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응급실 경막외출혈 (ER/EDH) 간호과정 2개

성인간호학 Ш실습 보고서(응급실/ER)이름 :학번 :반 :담당지도교수님 :응급환자 사례연구 보고서1. 문헌고찰1) 원인- 동맥이나 정맥의 열상으로 인한 출혈이 두개골 내측면과 경질막 사이에 있는 공간에 생긴 혈종으로, 경질막은 혈종 형성부위에서 머리뼈와 분리되면서 혈종이 커지게 되어 두개내압이 높아지고 뇌조직에 압력을 가하면서 신경계 합병증 증상이 나타남충격에 의한 두부 외상이 주 원인이며 교통사고, 낙상 및 폭행 등으로 머리에 직접적인 손상을 받을 경우에 발생한다. 두개골 골절이 동반되어 있는 경우가 많으며 (60~90%), 충격과 두개골 골절에 의하여 경막에 혈류를 공급하는 중경막 동맥이 찢어지면서 출혈이 발생하는 것이 전형적인 예이다. 약 1/3의 환자에서는 동맥이 아니라 경막의 정맥과 커다란 정맥동에서 출혈이 발생하는 것으로 알려져 있다.2) 병태생리- 경질막외혈종의 70~80%는 대개 관자뼈의 골절에 의한 중뇌막동맥(middle cerebral artery)열상으로 발생한다. 경질막외혈종이 있는 경우 수분에서 수시간까지 지속되는 의식명료기(lucid interval)가 나타난 다음 바로 의식을 잃는다. 경막외혈종은 뼈와 경질막 사이가 비교적 결합이 강하기 때문에 이곳으로의 출혈이 확대되지 않고 국한되어 CT 스캔에서 볼록렌즈 형태로 보인다.- 외력이 두개골에 가해짐 → 두개골이 순간적으로 내측으로 휘면서 변형 → 뇌경막이두개골과 분리 → 이때 발생된 선상 두개골 골절로 인하여 경막동맥이나 정맥,판간층정맥 및 정맥동등이 파열을 일으킴 → 두개골과 분리된 뇌경막외강에 혈종을형성 → 출혈이 동맥 손상에 기인된 경우 동맥 압력에 의하여 경막이 두개골 내판에서박리되어 상당량의 혈종이 형성 → 이 혈종으로 혈관이 압박되어 지혈이 될 때까지혈종이 계속 커질 수 있음3) 증상과 징후- 두통, 오심, 구토 등이 있으며 혈종이 진행되면 의식의 변화, 반신마비, 동공산대 등이 나타남① 의식명료기 (lucid interval) : 의식이 없어지기 직전의 청명한 시기- 혈종? 혈청 전해질과 삼투압 측정 : 수액과 전해질 균형을 확인하기 위함②신경학적 검사? GCS 점수로 의식수준을 평가- 중증(≤8), 중증도(9-12), 경증(≥13)으로 분류? 두 개내압 상승이 심한 경우 혈압상승과 느린맥이 나타나는 쿠싱반응이 나타나거나, 제4뇌실바닥의 승압 중추의 압박으로 맥압이 상승함③방사선검사? CT 촬영- 뇌손상의 정도와 범위를 규명하기 위해 시행- 볼록렌즈 모양으로 볼록한 혈종이 두개골 내부에 관찰됨- 경막외 출혈의 유무뿐만 아니라 동반된 다른 뇌 손상, 뇌출혈도 진단할 수 있으며, 출혈에 의하여 뇌가 어느 정도 압박을 받고 있는지 확인하고 검사를 반복하여 출혈량이 증가하고 있는지도 비교 가능함? X선 검사- 골절과 탈구 진단을 위해 시행- 두개골 엑스레이에서 골전선이 보이는 경우, 특히 골절선이 중경막 동맥의 위치를 지나는 경우 경막외 출혈의 가능성을 의심할 수 있음④기타 진단검사- 상태가 안정되면 뇌 손상정도를 파악하기 위해 신경생리학적 검사로 뇌파검사, 경두개 도플러검사나 유발전위검사로 감각기능을 평가하며, 혈관촬영술을 시행하여 대뇌혈관의 통합성을 확인5) 치료- 외상성 뇌손상의 5~20%가 목뼈(경추)손상이 동반할 수 있기 때문에 방사선검사로 확인될 때까지 목뼈를 보호하며 치료함- 일반적으로 두개골을 열고 출혈 부위를 지혈하고 응고된 혈괴를 제거하여 뇌에 대한 압박을 풀어주는 수술이 필요- 수술을 할 것인지 말 것인지는 환자의 의식, 신경학적 상태, CT에서 보이는 출혈량, 출혈 부위 및 뇌에 대한 압박의 정도가 중요한 판단의 근거가 됨?