CASE STUDY분만실실습 기관 :실습 기간 :제 출 자 :학 번 :제 출 일 :담당 교수 :1. 문헌고찰「정상자연분만, NSVD」자연분만이란?‘Nomal Spontaneous Vaginal Delivery’의 약어로 말 그대로 질을 통한 자연적인 분만을 뜻한다. 통상 가장 일반적으로 시행되는 분만법으로 산모와 태아 모두 신체에 특별한 이상이 없이 건강하여 자연적으로 진통이 올 때 까지 기다렸다가 진통이 시작되면 정상적인 분만으로 진행하여, 질을 통해 아기를 낳는 분만법이다.◆ 출산의 시작(1) 진통(Labor)진통의 간격을 체크한다. 진통은 자궁의 수축과 함께 진행되며 처음에는 20~30분 간격으로 10~20초간 지속되다가, 점점 진통과 진통 사이의 간격이 짧아져 10분 이내로 오면서 진통강도가 심해진다.(2) 이슬(Show)끈끈하고 흰 점액에 피가 조금 섞인 분비물이 나오는데 이것이 이슬이다. 이슬이 보인다고 항상 바로 진통이 시작되는 것은 아니지만, 대부분 이슬이 비치고 10시간에서 3일 뒤에 진통이 나타나므로 침착하게 입원준비를 하는 것이 좋다.(3) 파수(Rupture of membrane)출산이 임박했음을 알리는 신호이다. 따뜻한 물과 같은 액체가 질을 통해 흘러나오는 현상으로 양막이 파열되었다는 증거이다. 자궁구가 열리는 순간에 태아와 양수를 싸고 있던 양막이 찢어지면서 양수가 흘러나온다. 대부분은 진통이 시작되고 분만이 진행되면서 파수되는 것이 보통인데, 20~30%에서는 진통이 없이 양수가 먼저 흐르는 조기 파수를 경험하게 된다. 일단 양막파수가 되면 태아와 양수가 감염될 우려가 있으므로 산모용 생리대를 착용하고 바로 병원으로 가야 한다.◆ 분만 과정의 단계(1) 분만 제 1기① 분만 1기는 규칙적인 자궁수축에서 자궁경관의 완전개대까지를 말한다. 지속적인 자궁의 수축으로 경관의 완전개대와 완전거상이 이루어지고, 자궁수축의 빈도와 강도는 점차 증가하게 된다. 초산부의 경우 제 1기는 평균 8시간 이며 경산부는 5시간이며 이 시기에 자궁경관의 개그 후에 분만 2기가 시작될 때까지는 더 이상의 하강이 반드시 수반되지 않을 수 있으나 경산부에서는 항상 진입과 함께 하강이 시작되며 연산도의 저항이 초임부에 비하여 약하므로 보다 신속하게 진행된다.③ 하강은 주로 자궁수축으로 인해 발생하는 양수의 압력과 자궁저부가 태아의 둔부에 직접 미치는 압력과 태아체부이 신전(extension) 및 직립화(straightening)에 의해 이루어지며 분만 2기에는 산모의 인위적인 복근수축으로 인한 복압상승에 의하여 촉진된다.(3) 굴곡(flexion)① 분만진통시작 이전에 이미 아두는 부분적인 굴곡태세를 취하고 있으며 이는 자궁내 태아의 자연적인 태세이다.② 하강이 지속되면서 아두가 자궁경관이나 자궁벽, 골반상(pelvic floor)으로부터 저항을 받게 되면 굴곡은 점차 심해져 태아의 턱이 가슴에 밀착하게 된다.③ 아두가 전혀 굴곡 되지 않은 직립 상태에서는 후두전두경(occipitofrontal diameter, 11.0cm)이 골반강을 통과하는 아두의 전후경이 되지만, 완전 굴곡된 아두는 전후경보다 짧은 소사경(후두하전천문경, suboccipitobregmatic diameter, 9.5cm)으로 대치되어 골반강을 통과하게 되므로 하강이 훨씬 용이해진다.