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[A+] 여성건강간호학 케이스 스터디 간호과정 SOAP_중증자간전증 간호과정 3개

여성건강간호학report(SOAP)- 중증자간전증 -사례G2P0 IUP 32주 6일 38세 여성으로 31주경부터 붓는 증상과 local 산부인과에서 산전진찰 시 혈압상승(158/110mmHg)과 proteinuria 3+++ 관찰되어 further tx 위해 oo병원 00센터로 입원함- LMP : unknown- 임신 주수(gp) 32wn 1일- 첫 태동 : 20주 경- 입원동기(주증상) 단백뇨, HTN ↑, 부종- 기타 : 임신 18주경부터 주수에 비해 2주 정도 작다는 소리를 들음- 과거병력 : 없음- 가족력 : 없음- 몸무게 : 임신 전 62kg , 현재 83.5kg 신장 : 168cm- V/S : BP 180/110mmHg ? P 90회/min ? R 20회/min ? BT 37.4℃- LABS검사명6/236/266/28검사결과검사결과검사결과CBCWBC11.84▲14.71▲12.9▲RBC3.67▼4.033.33▼hemoglobin11.4▼12.710.5▼hematocrit33.6▼37.330.9▼MCV91.792.592.7MCH31.131.631.4MCHC33.934.133.9RDW13.713.914.2platelet241300246일반화학검사calcium8.28.57.8▼phosphorus3.53.93.4glucose8810576creatinine0.620.720.62eGFR121.8102.5121.8BUN15.814.621.0uric acid6.56.77.0cholesterol256▲284238protein5.4▼5.5▼4.4▼albumin3.2▼3.0▼2.5▼protein,24hr urine9496 (28~141mg/day)urinalysis with sedimentexaminationUA ? protein ++++1000UA ? SG 1.042#1Subjective Data? “안경을 써야하나? 시야가 흐릿하게 보여요.”? “요즘 두통이 있고, 손가락이 자주 부어요.”Objective Data? V/S: BP 180/110mmHg, P 90회/min , R 20회/min, T 37.4℃? 입원동기(주증상): 단백뇨, HTN↑, 부종검사명6/236/266/28참고치hemoglobin11.4▼12.710.5▼12-15g/dlhematocrit33.6▼37.330.9▼38-46%protein5.4▼5.5▼4.4▼6~8 g/dlcalcium8.28.57.8▼8.4-10.2mEq/L? proteinuria 3+++Assessment간호진단 : 조직관류변화와 관련된 모체 손상 위험성단기목표? 3일 이내 자신의 증상에 대하여 올바르게 이해하고 예방적인 행동과 완화 행동을 할 것이다.? 6일 이내 경련이 나타나지 않는다고 말할 것이다.장기목표? 퇴원 시까지 단백뇨가 1+로 감소될 것이다.? 퇴원 시까지 혈압을 안정수치로 유지할 것이다.Plan① 주기적인 혈액검사를 한다.- 대상자의 상태를 파악하고 적절한 간호를 제공하기 위함이다.② 2시간마다 V/S check한다.- 대상자의 신체적 상태를 사정하는데 가장 기본적인 지표이다.③ 가벼운 운동을 권장한다.- 무리한 활동은 혈관을 수축시켜 혈압을 높일 위험이 있기 때문이다.④ 약물에 대한 부작용을 교육한다.