비수술요법: 환자의 증상이 경미하고 출혈량이 적으며 어느 정도 시간동안 관찰하였을 때 출혈량이 증가하지 않는 경우에는 수술을 하지 않고 관찰치료를 할 수 있음①약물요법Ex) 이뇨제, 스테로이드제, 항경련제, 제산제, 배변완화제, 해열제, 진통제 등②혼수요법③체액과 전해질 관리6) 간호중재? 두개내압 상승을 에방/확인하고, 체액과 전해질균형을 증진하며 치료와 투약의 효과와 두개내압과 신경계 증상해줌- 환측 뺨에 음식이 고이지 않도록 하고 음식은 묽은 유동식보다 연식이나 반연식이 삼키는 데 도움이 됨- 사고(낙상,화상 등)예방을 위해 안전한 환경을 조성- 대상자에게 가족사진이나 의미있는 물건을 보여주고 시간이 적힌 큰 시계, 일력 등으로 지남력 훈련을 함④적절한 영양상태 유지- 의식수준이 저하되면 씹거나 삼키는 기능을 상실할 수 있으므로 안정될 때까지 정맥으로 수액을 공급하고 의식수준이 개선되지 않으면 직경이 작은 코위관을 선택하여 음식이 기도로 흡입될 위험을 줄임- 1주일에 1~2회 체중을 측정- 피부 건조, 피부 탄력성 감소 등 탈수증상도 매일 사정⑤합병증 예방?손상예방- 대상자의 행동을 매시간 관찰하고 기록하며 환경은 조용하게 유지시켜줌Ex) 침대난간 올려주기, 벙어리장갑 끼워주기?부동으로 인한 합병증 에방- 의사 또는 작업치료사와 함께 기능유지, 부동으로 인한 합병증 예방, 일상생활활동의 성취 등을 위한 운동 프로그램을 수행7) 특수치료?수술요법: 종양을 완전히 제거하는 것이 목표지만 완전 절제가 불가능하면 종양에 의한 신경압박과 두 개내압을 감소시켜 삶의 질을 유지하고 생존기간을 연장하는 것- 개두술(craniotomy) : 두개골에 구멍을 내어 골편을 제거하고 경질막에 굼어을 내어 병소 제거, 손상부위 복원, 혈액 배액, 뇌압 상승을 완화시킴- 두 개절제술(craniectomy) : 두개골을 절개하여 골편을 제거함- 정위술(stereotaxis) : 3차원 좌표를 바탕으로 뇌의 특정 부위를 정확하게 국소화하는 것생검, 방사선 수술, 박리8) 합병증?정맥 출혈인 경우: 출혈된 양이 적고 출혈의 속도가 느려서 증상이 경미하고 혼수상태로 진행하지 않을 수 있음?동맥 출혈인 경우: 환자의 상태가 빠르게 악화되어 수술하지 않으면 혼수상태에 빠져 사망할 수 있음(혼수상태의 경우 50% 이상의 높은 사망률)2. 일반적 사항환자홍길동남27내원 일시2020.05.23동반자홍성동남25동생내원 경로구급차..〔병력 기록〕-주증상(chief complain): m: .(6) 가족력혈압당뇨심질환신질환간질환호흡기질환혈액질환악성종양관절염정신질환기타부모3. 임상진단 검사(영상의학과, 진단검사의학과, 기타)검사명검사 목적검사 전.후 간호검사결과 및 의미CTBrain CT- 대상자에게 검사 설명 후 동의서를 작성할 수 있도록 함- 검사시간 4~6시간 전부터 금식- 검사 전 장신구 및 금속 물질 제거- 대상자에게 움직임의 제한이 있음을 미리 설명- 조영제 사용한 환자들은 검사 후 드물게 알러지 반응이 나타날 수 있기 때문에 증상 확인- 조영제는 소변을 통해 배출되므로 수분 섭취를 격려1. Linear fracture of right parietal bone2. Acute traumatic intracranial hemorrhagic lesions with,a. EDH, right parietalb. SDH, bi-frontal convexityc. subtle SAH3. Right to left subfalcial herniation, mild▼1. 