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A+성인간호학 SDH 간호사정, 진단 꼼꼼해요!!

SDH(subdural hematoma), 경막하혈종1. 간호사정(1) 개인력이름: 박** 성별: F 나이: 만 65세 입원일: 2020.01.30진단명: SDH(subdural hematoma) 수술일: 2020.01.31수술명: One burr hole trephination과거력: 척추협착증(spinal stenosis) 2019.03 본원 po약 안 먹고 있음.가족력: 없음(2) 주호소① 입원당시 주호소Rt. side weakness로 ER통해 내원하였으며 headache 호소함 NRS:5점Motor power check (upper : Rt.4/Lt.4 lower : Rt.4/Lt.4 양쪽 모두 grade 4 정도 되나 양팔을 들거나 양다리를 들 때 Rt side가 조금 쳐지는 양상 조이 고 주먹 쥘 때 Rt hand power 떨어짐② 현재 주호소Rt. side weakness 여전히 있으며 headache 호소의식수준: Drowsy하며 사람, 장소 지남력은 있으나 시간 지남력이 없음.Motor : 양팔과 왼다리 grade 4, 오른다리 grade 3“머리가 지끈지끈 우리하게 아프다” NRS:4점 측정됨(3) 현병력① 입원 전부터 입원 시까지의 병력: 병원 내원 10일전 시멘트 경사로에서 뒤 로 미끄러져 후두부 수상하였음 당시 swelling이 심했으나 따로 병원에 안가 고 이후 내원 3-4일 전부터 약간의 힘 빠짐을 느꼈으나 크게 신경 쓰일 정도 아니었고 내원당일 오전 10시경부터 갑자기 Rt. side weakness 호소하며 거동 이 불가능하였음. 보호자 동반하여 ER통해 내원함② 입원 시부터 간호사정일까지의 상태 경과* 통증: 1/29. ER에서 headache 호소하여 NRS:5점 측정됨.1월30일 slip down 으로 인한 후두부 통증이 간헐적으로 나타나며 NRS:4점 측정됨. 1/31 수술 후 묵지근 하고 쑤시는 두통 호소 NRS: 7점 이후 Dr. noti 후 keral 50mg + N/S 100ml mix IV2/3 여전히 머리 지시며 NRS:3점 측정됨* 배뇨곤란: 01/31 수술 foley 제거 후 자가 배뇨 못하여 Bladder scan상 잔뇨 450ml 관찰되나 요의감 호소 없음 이후 nelatone 시행 하였으나 4시간 이후 에도 자가 배뇨 관찰 안됨.2/3 자가 배뇨 6시간 동안 관찰 안됨. 요의감 없음 Bladder scan 이용하여 잔 뇨량 300ml 1시간 후 330ml, 밤동안 자가 배뇨 관찰 안됨. nelatone 시행함.* 신경계:Rt. side weakness 호소하며 거동이 불가능하여 혼자 걸을 수 없음팔, 다리가 저릿하다고 호소함.1/30 의식수준: Drowsy, 사람, 장소 지남력: 있음, 시간 지남력: 없음, 양팔 왼 다리 Motor : grade 4, 오른다리 grade 3, Both pupil reflex : 2mm1/31 의식수준: Drowsy 사람, 장소 지남력: 있음, 시간 지남력: 없음,양팔, 왼다리 motor : grade 4, 오른다리: grade 3, Both pupil : 2mm2/3 의식수준: Drowsy 시간, 사람, 장소 지남력 있으나 지속적인 대화 시 혼 돈 있음. 사지 Motor : grade 4, Both pupil reflex : 2mm2/4 의식수준: Drowsy, 사람, 장소, 시간 지남력 있으나 지속적인 대화 시 혼 돈 있음. 사지 Motor : grade 4, Both pupil reflex : 2mm2/5 의식수준: Drowsy, 사람, 장소, 시간 지남력 있으나 지속적인 대화 시 혼 돈 있음. 사지 Motor : grade 4, Both pupil reflex : 2mm* 위장관계: 2/3 환자와 면담 시 “ 밥 먹고 나면 항상 소화가 안 되고 속이 더부룩하니 별로야” 라고 말함. 복부팽만 증상 있고 배변 4일 동안 한 번도 못 봄, 복부 마사지 시행, 수분섭취 권장하고 경구 투약하였으나 대변 못보고 힘들어함. 2/4 오전 9시 대변 관찰하였고 딱딱한 소량의 변 확인함.* EVD catheter : 1/31 blooor로 배액중이며 air 다량으로 배출되고 Day 동안 30cc/hr 배액됨. 여전히 air 관찰됨. 이후 8cc더 배액중이며 air 관찰 안 되고 pressure 1cm H20 측정됨. 당직의 처방에 따라 catheter clamping 시행함.2/1 EVD catheter 내에 air 간간히 관찰되며 slight blood color 로 배액중이 며 pressure 관찰 안됨.2/3 EVD catheter 통하여 8시간 동안 0cc 배액됨 catheter 상 air 다량 관찰 하여 yellow + slight blood color로 배액중임. 오전 11시20분 Lt. EVD catheter 제거함.* 피부: 2/3 V/S 측정 위해 병실에 방문하였을 때 욕창은 없으나 피부상태가 건조하며 각질이 육안으로 보이고 탄력성이 떨어짐을 관찰하였음.* 심리적 사정: 오늘 머리 아프신 거 어떠세요? 전보다 나은가요? 물으면 “ 처음보단 나은데 많이 아프지. 빨리 나가고 싶은데 마음대로 안 나으니 갑갑 하고 여러 사람 고생시킨다. 