무 □이명 □보청기 □청력저하 □기타? 배 설 상 태 : 대변 1회/일 양상:(fL)▲ 재생불량성 빈혈, 백혈병, 비타민결핍 초기, 면역성 용혈성 빈혈▼ 지중해성 빈혈, 철결핍성 빈혈MCHC31.733.931.932.0 - 36.0(mm/h)CRP8.57.13.60.5 ? 1.0(mg/dL)▲증가 : 급성염증Prothrombine (Sec)13.713.513.910.2 ? 13.1sec▲증가 : 응고인자의 결핍, 간경화, 간염, 비타민K 결핍, 섬유소용해, DIC▼ 급성 혈전성 정맥염, 다발성 골수종 등Prothrombine(%)73.17276.580.5 ? 117%▲증가 : 응고인자의 결핍, 간경화, 간염, 비타민K 결핍, 섬유소용해, DIC▼ 급성 혈전성 정맥염, 다발성 골수종 등Neutrophil80.771.161.840 ? 72%▲ 폐렴, 세균성 감염, 염증▼ 수두, 풍진, 홍역Lymphocyte11.118.42620 ? 45%▲바이러스 감염, 약물반응, 세균감염▼후천성 면역결핍증후군, 면역억제제Monocyte5.35.86.72 - 9%▲심한감염▼약물치료Eosinophil1.93.51.11 ?3%▲ 알러지 질환, 천식▼스트레스 반응, Adrenal의 증가1.CBC항목06.2807.0307.06정상치(단위)임상적 의의Protein4.95.25.96.6 ? 7.8(g/dL)▲ 영양과다▼ 영양불량, 흡수장애, 합성기능저하, 혈관외유출, 요로 배설항진Albumin3.63.24.13.5 - 5.2(g/dL)▲ 영양과다, 탈수로 인한 혈액농축▼ 탈수증, 영양불량, 흡수장애, 혈관외 유출, 요로 배설항진, 급ㆍ만성염증A/G Ratio1.21.71.41.1 ? 2.0▼ 다발성 골수종, 자가면역질환, 간경화, Nephrotic syndrome의 경우Total bilirubin0.70.40.90.3 - 1.2(mg/dL)▲ 급ㆍ만성 용혈성 빈혈, 담석증, 담관염, 췌장암▼ 재생불량성 빈혈, 철 결핍성 빈혈AST1716210 - 35(IU/L)▲증가 : 간세포, 심장세포에 등에 존재하는 효소로, 간세포가 손상을 받는 경우 농도가 증가한다.ALT13Gram(+) cocci, chains : 2+Gram(-) bacilli : 2+결과 : Normal flora (정상균총)19.07.02Legionella Ag(Urine)Negative3.약물?처방약물 (PO Med)상품명[성분명]용량 / 횟수 / 용법약물 목적(약물 작용)부작용1에소메졸 캡슐20mg?성인 :1일 1회, 20mg, 4주 후에도 증상 조절이 되지 않을 경우 추가 진료?GERD, 헬리코박터필로리 박멸, NSAID투여와 관련된 상부 위장관 증상 완화, 졸링거-엘리슨 증후군 치료?백혈구감소증, 저혈소판증, 범혈구감소증, 말초 부종, 저나트륨혈증, 불면, 초조, 어지럼, 졸음, 미각장애, 복통 등2가나칸 정 50mg?성인 : 1일 3회 식전에 경구 투여?기능성 소화불량으로 인한 소화기 증상 완화(복부팽만, 상복부통, 식욕부진, 속쓰림, 구역, 구토)?아나필락시스쇼크, 구역, 설사, 변비, 복통, 타액증가, 두통, 수면장애 등3엔디스캡슐 300mg?성인 : 1일 2-3회 경구 투여한다.?급, 만성 호흡기질환에서의 점액용해 및 거담?1일 1200mg 이상 투여 시 발한, 어지러움, 홍조 등4설포라제 캅셀 200mg?성인 : 1일 2회 경구 투여한다.?기도폐쇄 장애 및 점액분비 장애로 인한 급, 만성 호흡기 질환에서의 완화?구역, 어지러움, 거북감, 복부팽만감, 복통, 설사, 변비, 토혈, 식욕부진, 위식도 출혈 등(IV)상품명[성분명]용량 / 횟수 / 용법약물 목적(약물 작용)부작용1메치솔 주 125mg?경구 요법의 효과가 불확실하고 또한 용량, 제형, 및 투여경로 등으로 보아 치료용도에 적절하다고 판단된 경우?호흡기계 : 증후성 사르코이드증, 전격성 또는 파종성 폐결핵, 흡인성 폐렴?백혈구 증가증, 조증, 망상, 환각, 정신분열증, 녹내장, 백내장, 현기증, 폐색전증 등2카프솔 주 250mg?성인 : 체중 kg당 1일 1~1.5g을 최대용량으로 정맥 내 점적 주사한다.?저단백혈증, 저영양상태, 수술 전 후의 아미노산 보급?드물게 발진, 구역, 구토,

의/약학| 2019.11.23| 20페이지| 2,000원| 조회(689)

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[성인건강간호학 특수파트 실습] 응급실, 간호진단1개, 식도정맥류 출혈 CASE STUDY

