주관적 자료객관적 자료-“몸을 일으키려고 하니 너무 아파요.”라고 호소함.-“어지럽고 속이 울렁거리고 토할 것 같다”고 호소함.-수술 2일 저녁 “수술부위가 불편하고, 자꾸 춥다”고 호소함.-50세, 여자,2주전 유방암진단, 3일전 수술.-몸을 일으킬 때 얼굴을 찡그림.-통증사정 점수:6점-눈을 제대로 뜨지 못함.-헛구역질 하는 모습이 관찰됨.-PCA적용-두꺼운 이불을 덮고도 떨고 있는 모습이 관찰됨.-V/S: BP140/80mmHg, T37.8℃,P96회/분, R25회/분 측정됨-수술부위 빨갛고, 약간의 열감간호진단수술 후 통증과 관련된 수술 후 회복지연간호계획장기목표대상자는 퇴원 전 자가 통증 관리를 하여 NRS 2점 이하를 유지하고 편안하다고 말 할 것이다.단기목표1. 대상자는 3일 이내에 정상적인 v/s을 유지한다.2. 대상자는 24시간 이내에 통증을 완화시키는 요법에 대해두 가지 이상 적용할 수 있다.3. 대상자는 24시간 이내에 PCA 사용방법에 대해 말로설명하며 시범보일 수 있다.간호중재(지시)① 활력징후를 사정한다.→활력징후를 측정하는 것은 대상자의 건강상태의 변화를 관찰, 확인하고 대상자의 건강변화의 위험요인을 관찰하기 위함이다.② 대상자의 통증에 관한 NRS 점수와 통증 부위 및 양상을사정한다.→통증 정도와 통증 부위 및 양상을 파악하는 것은 그와 관련한 적절한 중재를 시행하는데 필수적이다. 또한 통증은 주관적, 개인적 경험이기 때문에 임의로 사정해서는 안되며, 한 가지의 척도(ex. NRS)를 일관되게 사용하여 통증의 변화 양상을 사정해야 한다.③ 대상자가 통증을 표현하도록 지지한다.→간호사의 통증을 표현하게 하는 심리적 지지는 대상자로 하여금 아픈 것에 대해 덜 불안하게 느끼게 한다.④ 처방에 따라 진통제를 투약하고 그 효과와 부작용을 모니터한다.→진통제를 투여함으로써 대상자의 통증을 경감시키기 위함이다.⑤ 대상자의 심호흡을 격려한다.→심호흡을 통해 정신적 혹은 육체적 긴장감을 완화하여 통증을 조절한다.⑥ PCA사용법에 대해 교육한다.→PCA의 목적과 절차를 알고 대상자 스스로 수술 후 통증을 조절하기 위함이다.⑦ 조기 이상을 격려하고 지지하도록 교육한다.→조기 운동은 독립성 회복에 대한 자신감을 촉진하며 퇴화 가능성을 줄인다, 회복의 속도를 올린다.⑧ 통증부위를 지지하는 방법을 교육한다.→통증 부위를 손이나 베개로 지지하고 움직이거나 기침을 하는 것이 대상자의 통증을 감소한다.간호수행① 1시간 마다 활력징후를 사정하였다.② 대상자의 NRS정도를 사정하였고, 몸을 일으킬 때 얼굴을 찡그리는 것을 관찰 했다.
예비 부부를 위한 산전교실 임신 중 태아 신경관 결손을 막아 기형아 발생을 줄임 산모의 빈혈을 줄임 조산 방지에 도움 임신 중 태아신경관결손 막음 → 기형아 발생 줄임 산모의 빈혈을 줄임 조산 방지에 도움 엽산 1. 기능 2. 복용 시기 임신 계획 3 개월 전 부터 복용 임신 후 약 5 개월 까지 지속적으로 복용하는 것 권장 3. 복용 용량 일반적 : 0.4mg/ 일 , 1mg 이상은 권하지 않음 . 고위험군 : 4~5mg/ 일 , 고 용량을 섭취하여야 함 . ※ 고위험군 과거 신경관 결손이 있는 아기를 임신한 여성 . 뇌전증 ( 간질 ) 이 있거나 항전간제를 복용하고 있는 여성 . 