- 부작용 증상(저혈압, 호흡수감소, 과반사)등이 나타날 수 있음을 교육하고, 올바른 대처방법을 교육한다.⑤ 경련을 대비해 침대 난간(side rail)을 올리고 천으로 감싼다.- 경련 시 손상위험성이 있기 때문에 사전에 예방하기 위함이다.⑥ 매일 체중을 측정하고 부종의 정도를 확인한다.- 급격한 체중변화는 부종을 의미하고 그에 따른 적절한 간호중재를 시행할 수 있기 때문이다.⑦ 좌측위를 취하고 4시간마다 체위변경을 해준다.- 모체 정맥 귀환에 영향을 주지 않으며 태아의 가스교환을 증진시켜주는 휴식 자세이다.⑧ 조용한 환경을 제공하여 대상자의 불안을 중재한다.- 조용하고 자극이 적은 환경은 불안을 감소시킨다.⑨ 두통과 명치부위의 불편감이나 통증, 시야가 흐린 증상, 경련의 전조증상을 사정한다.- 조기 사정은 대상자의 증상을 빨리 발견할 수 있고 그에 따른 적절한 간호를 할 수 있다.⑩ I/O check를 한다.- 수분섭취량과 배설량을 정확하게 알고 체내 수분량을 조절하기 위함이다.⑪ 전조증상이 나타날 시 call bell을 누르도록 교육한다.- 위급 시 의료진이 바로 달려 올 수 있다는 심리적 안정과 빠르고 정확한 조치를 하기 위함이다.⑫ 경련 시 MgSO4를 투여한다.- 중추신경억제제인 MgSO4를 사용할 경우 경련을 완화시킬 수 있다.#2Subjective Data“체중이 갑자기 증가하는데 이유를 모르겠고 너무 불안해요..”Objective Data입원동기(주증상): 단백뇨, HTN↑, 부종- 몸무게: 임신 전 62 kg 현재 83.5 kg 신장: 168 cm- V/S: BP 180/110 mmHg - P 90 회/min - R 20 회/min - 체온 37.4 ℃protein, 24hr urine9496 (28~141mg/day)urinalysis with sediment examinationUA ? protein ++++1000UA ? SG 1.042 (1.003-1.030)검사명6/236/266/28참고치hemoglobin11.4▼12.710.5▼12-15g/dlhematocrit33.6▼37.330.9▼38-46%protein5.4▼5.5▼4.4▼6~8 g/dlalbumin3.2▼3.0▼2.5▼3.3~5.3 g/dlcalcium8.28.57.8▼8.4-10.2mEq/LAssessment간호진단 : 부종과 관련된 체액불균형단기목표? 3일 이내에 소변비중이 1.005-1.015로 측정된다.? 3일 이내에 전해질 수치를 정상범위로 유지한다.? 3일 이내에 체액불균형과 이와 관련된 문제를 감소시킬 요인들을 이해하고 말한다.장기목표? 퇴원 시까지 부종이 1+로 감소한다.? 퇴원 시까지 임신 주수에 맞는 체중증가 수준을 유지한다.Plan① 2시간 마다 V/S을 측정한다.- 대상자의 건강 변화에 대한 위험요인을 관찰하기 위함이다.- 160/110mmHg 이상의 혈압은 중증 자간전증을 의미하므로 주의 깊게 사정한다.② 유치도뇨관을 적용하여 소변량을 측정한다.- 소변을 정확하게 측정하여 적절한 간호중재를 하기 위함이다.- 정상 소변 - 약 1,500~2000ml/day, 약 5~8회/day, 약 200~150ml/회- 핍뇨: 300~500ml/day 이하이며 체액정체를 유발한다.③ 매일 아침마다 같은 시간에 같은 무게의 옷을 입고 체중을 측정한다.- 같은 시간에 같은 무게의 옷을 입고 체중을 측정하는 것은 정확한 체중 변화를 확인하는 것에 도움이 된다.