목 차Ⅰ. 간호사정1. 간호사정1). 간호정보조사지2). 진단검사 및 판독결과3). 약물2. 간호진단 및 간호과정의 적용* 참고문헌Ⅰ. 간호사정1. 간호정보 조사지1) 일반 정보?BIRTH DATE : 1959.01.15?SEX : M?AGE : 60?내 원 일 : 2019.07.31. 09:48AM?진 단 명 : esophageal varix bleeding?체 중 / 키 : 163cm / 61kg?입 원 과 관 련 된 정 보? 내 원 경 로 : □ 외래 ■ 응급실 □ 기타 -? 내 원 방 법 : □ 도보 ■ 눕는 차 □ 휠체어 □ 안겨서 옴? 내원 시 활력징후 : □ 혈압: 91 / 54 mmHg □ 맥박: 138 회/분□ 호흡: 14 회/분 □ 체온: 37.1℃□ 체중: 61kg □ 신장: 163 cm?내 원 동 기 : alcoholic hepatitis, Liver cirrhosis 로 본원 f/u 중인 환자로 3일 전부터 daily 5회 melena 보았다고 하며, 금일 1L 가량 Hematemesis 있었고 지속되어 ER로 내원.?주 증 상 : Hematemesis(2) 신체적 상태? 호 흡 기 장 애: □무 □객혈 □가래 □기침 □빈호흡 ■호흡곤란 □이상호흡음? 순 환 기 장 애: ■무 □흉통 □청색증 □부정맥 □식은땀 □호흡곤란 □심계항진? 소 화 기 장 애: □무 ■토혈 ■복통 □구토 □복부팽만 □소화장애 □장음 소실? 통 증: □무 ■유 (부위: 머리, ■복부, 등, 팔, 다리, 회흠부, 둔부)? 부 종: ■무 □얼굴 □안검 □하지 □전신 □기타? 치 아 상 태 : ■양호 □충치 □유치 □영구치 □기타? 피 부 상 태 : ■정상 □창백 □발한 □발진 □물집 □욕창 □반점 □두드러기(3) 의식 및 정서, 행동상태? 지 남 력 : 사 람 (■유 □무) 장 소 (■유 □무) 시 간 (■유 □무)? 의 식 상 태 : ■명료 □혼동 □반의식 □무의식? GCS : 15점(4) 중증도 분류 체계? Level : □KTAS 1(소생) ■KTAS 2(중증) 가하지만, 대상자의 경우 뇌동맥경화로 인한 뇌세포 허혈로 백혈구가 약간 증가한 것으로 사료됨.▲ 감염, 염증▼ 과립백혈구 감소,재생불량성 빈혈RBC2.354.0 - 5.4(×10?/㎕)▲ 심한 설사, 탈수, 다혈구혈증, 급성약중독, 폐섬유증, 청색증을 특징으로 하는 심폐기능장애▼ 빈혈, 출혈, 류머티스열, 골수기능부전, 백혈병Hb7.312.0 - 16.0(g/dL)▲ COPD, 울혈성 심부전, 다혈구혈증, 탈수▼ 갑상선항진증, 빈혈, 간경화, 심한출혈, 혈액희석Hct18.636.0 - 48.0(%)▲ 탈수, 다혈구혈증, 체액손실▼ 갑상선기능항진증, 빈혈, 백혈병, 실혈PLT88130 - 350(×10³/㎕)?혈소판 용적 백분율Prothrombine (Sec)15.510.2 ? 13.1sec▲증가 : 응고인자의 결핍, 간경화, 간염, 비타민K 결핍, 섬유소용해, DIC▼ 급성 혈전성 정맥염, 다발성 골수종 등Prothrombine(%)11980.5 ? 117%▲증가 : 응고인자의 결핍, 간경화, 간염, 비타민K 결핍, 섬유소용해, DIC▼ 급성 혈전성 정맥염, 다발성 골수종 등aPTT59.121.0 ? 35sec▲증가 : 지혈과정에 문제▼혈전형성 가능성이 높아짐1.CBC (현장검사)항목7/31정상치(단위)임상적 의의Protein4.26.6 ? 7.8(g/dL)▲ 영양과다▼ 영양불량, 흡수장애, 합성기능저하, 혈관외유출, 요로 배설항진Albumin2.23.5 - 5.2(g/dL)▲ 영양과다, 탈수로 인한 혈액농축▼ 탈수증, 영양불량, 흡수장애, 혈관외 유출, 요로 배설항진, 급ㆍ만성염증AST4110 - 35(IU/L)▲증가 : 간세포, 심장세포에 등에 존재하는 효소로, 간세포가 손상을 받는 경우 농도가 증가한다.ALT2230 - 35(IU/L)▲증가 : 간세포 안에 존재하는 효소로, 간세포가 손상을 받는 경우 농도가 증가한다.Ca8.38.8 - 10.6(mg/dL)▲ 부갑상선항진, 비타민D과잉, 신장염▼ 설사, 신증, 비타민D결핍, 급성췌장염, 부갑상선항진Na13날짜19.07.311. 10:19 AM : L-tube 삽관 실시함. Suction : 120cc, redness2. 10:49 AM : Suction : 200cc, Still bleeding3. 11:18 AM : 대상자 토혈 800cc, Suction 150cc4. 11:36 AM : Suction 70cc, 주치의에게 notify, EVL 시행하겠다 함.?L-TUBE APPLY: 차가운 생리식염수로 위 세척을 하며 출혈감소와, 출혈로 인한 분비물을 제거하여 기도 흡인을 예방하며, 필요시 마다 Suction을 시행하여 출혈량 측정과, 내시경 시야 확보를 위함이다.날짜검사명판독 결과19.07.31EGD1. 식도에서 여러개의 출혈반점 관찰되고 부풀어오른 혈관 보임.2. 위식도 연결부위 상방에 active bleeding observation. ? EVL 시행3. Stomach : reddish blood observation.4. Duodenum : old blood materials observation.?EGD날짜혈액의의7/31? RBC (400ml * 2 - 77/47-139-18-37.1)? Fresh Frozen Plasma ? 신선동결혈장 (400ml * 2 ? 92/66-120-18-37.4)ㆍ혈량은 정상이나 적혈구 수가 부족할 때 혈색소 증가를 위해 사용.