당뇨병 , 비만 , 신경관 결손의 가족력을 갖고 있는 여성 . 임신 중 또는 계획 시 필수 예방접종 [ 임신 중 금기 ] 태아 감염 시 선천성 기형 유발 가능 임신 4 주 내 감염 시 → 태아 기형 위험 85% 임신 중에는 백신 접종 X 반드시 임신 전 접종해야 하며 , 접종 후 4 주간 피임해야 함 →MMR( 홍역 , 볼거리 , 풍진 ) 임신 20 주 내 감염 시 태아 감염 위험 → 20~40% 기형유발 임신 중에는 백신 접종 X 반드시 임신 전 접종해야 하며 , 접종 후 4 주간 피임해야 함 총 2 회 , 4~8 주 간격을 두고 접종 →수두 임신 중 감염 시 태아 : 재발성 호흡기 유두종 (RRP) 위험↑ 6 개월에 걸쳐 3 번 접종 → 자궁경부암정상여성의 기형아 발생여부 가능성은 있다 ! 예 ) 모체연령이 35 세 이상 - 확률 0.5% 임신 후 성생활 가능여부 금욕할 필요 X But, 출산 전 마지막 1 개월 ~ 산후 2 개월 피하는 것이 좋다 . ※ 성생활을 금기 해야 하는 경우 - 반복유산 , 자궁경관무력증 , 절박유산의 가능성 분유보다 모유가 좋은 이유 * 사람에게 특별하게 적합 * 충분한 영양 공급 * 면역인자를 함유 - 감염성 질환 ↓ * 호르몬과 성장인자의 함유 → 장 점막 발달 촉진 * 만성질환 예방효과 * 임신 전의 체중으로 빠른 복귀 * 갱년기 전 유방암의 위험성 감소 자연분만의 장단점 제왕절개의 장단점 - 적은 비용 - 회음절개 부위 통증 , 불편감 →배뇨장애 발생 - 적은 출혈량 - 빠른 회복기간 - 진통과정 X →빠른 시간 내 분만 - 수술 시 많은 출혈량 , 장기 손상 - 자궁파열의 위험 → 다음 분만 시에도 제왕절개 분만법의 종류 [ 수중분만 ] [ 그네분만 ] 임신 시 피임의 유무 - 소변 시 문제 , 출혈 없을 경우 빠른 퇴원 굳이 피임할 필요는 없음 → 정자가 배출되더라도 난자가 배출 X 제목 임신 중 또는 계획 시 필수 예방접종 [ 임신 중 가능 ] 최초 접종 후 10 년 경과 시 재접종 필요 임신 중 태아 감염 시 → 태아 사망률 60% 임신 1~2 개월 전 , 임신 중 접종 가능 →성인용 Td 백신 ( 파상풍 , 디프테리아 ) A 형 간염 백신 : 1, 2 차로 6 개월의 간격을 두고 접종 B 형 간염 백신 : 0, 1, 6 개월 순으로 3 차 접종 임신 중 감염 시 → 태아에게 수직감염 간암∙간경화의 주요 원인 →A∙B 형 간염 백신 임신 중 면역력이 저하되어 독감 고 위험군에 속하므로 접종 권장 임신 중 접종 가능 →인플루엔자 백신 [ 라마즈분만 ]{nameOfApplication=Show}
과 목 명성인간호학 실습담 당 교 수교수님학 과간호학과학 반이 름제 출 일성인간호학 실습 개인과제[대상자 history]▶Name : 한oo ▶Age : 30세 ▶Sex :남성▶입원일 : 2019.08.13▶주 증상 : BST uncontrol▶입원동기: 일주일전부터 FBS 300이상 지속돼 본원 OPD 통해 adm.