두정골에 직선으로 골절2. 급성 외상성 두 개내 출혈 병변이 있다a. 오른쪽 두정골쪽에 SDHb. SDH, 앞쪽에 볼록하게 나와있음c. 미묘한 SAH 보임3. 오른쪽에서 왼쪽까지 가벼운 대뇌낫밑탈출4. 투약약명(상품명/화학명)용량, 용법작용 및 적응증부작용간호Vit K110mg/1m2.5mg~25mg, 최대 50mg까지 투여지혈제, 비타민 E 및 K일시적 홍조, 기관지경련, 쇽, 심장 호흡정지주사 속도가 빠를 경우에는 쇽 증상이 발생될 수 있으므로 천천히 점적정맥주사하도록 하고 광분해를 방지하기 위하여 차광커버를 사용하는 등 적용 시 주의해야함보트로파제2IU/2ml1일 1~2KU(Klobusitzky Unit) 정맥 또는 근육 주사출혈의 예방 및 치료가려움증, 발적, 발진, 두드러기급속하게 투여하면 때로 구역, 흉부불쾌감, 심계항진, 일시 열감, 두통 등이 아나타나는 일이 있으므로 천천히 정맥내로 투여세프트리악손1.0g1일 1회 1-2g을 정맥 또는 근육주사폐렴, 기관지염신장 및 요로 비정상적 기분과 행동의 변화, 자살충동 및 자살행동 또는 자해충동의 위험을 증가시킬 수 있음을 알려 환자에게 이러한 증상 또는 행동이 발현될 경우 즉시 의료전분가에게 보고될 수 있도록 함암브록솔15mg/2ml1일 2-3회점액분비장애로 인한 급,만성 호흡기 질환수술 전,후 폐합병증의 예방 및 치료소화불량, 구역, 구토, 설사, 변비천천히 주사하도록 하며 생리식염 주사액 또는 링거용액 이외의 용액과 혼합해서 투여해서는 안됨5. 처치 및 치료, 간호임상적 문제처치 및 치료간호절차 및 이론적 근거환자 얕고 빠른 호흡으로 변하고 SpO2가 떨어지는 상태intubation(7.5Fr, 24cm) 고정하고 O2 10L 공급대상자의 기본적인 호흡기계 상태, 활력징후, 혈역학적상태, 과거력, 최근 치료상황을 사정하고 치료목표를 알아야함. 그리고 사정된 결과를 통해 적절한 중재방안을 결정하도록 함.적절한 산소공급을 유지시켜주기 위해서 인튜베이션을 고정하고 산소를 공급한다TA로 두개골 골절과 뇌내출혈 양상 보임C-line insert중심정맥관을 삽입하는 목표와 C-line을 통해 주입하는 약물의 종류와 용도를 확실히 알아야 하며 삽입관을 넣는 절차를 알고 위생을 청결하게 유지해야함.대량 출혈 예상으로 환자에게 수액이나 수혈용 라인을 확보하며 위험한 생체 징후를 보일 대 주입용 라인을 확보하고 적절한 체액 균형이 이루어지고 있는지 중심정맥압을 함께 확인하기 위해서환자 Stupor 상태Foley insert폴리카테터의 용도와 지금 환자에게 실시하는 목표를 확실히 알고 절차를 알고 있어야하며 감염이 일어나지 않도록 위생을 청결하게 유지해야함.의식이 없고 수술 준비를 하기 위해서환자 뇌내출혈 의심N/S 1L startN/S를 주입하는 용도와 목표를 확실하게 알고 N/S와 믹스해서는 안되는 약물에 대해 알고 있어야 함.체액 균형을 맞추고 필요한 약물을 빠르게 주입할 수 있도록 하기 위해서6. 추후 처치방안■ 입원-입원 병동/병실 : 신경외과-이동수단 : 도보 휠체어 눕는차 기타-이동 시x

의/약학| 2020.05.29| 12페이지| 1,000원| 조회(326)

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