ㆍ급성 탈수나 화상으로 용적은 부족하나 적혈구 수는 정상일 때 혈량 증가를 위해 사용?수혈검사항목결과Ab Screening testNegativeCrossmatchingO+ABO cell typeOABO serum typeORh(D)+?ABO3.약물?처방약물상품명[성분명]용량 / 횟수 / 용법약물 목적(약물 작용)부작용1Normal Salines 1L보통 20 ～1000ml를 피하주사, 정맥주사, 점적정주 또는 직장에 주입전해질 공급대량 급속 투여에 의해 울혈성, 심부전, 부종, 산증(아시도시스)혈청전해질 이상이 나타날 수 있으므로 신중히 투여2HartmanSolution 1L1L IV 30g0～2,000mL혈장증량제혈장증량목적으로 투여하였을 때 응고장애 또는 출혈이 나타날 수 있기 때문에 신중히 투여부작용으로 두통, 설사, 구역, 허약감, 일시적인 체중증가, 불면증, 피로감, 발열, 감각이상, 좌창, 권태, 부종, 동요, 어지러움, 흉통, 오한, 비충혈, 불안 및 심박수 증가, 과민반응(쌕쌕거림, 두드러기, 저혈압), 아나필락시양/아나필락시 반응이 나타날 수 있기 때문에 투여 후 주기적으로 관찰6Vitamin-K110mg/1amp/IM출혈성질환의 예방과 치료어지러움, 빈맥, 발한, 호흡곤란, 발진7소마토산주 3mg-소마토스타틴아세테이트소마토스타틴 250 μg을 직접 천천히 정맥내로 3 ∼ 5분 동안 주사한 후 계속해서 소마토스타틴 250 μg/시간의 속도로 정맥주입 한다.식도정맥류 출혈의 긴급 처치드물게 구역, 어지러움, 홍조가 나타날 수 있다.구역 및 구토는 분당 50 μg 이상을 정맥 내 주입 시 보고되어 있다.급속하게 주입시 혈압이 상승하거나 서맥이 나타날 수 있다.8바소프레신식도정맥류 출혈 시 : 성인에게 20단위를 5% 포도당 주사액 100-200ml에 용해하여 0.1-0,4 단위로 정맥주사한다.식도정맥류 출혈의 긴급 처치발진. 두드러기, 홍조, 심부전, 심정지, 심근허혈, 심실성 기외수축, 관상동맥 수축, 기관지수축, 호흡곤란, 수분중독, 무뇨, 핍뇨, 쇠약 등2. 간호진단1# 출혈과 관련된 체액부족2# 빈혈과 관련된 낙상위험성3# 체액 역류와 관련된 흡인 위험성간호진단#1. 출혈과 관련된 체액부족간호사정s.Data? “3일전부터 검은색변을 보고, 아침에 피토를 했어요.”? “피토하고 속이 울렁거리고 몸에 기운이 하나도 없고 목이 말라요”O.Data? 진단명: 식도정맥류 출혈? 주호소 : Hematemesis, melena? 마른입술, 피부탄력성이 감소? 혈액검사 결과⇒ CBC 결과(7/31) > WBC 5.34▲ , RBC 2.35▼ , Hb 7.3▼, Hct 18.6▼으로 정 상 범위에서 벗어남⇒ 전해질 수치 결과(7/31) > N 것을 확인 할 수 있으며 투약 후에 점차 정상범위 내로 돌아오는 것이 확인된다.간호목표단기목표장기목표? 대상자의 출혈 양상이 1시간 이내에 감소된다.? 대상자의 활력징후가 1시간 이내에 정상 범위로 측정된다.? 대상자는 퇴원 시 까지 출혈의 징후가 없다.-간호계획 및 수행간호계획 및 수행이론적 근거진단적 간호계획 : 1)지속적으로 출혈 양상을 관찰한다. 2)지속적으로 대상자의 활력징후를 관찰한다. 3)체액부족 상태를 사정한다.교육적 간호계획 : 1)토혈 시 간호사에게 알려 출혈량을 확인할 필요가 있음을 설명한다. 2)대상자에게 좌위의 필요성을 설명하여 이해시킨다.치료적 간호계획 : 1)처방된 약물을 투약한다. 2)위관을 통해 지속적으로 출혈량을 측정한다. 3)출혈을 야기할 수 있는 침습적 행위나 대상자의 행위를 최소화한다.① 대상자의 활력 징후를 지속적으로 사정하고 기록한다.⇒ 지속적으로 V/S check 하였으며 체액부족, 저혈압 증세(어지러움)를 확인하였으며, 발을 심장보다 높이는 position을 취해주었다.② 대상자의 출혈증상을 관찰한다,⇒ 흑변과 토혈을 확인하였다.⇒ EGD 결과를 확인하였다.Eso : 식도에서 여러개의 출혈반점 관찰되고 부풀어오른 혈관 보임,위식도 연결부위 상방에 active bleeding observationSto : reddish blood observation⇒ 혈액검사 결과혈액응고7/31PT18.3▲aPTT59.1▲일반혈액10/11RBC2.35▼Hb7.3▼Hct18.6▼③ 체액 부족상태를 사정한다.⇒ I/O Check를 4시간마다 확인하면서 모든 대변과 토물을 관찰하고 기록 하였다,⇒ 구강점막 상태가 건조한 것을 확인 한 뒤 거즈에 NS를 묻혀 입에 물려 주었다.⇒ 피부 탄력도가 떨어지고 푸석푸석해보인 것을 확인하였다.①토혈 증상이 있을 시 간호사에게 알리고 토혈량을 기록해야 하는 이유를 설명하였다.②대상자에게 좌위 또는 측위를 취해야함을 설명하고 대상자에게 이해시켰다.①처방에 따라 정맥 내 약물과 수액을 투여하고 관찰한다

의/약학| 2019.11.23| 11페이지| 2,000원| 조회(722)

응급실, 성인간호학, 성인간호학실습, 식도정맥류, 식도정맥류 출혈, 임상실습, 특수..