(4) 내회전(internal rotation)① 태아의 크기가 비정상적으로 작지 않은 한 아두 만출을 위해 필수적인 운동으로 아두가 중골반강에서 골반출구에 이르는 하골반강에 적응하여 시상봉합이 산모골반의 전후경에 위치하도록 회전하는 것을 내회전이라고 한다.② 내회전 시 태아의 어깨와 체부는 아두와 함께 회전할 수도 있으며 불완전하게 돌거나 또는 전혀 회전하지 않을 수도 있다.(5) 신전(flexion)① 아두가 골반강에 도달하면 하강과 함께 신전이 시작되어 산모의 회음이 팽창되고 질구가 점차적으로 확장되면서 아두만출이 이루어진다.② 아두는 굴곡과 내전이 완료되어 있으므로 태아의 후두부가 먼저 질구를 통해 출현한다.③ 후두저부(목덜미)가 치골궁(pubic arch)에7kg 현재 65kg 신장: 154cm태아심음(FHB): 142회 선진부: 두위◎ 임신과 관련된 정보(1) 과거 건강력① 임신 및 출산에 영향을 미치는 질병을 앓은 적이 있습니까?(예, 아니오)② 과거 분만 중 문제점은 어떤 것이었습니까?? 2nd ? vanishing twin③ 과거 특별히 앓은 질병이나 손상이 있었습니까?(전염병, 신체손상, 알러지, 기형 등)? 없음④ 월경력월경주기: 30일 기간: 일주일(2) 현재 산과력산과력 : F/T P A L : 1-0-0-1임신기간: 39wks+3마지막 월경일(L.M.P.): 2018.01.12 분만예정일(E.D.C.): 2019.10.19?이슬 없음√ 있음 언제 월 일 시?파막상태 없음√ 있음 언제 월 일 시?자궁수축 간격 7-8 분 기간 10 초(3) 분만력순위임신기간분만월일분만장소분만형태성별체중수유방법현존자녀상태110개월2016.08NLSD남3.62kg모유수유living? 질식 분만기록- 분만형태 : NLSD- 진통 및 마취방법: epidural pca- 분만소요기간 : 제1기: 10시간 제2기:30분 제3기: 5분- 회음절개형태 : 중앙회음절개 - 회음열상유무 : 무- 태반만출방법 : 슐츠기법 (태아면)- 신생아 : 성별 : 남 체중 : 3.7kgApgar Score : 1분( 9 ) 5분( 10 )- 진통 및 분만과정 중 문제점 : 무① 임신수용과거 임신과 분만동안 건강문제가 있었다면 무엇입니까?? 없음이번 임신은 원하던(계획된) 임신입니까?(YES, NO)이유? yes, 둘째를 원해서남편도 임신을 원하셨습니까?(YES, NO)이유? yes, 같이 계획이번 임신에 대한 당신의 생각은 어떠하십니까?? 긍정적분만에 대해서 기대하는 것은 무엇입니까?? 아이가 건강하길 원함과거 병원분만 당시 가장 도움이 되었다고 생각되는 것은 무엇입니까?? 첫 아이라 출산에 대해서 잘 몰랐는데 병원에 오면서 많은 정보를 얻음② 정서적 지지요즘 기분은 어떤 상태입니까?? 둘째 아이를 만난다는 것에 설렘임신 중 제일 걱정되는 것은 2시간당 패드 1개적색오로, 2시간당 패드 1개질 출혈+----회음동통유무+++++방광기능---++(6) 분만과 관련된 정보(1) 모성전환분만 후 느낌은 어떠합니까(산모, 남편, 형제 등을 고려)?? 힘이 다 빠져서 너무 힘들고 다리가 부들부들 떨린다. 아기가 건강했으면 좋겠다.신생아를 만나 보셨습니까? 만나보신 느낌은?? 엄마를 닮은건지 아빠를 닮은건지 모르겠다.이제 엄마가 되었다는 느낌이 듭니까?? 네엄마로서의 역할은 무엇이라고 생각하며 어떤 각오를 갖고 계십니까?? 아기가 건강하게 자랄 수 있도록 잘 키울 것이다.(2) 수유방법수유는 어떤 방법으로 할 예정입니까?(모유수유, 인공수유)? 