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간호학 CASE STUDY 지주막하출혈 간호진단 총정리

CASE STUDYl제목: 지주막하강 출혈 간호과정학부간호학부교 수 명과 목 명실 습 지성 명제출일자담당교수확 인[성인간호학 임상실습4] 서 나나[목차]1I. 서론1. 연구의 필요성 및 목적2II. 본론1. 문헌고찰32. 간호사정103. 간호진단264. 간호과정28III. 결론1. 참고문헌43Ⅰ서론1. 연구의 필요성 및 목적인간의 뇌는 약 5분가량 혈액공급을 못 받아도 큰 손상을 입게 된다. 따라서 뇌에는 혈관이 아주 많이 분포하는데, 뇌혈관의 벽이 터져 혈액이 분출되는 것을 뇌출혈이라고 한다. 지주막하 출혈은 대뇌 혈관이 새거나 터져 지주막하로 혈액이 들어갈 때 발생한다. 지주막하 출혈은 다른 말로 거미막하출혈이나 뇌동맥류 파열이라고 부르기도 한다. 북미의 경우에는 35~65세 사이의 인구 2만 5천명에서 2만 8천 명 정도가 지주막하 출혈을 경험한다. 치료를 못 할 경우에는 합병증의 위험과 사망위험이 높은 질환이며 환자의 30%는 잠자는 도중에 발병을 하며 봄이나 가을에 지주막하 출혈의 발병률이 높게 나타난다. 지주막하 출혈이 있은 후 환자 10명당 1명은 병원 도착 전에 사망을 하고 첫 2~3일 동안 사망률 10% 그리고 30일 이내 사망률 50~60% 정도가 될 정도로 치명적이며 환자의 절반은 후유증이 남는다.이러한 지주막하 출혈을 알아보기 위하여 강북삼성병원 NS에서 김**님을 대상으로 간호문제를 찾아보고 간호과정에 따라 사정, 진단, 계획, 수행, 평가를 시행하여 보았다.Ⅱ본론1. 문헌고찰1) 구조와 기능(1) 뇌는 무엇일까?뇌(brain)는 신경계 중에서 가장 크고 복잡한 장기로, 1천 억 개 이상의 신경원과 연합섬유로 구성되어 있다. 뇌 조직은 젤라틴 같은 점성도를 가지고 있다. 이 반고체성 기관의 무게는 성인의 경우 약 1,400g 정도이다.(2) 수막은 무엇일까?뇌와 척수를 둘러 싼 세 층의 막인 수막(meninges)은 주로 보호기능을 한다.각각의 층인 연막(pia meater), 지주막(arachnoid), 경막(dura mater)은 서 신경의 마비에 의해 안검하수(윗 눈꺼풀이 늘어지는 현상) 및 복시(사물이 이중으로 보이는 현상), 빛을 싫어하게 되는 광선 공포증이나 목이 뻣뻣해지는 등 전형적인 수막 자극 증상이 나타나면서 경련과 같은 발작을 일으키는 경우도 있다.때로는 의식장애가 심하고 혼수상태에서 깨어나지 않은 채 죽는 경우도 있는데, 대체적으로 뇌동맥류 파열 후 3분의 1의 환자가 그 자리에서 즉사하고 그 외 3분의 1은 병원에 이송 도중 또는 병원에서 사망하게 되며, 나머지 환자만이 치료를 받는 것으로 알려져 있다.7) 지주막하출혈의 진단과거력과 신체검진에 근거하여 이루어진다. 비조영제 CT 촬영을 통해 80~90%의 대상자에서 상당량의 출혈을 발견하게 되나 소량의 출혈이 일어난 경우에는 CT 검사로 확인이 되지 않을 수 있다. 지주막하 출혈의 증상이 존재함에도 진단을 내리기 어려운 경우는 요추천자를 시행하여 지주막하에 혈액이 존재함을 확인해야 한다. 그러나 뇌압이 상승된 경우에는 요추천자를 금한다. 요추천자에서 압력은 뇌혈전증, 전색증, TIA 에서는 정상이고 맑은 양상을 보인다. 지주막하 및 뇌내출혈에서는 압력이 상승되고, 척수액이 심한 혈색을 띈다. 총 단백치는 염증과정으로 인하여 혈전증에서는 승된다. CT 검사는 뇌내의 혈괴, 즉 동맥류 주변에 응고된 혈액이 있는지, 뇌수종이 있는지를 확인하는데도 도움이 된다. 동맥류의 존재, 위치, 형태 등을 확인하기 위해 디지털 공제 혈관 촬영술이나 CT 혈관 촬영술이 시행된다. 그리고 이런 검사들은 혈관경련이 정점을 이루는 시기에 혈관경련이 일어난 정도를 파악하기 위하여 시행되기도 한다.경두개 도플러검사는 침상에서 혈액의 속도가 침상에서 혈액의 속도가 느려졌는지를 조,사할 수 있는 유용한 검사로 혈액의 속도는 혈관경련에 대한 지표이다.8) 지주막하출혈의 치료(1) 내과적 관리① 재출혈 예방조용한 환경에서 안락감을 느끼도록 간호한다. 혈압을 낮추는 것도 재출혈의 위험을 최소화 시키는데 도움이 된다.심한 두통, 불안, 변비 등을 방지 하기 지주막하C. 관계① 직업 : 주부② 가족관계 : 결혼상태 □미혼 ■기혼 □기타 □자녀수 2 명③ 경제상태 : □상 ■중 □하④ 대인관계 : □매우 만족 □비교적 만족 ■보통 □비교적 불만족 □매우 불만족⑤ 병원생활 : □고립 □위축 ■상호작용D. 가치 및 선택① 종교 □기독교 ■불교 □가톨릭 □기타 □무② 자신의 삶에 대한 만족감② □매우 만족 □비교적 만족 ■보통 y□비교적 불만족 □매우 불만족③ 치료이행의 정도 □독립적 ■의존적④ 가족의 지지정도 ■협조적 □비협조적E. 선택① 문제해결을 위한 대처양상 □독립적 ■의존적② 가족의 지지정도 ` ■협조적 □비협조적③ 치료이행의 정도 □소극적 ■적극적④ 의사결정 양상 □타인중심 ■자기중심F. 기동① 기동성 장애 □무 ■유② 일상활동의 제한 □무 ■유③ 수면장애 ■무 □유 수면시간 8hG. 