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갑상샘암 케이스스터디, 급성통증, 비효율적 기도청결 간호과정

Report제목성인간호학 실습 ? 일반외과 간호과정교과목학년-반학번이름제출일담당 교수님수간호사프리셉터목차Ⅰ 간호력Ⅱ NANDA의 분류 체계에 의한 간호 사정Ⅲ 객관적 자료Ⅳ. 간호진단Ⅴ. SOAPEⅥ. 문헌고찰Ⅶ. MedicationⅧ. 대인관계 보고서Ⅰ 간호력병록번호 : OOO사 정 일 : 2018. 11. 23 (금)병 실 : OOO작 성 자 : SN OOO진 료 과 : 외과정보제공자 : 본인1. 일반적 사항이 름 : 정OOO연 령 : 67성 별 : 남주 소 : -전화번호 : 02-OOOO-****보 호 자 : 없음전화번호 : 010-OOO-****사 정 일 : 2018년 11월 23일입원경로외래 : ?응급실 :기타 :입원방법보행 : ?휠체어 :기타 :진 단 명Known r/o Rt. Thyroid cancer발 병 일18 / 4 / 27주 증 상 : 상기 병명으로 OP위해 admission키 : 155cm체중 : 55kg흡연무 :유 : ?정도 : 한갑 for 2 days음주무 :유 : ?정도 :투약무 :유 : ? (DM med)정도 :방문 시 활력징후혈압 : 130/80 mmHg맥박 : 70회체온 : 36.5℃호흡 : 20회1) 인적사항2) 가족사항 및 병력가족력은 없고 수개월 전부터 DM 있으심.2015년도에 허리디스크 수술을 위해 입원하셨고 2017년도 담석제거를 위해 본원 소화기내과에 입원하심.3) 대상자에 대한 일반적인 진술 (현재 건강 상태/문제, 외모)상기 환자는 66세 남성 대상자로 평소 목 주변 불편감 호소하시고 오른쪽 목의 결절 Rt. 5cm(huge mass)sized palpable mass 있음. FNA(미세침흡입검사)결과 Rt. thyroid cancer 진단 받으시고 2018년 11월 18일에 Rt. total thyroidectomy OP위해 입원. 입원시 V/S BP: 130/80 P : 70 BT : 36.5 RR : 20로 측정됨. 입원하기 전 잦은 흡연과 음주 하심.현재 OP site 통증 호소하심. (11/19, NRS 대응/스트레스 내성 (Coping/Stress Tolerance)최근 스트레스 생활사건이 무엇이냐는 질문에 지금 아픈 게 제일 스트레스라고 말하심. 정서는 안정적이며 현재 병식이 있으시고 자신의 질병에 대해 수용적인 태도를 보이고 있음.10. 삶의 원리 (Life Principles)종교는 없음. 자신의 삶에 대해 이정도면 만족한다고 표현하심.11. 안전/ 보호 (Safety/ Protection)혈압 : 130/80 mmHg(상완), 맥박 : 7회(요골), 체온 : 36.5℃(액와), 호흡 : 20회로 측정 되었고, 호흡을 위한 보조기구는 없음. 하지만 #2 말할 때 가래가 끓는 느낌이 있어서 뱉어내고 싶어도 통증이 심해 제대로 가래가 배액되지 않아 불편감을 호소함. #5.현재 Rt. total thyroidectomy OP하셔서 목 피부의 손상 있으나 부종은 없고 탄력성도 보통이다.12. 안위 (Comfort)#1. Rt. total thyroidectomy 로 인한 수술부위의 심한 통증이 있으며 통증은 지속적이고 바늘로 쑤시는 듯한 느껴지며 특히 음식물을 삼키거나 말할 때 심해짐. NRS 사정결과 6점.13. 성장 /발달 (Growth/Development)대상자는 성장장애 없이 자신의 나이에 맞게 성장했음.