갑작스러운 체중 증가는 체액 정체를 의미한다.④ I/O를 매 근무시간(Duty)마다 측정한다.- 대상자의 수분 섭취량과 배설량을 정확하게 알고 그에 따른 간호중재를 수행하기 위함이다.⑤ 대상자에게 저염식이를 제공한다.- 염분을 제한하지 말고 1일 2.5g~7g의 정상 권장량을 섭취하여 혈량 및 태반관류를 유지시킨다.⑥ 변형된 측위(Modified Lateral Position)를 적용한다.- 반좌위는 부종을 감소시키고 폐를 확장시켜 호흡을 증진시킨다. 베개를 대주어 복부에 압력을 감소시킨다.⑦ 2시간마다 체위 변경을 하도록 교육한다.- 활동을 격려하여 체액 정체를 예방하고, 체액 순환을 증진시키기 위함이다.⑧ 대상자와 보호자에게 부종 완화 방법을 교육한다.- 부종 완화 방법을 교육하는 것은 치료가 원활하게 진행될 수 있도록 도와준다.- 부종 완화 방법에는 발을 조이지 않는 편한 신발 착용하는 것, 오래 앉거나 서 있지 않는 것, 마사지를 하는 것 등이 있다.⑨ 신장과 관련된 검사를 추가적으로 해야 한다.- BUN, 혈청 크레아티닌, 혈청 요산 수치를 추가적으로 시행한다.#3Subjective Data? “요즘 두통이 있고, 손가락이 자주 부어요.”? “체중이 갑자기 증가하는데 이유를 모르겠고 너무 불안해요..”? “혈압이 자꾸 높게 나오는데 제 몸에 이상이 있는 걸까요?”Objective Data? 내원 전(31주 경) : BP 158/110 mmHg? 현재 : BP 180/110 mmHg? 몸무게: 임신 전 62 kg 현재 83.5 kg 신장: 168 cm? Proteinuria: 3+++검사명6/236/266/28참고치protein5.4▼5.5▼4.4▼6~8 g/dlalbumin3.2▼3.0▼2.5▼3.3~5.3 g/dl? 입원동기: 단백뇨, 고혈압, 부종Assessment간호진단 : 중증 자간전증으로 인한 산전관리와 관련된 지식부족단기목표? 2일 이내에 일기 작성을 통해 본인의 상태를 파악할 수 있다.? 2일 이내에 교육받은 식이에 대해 스스로 설명할 수 있다.? 3일 이내에 교육받은 중증 자간전증의 증상과 치료법, 합병증에 대해 이해하고 말로 설명할 수 있다.장기목표? 분만 시까지 혈압수치가 140/90까지 감소한 상태를 유지한다.? 분만 시까지 알부민과 단백질 수치가 정상범위를 유지한다.Plan① 교육내용을 결정하기 위해 질병 과정, 관리, 임신과 태아에 미치는 영향, 잠재적 합병증에 대한 임부의 현재 지식수준을 파악한다.- 자간전증에 대한 임부의 현재 지식수준을 파악하여 부족한 부분에 대해서 더 효율적으로 교육할 수 있다.② 저나트륨식이를 고집하지 않는 것을 교육한다.- 혈관에 혈액이 부족한 중증 자간전증 대상자에게 나트륨이 부족하면 물의 재흡수도 어렵기 때문에 염분을 아예 제한하지 말고, 1일 2.5g~7g의 정상 권장량을 섭취하도록 교육한다.③ 대상자에게 중증 자간전증에 도움이 되는 고단백, 고섬유질 음식을 권장한다.- 고섬유질 (각종 채소) 음식은 대상자의 변비를 예방하고 고단백(소고기, 살코기) 음식을 통해 혈관을 튼튼하게 함으로써 임신중독증이 심해지는 것을 늦출 수 있다.④ 매일 일기나 사정기록을 작성해서 간호사에게 확인받도록 하고 다음 검진 때 지참하도록 한다.- 중증 자간전증이 있는 대상자의 혈압과 체중, Lab 결과의 변화를 조기에 발견하고 분석할 수 있으며 이는 대상자에게 교육할 수 있는 중요한 자료가 된다.