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[성인간호학 뇌경색 CASE STUDY] 간호진단 3개, LAB, 진단검사 판독 결과 포함 평가D별로예요

1. 서론 (문헌고찰)1)병태생리2)원인3)증상4)검사5)치료 및 간호2. 본론 (Case Study)1) History2) 진단검사3) 투여약물4) 간호과정3. 결론1) 참고문헌Ⅰ. 서론 (문헌고찰)1. 병태생리뇌조직은 평상시에도 많은 양의 혈류를 공급받고 있다. 그런데 다양한 원인으로 인하여 뇌혈관에 폐색(혈관 등을 이루는 관이 막히는 경우)이 발생하여 뇌에 공급되는 혈액량이 감소하면 뇌조직이 기능을 제대로 하지 못하게 된다. 뇌혈류 감소가 일정 시간 이상 지속되면 뇌조직의 괴사(조직이나 세포의 일부가 죽는 것)가 시작된다. 뇌조직이 괴사되어 회복 불가능한 상태에 이르렀을 때 이를 뇌경색(cerebral infarction)이라고 한다.2. 원인색전이나 혈전에 의한 동맥폐색으로 발생한다. 고혈압, 동맥류, 동정맥 기형이 파열시 나타나는데, 특히 고혈압, 당뇨, 심장질환, 비판막성 심방세동과 같은 위험요인이 뇌졸중 발생을 증가시킨다. 위험요인으로는 고혈압, 헤마토크리트 증가, 당뇨병(죽상경화증을 가속화), 비만, 좌식생활, 흡연, 심한 알콜중독, 항응고 상태, 노화 등이 해당한다.3. 증상갑작스럽게 발생하는 편측마비, 안면마비, 감각이상, 구음장애(발음이 어눌해지는 현상) 등이 흔히 발생한다. 그러나 허혈성 뇌졸중의 증상은 폐색된 혈관이 뇌조직의 어느 부위에 혈류를 공급하고 있었는지에 따라 매우 다양하게 발생할 수 있다. 앞에서 언급하였던 운동기능 및 감각기능의 부전 이외에도 실인증, 실어증이 첫 증상으로 나타나거나 갑작스런 시야장애 및 의식 소실 등의 증상이 주로 나타나는 허혈성 뇌졸중도 발생할 수 있다.허혈성 뇌졸중에 동반되는 편측마비, 안면마비, 감각이상 등은 대개 갑작스럽게 발생하는 것이 특징이다. 전조 증상이 동반되는 경우도 있지만 이 경우 편측마비 및 안면마비 등의 증상이 일시적으로 발생하였다가 좋아지는 방식으로 나타나므로 알아차리기 힘든 경우가 대부분이다. 전조 증상이 동반되는 빈도 역시 높지 않다. 이에 미국에서는 F.A.S.T라는 문자의 조합시행되는 것이 안전하며 효과도 좋다. 최근 급성 뇌졸중 환자에서 뇌동맥 조영술을 시행하여 뇌동맥의 폐색을 확인하고 이미 삽입되어 있는 도자를 통하여 유로키나제를 투입하여 뇌혈관의 혈전을 즉시 분해하여 뇌혈관의 재개통을 이루어 주는 방법이 시술되고 있다. 일단 24시간이 지나면 이미 뇌세포들이 완전히 파괴가 되어 막힌 혈관을 재개통 시켜도 오히려 뇌출혈의 가능성을 증가 시킬뿐이므로 시간내에 시술되어야 하며 최근에 개발된 rtPA 라는 혈전용해제가 있다.② 항응고제(aspirin, heparin, warfarin) : 정상인의 경우 혈관내에서 혈액이 응고하지 않지만 뇌경색 환자의 경우 비정상적으로 뇌 안의 혈관내에서 혈액이 응고하게 되므로 뇌경색 환자에게는 혈관 내에서 혈액이 응고하지 않도록 하기 위해 항응고제를 투여한다.③ 항혈소판제 : 혈전형성의 첫 단계인 혈소판의 응집을 억제하여 혈괴형성을 막아주는 약물로 정상인의 혈관 내에서는 혈액이 뭉치는 일은 없으나 동맥경화증과 같이 혈관 벽이 손상된 경우에는 혈소판 이 활성화되어 혈전이 생기기 쉬우며 혈전은 뇌졸중의 중요한 원인이 된다.④ 두개내압 하강제 : Mannitol과 스테로이드제제인 dexamethasone을 투여.