Ⅱ NANDA의 분류 체계에 의한 간호 사정간호문제#1. 수술 후 통증#2. 객담 배출 능력 저하와 관련된 호흡 시 불편감#3. 수술과 관련된 정보 부족#4. 수술로 인한 스트레스#5. 수술 부위 감염 위험성Ⅲ 객관적 자료검사정상치결과임상적 의미(11/5)RBC4.50-5.404.15▼적혈구의 숫자를 판단한다.감소: 빈혈, 관절염, 출혈, 백혈병WBC4-105.6-감염과 관련된 문제나 혈액질환이 있을 경우, 혹은 면역력과 관련-증가 : 급성감염이나 염증, 폐렴, 뇌막염, 편도선염, 폐기종을 의미-감소 : 극심한 감염이나 흡연, 자가면역장애, 면역억제요법을 의미Hgb11.5-1614.3실제 빈혈여부를 판단하는 수치감소: 빈혈, 간경변, 출혈, 혈색소병심부건 반사의 감소 또는 소실, 감각 소실, 저혈압, 약한 심음, 방실전도장애 등GGT7-327883▲당부하검사당뇨의 진단 및 치료 효과 판정을 위한 생화학적 검사. 신장조직에 분포하지만 간 담도계 질환을 잘 반영.-증가 : 간염, 담관염, 담낭염, 알코올 간경화증, 종양성 질환, 전립선 질환O 11/ 6 FNA 검사결과(갑상선 결절의 세포학적 진단을 위한 검사, 초음파를 통해 바늘의 위치를 확인하면서 조직의 일부를 채취): Benign R/o Atypia of undetermined signifiance , Rt (TFR wnl = 갑상선기능검사결과 정상범위 내)O 특수화학검사11/12 Thyroglobu 결과 :500 , 정상치 : 3.5~77O LIH : 호르몬검사11/5 C-peptide 결과 1.45 , 정상치 : 0.78~5.19 ng/mLTSH 결과 0.619 , 정상치 : 0.35~4.94 MIU/LFree T4 결과 1.08 , 정상치 : 0.7-1.48 ng/dL11/24 T3 결과 -78 , 정상치 : 58~159TSH 결과 3.269, 정상치 : 0.35~4.94Free T4 결과 1.02 정상치 : 0.70~1.08Ⅳ. 간호진단날짜진단번호간 호 진 단간호목표간 호 계 획과학적 근거주관적 자료객관적 자료원 인양 상기대하는 결과 및 시한부11/23#111/19(OP당일)“아파 죽겠는데 왜 자꾸 와서 말걸어!(화내면서) 말만하면 여기가 아파 죽을 것 같아”11/20(OP후 1일차)“당연히 아프지 안아프면 내가 왜 병원에 입원해있겠어?”- 11/19op name ：Rt. total thyrodectomy123날짜11/1910:4511/1911:4511/1912:45통증도구NRSNRSNRS통증강도665통증양상쑤심쑤심쑤심통증 부위neckneckneck중재방법iv PCAiv PCAiv PCA- NRS 사정결과-> 특히 말할 때, 음식을 삼킬 때 통증이 심해져 표정을 찡그림-투약기록 :11/19 바렌탁주 75mg -> IM-통증에 관한 불안함을 호소함 Nebulizer Mucomyst 4cc Qid for 3 days)- 11/19 암브록솔 injection 15 mg IV × 2- 가래를 뱉을 때 찡그린 표정을 지음.- V/S checked날짜RRsat11/18209811/19169511/20149411/231295- 흡연자(한갑 for 1~2days)- 11/19 병실 안에 가습기 틀어져있지 않음 -> 가습환경(-)- 11/19 현재 흉부물리요법 시행하지 않고 있음.객담배출능력저하와 관련된비효율적 기도청결대상대대자는 퇴원 시 까지 효율적으로 객담을 배출할 수 있다.