▶Vital sign : 혈압: 138/92mmHg , 맥박: 110회/min ,호흡: 20회/min , 체온: 36.4 ℃▶신체 사정키: 174cm , 몸무게: 90.05kg▶과거병력 : -HTN (10년전),-소아당뇨(20년전)-CHF,폐부종(2019,3)▶알레르기 : □ 무 ■ 유 (트리돌)▶신체적 상태·피부 문제 : □ 무 ■ 유 (오른쪽 엄지발가락 바닥쪽, 4X6size, 피부궤양 2단계)·순환기 문제 : □무 ■ 유 (고혈압: ■ 유, 당뇨: ■ 유)·호흡기 문제 : ■ 무 □ 유·위장관 문제 : ■ 무 □ 유·마비 및 쇠약 : ■ 무 □ 유·시력 장애 : ■ 무 □ 유·청력 장애 : ■ 무 □ 유▶흡연 : □무 ■ 유▶음주: ■ 무 □ 유 ·[간호과정]사정목표계획수행평가[O data]-주 증상: BST uncontrol-일주일 전부터 FBS 300 이상 지속해 본원 OPD통해 adm.-Insulin Ab: 5.21%(참고치:≤7.00%)[장기목표]-대상자는 퇴원 시까지FBS 200 이하를 유지할 것이다.[단기목표]-대상자는 일주일 이내에 당뇨식이에 대해 3가지 이상 설명할 수 있다.-대상자는 일주일 이내에 자가 인슐린 투여법에 대해서 알고 시행할 수 있다.[진단적 계획]1. 6시간마다 혈당을 모니터링 한다.▶혈당이 잘 조절되고 있는지 확인하고 수치에 따라 알맞은 간호를 제공한다.2. 당뇨에 대한 지식수준을 사정한다.[치료적 계획]3. 처방된 인슐린용량을 맞추어 인슐린 펜을 대상자에게 제공한다.-대상자가 자가 투여 할 동안 옆에서 지켜본다.▶인슐린은 혈당을 낮추어 당뇨병 환자의 혈당을 조절한다.4. 혈당검사 후 의사 처방에 따라 추가 투여한다.(대상자의 혈당조절이 안 될시)5. 당뇨 식이를 제공한다.▶당뇨에 맞는 치료식을 제공하여 식이를 관리한다.6. 금연하도록 한다.[교육적 계획]7. 자가 인슐린 투여방법에 대해 교육한다.8. 식전 인슐린 투여의 중요성에 대해 교육한다.9. 혈당조절을 위한 체중감소에 대해 교육한다.10. 당뇨 합병증의 종류와 위험성에 대해 교육한다.1. 6시간마다 혈당을 체크하였다.2. 당뇨에 대한 지식수준을 사정하였다.3. 인슐린을 투여 단위를 맞춰주고 주사 할 동안 옆에서 지켜보며 알코올 소독에 대해서도 교육하였다.4. 혈당이 높게 측정된 경우 의사처방에 따라 인슐린을 추가 투여하였다.5. 당뇨식이를 신청하여 제공하였다.6. 대상자에게 금연의 중요성을 교육하였다.7. 자가 인슐린 투여방법에 대해 교육하였다.8. 식전 인슐린 투여의 중요성에 대해 교육하였다.9. 당뇨와 체중감소의 연관성을 교육하였다.10. 당뇨합병증의 종류와 위험성에 대해 교육하였다.-대상자는 퇴원 시까지FBS 200 이하를 유지할 것이다.(퇴원X, 미완성)(대상자는 저혈당 없이 혈당 조절중이다.)#1. 부적절한 혈당관리와 관련된 혈당치 변화 위험성[간호과정]사정목표계획수행평가[O data]-드레싱 후 붕대로 오른쪽 엄지발가락을 감고 있는 것이 관찰됨.-오른쪽 발바닥 부분에 드레싱 거즈가 붙어있는 모습이 관찰됨.-오른쪽 엄지발가락 바닥부분의 괴사가 시작된 것이 관찰됨.-상처크기: 오른쪽 엄지발가락약 4X6cm, 피부궤양 2단계로 관찰됨.[장기목표]대상자는 1달 이내에 발가락궤양단계가 1단계로 회복될 것이다.[단기목표]대상자는 일주일 이내에 말초순환을 방해하는 요인을 알고 예방방법을 수행할 것이다.[진단적 계획]1. 피부 상태를 사정한다.2. 피부 상태의 변화를 기록하고 보고한다.3. 통증의 부위와 양상을 사정한다.