⑤ 항고혈압제 :혈압이 너무 높거나 낮으면 뇌 확산을 감소시키므로 수축기혈압을 150mmHg까지 내린다.⑥ 뇌혈관 확장제 : 이산화탄소 5%와 산소 95%를 혼합하여 첫 48시간동안 흡입시킨다.⑦ 수액요법 : 허혈부위에 충분한 혈액을 공급하여 혈관 내 용량을 증가시키고 혈액을 희석시킴으로써 점성도를 떨어뜨려 뇌혈류를 원활하게 해준다. 이때 포도당 성분을 포함하지 않는 생리식염수를 원칙으로 사용하는데 이는 허혈부위에 과도한 포도당이 공급될 경우 혐기성 대사로 국소적 대사성 산증이 생겨 허혈성 뇌소산을 악화시킬 수 있기 때문이다.⑧ 항경련제(Valium, phenobarbital) : 급성 경련성 발작시 사용하며 심부정맥을 막기 위해 천천히 투여한다.2. 본론1)History?일반정보? BIRTH DA?흉통 ?청색증 ?부정맥 ?식은땀 ?호흡곤란 ?심계항진? 소화기 장애?무 ?오심 ?복통 ?구토 ?복부팽만 ?소화장애 ?장음 소실? 통증?무 ?유? 부종?무 ?얼굴 ?안검 ?하지 ?전신 ?기타? 치아상태?양호 ?충치 ?유치 ?영구치 ?기타? 피부상태?정상 ?황달 ?발한 ?양감 ?발진 ?물집?욕창 ?반점 ?두드러기? 시력장애?무 ?안경 ?의안 ?콘텍트렌즈 ?기타? 청력장애?무 ?이명 ?보청기 ?청력저하 ?청각시설 ?기타? 배설상태대변 양상:?정상 ?설사 ?변비?혈변 ?점액변 ?기타소변 양상:?정상 ?빈뇨 ?핍뇨 ?야뇨?실금 ?방뇨 ?배뇨곤란 ?기타? 수면장애?무 ?유? 식사습관?모유 ?우유: 종류 ?고형식2)진단검사항목결과정상치(단위)임상적 의의04.29WBC11.34.0 - 10.0(×10³/㎕)일반적으로 급성감염, 홍역, 외상, 백일해, 악성종양, 혈청병, 순환장애시 증가하지만, 대상자의 경우 뇌동맥경화로 인한 뇌세포 허혈로 백혈구가 약간 증가한 것으로 사료됨.▲ 감염, 염증▼ 과립백혈구 감소,재생불량성 빈혈RBC4.754.0 - 5.4(×10?/㎕)▲ 심한 설사, 탈수, 다혈구혈증, 급성약중독, 폐섬유증, 청색증을 특징으로 하는 심폐기능장애▼ 빈혈, 출혈, 류머티스열, 골수기능부전, 백혈병RDW13.211.5 - 14.5(%)RBC의 크기 차이 분포도를 의미하는데, RDW의 증가는 적혈구 크기가 크고 작은 것이 산재 되어 있을 경우를 말한다. RDW는 빈혈의 원인 짐작할 때 참고용으로 보며, 0.1 증가하였으므로 염려할 필요가 없음.▲ 적혈구 증가증▼ 출혈, 빈혈, 백혈병Hb15.412.0 - 16.0(g/dL)▲ COPD, 울혈성 심부전, 다혈구혈증, 탈수▼ 갑상선항진증, 빈혈, 간경화, 심한출혈, 혈액희석Hct44.636.0 - 48.0(%)▲ 탈수, 다혈구혈증, 체액손실▼ 갑상선기능항진증, 빈혈, 백혈병, 실혈PLT282130 - 350(×10³/㎕)?혈소판 용적 백분율MPV10.06.5 - 12.0(fL)▲ 혈소판 생성이 증가할 경우, 혈소판 입자 균담즙의 흐름이 원활하지 않을 시 증가BUN15.38 - 20(mg/dL)정상Creatinine0.720.5 - 0.9(mg/dL)▲ 신기능저하, 신증, 울혈성심부전, 간경변, 신결석, 탈수, 말단 비대증, 전립선비대▼ 근육량감소, 단백섭취부족, 간질환, 임신Ca9.18.8 - 10.6(mg/dL)▲ 부갑상선항진, 비타민D과잉, 신장염▼ 설사, 신증, 비타민D결핍, 급성췌장염, 부갑상선항진Glucose13050 - 100(mg/dL)?수치가 높다면 당뇨를 의심Uric acid5.72.6 - 6.0(mg/dL)?