내가 허허” 라고 자존감이 결여된 모습을 보임.(4) 진단검사* Brain CT : 좌뇌와 우측 중간 부분에 위치한 경막하 출혈우측 기저전방 볼록성과 2차 볼록성에 소량의 과밀 SDH가 있음(5) 혈액검사01/30 PH: 7.535, PCO2: 28mmhg, PO2: 121mmHg01/31 PO2: 179mmHg (수술 후: 262mmHg)01/30 HGB: 11.4g/dL01/31 HGB: 11.3g/dL(6) 약물치료항전간제 - orfil 600mg/2T bid po, keppra 500mg/5ml qid iv제산제 - magmil 500mg/T qd po혈액대용제 - N/S 0.9% 1000ml qd iv소화기관용제 - motilitone 3mg/T qd po지혈제 - botropase 2ml tid iv혼합비타민제 - tamipool 1V qd iv, vitamin K1 1V qd iv진해거담제 - muteran 600mg bid iv2선순위간호진단근거자료1질병과 관련된 통증주관적 자료 : “머리가 지끈지끈 우리하게 아프다““ 머리가 묵지근하고 쑤신다.”객관적 자료 : 01.30 slip down 으로 인한 통증이 간헐적으로 나타남 NRS:4점 측정 이후 수술로 인한 통증 호소 NRS: 7점2침습적 처치와 관련된 요정체주관적 자료 : “화장실 가고 싶은 느낌이 안나네.. “객관적 자료 “bladder scan 상 잔뇨량이 측정되었으나 요의감 호소하지 않음 nelatone 시행함.3질병과 관련된 신경기능장애주관적 자료 : “오른쪽 팔이랑 다리에 힘이 안들어가..”객관적 자료 : 양팔 왼다리 Motor: grade 4, 오른다리 grade3, Both pupil reflex:: 2mm4수술과 관련된 변비주관적 자료 : “밥 먹고 나면 항상 소화가 안 되고 속이 더부룩하니 별로야”객관적 자료 : 복부팽만 증상 있고 배변 4일 동안 한 번도 못 봄, 복부 마사지 시행, 수분섭취 권장하고 경구 투약하였으나 대변 못보고 힘들어함.5뇌조직관류와 관련된 뇌압상승주관적 자료 : “머리가 지끈지끈하다” “ 전에 비하면 두통은 나아졌는데 아프긴 아파”객관적 자료 :1/31 bloody color로 배액중이며 air 다량으로 배출되고 Day 동안 30cc/hr 배액됨. 여전히 air 관찰됨. 이후 8cc더 배액중이며 air 관찰 안 되고 pressure 1cm H20 측정6질병과 관련된 비효과적 체온조절주관적 자료 : “저희 어머님 열이 살짝 있는 거 같은데 열 좀 재주세요 ” 보호자객관적 자료 : fever 37.3도 체크되었다.7질병과 관련된 심리적 불안주관적 자료 : “오늘 머리 아프신 거 어떠세요? 전보다 나은가요? 물으면 “ 처음보단 나은데 많이 아프지. 빨리 나가고 싶은데 마음대로 안 나으니 갑갑하고 여러 사람 고생시킨다. 내가 허허”객관적 자료 : 질의응답에 자존감이 결여된 모습을 보임.# 질병과 관련된 통증Subjective data“머리가 지끈지끈 우리하게 아프다““ 머리가 묵지근하고 쑤신다.”Ove data1/29. ER에서 headache 호소하여 NRS:5점 측정됨.1/30 slip down 으로 인한 후두부 통증이 간헐적으로 나타나며 NRS:4점 측정됨.1/31 수술 후 묵지근 하고 쑤시는 두통 호소 NRS: 7점 이후 Dr. noti 후 keral 50mg + N/S 100ml mix IVEVD catheter bloody color로 배액중이며 air 다량으로 배출되고 Day 동안 30cc/hr 배액됨. 여전히 air 관찰됨. 이후 8cc더 배액중이며 air 관찰 안 되고 pressure 1cm H20 측정됨.2/1 EVD catheter 내에 air 간간히 관찰되며 slight blood color 로 배액중이며 pressure 관찰 안됨.2/3 여전히 머리 지속적으로 쑤시며 NRS:3점 측정됨.EVD catheter 통하여 8시간 동안 0cc 배액됨 catheter 상 air 다량 관찰하여 yellow + slight blood color로 배액중임.간호계획Short term goal통증이 조절되어 NRS 통증척도점수가 3점 이하로 감소한다.Long term goal대상자는 퇴원 시까지 통증이 없다고 표현하며 통증척도 점수가 0으로 감소한다.Plan진단적 계획1. rounding 시 V/S 체크한다.2. 5시간 간격으로 대상자의 통증양상, 빈도, NRS 도구를 이용하여 사정한다.치료적 계획1. 지속적 통증 호소 시 비마약성진통제를 투약한다.2. 정서적 안정을 도와주는 이완요법을 적용한다.교육적 계획1. 통증을 말로 표현 할 수 있도록 격려한다.Implication* 활력징후의 변화는 생리적 기능의 변화로 치료나 간호중재가 필요하다.* NRS를 사용하여 대상자의 통증 양상을 객관적으로 파악 할 수 있다.* 마약성 진통제는 여러 문제를 유발함에 비해 비마약성은 적절히 사용함으로써 통증을 줄일 수 있다.* 조용하고 어두운 분위기를 제공함으로써 통증 악화요인을 줄일 수 있다.Evaluation단기목표: 부분달성대상자는 3일 이내에 NRS 3점 된다.

의/약학| 2020.06.01| 2페이지| 2,000원| 조회(337)

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