인지/지각① 자아개념외모에 대한 만족도 □매우 만족 □비교적 만족 ■보통 □불만족 □매우 불만족② 현재 상황에 대한 인식 □희망 □통제가능 ■무력 □절망③ 지각시각 : 시각장애 ■무 □유청각 : 청각장애 ■무 □유후각 : 후각장애 ■무 □유미각 : 미각장애 ■무 □유촉각 : 촉각장애 ■무 □유H. 지식교육수준 □무학 □초 ■중 □고 □대 □학원질병에 관한 지각 및 지식 □잘 이해함 □이해함 □보통 ■모름 □전혀 모름검사에 관한 지각 및 지식 □잘 이해함 □이해함 ■보통 □모름 □전혀 모름수술에 관한 지각 및 지식 □잘 이해함 □이해함 □보통 ■모름 □전혀 모름I. 감정최근스트레스 생활사건 □무 ■유정서상태 □매우 안정 □안정 □불안정 □매우 불안정현재 질병에 대한 느낌 ■수용 □무관심 □분노 □부정나. 소화기계 장애와 관련된 자료수집A. 현병력① subarachnoid haemorrhage from intracrani② 병원 도착 시 상태구급차를 타고 왔음·입원당시 V/SBP : 126/70mmHg, PR : 88회/min, RR : 20회/min, BT : 37.2℃, SpO₂ : 97%·통증위치 : 머리강도 : VAS 8점양소변을 검사함으로써 요로계의 이상뿐만 아니라 전신적인 내분비/대사 질환에 대한 정보도 알 수 있다. 또한 소변은 다른 검체에 비하여 비침습적으로 환자에게 부담이 가지 않게 채취할 수 있어서 요검사는 의료 현장에서 매우 중요한 역할을 한다.소변검사(urinalysis & microscopy)검사명정상치4/25 검사결과color, urineYellowYellowspecific gravity, urine1.005~1.0301.025PH, urine6.0~7.07.0Glucose, urinenegative-protein, urinenegative-bilirubin, urinenegative+-ketone, urinenegative-blood, urinenegative-Urobilinogen, urinenegative-nitrite, urinenegative-Leukocyte, urinenegative-4) 영상 검사검사명뇌혈류검사검사날짜4/27검사결과Subarachnoid haemorrhage from intracranial artery좌 우측 transtemporal window로 middle cerebral artery (MCA)anterior cerebral artery(ACA) posterior cerebral artery(PCA)좌 우측 submandibular window로 internal carotid artery1. All the in tracranial arteries were physiologic in flowdirections and velocitiesConclusions: Normal study검사명HEAD and NECK(CT)검사날짜4/27검사결과Conclusion: Moderate hydrocephdus and no eridence of remnant or recurrent aneurysm after stent assisted coil embolization of the ruptured right SCA aneurysm검사명Chest PA 있어서 내성균의 발현을 방지하기 위해 감수성을 확인하고 치료 상 필요한 최소 기간만 투여한다.?쇼크 등의 반응을 예측하기 위해 충분히 문진하고 사전에 피부반응 시험을 실시한다.?쇼크 발생에 대비하여 구급처치준비를 해두고 투여 후에도 환자를 안정한 상태에서 충분히 관찰한다.?과민반응이 발생되면 보통 적절한 치료제, 기도확보로 처치한다.CJ Sodium Chloride Injection 0.9%(100mL)0.45, 0.9% 주사제, 0.9% 키트주사제염화나트륨으로서 보통 20~1,000mL를 피하, 정맥, 점적 정맥주사 또는 직장에 주입한다.투여량, 투여속도는 연령, 체중, 증상에 따라 적절히 증감한다.주사제의 용해 희석에는 적정량을 사용한다. 조제시 주사제의 용해, 희석액으로서 사용하는 경우에 적합성을 확인한다.-투여 전에는 실질적인 색변화, 침전물, 복합적인 불용해, 결정형성 여부를 검사한다.-투여 전에 감염에 대한 처치를 한다.(환자의 피부, 기구 소독)-한랭기에는 체온정도로 따뜻하게 데운 뒤 사용한다.-개봉 또는 다른 약의 첨가 후 즉시 사용하도록 하고 잔액은 사용하지 않는다.① 수분 및 전해질 결핍시의 보급(나트룸 결핍, 염소 결핍)? 주사제의 용해 희석제① 대량, 급속투여에 의해 울혈성심부전, 부종, 산증, 혈청전해질 이상이 나타날 수 있다.? 투여기술과 관련하여 발열, 주사부위의 감염, 국소통증 또는 반응, 정맥자극, 주사부위로부터 이르는 정맥혈전증 또는 정맥염, 혈관밖유출, 과다혈량이 나타날 수 있다.? 이상반응이 나타나면 투여의 중단, 환자의 평가, 적절한 처치를 실시하고 필요하다면 검사를 위해 잔여액을 남겨둔다.간호*다음 환자는 투여하지 말 것-고나트룸혈증 환자-수분과대상태 환자-부종과 복수를 동반한 간경화 환자*다음 환자는 신중하게 투여 할 것-심장, 순환기계기능장애 환자-신장애 환자, 저단백혈증 환자, 저나트륨혈증(120mmol/L 미만)환자-저칼륨혈증환자, 고염소혈증 환자-말초 또는 폐부종 환자-자간전증 환자-알도스테론증 또는 나트룸 배환자