[치료적 계획]4. 외상을 입지 않도록 안전한 환경을 제공한다.5. 발가락 상처를 매일 드레싱 한다.6. 목욕 후 건조한 부위에 로션을 발라준다.7. 금연하도록 한다.[교육적 계획]8. 가려운 부위를 긁지 않도록 교육한다.9. 당뇨병환자의 발 관리에 대해 교육한다.- 발을 말릴 때는 부드러운 수건을 사용하도록한다.- 발가락 사이를 충분히 건조 시키도록 한다.- 꼭 맞는 신발은 피하도록 한다.- 맨발로 걷지 않도록 한다.- 굳은살을 함부로 떼어내지 않도록 한다.1. 오른쪽 엄지발가락 바닥부위 피부를 사정하였다.2. 피부궤양정도와 드레싱 후 변화정도를 기록하였다.3. 통증의 부위와 양상을 사정하였다.4. 외상을 입지 않도록 상처부위가 노출되지 않도록 하였다.5. 상처부위를 매일 단순드레싱 하였다.6. 목욕 후 건조한 부위에 로션을 발라주었다.7. 대상자에게 금연의 중요성을 교육하였다.8. 가려운 부위를 긁지 않고 가려울시 간호사실에 보고하도록 교육하였다.9. 당뇨병 환자의 발관리에 대해 교육하였다.대상자는 1달 이내에 발가락궤양단계가 1단계로 회복될 것이다. (미완성)#2. 불충분한 말초순환과 관련된 피부통합성장애[간호과정]사정목표계획수행평가[O data]-왼쪽 발 드레싱이 자주 벗겨져 간호사실에 드레싱을 요구하는 것이 관찰됨.-드레싱이 벗겨져 침상에 상처가 노출되어 있는것이 관찰됨.[S data]-“발에 드레싱이 계속 풀려서 바닥에 상처가 닿아요”[장기목표]-대상자는 퇴원 시까지 감염위험성이 없는 것을 유지한다.[단기목표]-대상자는 정상적인 V/S를 유지한다.-대상자는 일주일 이내에 감염예방법에 대해 설명할 수 있다.[진단적 계획]1. 8시간마다 대상자의 V/S를 사정한다.▶활력징후 측정은 대상자의 건강상태의 변화를 관찰, 확인하기 위함이다.2. 피부 상태, 모양 등 대상자의 전반적인 발 상태를 사정한다.3. 감염 취약성을 사정한다.
[모성간호학 간호과정 사례보고서]간호진단#1. 증가된 자궁수축 강도와 관련된 급성통증의미 있는자료주관적 자료“배가 너무 아파요”객관적 자료-1시경부터 regular labor pain 있었음.-NRS: 4~5점 측정됨.-진통이 있을 때 호흡이 안 되고 진통이 없을 때도 얼굴을 찡그리며이완을 못하는 모습이 관찰됨.간호목표장기 목표-대상자는 퇴원 시까지 통증이 완화되어 편안하다고 말로 표현한다.단기 목표-대상자는 3일 이내에 통증의 경감요인 3가지 이상 말로 표현할 것이다.-대상자는 3일 이내에 NRS 점수가 2점 이하로 측정될 것이다.간호계획(이론적 근거)① 통증 수준을 사정한다.② 활력징후를 모니터 하고 기록한다.③ 자궁수축의 증가기, 극기, 감소기를기술하기 위해 전자태아감시기를 사용한다.④ 처방에 따라 진통제를 투여한다.⑤ 방광팽만을 예방하기 위해 규칙적으로배뇨를 하도록 한다.⑥ 산모가 동통을 경감시키기 위해 이완기술을 사용하도록 돕는다.⑦ 산모에게 자궁수축 때문에 오는 동통의 양상에 대해 교육한다.⑧ 주의가 산만하지 않도록 하고, 편안한자세를 취하도록 교육한다.이론적 근거① 간호중재를 위한 기초자료가 된다.② 간호중재를 위한 기초자료가 된다.③ 객관적인 자궁수축의 특성을 파악하기위함이다.④ 산모의 동통을 조절하기 위함이다.