의/약학| 2022.01.04| 6페이지| 2,500원| 조회(387)

SOAP, 간호과정, 여성건강간호학, 중증자간전증

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3학년 2학기 성인간호학 실습_정형외과_ORIF_간호과정_수술과 관련된 급성통증

3-2) 성인간호학 정형외과 실습ORIF(Open Reduction Internal Fixation)CASE STUDY목차Ⅰ. 문헌고찰1. 질병의 정의2. 원인 및 임상증상3. 진단검사4. 치료 및 간호중재Ⅱ. 간호사례1. 간호사정(Nursing Assessment)2. 임상관찰기록1) 혈당측정2) 통증척도3. 간호과정(Nursing Process)1) 간호사정-간호진단-간호계획(이론적 근거)-간호중재-평가Ⅲ. 참고문헌문헌고찰1. 질병의 정의하퇴골(무릎 밑부터 발목까지의 다리뼈)은 경골과 비골로 구성되어 있다. 경골(정강이뼈)은 내측에 있는 굵은 뼈이며 비골은 하퇴의 외측에 있는 가는 뼈이다. 이 뼈들이 연속성을 잃은 상태를 골절이라고 하는데 더 자세히는 골절이란, 뼈나 골단판 또는 관절면의 연속성이 완전 혹은 불완전하게 소실된 상태를 말하며, 대개의 경우 외부의 힘에 의하여 발생한다. 뼈의 주변에 있는 연부 조직이나 장기들의 손상도 흔히 동반된다. 발생하는 위치에 따라 크게 사지골절, 척추골절 그리고 늑골, 두개골, 안와 등과 같은 기타골절로 나눌 수 있다. 골절편의 수에 따라 단순골절과 분쇄골절로 나눌 수 있다. 단순골절은 한 개의 골절선에 의해 두 개의 골절편이 생기는 경우이며, 분쇄골절은 두 개 이상의 골전선에 의해 세 개 이상의 골절편이 발생하는 것이다.분쇄골절 중 분절성 골절은 한 개의 골에 서로 연결되지 않은 두 개의 골절선이 있어 근위 및 원위 골편과 연결이 없으면서 둘레가 완전한 제 3의 골 조각이 만들어지는 경우이다. 골절선의 모양에 따라서는 횡골절, 사골절, 나선골절, 종골절로 세분된다.골절의 종류2. 원인 및 임상증상1) 원인대개의 경우 뼈에 강한 외력이 가해지는 외상 후에 발생하게 된다. 직접적인 외상과 간접적인 외상에 의해 발생하는 경우로 구분된다. 직접적인 외상에 의한 골절은 작용한 외력의 크기나, 외력이 작용된 뼈의 범위에 따라 조금씩 다르며 교통사고, 타박, 총상 등이 원인이 된다. 간접적인 외상에 의한 골절은 뼈에 붙은 근육이나창이 나타나고 피부 바깥에 보이는 점상출혈이 발생한다.- 부러진 뼈가 변형되거나 위치가 변하게 되어 각을 형성하거나 회전되기도 하고, 팔, 다리의 뼈와 같은 장골에서는 근육 경직과 골절된 부위가 겹쳐지는 현상이 발생하여 사지 길이가 단축되어 보일 수 있다.- 신경손상이 동반될 경우 감각 이상과 저린 느낌이 발생하게 된다. 심한 외상으로 인한 골절의 경우 장기 손상 등이 동반될 수 있고, 쇼크에 빠지는 경우도 있다.3. 진단검사- X-ray: 골절이 조금이라도 의심되는 경우에 촬영, 필요에 따라 부위별로 방향과 각도를 달리하여 여러 장을 촬영하여 골절 유무를 확인한다.- CT: 골절의 양상을 보다 정확하게 관찰할 수 있고, 3차원 구성이 가능하여 치료 방침 설정에 도움이 된다.- MRI: 골절과 동반된 연부 조직의 손상을 확인할 수 있는 장점이 있으며, 병적 골절이 의심될 때 동반 병소 관찰에 용이하다.- Bone scan: 매우 예민한 검사로 신체 검진 상 골절이 강력히 의심되지만 X-ray에서 골절부위 확인하기 어려울 때, 골주사 검사를 통해 의심되는 부위의 열소(hot uptake)를 관찰하여 진단에 참고할 수 있다.4. 