의/약학| 2021.03.04| 43페이지| 5,000원| 조회(256)

지주막하출혈, 케이스, 성인케이스, case, 간호학과, 신경과, 간호학실습, 간호학..

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임신, 분만, 산욕과 관련된 간호진단 평가C아쉬워요

범주간호진단관련요인분만중 불편감 관리분만과정과 관련된 급성통증무통각제나 마취제 효과와 관련된 체위와 조직관류의 변화 위험무통각제나 마취제 효과와 관련된 저체온증산부의 행동에 대한 부정적인 지각과 관련된 상황적 자존감 저하경막 외 마취, 척추마취에 대한 지식결여와 관련된 불안이나 두려움무통각제와 마취제가 감각과 운동조절에 미치는 호과와 관련된 모체의 상해 위험분만 중 태아 사정모체 체위로인한 앙와위 저혈압과 관련된 심박출량의 감소진통중 태아감시에 대한 지식부족과 관련된 불안제대압박, 태반관류부족과 관련된 부적절한 가스교환변환기 부착용 벨트 사용, 체위, 태아 혈액 채취나 태아 내부 감시기 적용을 위한 질검진과 관련된 급성 통증인지하지 못한 저산소혈증, 저산소증, 내부감시기 혹은 두피혈액 채취로 인한 감염과 관련된 태아상해의 위험산부간호~와 관련된 부적절한 언어적 의사소통-언어장벽~와 관련된 손상 위험성(산부와 태아)-부적절한 산전관리와 상관있는 진단되지 않은 산전상태-부적절한 만출력~와 관련된 부적절한 신체활동-태아선진부 하강-태아 감시장치의 부착-경막외마취~와 관련된 부적절한 태아 가스교환-산부의 자세-산부의 저혈압-산부의 고혈압-강한 자궁수축-제대압박~와 관련된 공포-성폭행 당한 과거의 기억~와 관련된 상황적 자존감(태아의 아버지 또는 파트너)의 저하-생각했던 만큼 분만의 지지자로서의 역할을 하지 못한다고 느낌-산부의 욕구를 충족시키기에는 효과적이지 못했다는 것을 인식~와 관련된 상황적 자존감(산부)의 저하-태아만출동안 생각했던 만큼 행하지 못했다고 느낌-분만동안 통제력 상실분만과정과 관련된 불안자궁수축의 빈도 및 강도의 증가와 관련된 극심한 통증분만에 따른 2차적인 감각 손상과 관련된 배뇨장애 위험성태아만출과 관련된 비효과적인 개별적 대처에 대한 위험분만동안 에너지 소모와 관련된 피로분만동안 수분섭취 감소 및 수분손실 증가와 관련된 수분 부족 위험성~와 관련된 산부와 태아손상 위험성-힘주기 동안 Valsalva maneuver의 지속적인 사용~와 관련된 급성통증-힘주기와 회음주의 신전~와 관련된 불안-힘주기 동안 배변 통제에 대한 무력감-힘주기와 관련된 회음부의 감각에 경험이 없고 이에 대한 정보의 부재~와 관련된 감염 위험성-양막파열 후 분만지연-회음손상~와 관련된 (산부의)상황적 자존감 저하-힘주기 동안 소리 지르는 것이 정상이라는 것과 이것의 긍정적인 효과에 대한 지식 부족-약물없이 출산걔획을 수행할 수 없을 것 같다는 무력감~와 관련된 (파트너나 남편의)상황적인 자존감 저하-힘주기 동안 여성을 지지할 수 없다는 무력감~와 관련된 감염 위험성-분만 시 2도 회음열상~와 관련된 불안-태반박리와 만출에 대한 지식부족-회음손상의 발생 및 봉합~와 관련된 