혈중요산수치로 수치가 높고 관절통이 있다면 통풍 의심Na137134 - 144(mEq/L)▲ 중증 당뇨, 설사, 고장액 투여, 수분결핍, 요붕증▼ 수분과잉, 심부전, 신증후군, 간경변, 고혈당, 위장관손실, 부신피질기능저하K4.03.5 - 5.1(mEq/L)▲ 신부전, 발열, 기아, 탈수, 헤파린요법, 과잉수액, 인슐린결핍, 부신피질저하증▼ 설사, 구토, 알칼리혈증, 체온저하, 기아, 이뇨제 과잉투여, 악성고혈압Cl102101 - 109(mEq/L)▲ 탈수, 호흡성알칼리증, 대사성산증, 과환기▼ 수분과잉, 대사성알칼리증, 위장관손실, 화상, 급성감염pH5.25.0 - 7.0▲증가 : 급, 만성 신질환, 대사성 및 호흡성 알칼리혈증, 구토, 세균에 의한 요로감염, 야채 등의 알칼리성 음식 섭취?혈청날짜검사명판독 결과4.29chest PA2019 ? 4 ? 29 : Cardiomegaly 소견 관찰.경동맥 초음파 검사1)Sinus bradycardia : 서맥 관찰2)Mild LA enlargement. Normal LV size and wall thickness : 경도의 좌심방 비대, 좌심실은 정상 크기3)Normal LV contractility without RWMA : 정상 좌심실 수축력, 국소 벽운동 이상 없음.4)Preseved RV contractility : 우심실 수축력 이상 없음.MRI, MRA: brain & neck영상에서 PCA 영역의내원을 통해 당뇨를 진단 받음상품명[성분명]용량 / 횟수 / 용법약물 목적(약물 작용)부작용1무코스타 정(레바미피드 100mg)성인 : 레바미피드로서 1회 100 mg을 1일 3회 경구투여한다.?위궤양 완화?위점막 병변(미란 출혈, 발적, 부종)의 개선?마비, 어지러움, 졸음, 드물게 간기능 장애, 아나필락시스 증상2리피토 정(아토르바스타틴칼슘수화물 21.7mg)고지혈증:권장 초회 용량은 1일 1회?심장혈관 질환에 대한 위험성감소?고지혈증 완화?고콜레스테롤 감소?근육병증?중증 급성감염, 저혈압, 주요 외과수술, 외상, 중증 대사, 내분비나 전해질 장애 환자에겐 투여 금지3프리그렐 정(클로피도그렐레지네이트 150mg)허혈뇌졸중, 심근경색 또는 말초 동맥성 질환 환자 1일 1회 75mg?허혈뇌졸중, 심근경색, 죽상동맥경화증 증상 개선?비정상적인 출혈, 실신, 심계항진, 무력증, 발열, 심부전 심방세동, 변비, 구토4아스피린 프로텍트 정(아스피린 100mg)성인 1일 1회 1정?심근경색, 뇌경색, 불안정형 협심증?아나필락시스 쇼크, 과민증, 리엘증후군, 박탈성 피부염, 위장출혈, 소화성궤양, 천공5타미풀(주)생리식염수(500ml~1000ml)와 혼합하여 IV?비타민 유지요법, 비타민 결핍예방 ? 외과수술, 중증화상, 골절 및 기타 외상, 중증 감염증, 혼수상태?과량투여로 인한 비타민 A 및 D에 대한 과민반응3)투여 약물4)간호진단 적용1.지식부족과 관련된 불안간호사정Assessment◈ 주관적 자료 (S)?왜 내 발에 힘이 안들어가지? (4/30 17:33)◈ 객관적 자료 (O)1. 진단명: Cerebral infarction2. 끊임없이 왜 자신에게 이러한 증상이 나타나는 지 간호사에게 질문함3. 불안척도 점수 22점(경증)간호진단NursingDianosis지식부족과 관련된 불안간호목표Nursinggoals◈ 단기 목표?대상자는 불안한 감정을 인식하고 자신의 감정을 이야기할 것이다.?증상의 이유를 인식할 것이다.?불안척도가 감소한다.◈ 장기 목표-간호계획 &간호친다.