치료 및 간호중재골절의 치료는 응급치료, 본 치료, 재활치료로 나눌 수 있다. 응급치료에 있어 가장 중요한 것은 적절한 부목 고정으로 추가적인 연부 조직 손상을 예방하고 통증을 경감시키며, 지방 색전증과 쇼크의 발생을 감소시키고, 환자 이동과 방사선학적 검사를 용이하게 해주는 목적이 있다. 본 치료는 환자의 전신 상태가 안정된 후에 시행되어야 하며 손상 정도, 부위 및 합병증의 유무에 따라 세부적 치료방법을 선택하게 된다.1. 비수술적 치료1) 도수정복(closed reduction): 정복은 골절이 되어 어긋나 있는 뼈를 바로 맞추는 것을 말한다. 골절 후 6~12시간 경과하면 부종이 증가하기 때문에 정복은 조기에 시행할수록 좋다. 정복의 시행 전후로 방사선 사진을 촬영하여 정복의 적절성을 확인하고, 적절한 정복이 이루어진 후 여러 방법삽입한 후 외부에서 석고 붕대 고정이나 금속기기를 이용하여 골절을 고정하는 방법이다.② 내부고정술 Internal Fixation: 이물질 반응이 적은 못, 막대, 판, 나사못과 핀 등을 사용하여 어긋난 뼈조각을 고정하는 방법- 내부고정술은 폐쇄골절교정이 효과가 없거나 불가능한 경우, 또는 금기사항인 경우에 사용- 넙다리뼈경부의 골절, 무릎뼈의 횡선골절, 불유합의 경향이 있는 골절에 유효함.- 복합골절의 경우 개방정복과 내부고정을 병행하여 치료할 수 있음.- 골다공증이나 악성종양에 의한 병리적 골절치료에도 이용이 가능함.- 급속장치가 뼈를 잘 유합시킨다 해도 뼈가 병리적인 상태에 있으면 잘 유합되지 않을 수도 있으므로 acrylic cement로 금속제를 뼈에 안전하게 고정시킴.- 견인보다 수술로 고정했을 때 관절운동과 조기 이상을 더 빠르게 할 수 있고, 부동의 위험성을 감소시킬 수 있으므로 특히 노인에게 적합함.? 수술방법: 긴 뼈의 골간골절(shaft fracture)을 치료하기 위해서 전신마취 하에 골수강 내에 철막대, 못이나 핀을 삽입한다. 부종이 가라앉을 때까지 일시적으로 골절 후면에는 단단한 부목을, 전면에는 부드러운 부목을 대준다.▷ 수술 전 간호- 수술 전에 운동이나 기침, 심호흡에 대해 교육▷ 수술 후 간호- 환부 상승, 출혈 유무와 신경혈관 상태, 드레싱과 석고붕대를 규칙적으로 관찰하여 부동으로 인한 합병증 징후를 사정한다.- 무균적으로 드레싱을 교환한다.- 등척성 운동으로 근육의 강도 유지와 애벌뼈(가골)형성을 도와주고, 골수강 내 막대를 보호해준다.- 골수강 내부에 고정장치를 삽입한 경우 근육기능을 회복할 때까지 몸이 회전되지 않도록 견인하거나 다리 옆에 모래주머니를 대주어 신체정렬을 유지하고 외회전을 예방한다.- 퇴원 전에 감염 증상, 허용되는 체중부하 정도, 상처관리, 석고붕대 간호, 보행 시기와 방법에 대해 교육한다.Ⅱ. 간호사례1. 간호사정(Nursing Assessment)① 일반정보성 명 오○○연 령 62세성 별 M병 동 6W시 체중/키70kg169cm입원동기와 주호소대상자가 21일 15시경 일하는 도중(화물차 운전중)에 앞에 장애물 보여서 피하다가 2m 높이 화물차에서 추락하면서 Lt. wrist pain, chest pain, pelvix pain 발생하여 치료 위해 응급실에 내원하였다.