상자는 11월 25일까지 NRS 통증 사정 시 2점 이하라고 표현한다.상자는 11/25일 까지 정상적인 호흡양상을 보인다.4시효적매처필간율정시방요적분흡마다 대상자의 호흡 양상(호흡수, saturation)을 사정한다.적인 호흡을 위해 반 좌위를 취해준다.한 습도를 유지하기 위해 가습기를 틀어준다간마다 흉부물리요법을 실시한다.에 따라 약물(Mucomyst)을 투여한다. (AM 9:00, PM 1:00, PM: 6:00)시 기도 흡인을 시행한다.절한 분비물 배출 관리법(흉부물리요법, 분무요법, 심호흡 등)에 대해 교육하고 격려한다.분비물 배출을 용이하게 하는 환경(ex. 가습기 사용)을 조성하도록 교육한다.연의 위험성에 대해 교육한다.* 호흡양상은 질환의 치료과정을 사정하기 위한 중요한 지표이다.* 흉부물리요법은 분비물을 배출시키는 효과적인 방법 중 하나이다.* 반 좌위는 효율적인 호흡에 효과적인 체위이다.* 흉부물리요법은 분비물을 배출시키는 효과적인 방법 중 하나이다.* 기도흡인을 통해 객담을 배출 시킬 수 있다.* 처방된 약물을 투여하여 객담을 배출 시킬 수 있다.* 보습은 객담 제거에 중요한 역할을 한다.* 교육은 효율적인 분비물 제거에 중요한 영향을 미칠 수 있다.출처 : 근거기반 기본간호학 하, 강현숙 외 , 수문사 P.656, P.675 차영남 등 저, 현문사, 제3판 NANDA 간호진단과 중재 가이드, .p57-59, 조경숙 등 저,다. 유전성 인자가 있으며 종양이 calcitonin, 부신피질 호르몬, prosta-glandins, serotonin 등의 이소성(ectopic)호르몬을 분비한다.퇴화성암 (anaplastic carcinoma) : 전이가 빠르고 주변 인접 장기로 쉽게 침범하여 협착음, 쉰목소리, 연하곤란 등이 일어난다. 예후가 좋지 않다.두부와 경부의 방사선 노출경력, 20세 이하와 60세 이상에서 갑상샘결절의 발생, 유전적 요인, 갑상샘암의 가족력, 다양한 내분비 종양의 가족력, 갑상샘암의 과거력 등이다.여성은 결절이 더 많고, 남성은 악성의 발병률이 더 높다.초기에 무통성의 딱딱하고 고정된 불규칙한 결절이 만져진다. 대상자는 임상적으로 정상기능을 유지하고 발병 시 특이한 증상이 없다. 종양이 진전되면 목이 쉬거나 호흡곤란, 성대마비 등이 나타난다. 진전 속도는 대체로 느리나 일부는 빨리 자라기도 하며, 드물지만 인접한 림프계, 폐, 뼈 등으로 전이된다.갑상샘 스캔을 이용하여 ‘기능성결절(hot nodule)' 과 ’비기능성결절(cold nodule)' 을 감별 진단한다. 기능성결절은 결절부위에 방사성 동위원소가 농축되고, 비기능성결절은 그 부위에만 방사성동위원소가 전혀 흡수되지 않는 상태를 보인다. 이 검사를 자주 사용하지만, 비기능성결절이 악성인지 양성인지 구분하지는 못한다.치료 방법에는 수술, 방사선요법, 화학요법이 포함된다. 수술방법으로 전체 갑상선절제술(total thyroidec-tomy)을 하고, 림프절이 침범되었으면 림프절도 함께 절제한다. 수술 후 3개월간 갑상샘호르몬을 투여한다. 그 후 RAIU(radiocative iodine uptake) 검사를 하여 검사치가 상승되어 있으면 방사성동위원소를 투여한다. 갑상선암이 방사성동위원소에 반응하지 않으면 항암화학요법을 시작한다.갑상선암은 진행이 매우 느린 암으로 적절한 치료를 받았을 경우 예후가 양호한 편으로 알려져 있으나, 장기간 경과 후 재발 및 전이의 가능성이 있어 지속적인 추적관찰이 필요하다.갑상선암한다.

