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아동간호 신증후군 SOAP

< 간호과정 SOAP >김00환아는 현재 4세(월령 : 50개월 16일) 여아로 재태기간 35주 1일 premature baby로 Normal delivery하였으며 출생당시 몸무게는 2.3kg였다. 과거력, 가족력은 없으며 평소 slight한 abdominal pain이 있었으며 내원 일주일 전부터 facial edema 특히 both eyelid swelling과 약 2kg 가량의 body weight gain과 소변 시 거품뇨를 보였다고 한다. local에서 urine test 한 결과로 proteinuria를 보여 10월 29일 외래를 통해 admission하였다. 기본 예방접종은 마친 상태이다.#1 체액 정체와 관련된 체액 불균형의 위험 - 10/30S : “선생님 ○○이 눈 개구리 눈”(모)“아이 얼굴이랑 팔이 땡땡해요. 이거 계속 붓는 건가요?”검사명항목검사결과참고치10/29Serum일반생화학검사Osmolality(serum)283289~308 mOsm/kgO : both eyelid swelling이 관찰됨. 얼굴에 mild한 부종이 관찰됨.팔과 다리에 (4mm 이하 = 2+), 복부 (4mm 이하 = 2+)10/30 13:00BP(mm/Hg) : 100/70PR(회/min) : 90RR(회/min) : 24BT(℃) : 36.1검사명항목검사결과10/29Serum 일반생화학검사Albumin(serum)1.8BW : 17.88kg(평소 체중 : 약 16.3kg), 복부둘레 : 56.5cm* 4세 정상 체중 : 16.3kg검사명항목검사결과참고치10/29Urine Random 1일반 생화학 검사Protein(Urine)90.71~14 mg/dl??Creatinine(urine)?~ mg/dL??15.09~ mg/dL??Osmolality(urine)146300~900 mOsm/kg6PM-6AM I/O : 1170/916A : ① 간호진단 ? 혈중 알부민 농도 저하와 관련된 체액 불균형의 위험② 장기목표 ? 대상자는 퇴원 시 까지 input 과 output이 균형을 이룬다.③ 단기목표 ? 대상자는 3일 이내 체중이 2kg 감소한다.P : ① 간호수행? 10/30? 14:00 : 8시간 I/O 측정함(input : 668(oral 508, fluid 160), output : 454(U- 454, S-44)) - normal? 15:00 : 활력징후 측정함(BP : 90/60, PR : 92, RR : 24, BT : 36.8)? 15:30 : 체중 측정함(17.78)? 17:00 : 알부민 20% 90ml iV 연결함? 18:00 : 4시간 I/O 측정함(input : 460(oral 300, fluid 160), output : 337(urine))- normal? 19:00 : 보호자에게 14:30 수분제한의 필요성에 대해 설명함? 20:00 : 알부민 20% 90ml finish, 심장의 부담을 줄이기 위해 lasix 9ml Iv 투약함② 간호평가 : 체중변화 큰 차이 없으므로 단기 목표 달성되지 않음. 계속적인 사정이 필요함. 알부민 주입으로 인한 심장의 부담을 줄이고 out put을 증가시키기위해 이뇨제(lasix). I/O 균형을 계속 사정할 필요 있음.#2 체액 정체와 관련된 체액 불균형의 위험 - 10/31S : 없음O : both eyelid swelling이 관찰됨 얼굴에 mild한 부종이 관찰됨.10/31 13:00BP(mm/Hg) : 90/50PR(회/min) : 110RR(회/min) : 22BT(℃) : 38.2팔과 다리에 (4mm 이하 = 2+), 복부 (4mm 이하 = 2+)검사명항목검사결과10/2910/31Serum 일반생화학검사Albumin(serum)1.82.3검사명항목검사결과참고치10/3110/29Urine Random 1일반 생화학 검사Protein(Urine)222.590.71~14 mg/dl??Creatinine(urine)?~ mg/dL??29.2615.09~ mg/dL??