⑤ 방광팽만은 수축 시 불편 감을 증가시킬수 있고 분만진행에 방해가 될 수 있기때문이다.⑥ 불확실성 때문으로 오는 두려움을 경감시키기 위함이다.⑦ 몸이 충분히 이완되면 전신근육긴장도가낮아져 에너지소모가 감소되고, 동통과불안도 감소된다.⑧ 침상휴식은 자궁 태반관류를 증진시킨다.자궁자극 감소, 정확한 사정을 위해 환자를 조용히 안정시킨다.간호수행① 통증 수준을 사정하였다.② 활력징후를 모니터 하고 기록하였다.? 13:00 V/S : 120/70, 82, 20, 37.2③ 자궁수축의 증가기, 극기, 감소기를 기술하기 위해 전자태아감시기를 사용하였다.④ 처방에 따라 진통제를 투여하였다.? 14:45 Epidural 시술 시행함.? Epidural 시술 시행 후 NRS점수 8에서 0으로 변화됨.⑤ 방광팽만을 예방하기 위해 규칙적으로 배뇨를 하도록 하였다.⑥ 산모가 동통을 경감시키기 위해 이완 기술을 사용하도록 도왔다.⑦ 산모에게 자궁수축 때문에 오는 동통의 양상에 대해 교육하였다.⑧ 주의가 산만하지 않도록 하고, 편안한 자세를 취하도록 교육하였다.평가- 대상자는 3일 이내에 통증의 경감요인 3가지 이상 말로 표현할 것이다. (달성)- 대상자는 3일 이내에 NRS 점수가 2점 이하로 측정될 것이다. (달성)간호진단#2. 모유수유 기술에 대한 경험부족과 관련된 지식부족의미 있는자료주관적 자료none객관적 자료-산과력G:1, P:0, A:0, L:0간호목표장기 목표-대상자는 퇴원 시까지 모유수유에 대한 자신감을 말로 표현 할 것이다.단기 목표-대상자는 1일 이내에 모유수유 연습을 3회 이상 시행 할 것이다.-대상자는 1일 이내에 모유수유 자세를 정확하게 시행 할 것이다.간호계획(이론적 근거)① 모유수유에 대한 산모의 지식과 기대정도를 사정한다.② 모유수유에 대한 생각을 표현하도록한다.③ 수유 전 음악요법이나 샤워 등과같은 이완법을 적용한다.④ 모유수유 하는 동안 편안한 자세를취하도록 교육한다.⑤ 산모는 적절하게 영아가 유두와 유륜까지 입에 넣고 빨 수 있도록 교육한다.⑥ 영아에게 자주 젖을 빨리도록 교육한다.⑦ 수유를 마칠 때 영아의 입에 깨끗한산모의 손가락을 넣어서 입을 벌릴때 유두를 빼도록 교육한다.⑧ 산모는 손을 씻고 유방을 청결히하고 유방에 닿는 옷은 깨끗한 것을입으며 가능한 건조하게 유지하도록교육한다.이론적 근거① 가능한 처음 수유 전에 산모의 지적수준에 맞는 정확한 정보를 제공하기위함이다.② 산모가 성공적인 모유수유의 가능성을인식하도록 돕는다.③ 사출반사와 모유생성은 불안, 두려움에의해 영향을 받는다.④ 자세로 인한 부적절한 수유의 잠정적문제를 감소시킬 수 있다.⑤ 유두만 입에 넣으면 유두 균열을 일으키며 통증을 유발하므로 젖빨기에 비효과적이다.⑥ 자주 빨리는 것은 유관을 열리게 하고,유방울혈을 예방하며, 모유가 잘 생성되도록 하기 위함이다.⑦ 젖을 뗄 때 영아의 입과 유방의 흡입을
