전 신 마 취전신마취란 ? 의식 . 감각 . 운동 . 반사차단 등의 총체적인 현상을 말하며 마취제를 사용하여 수술에 필요한 최적의 생리상태를 유지할 수 있도록 하는 동시에 지속적으로 환자의 상태를 감시하는 진료행위 전신마취 개념정맥마취 흡입마취 정맥을 통해서 주사로 약물 ( ketamin , thiopental sodium) 을 주입하여 환자를 무의식 상태로 유도하는 방법 마스크나 기관내튜브를 통해서 휘발성 흡입마취제 ( Sevoflurane 등 ) 를 기도 내로 투여하여 환자를 무의식 상태로 만드는 방법 전신마취의 종류전신마취 과정 병실 또는 응급실 : 전처치 주사 수술실 입구 : 환자 확인 및 상태 파악 수술방 환자 상태 감시장치 부착 및 모니터 시작 산소투여 시작 정맥 마취제 - 근육이완제 주사 기관 튜브 삽관 및 마취기와 연결 마취 가스 공급 적절한 마취 상태 유지 마취가스 중단 근육 이완 역전제 기관 내 분비물 제거 및 기관 내 튜브 발관 회복실 : 모니터링 병실로 이동전신마취 전 고려해야 할 사항 검사 ( 활력징후 , 기도검사 , 폐 . 심장 , 신경학적 및 근골격계 검사 , 병리검사 ) 환자의 서면동의 과거력 및 동반질환 금식 약물복용 Premedication 치아상태 이전 마취 후유증신체상태 분류 – 마취전 평가의 마지막 단계 (American society of anesthesiologists physical status classification, ASA score ) class 1 : 전신질환이 없고 수술부위가 국한되어 있는 건강한 환자 ( 예 : 건강한 젊은 사람의 서혜부탈장 ) class 2 : 수술질환이나 동반질환으로 경도나 중등도의 전신질환을 가진 환자 ( 예 : 합병증이 동반되지 않은 고혈압이나 당뇨 , 비만환자 , 고령의 환자 등 ) class 3 : 일상생활에 제약을 주는 고도의 전신질환을 가진 환자 ( 예 : 잘 조절되지 않는 고혈압이 있는 환자 , 협심증 환자 등 ) class 4 : 생명을 위협할 정도의 심한 전신질환을 가진 환자 ( 예 : 불안정성 협심증이 있는 환자 , 심한 울혈성심부전 환자 등 ) class 5 : 예정된 수술에도 불구하고 24 시간 내에 사망률이 50% 인 죽어가는 환자 ( 예 : 복부대동맥류가 파열되어 심한 출혈이 있는 환자 등 ) class 6 : 뇌사상태에서 장기기증을 위한 목적으로 수술을 받는 환자 응급수술 (E) : 응급수술인 경우 숫자 뒤에 E 를 준다 . ( 예 : 2E, 3E 등으로 표현 )전신마취 약물 마취전 투약 (Premedication) 목적 : 불안제거 , 진정 , 진통 , 기억상실 , 위산의 산도 및 분비량의 감소 , 구역 및 구토의 예방 , 타액분비억제 , 흡입마취제의 최소폐포농도 감소효과 , 원활한 마취유도 , 알레르기반응의 예방 신경안정제 Diazepam, Midazolam 등 진통제 Fentanyl , morphine, demerol 부교감신경억제제 Atropine, Glycopyrrolate마취유도 (Induction of anesthesia) Thiopental Propofol Etomidate Ketamin 마취의 유지 (Maintenance of anesthesia) 흡입마취제 ( Sevoflurane ) 또는 propofol Remifentanil Esmeron근이완제 탈분극성 근이완제 : Succinylcholine 비탈분극성 근이완제 : Rocuronium , Vecuronium 등 탈분극성 근이완제 비탈분극성 근이완제 아세틸콜린 수용체의 결합부위에 결합하여 아세틸콜린과 유사하게 작용하나 계속 결합해있어서 재분극이 되지 않음 - 근이완 지속 짧고 굵게 1 분이내 근이완이 되고 10 분이내로 자발호흡이 돌아옴 제왕절개술 등 신속한 기관내삽관을 하고자 할 때 사용 아세틸콜린 수용체 결합부위에 결합하지만 이온통로를 개방할 수 없어 탈분극이 일어나지 않음 . 처음에 약을 주면 아세틸콜린에 비해 양이 많으므로 결합을 많이 하지만 시간이 지나 농도가 떨어질 경우 근이완이 풀림근이완제 역전제 : Reverse Pyridostigmine 아세틸콜린 가수분해효소 억제제 ( Acetylcholinesterase inhibitor) - 아세틸콜린 분해하는 양을 줄게하여 아세틸콜린의 양을 늘림으로써 근이완으로부터 환자를 회복시킴 무스카린성 작용이 나타나 그를 방지하기 위한 항무스카린성 약물인 Glycopyrrolate 를 함께줌 (2:2 혹은 3:2) Bridion ( sugammadex ) 근이완제와 결합하여 신장으로 배설됨 . 