의/약학| 2019.11.23| 14페이지| 2,000원| 조회(287)

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[급성 충수염, 맹장염] 성인간호학실습(외과) 간호진단 3개 및 진단검사 판독결과 포함 평가A+최고예요

1. 서론 (문헌고찰)1)선정이유2)병태생리3)원인4)증상5)검사6)치료2. 본론 (Case Study)1) History2) 진단검사3) 투여약물4) 간호과정3. 결론1)느낀점2) 참고문헌 및 참고이미지Ⅰ. 서론 (문헌고찰)1. 질환 선정 이유?주변에 Appendicitis로 수술 받은 분들이 많아 평소 관심을 가지고 있었고, 상기 질환에 대해 공부하다 매년 우리나라에서 11만 명이 넘는 사람들이 Acute appendicitis로 수술을 받는다는 것을 알게 되었고 건강보험심사평가원 2018년 통계에 따르면 급성 충수염 환자 11만 명에서 남성 59,655명, 여성 55,995명이 외래 및 입원으로 상기 질환을 진단받았다. 당장 나에게도, 누구에게도 발병할 수 있는 질병이라고 생각했기 때문에 상기 질환을 선택했다.2. 병태생리?Acute appendicitis란 맹장(Cecum) 끝에 붙어있는 약 10cm 길이의 충수돌기에 생기는 염증을 말하며 맹장염 또는 충수돌기염이라고도 한다. 일반인들에게는 맹장염이 더 익숙하게 들릴 질병이기도 하며 대장이 시작되는 첫 부위인 맹장에 붙어 있기 때문에 맹장염이라는 진단명이 익숙할 수 있다. 급성충수염은 충수의 입구가 폐쇄되어 충수의 부종이 발생하고 혈류가 차단되면서 염증이 발생하는 질병이다. 대부분의 경우 외과적 수술, 즉 절제술을 필요로 한다. 드물게 증상이 재발되어 나타는 경우가 있는데 이것을 만성 충수염(Chronic appendicitis)이라고 언급되는데 이는 잘못된 진단으로, 재발성 충수염(Relapsing appendicitis)이라고 하는 것이 더 타당하다고 볼 수 있다.3. 원인?①충수관강을 폐색시키는 분석(Fecalith)의 형성, ②충수의 꼬임, ③장벽의 부종, ④장벽의 섬유 상태(Fibrous conditions), ⑤유착에 의한 장의 폐색(External occlusion)4. 증상?흔히 급성 복통으로 증상이 나타나는 질병이다. 초기에는 상복부(Epigastric)나 제와부분에 심한 동통이 일어나는Min?맥박:64/Min?체온:36.5℃ (고막)?산소포화도 : 98%? 입원동기?내원 전날 저녁부터 C.C 발생, ER내원하여 시행한 Abdominal CT 상 상기 진단 받고 OP위해 입원? 주증상?RLQ PAIN? 발병일?2019.06.07? 수술명?Laparoscopic appendectomy (2019.06.09.)?병력? 현병력?Arrhythmia? 현재 복용하는 약?넥시나 정, 쎄레브렉스 정, 후루덱스 정, 올메텍, 디곡신,릭시아나 정? 과거 병력?Cataract OP(Lt. 2019. 03) ?Tuberculosis?Lt. Knee OP(2019.02)?HIVD (2018)? 알레르기?무 ?유? 가족병력?무 ?결핵 ?당뇨 ?고혈압 ?종양 ?기타? 환자?희망적 ?보통 ?절망적 ?해당없음 ?알수없음? 보호자?희망적 ?보통 ?절망적 ?해당없음 ?알수없음? 친구관계?원만 ?어려움 ?고립 ?해당없음 ?알수없음?건강회복에 대한 기대? 지남력사람 : ?유 ?무 장소 : ?유 ?무시간 : ?유 ?무? 의식상태?명료 ?혼돈 ?반의식 ?무의식? 정서상태?안정 ?보챔 ?불안 ?우울 ?분노 ?기타? 건강회복에 대한 인식?무 ?유 ?해당없음? 보호자의 병식?무 ?유 ?알수없음?의식 및 정서, 행동상태?신체적 상태? 호흡기 장애?무 ?객혈 ?가래 ?기침 ?청색증 ?호흡곤란 ?이상호흡음? 순환기 장애?무 ?흉통 ?청색증 ?부정맥 ?식은땀 ?호흡곤란 ?심계항진 ?고혈압? 소화기 장애?무 ?오심 ?복통 ?구토 ?복부팽만 ?소화장애 ?장음 소실? 통증?무 ?유? 부종?무 ?얼굴 ?안검 ?하지 ?전신 ?기타? 치아상태?양호 ?충치 ?유치 ?영구치 ?기타? 피부상태?정상 ?황달 ?발한 ?양감 ?발진 ?물집?욕창 ?반점 ?두드러기? 시력장애?무 ?안경 ?의안 ?콘텍트렌즈 ?기타? 청력장애?무 ?이명 ?보청기 ?청력저하 ?청각시설 ?기타? 배설상태대변 양상:?정상 ?설사 ?변비?혈변 ?점액변 ?기타소변 양상:?정상 ?빈뇨 ?핍뇨 ?야뇨?실금 ?방뇨 ?배뇨곤란 ?기타? 수면장애?무 ?유g/dL)▲ COPD, 울혈성 심부전, 다혈구혈증, 탈수▼ 갑상선항진증, 빈혈, 간경화, 심한출혈, 혈액희석Hct39.036.0 - 48.0(%)▲ 탈수, 다혈구혈증, 체액손실▼ 갑상선기능항진증, 빈혈, 백혈병, 실혈PLT140130 - 350(×10³/㎕)?혈소판 용적 백분율PDW10.79.8 - 16.5(fL)▼ 빈혈의 진단을 돕는다.MCV9581.0 - 99.0(fL)Mean Corpuscular Volume (평균 적혈구 용적)으로 빈혈진단에 쓰이지만 증가폭이 좁아 크게 염려할 필요가 없음.▲ 다적혈구증, 선천성 심질환▼ 출혈, 영양결핍, 약물섭취MCH3326.0 - 33.0(fL)▲ 재생불량성 빈혈, 백혈병, 비타민결핍 초기, 면역성 용혈성 빈혈▼ 지중해성 빈혈, 철결핍성 빈혈MCHC3432.0 - 36.0(mm/h)CRP2.480.5 ? 1.0(mg/dL)▲증가 : 급성염증Prothrombine (Sec)13.210.2 ? 