의/약학| 2020.07.21| 16페이지| 3,000원| 조회(174)

간호과정, 문헌고찰, medication, 급성통증, SOAPE, 갑상샘암, 비효율..

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폐기능 저하와 관련된 비효율적 호흡양상

주관적인 자료“ 숨이 차고 다리가 저려”“ 윗배랑 다리가 아파”“ 제일 힘든거는 당연히 숨이 잘 안쉬어지는게 불편하제”“ 잠도 잘 못자 산소도 불편하고 뭐 달아놓은 것도 많고..”“ 호흡기 치료 귀찮아 ”“ 그래도 담배는 못끊겄어 ”객관적인 자료• C/C : dyspnea• 진단명 : coronary artery disease, congestive heart failure• 입원 시 chest discomfort호소, general weakness보임• V/S checked• C/C : dyspnea• 진단명 : coronary artery disease, congestive heart failure• 입원 시 chest discomfort호소, general weakness보임• V/S checked간호진단관련요인폐기능 저하와 관련된진단비효율적 호흡양상

의/약학| 2020.07.18| 1페이지| 2,000원| 조회(1,006)

간호진단, 간호과정, 간호평가, 비효율적호흡양상, 객관적자료, 주관적자료, 폐기능저..

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간호과정, 골반내염증PID 케이스스터디

<정의> 보통 외음, 질 등 하부 성기에 침입한 각종 균이 상행하여 자궁내막, 자궁벽, 자궁지지인대, 난관, 난소뿐만 아니라 복강까지 염증을 파급시키는 속발성 질환이다. 이 질환의 경과는 원인균에 대한 개체 저항력이나 균의 독성에 따라 다르다. 대부분의 경우 난관염증이 첫 병변이며 림프 혹은 혈행성 감염으로 인해 난소와 골반복막까지 퍼지는 경향이 많다. 따라서 생식기 감염 징후는 난관 이외의 난소와 골반복막까지 나타나며, 이와 같이 혼합된 임상증후군을 골반염증성 질환이라고 한다. 25세 이하의 성 접촉이 활발한 여성과 다수의 성 파트너가 있는 경우 위험률이 증가한다. 그러나 사춘기 이전, 임신, 폐경기 이후의 여성에서는 거의 발생되지 않으며, 남성이 정관결찰술을 받은 경우도 위험률이 많이 감소한다.<원인> 주 원인균은 Nesseria gonorrhoeae 및 Chlamydia trachomatis와 같은 성전파성질환(STD)의 원인균이다. 세균성 질염의 병원체인 비혐기성 세균(Prevotella, Peptostreptococci)들도 상부 생식기계에 염증을 일으킨다. • Nesseria gonorrhoeae : 골반염증성 질환의 원인 중 가장 빈도가 높다. 임균은 생식기능에 가장 파괴적인 영향력을 준다. 광범위하게 염증을 유발하여 난관을 손상시키며, 치유 후 난관폐쇄나 협착 및 유착을 일으켜 생식능력 상실을 가져올 수 있기 때문에 임상적으로 중요하다. • Chlamydia trachomatis : 질 분비물 배양검사 시 Chlamydia trachomatis에 의한 감염이 성인 성병질환 중 가장 빈도가 높다. 이는 하부생식기인 질에만 국한되어 난관염을 초래하지 않지만 급성 난관염 여성의 난관채에서 Chlamydia trachomatis를 검출할 수 있으므로 골반염증성 질환의 감별진단에 Chlamydia 감염여부를 꼭 고려해야 한다.

의/약학| 2019.08.13| 17페이지| 2,500원| 조회(281)

간호과정, 케이스스터디, 산부인과병동, 골반내감염

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[지역사회간호학실습]추간판탈출증, 요통 케이스 스터디