검사명항목검사결과참고치10/3124시간 소변검사Urine (24hr)Protein(24hr)4572.9?21.3~119.6 mg/day???Creatinine(24hr)?0.16947?0.6~1.8 g/day??Uric acid(24hr)?198.9250~750 mg/day???Calcium(24hr)?3.6100~300 mg/day?BW : 17.7, 복부둘레 54.3* 4세 정상 체중 : 16.3kg검사명검사일결과복부초음파abdominalsonography2019.10.30(결과 : 10/31)① Splenomegaly.: 비장비대② 2. Mesenteric lymphadenopathy and small amount of ascites.: 창자간 림프절병, 소량의 복수가 보임A : ① 간호진단 ? 혈중 알부민 농도 저하와 관련된 체액 불균형의 위험② 장기목표 ? 대상자는 퇴원 시 까지 input 과 output이 균형을 이룬다.③ 단기목표 ? 대상자는 3일 이내 체중이 2kg 감소한다.P : ① 간호수행? 10/31? 14:00 : 8시간 I/O 측정함(input : 773(oral 693, fluid 160), output : 540(U- 454, S-44)) - normal? 14:30 : BW 측정함(17.2)? 16:00 : 4시간 I/O 측정함(input : 180(oral 100, fluid 80), output : 93(urine))? 16:40 : 보호자에게 수분제한과 저염식이에 대해 설명함.김치, 젓갈 등의 염장식품, 소시지 같은 가공식품, 인스턴트 제한.? 18:30 : Calcort tab 2tab/po 투약함② 간호평가 : 체중은 전일 17.88에서 17.2로 0.68kg 감소하였으나 단기목표인 2kg에는 미치지 못하였음. I/O 균형은 아직 이루지 못함.#3 체액정체와 관련된 체액 불균형의 위험 - 11/1S : 없음11/1 - 13:00BP(mm/Hg) : 90/60PR(회/min) : 100RR회/min) : 24BT(℃) : 36.1O : 얼굴에 mild한 부종이 관찰됨검사명항목검사결과10/2910/3111/1Serum 일반생화학검사Albumin(serum)1.82.33.0검사명항목검사결과참고치11/110/3010/29Urine Random 1일반 생화학 검사Protein(Urine)21.9222.590.71~14 mg/dl??Creatinine(urine)?~ mg/dL??8.8229.2615.09~ mg/dL??BW : 17.2, 복부둘레 52.1* 4세 정상 체중 : 16.3kg① 간호진단 ? 혈중 알부민 농도 저하와 관련된 체액 불균형의 위험② 장기목표 ? 대상자는 퇴원 시 까지 input 과 output이 균형을 이룬다.③ 단기목표 ? 대상자는 3일 이내 체중이 2kg 감소한다.P : ① 간호수행? 11/1? 14:00 : 8시간 I/O 측정함(input : 884, output : 560)? 15:00 : 활력징후 측정함(BP : 90/60, PR : 92, RR : 24, BT : 36.8)? 15:30 : 체중 측정함(15.63)? 17:00 : 알부민 20% 90ml 3hr over/iv 연결함? 17:30 : 활력징후 측정함(BP : 100/60, PR : 112, RR : 20, BT : 37.1)? 18:00 : 4시간 I/O 측정함(input : 180, output : 120)② 간호평가 : 대상자는 총 2.15kg 감소로 단기목표 달성 함. I/O 균형은 달성하지못하였으나 환자가 transfer 함.#1 질병과 관련된 고체온S : (모) “애기 열나는 거 같아요. 열 한번만 재주세요.”O : BT : 38.2, 볼에 홍조가 있고 머리카락이 땀에 젖어있다.A : ① 간호진단 ? 질병과 관련된 고체온② 장기목표 ? 대상자는 2일 이내 체온이 정상범위(36.4~37.2)를 유지한다.③ 단기목표 ? 대상자는 2시간 이내 체온이 37.4˙C 이하로 떨어진다.P : ① 간호수행 - 10/31? 14:10 : Maxibufen syr(멕시부펜 시럽) po/8ml투약함? 14:40 : 체온을 측정함(37.9), 대상자가 휴식을 취하도록 함? 15:00 : 보호자에게 미온수 마사지 방법을 교육하고 이를 시행하도록 함

의/약학| 2020.10.27| 4페이지| 1,000원| 조회(400)

아동간호학, SOAP, 신증후군

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