*C.C: Lt. wrist pain, chest pain, pelvix pain과거력HTN, DM, 고지혈증(3YA)-동네 local가족력환자와 관계 X고혈압 □ 당뇨 □ 심장질환 □ 암 □ 뇌졸중 □결 핵 □ 간염 □ 기 타 □없 음 □ 유전적 사항 □③ 건강정보수면습관규 칙 적 ■불규칙적 □약물복용 □수면시간4시간이하 □5~8시간 ■9시간 □시력장애유 □ 무 ■안 경 □렌즈 □청력장애유 □ 무 ■보 청 기 □치아상태양호 ■충치 □부분의치 □완전의치 □기호식품술 □ 양/횟수담배 □ 년/개피커피 □ 기타 □알레르기유 □ 무 □약 □음식 □ 기타 □운동가능자유롭게 활동 ■화장실출입힘듦 □활동부자유 □관절운동잘 됨 ■안됨 □마비&쇠약유 □ 부위 ( )무 ■기타:통증부위 ( )둔함 □쑤심 ■ 퍼짐 □예리함 □찌르는듯함 □기타:④ 신체기관 문진일반상태체중변화 □허약감 □피로감 □발 열 □발 한 □오 한 □부 종 □기 타 □피부피부색 정상 □창 백 □홍 조 □황 달 □청색증 □소양증 □발 진 □건 조 □궤 양 □상 처 □욕 창 □부 종 □손톱변화 □모발변화□기 타:머리외 상 □두 통 □눈시 력 □통 증 □안경렌즈□기 타:귀청력감소 □통 증 □분비물 □이 명 □현 운 □기 타:코후 각 □비출혈 □분비물 □외 상 □염 증 □기 타:구강미 각 □잇몸출혈□궤 양 □충 치 □의 치 □혀(통증,색,건조)□기 타:목갑상선 비대□림프결절□쉰목소리□연하곤란□심장 및 폐흉 통 □심계항진□호흡곤란□청색증 □기좌호흡 □기 침 □객 담 □객 혈 □부 종 □잦은감기□기 타:위장관계식욕부진 □소화장애□오 심 □구 토 □복부팽만 □복 통 □토 혈 □혈 변 □흑색변 □변 비 □설 사 □치 질 □기 타:제산제사용 유□ 무□요로계배뇨장 □기 타:정서상태안 정 ■불 안 □슬 픔 □우 울 □건강상태에 대한 인식(병식)고혈압, 당뇨의 관리에 대해 잘 알고 있으며 PO약 또한 잘 챙겨 먹고 있음. hip Fx. 된 것을 알고 있지만 조심성은 없는 상태임. Lt. Radius Fx. 수술하는 이유를 알고 있으며 통증에 대해 자기표현을 잘 함.건강회복에 대한 기대(환자 및 간호)“병원에 있으면 나아 질 거야~”라며 건강회복에 대한 기대를 하고 있다.⑥ 임상병리검사검사일검사명임상치정상치결과해석(사례대상자 중심)00월/00일00월/00일POD#1일반혈액검사Hb14.513.013-17.5 g/dLHct42.738.842-52 %수술 후 급성 출혈RBC Count4.814.322.8-5.6 X 10^6/uLWBC10.239.303.8-10.9 X 10^3/uL외상 후 WBC 수 증가Neutrophil78.676.240-70 %상처부위의 세균감염Lymphocyte14.315.115-45 %외상 후 Lymphocyte 수 감소Monocytes5.56.22-7 %Eosinophil0.61.60.5-5 %Basophils0.20.20.2-2 %ESR160-10mm/hr수술 후 감염PLT190146150-450 X10^3감염, 수술 후 폐렴MCV88.989.984-102 fLMCH30.230.228-34 pgMCHC33.933.631-35 g/dLRDW11.811.812.0-15.0 %임상적 의의 없음.MPV8.38.558.8-8.8 fLPDW55.354.040-65 %ADP107- UPT-sec11.89.6-12.7 secPT-%92.782.1-121.9 %PT-INR1.050.86-1.13 INRaPTT31.526.5-28.5 sec혈액화학검사AST(SGOT)16234-40 U/LALT(SGPT)21154-40 U/LT.Protein7.66.5-8.4 g/dlAlbumin4.84.5-5.2 g/dlT.Bilirubin0.680.2-1.4 g/dlGlucose12670-109 mg/dlHx. DM 있어 정상수치보다0.0)

자연과학| 2022.01.03| 17페이지| 2,000원| 조회(314)

ORIF, 정형외과실습, 성인간호학실습, 급성통증

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