13.1sec▲증가 : 응고인자의 결핍, 간경화, 간염, 비타민K 결핍, 섬유소용해, DIC▼ 급성 혈전성 정맥염, 다발성 골수종 등Prothrombine(%)102%80.5 ? 117%▲증가 : 응고인자의 결핍, 간경화, 간염, 비타민K 결핍, 섬유소용해, DIC▼ 급성 혈전성 정맥염, 다발성 골수종 등Neutrophil81.2%40 ? 72%▲ 폐렴, 세균성 감염, 염증▼ 수두, 풍진, 홍역Lymphocyte13.6%20 ? 45%▲바이러스 감염, 약물반응, 세균감염▼후천성 면역결핍증후군, 면역억제제Monocyte5.1%2 - 9%▲심한감염▼약물치료Eosinophil0%1 ?3%▲ 알러지 질환, 천식▼스트레스 반응, Adrenal의 증가?CBC항목결과정상치(단위)임상적 의의04.29Protein6.76.6 ? 7.8(g/dL)▲ 영양과다▼ 영양불량, 흡수장애, 합성기능저하, 혈관외유출, 요로 배설항진Albumin4.43.5 - 5.2(g/dL)▲ 영양과다, 탈수로 인한 혈액농축▼ 탈수증, 영양불량, 흡수장애, 혈관외 유출, 요esponse : 느린 심방세동2. R.R : Low voltage QRS : QRS 전압 낮음3. P.R : interval ST. T wave abnormality consider lateral ischemia or digitalis effect : ST, T wave의 이상, 심장 외측벽의 허혈 또는 강심제의 효과로 생각 된다19.06.08Chest PA1. Finding cardiomegaly, fibrocal cific tbc : 심비대 관찰, 결핵으로 인한 섬유석회화 관찰2. No active lung resion : 폐병변 없음19.06.12조직병리검사보고서?Acute gangrenous appendicitis : 급성 괴저성 괴사 충수염?진단검사수술명Laparoscopic appendectomy1. Supine position 후 Monitor는 환자의 Rt. 어깨 위쪽에 둔다.2. Endo Suction, irrigation line은 setting 사전에 하지 않고 집도의가 준비해 달라고 하면 setting 한다.3. Trocar는 12mm 1개, 5mm trocar 1개를 기본으로 넣고 appendix 상태에 따라 trocar를 추가로 더 뚫는다.4. Appendix를 12mm trocar 자리로 꺼내 Black silk로 결찰을 하고 blade로 cut한다. 또 다른 방법은 endo loop을 사용하여 appendix stump 처리하고, 필요에 따라 lap bag을 사용하여 appendix를 꺼낸다.5. Appendix가 터진 경우에는 복강 내를 세척하지만, 일반적으로는 상처세척만 한다.?수술방법G/A (General anesthesia) 하 Laparoscopic appendectomy 시행 후 증상완화 시 퇴원, 외래로 f/u, 수술적 치료 후 발열, 통증 완화 및 Lab 결과 호전 시 2주이내 퇴원하여 외래 통해 경과관찰 예정?치료계획 및 목표3)투여약물상품명[성분명]용량 / 횟수 / 용법약물 목적(약물 작용)부작용1트리악손2%[T정 아침에 복용, 용량은 준수하도록 한다.?본태성 고혈압의 조절?과민반응, 천식반응 및 반구진성의 발진, 저칼륨혈증4올메텍[Olmetec Tab. 10mg]?성인 : 1일 1회 10mg이며 식사여부와 관계없이 투여한다.?본태성 고혈압의 치료?요통, 흉통, 말초부종, 현기증, 복통, 소화불량, 위장염, 구역, 심계항진5릭시아나 정[Lixiana Tab. 30mg]?성인 : 체중 60KG 초과 1회 60mg, 60KG 미만 1회 30mg?비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중 및 전신색전증의 위험 감소?응고 장애, 간 기능 장애, 근육내 출혈, 연골 내 출혈, 복통, 위장관 출혈?마약처방전(2019.06.09. ER)1펜타닐시트르산염 2ml[Fentanyl Citrate]?용량은 연령, 체중, 신체상태, 병적상태, 다른 약물의 사용 여부에따라 결정?전신 또는 국소 마취 시 마약성 진통 보조제, 신경이완제와 병용할 경우 마취유도, 마취유지를 위한 마취 전 투약제?의존성, 호흡억제, 체간근강직, 아나필락시스, 혈압강하, 부정맥, 기외수축, 심정지, 서맥4)간호진단 적용1#급성통증과 관련된 수면장애2#침습적 처치와 관련된 감염위험성3#기동장애와 관련된 낙상위험성1. 수술과 관련된 급성통증간호사정Assessment◈ 주관적 자료 (S)? “배가 너무 아파서 잠을 못자겠어” (2019.06.09.POST OP)? “간호사 진통제 좀 놔줘, 자고싶어”◈ 객관적 자료 (O)1. NRS 5점2. 수면시간 5hr/DAY3. Appendectomy OP간호진단NursingDianosis급성통증과 관련된 수면장애간호목표Nursinggoals◈ 단기 목표?대상자의 NRS 점수가 2점 이하로 측정된다.?대상자가 통증이 감소되어 숙면을 취했음을 표현한다.◈ 장기 목표?대상자는 퇴원 시 까지 통증으로 인한 피로감을 호소하지 않는다.간호계획 &간호수행NursingPlans &Nursingintervention①대상자의 통증 정도를 NRS 척도를 이용하여 사정한다.②처방된 진통제를 우선 투여한다.③난다.

의/약학| 2019.06.22| 19페이지| 2,000원| 조회(895)

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