3 분 이내 근이완에서 회복 Rocuronium 과 Vecuronium 에만 한정 가격이 비싸다는 단점이 있음기관내삽관 (Intubation) 목적 의식이 소실된 상태에서 기도유지가 어렵거나 호흡기능상실에 빠진 환 자 또는 수술을 받는 전신마취 환자에게 적절한 환기상태를 유지하고 호 흡조절을 목적으로 기관내에 관을 삽입하는 것 적응증 - 전신마취 - 심정지 - 호흡부전 - 상부기도손상 - 두경부 손상 - 심한 안면화상 - 위 내용물의 기관내흡인기관내삽관 (Intubation) 준비물기관내삽관 (Intubation) 후두경 (Laryngoscope) 1)McCoy 날 2) Curved ( 매킨토시 ) straight( 밀러 ) blade 3) Video laryngoscope기관내삽관 (Intubation) 2) 튜브 대부분의 튜브는 일회용이며 투명하고 생체에 독성이 없는 polyvinyl chloride 로 되어있고 삽관 후 체온에 의해 부드러워져서 기도에 맞게 모양을 유지함 튜브의 길이는 cm, 내경은 mm 로 표시 . (Asthma 환자의 경우 기도가 좁아져 있어 평균보다 작은 사이즈 튜브 사용가능 )기관내삽관 (Intubation) 기관내 삽관에 필요한 모든 물품을 준비한다 . 후두경에 Blade 를 끼워 잘 조립되었는지 , 불이 잘 들어오는지 확인하고 E-tube 안에 stylet 을 삽입 . 이 때 injury 방지를 위해 1.5cm 정도 짧게 준비한다 100% 산소로 환자를 과호흡시킨다 . 환자의 자세를 잡아서 기도를 개방시킨다 . 왼손에 후두경을 쥐고 성대가 보일 때까지 삽입한다 . 윤상연골 압박을 함으로써 기도흡인과 위 팽창의 가능성을 줄일 수 있다 .( Cricoid ring 위를 손가락으로 세게 누름으로써 시야를 좋게 하고 한번 밀면 삽관 할 때까지 유지 )기관내삽관 (Intubation) 7) 성대를 직접 보면서 튜브를 통과시킨다 . 8) 커프 부분이 성대 아래 3cm 까지 내려갔을 때 stylet 을 제거한다 . 9) 튜브 위치를 확인하고 마취기와 연결 10) Bag 을 짜면서 환자 가슴이 호흡 시마다 부풀어오르는지 , 청진하여 양쪽 호흡음이 똑같은지 확인 11) 위치가 적절하다면 커프에 공기를 넣고 반창고로 튜브 고정 및 흡인 시행후두마스크 LMA(Laryngeal Mask Airway) 기존의 기관튜브와 달리 후두경을 사용하지 않고 또한 기도 (trachea) 내로 삽입하지 않고 후두를 통해서 산소와 마취가스를 기도 내로 주입 . 짧은 수술이나 외래수술 또는 응급 상황 시에 적합후두마스크 LMA(Laryngeal Mask Airway) 장점 단점 덜 침습적 어려운 기관내삽관 환자에서 매우 유용 치아 및 후두부에 손상이 적음 후두경련 , 기관지경련 빈도가 적음 시술 시 목을 움직일 필요가 없음 식도로 삽관 될 위험이 없음 위 내용물 흡인 위험이 증가 수술 체위에 따라 위험도 증가 최대 기도내압이 제한 흡입마취제가 수술실 내로 새어나올 수 있음 위 팽창을 불러일으킬 수 있음마취 중 환자감시 목적 : 적절한 마취관리와 심각한 문제가 환자에게 발생하기 전에 문제를 발견하여 교정하는 것 목표 : 환자의 안전 감시장비 1) 맥박 산소포화도 (Pulse Oximetry ) 2) 심전도 (EKG) 3) 혈압 (NIBP, IBP) 4) 호기말이산화탄소분압측정과 농도 ( Capnography , EtCO2) 5) 체온 (Temperature) 6) 기도내압 (Airway pressure) 7) 폐활량측정법 ( Spirometry ) 8) 흡입마취제농도 (Anesthetic gas monitor) 9) 소변량 (Urine output) 10) 마취깊이 (Anesthetic depth) - BIS호기말 이산화탄소 분압 (EtCO2 : End tidal CO2) D-A : 흡기입니다 . 숨을 들이쉬고 있으니 이산화탄소가 안나옴 A-B : 호기의 시작부분으로 해부학적 사강내의 가스가 배출되는 단계 해부학적 사강이란 가스교환과 관련없는 기관지 같은 부분을 말함 . B-C : 폐포로부터 배출되는 가스와 해부학적 사강의 가스가 혼합되어 나타나는 단계 뒤로 갈수록 폐포로부터 나오는 가스가 많아지니깐 그래프는 급격히 상승 C-D : 폐포내의 가스가 배출되는 단계 D : 호기말 이산화탄소 분압을 나타내는 지점호기말 이산화탄소 분압 (EtCO2 : End tidal CO2) 카프노그래피 연결관이 빠져있거나 기관내튜브와 인공호흡기가 단절된 상태 . 폐쇄성 폐질환 환자 혹은 가래같은 분비물이 기관내튜브를 막았을 경우 자발호흡이 돌아온 경우 혹은 수술 중 횡격막이나 폐를 직접적으로 건드렸을 경우 식도로 잘못 넣었을 경우전신마취 합병증 Hypotension Hypertension Arrhythmia Hypoxia Nausea Vomiting Shivering 후두나 기관의 부종 및 감염 쉰 목소리 (Hoarseness) 인후통 (Sore throat){nameOfApplication=Show}