낙상 이렇게 대비합시다 ! 낙상이란 ? 낙상은 넘어지거나 떨어져서 몸을 다치는 것 을 의미합니다 . 낙상사고 현황 낙상사고의 원인 안전사고의 절반은 낙상사고 매년 증가 하는 안전사고 바닥이 미끄러운 경우 보도나 문턱에 걸려 넘어지는 경우 어지러워 넘어지는 경우 계단에서 넘어지는 경우 시력이 나쁜 경우 발에 이상이 있거나 적절한 신발을 착용하지 않은 경우 4 가지 이상의 약물을 복용하고 있는 경우병원 낙상 예방수칙 낙상사고 발생 시 대처 1 도움이 필요한 경우 호출기를 누르고 기다리기 . 2 휠체어를 사용할 때 반드시 바퀴를 고정하기 . 3 어지러우면 무리하게 움직이지 않고 즉시 도움 요청하기 . 4 자주 사용하는 물건을 손에 닿는 위치에 정리하기 . 5 침상에 있을 때는 침상 난간을 항상 올리기 . 낙상사고 예방 근력운동 √ 일어날 수 있을 때 옆으로 눕고 위쪽에 있는 다리를 구부린 후 , 양 팔꿈치나 양손으로 몸을 일으키기 의자나 다른 튼튼한 기구에 양손을 올려놓고 몸을 당겨 무릎을 굽히기 물체를 잡은 상태에서 힘이 좋은 쪽 다리를 앞으로 놓기 천천히 일어나기 조심스럽게 돌아서 앉기 √ 일어날 수 없을 때 - 가능한 통증이 없고 편안한 자세로 119 에 연락 , 주위에 알리기 [ 앉아서 하는 운동 ] 발목 굽히고 펴기 → 양손을 등 뒤 바닥에 대고 무릎을 펴고 앉아 발목을 세워 몸 쪽으로 구부리고 피는 동작 반복 ! - 한 발 들어 무릎 굽혀 펴기 → 한 쪽 다리를 들어올려 무릎을 펴고 구부리는 동작을 반복 , 양다리를 번갈아 시행 양 다리 들어 무릎 번갈아 굽혀 펴기 →양쪽 무릎을 구부려 앉아 가볍게 들어올려 동작을 연속적으로 시행 - 발바닥 붙여 들어 올려 내리기 → 양 발바닥을 서로 마주 보게 붙이고 들어올리고 내리는 자세 반복 !낙상 이렇게 대비합시다 ! 낙상사고 발생 시 대처 √ 일어날 수 있을 때 옆으로 눕고 위쪽에 있는 다리를 구부린 후 , 양 팔꿈치나 양손으로 몸을 일으키기 의자나 다른 튼튼한 기구에 양손을 올려놓고 몸을 당겨 무릎을 굽히기 물체를 잡은 상태에서 힘이 좋은 쪽 다리를 앞으로 놓기 천천히 일어나기 조심스럽게 돌아서 앉기 √ 일어날 수 없을 때 - 가능한 통증이 없고 편안한 자세로 119 에 연락 , 주위에 알리기 낙상사고 예방 근력운동 [ 앉아서 하는 운동 ] 발목 굽히고 펴기 → 양손을 등 뒤 바닥에 대고 무릎을 펴고 앉아 발목을 세워 몸 쪽으로 구부리고 피는 동작 반복 ! - 한 발 들어 무릎 굽혀 펴기 → 한 쪽 다리를 들어올려 무릎을 펴고 구부리는 동작을 반복 , 양다리를 번갈아 시행 양 다리 들어 무릎 번갈아 굽혀 펴기 →양쪽 무릎을 구부려 앉아 가볍게 들어올려 동작을 연속적으로 시행 - 발바닥 붙여 들어 올려 내리기 → 양 발바닥을 서로 마주 보게 붙이고 들어올리고 내리는 자세 반복 !병원 낙상 예방수칙 1 도움이 필요한 경우 호출기를 누르고 기다리기 . 2 휠체어를 사용할 때 반드시 바퀴를 고정하기 . 3 어지러우면 무리하게 움직이지 않고 즉시 도움 요청하기 . 4 자주 사용하는 물건을 손에 닿는 위치에 정리하기 . 5 침상에 있을 때는 침상 난간을 항상 올리기 . 낙상이란 ? 낙상은 넘어지거나 떨어져서 몸을 다치는 것 을 의미합니다 . 낙상사고 현황 안전사고의 절반은 낙상사고 매년 증가 하는 안전사고 바닥이 미끄러운 경우 보도나 문턱에 걸려 넘어지는 경우 어지러워 넘어지는 경우 계단에서 넘어지는 경우 시력이 나쁜 경우 발에 이상이 있거나 적절한 신발을 착용하지 않은 경우 4 가지 이상의 약물을 복용하고 있는 경우 낙상사고의 원인{nameOfApplication=Show}