부적절한 가족의 대처-부모가 바라던 성별의 신생아가 아닌 것-예견하지 못한 심각한 선천적인 기형을 지닌 신생아 분만~와 관련된 상황적인 자존감 저하-태아만출동안 수행하고자 계획했던 것을 충분히 수행하지 못했다는 무력감산모간호~와 관련된 감염의 위험성-출생시 조직손상~와 관련된 변비의 위험성-산후 불편감-단단한 음식과 또는 수분 섭취 감소~와 관련된 변화된 수면 패턴-산욕기 불편감-장시간의 진통과정-영아간호 및 병원일상~와 관련된 급성통증-자궁퇴축-치질-유방울혈~와 관련된 손상의 위험성-마취의 효과~와 관련된 비효율적인 모유수유-모성의 불편감-아기의 자세~와 관련된 가족과정 단절-기대하지 않았던 쌍태아 출산~와 관련된 언어적 의사소통 장애-여성의 청력 손상-간호사와 다른 언어 사용~와 관련된 부모역할 장애-길고 어려운 진통-진통과 출산에 대한 기대가 어긋남~와 관련된 불안-새로운 부모역할~와 관련된 상황적인 자존감 저하의 위험성-신체상 변화임신성 고혈압 장애~와 관련된 불안-자간전증과 산모와 태아에게 미치는 자간전증의 영향~와 관련된 지식부족-관리(음식섭취, 약물치료, 활동제한)~와 관련된 가족과 개인의 비효율적 대응-임부의 제한적 활동과 임신 합병증에 대한 관심-임부가 집밖에서 일을 할 수가 없음-집중치료를 위해 제3차 시설로 옮김~와 관련된 무력감-상황과 결과를 예방 또는 통제 할 수 없음~와 관련된 비효과적 조직 관류-고혈압-주기성 혈관수축-뇌부종-출혈~와 관련된 가스교환 장애의 위험-황산마그네슘 치료-폐부종~와 관련된 심박출량 변화의 위험-과중한 고혈압 치료-심장손상 진행~와 관련된 태아의 손상위험-자궁태반 기능 부족-조산-조기태반박리~와 관련된 임부 손상의 위험-뇌부종, 혈관경련, 신장관류 감소에 따른 2차적인 CNS 불안정-황산 마그네슘과 항고혈압 치료전치태반~와 관련된 감소된 심박출량-전치태반으로 이차적인 과다 출혈~와 관련된 수액량 결핍-전치태반으로 이차적인 과다 출혈~와 관련된 수액과다 위험-수액보충~와 관련된 비효과적인 말초조직 관류-중심순환으로 혈액의 문합과 저혈량증~와 관련된 태아 상해 위험-전치태반으로 인한 이차적인 태반관류 저하~와 관련된 불안/공포-산모의 상태와 임신 결과~와 관련된 지식 결핍-입원과 치료방법~와 관련된 가족 과정 단절-산모의 상태와 입원내분비 및 대사 장애~와 관련된 지식부족-당뇨 임신, 관리 그리고 임신 여성과 태아에 대한 가능한 영향~와 관련된 비효과적인 대처의 위험-임신 기간동안 당뇨관리에 있어서 여성의 책임~와 관련된 불안, 공포, 기능장애로 인한 슬픔, 무기력, 신체상 장애, 자존감 저하, 정신적 부담감, 비효과적인 역할 수행, 중단된 가족관계-당뇨상태의 징후-당뇨의 영향과 임신여성과 태아에 대한 잠재적인 후유증~와 관련된 불이행의 위험-당뇨와 임신에 대한 지식부족-혈당측정기 구입/공급, 또는 인슐린과 필요한 공급을 위한 경제적 수단의 결핍

의/약학| 2019.05.10| 5페이지| 2,500원| 조회(2,264)

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