모유수유(3) 산후조리산후조리는 누가 도와 줄 예정입니까?? 산후조리원에 갈 계획이다.산후조리와 육아와 관련하여 가장 알고 싶은 내용은 무엇입니까?? 없음2) 검사실 검사구분항목정상범주결과임상적의의10/14CBCWBC(White Blood Cell)4.1-10.9K/μL6▲: 감염, 조직괴사, 염증, 백혈병성 신생물, 정서적 또는 신체적 외상, 스트레스▼: 약물독성(chloramphenicol), 골수부전, 심한감염, 식이결핍, 자가면역질환, 골수침윤(골수섬유증), 선천성 골수형성 부진증RBC(Red Blood Cell)3.5-5M/μL3.89▲:진성다혈구증, 부신부전증, 심폐질환, 심한설사, 탈수, 급성약중독, 폐섬유증, 청색증을 특징으로 하는 심폐기능장애▼:빈혈, 골수기능부전, 용혈성빈혈, Addison’s disease, 출혈, 간경화, 류마티스열Hb(Hemoglobin)12-16g/dl10.6▲:COPD, 다혈구혈증, 울혈성 심부전▼:빈혈, 백혈병, 간경화, 심한 출혈, 갑상선기능항진증Hct(Hematocrit)37-51%36.5▲:설사, 적혈구 증가증, 다혈구혈증▼:빈혈, 부종, 간경변증, 갑상선기능항진증, 용혈성빈혈, 급성중증출혈MCV(Mean corpuscular volume)80-97fL93.8▲:악성빈혈, 엽산이나 비타민 B12부족에 의한 것▼:소구성빈혈,사 저위험군검사명4중 검사 (Quad test)검사목적 및 방법β-HCG검사현재의 임신상태나 태반의 건강상태를 나타내는 지표2019.06.07에스트로겐 검사태반의 기능 혹은 태아의 안녕 상태를 측정2019.07.08모체 혈청 알파피토프로테인검사(MSAFP)모체의 혈청으로 태아의 상태를 간접 평가2019.07.08검사결과- 다운증후군과 에드워드증후군에 대한 위험도가 증가되어 있지 않습니다. 다라서 실제 다운증후군 발생가능성은 매우 낮으므로 현재의 의학적 기준으로는 정밀검사를 권하지 않습니다. 에드워드증후군 아기가 태어날 가능성은 이보다 더 낮습니다.=> 현재의 의학적 기준에 따라 정밀검사가 요구되지 않습니다.- 개방형 신경관결손의 간으성이 증가되어 있지 않습니다.=> 현재의 의학적 기준에 따라 정밀검사가 요구되지 않습니다.4) 투여약물약품명작용원리투약방법적응증 효과부작용 및 금기옥시토신주사액자궁수축제IV mix/3AMP(10IU/ml)분만유도 및 진통미약, 분만 후 출혈, 이완성 자궁출혈 시 자궁수축 위해자궁의 과도한 진통,자궁파열, 양수색전증, 경관열상, 이완출혈, 태아의 가사, 신생아황달, 부정맥,빈맥, 혈압상승, 전흉부통증, 구역,구토, 무섬유원혈증대한염산리도카인2%주국소마취제IM/10ml(20mg/ml)구강, 인두점막의 자극및 염증시 국소적 마취,X-ray 촬영시나 치과인상시 구역억제,구강·인두점막자극,염증시청색증, 과호흡, 발한, 산증, 고칼륨혈증, 미오글로빈뇨, 진전, 경련, 두드러기, 중독한 출혈, 쇽, 주사부위 염증, 패혈증하이렉스주3.4ml회음부 열상 방지IM/3.4ml(1500IU/ml)조직내 과다 존재하는체액 및 혈액의 재흡수촉진부종, 심한 알러지 반응,국소 자극감, 감염, 출혈및 멍.5% D/W혈액대용제IV/1L순환혈액량 및조직 간액의 감소시 세포 외액의보급·보정대량 급속투여에 의해전해질 상실을 일으킬수 있으므로 신중히투여한다.세포라틴그람양성, 음성균 작용IM/2-4g편도염, 인두염, 대엽성 폐렴, 기관지염, 방광염, 신우신염, 요도염, 전인한다.