◆ 용어 · 추간판(intervertebral disc) : 각 척추의 추체 사이에 있는 구조로서 척추에 작용하는 충격을 흡수하는 쿠션 역할. : 나이가 들어갈수록 용적과 탄력성이 감소되어 압박에 대한 저항력이 약해진다.◆ 원인 · 급성 요통은 대개 외상, 특히 자동차 사고나 무거운 물건을 들 때 허리가 뒤틀리거나 과다 굴곡 되어 나타난다. 비만은 허리근육의 긴장을 증가시켜 요통을 유발할 수 있다. 흡연은 추간판 퇴행과 관련이 있고 선천적 척수장애나 척추측만증은 요추부위의 불편을 초래한다. · 노인의 요통은 대개 노화와 관련된 퇴행성관절질환과 관련이 있다.◆ 임상증상 · 하부요통 대상자 - 허리를 구부리지 못함, 구부정한 상태로 걷기, 절뚝거림, 발 뒤꿈치나 발가락으로 걸을 때 환측 다리나 허리에 심한 통증 유발 · 신경의 압박은 지속적으로 날카롭고 찌르는 듯한 통증을 유발한다. · 요･천추 장애가 발생하면 둔부 가운데에서 다리 뒤쪽 대퇴와 종아리, 무릎이나 발가락 쪽으로 방사된다. 등과 환측 사지에 압통, 감각장애나 무감각, 근육경련으로 인한 부종 등이 나타날 수 있다.◆ 진단검사 · 단순 X-선 촬영 · 컴퓨터단층촬영(CT) · 자기공명영상(MRI) - 미세한 추간판 탈출의 진단에 유용함 · 척추조영술(myelography) - 추간판의 탈출 위치와 압력부위의 진단에 이용됨. · 신경계검사 - 근압력으로 인한 감각, 운동의 소실 유무를 평가할 수 있다.◆ 치료1) 비수술요법 (1) 약물요법 - 근육이완제 ex) cyclobenzaprine hydrochloride(Flexeril), tizanidine(Zanaflex)이나 비스테로이드성 소염제로 naproxen(Naprosyn, Naxen)와 Ibuprofen(Motrin, Novoprofen)을 투여한다. 마약성 진통제는 비스테로이드성 소염제보다 효과가 적기 때문에 가능하면 이용하지 않고 필요한 경우 단기간 투여한다. - 경막외나 국소적으로 steroid 주사

의/약학| 2019.08.13| 11페이지| 2,500원| 조회(381)

케이스, 요통, 간호과정, 추간판탈출증, 케이스스터디, 지역사회간호학실습

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[간호학과소화기내과케이스] 담낭염 급성통증, 지식부족 간호과정 평가C아쉬워요

담도계 질환(담석증, 담낭염)1. 담낭의 구조 및 기능 담낭은 주머니 같은 구조로 담즙을 농축하고 저장한다. 담즙은 간에서 만들어지며 지방과 지용성 비타민의 흡수를 위해 필요하다. 대부분의 담낭질환은 간에서 담낭으로 또는 담낭에서 십이지장으로 담즙의 이동이 폐색되어 나타난다. 이런 폐색의 대부분의 원인은 담석이며, 종양 또는 농양도 폐색을 일으킬 수 있다.1. 담석증(Cholelithiasis) : 담석증은 담낭과 담도계에 돌이 형성된 것 1) 병태생리와 원인 콜레스테롤과 담즙산염의 비정상적인 대사가 담석형성에 중요한 역할을 한다. 담석은 정상 또는 비정상 담즙 성분의 응집, 증식, 정체, 염증 등에 의해 형성되며, 콜레스테롤 담석과 혼합석이 전체의 80%, 색소담석이 20% 정도 차지한다. 담석은 담관을 막아 폐색을 일으키고 황달과 지방흡수장애를 초래한다. 담석은 담관의 벽을 압박하고 괴사, 감염을 일으키며 경련(spasm)이나 통증을 유발한다. 정확한 원인은 밝혀져 있지 않지만 담석의 고위험 집단을 흔히 `4F`라고 한다.◈ 담석의 고위험 집단 4F Female : 여성이 남성보다 빈도가 높다. (2-3배) Forty : 40대 이상 연령군에서 발생 빈도가 높다. Fatty : 비만한 사람에게 빈발한다. Fecund : 아이를 많이 낳은 경산부에게 잘 생긴다.그 외 간경화증, 겸상적혈구 빈혈, 고지혈증, 경구 피임약 복용, 당뇨병, 광범위한 장절제 환자(예 : Crohn 병) 등에서 발생 빈도가 높다.< 중 략 >1. 건강증진(Health Promotion) 건강 섭생을 위한 건강 보조 식품(Mg, 오메가 3)을 정기적으로 복용하지 않으나 치료에 적극적으로 임하고 있음. 2. 영양(Nutrition) 체중은 1달전과 비교해 4kg 감소하심. 식욕은 보통이고 평소 하루 3번 소량으로 식사하시고 수분섭취는 하루 평균 2000cc.

의/약학| 2019.08.13| 17페이지| 2,500원| 조회(606)

케이스, case, 담석증, 간호과정, 담낭염, 케이스스터디, casestudy, 소..

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