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서울아산병원 1차면접 간호진단&간호중재 [2021 서울아산병원 합격]

비효과적 건강관리영양불균형 : 신체 요구량보다 적음-체중 감소-식이 먹지 못하는 모습 보임, NPO 오래 지속중-식욕부진(암, 구내염(항암화학요법 부작용) 등)-오심, 구토(항암치료, IV PCA 부작용)*중재-항암제 투여 부작용사정(식욕부진/항암치료)-I&O 체크-체중 측정-쉽게 소화되는 음식을 소량씩 자주 섭취-기호식품 섭취(암)-항구토제(라모세트론) 투여(오심, 구토)-구강위생 시행 : 식전, 식후 수분으로 입 적시기-자극적인 음식 섭취X(구내염)-니스타틴 함수(구내염)-고칼로리, 고단백식이(구내염, 항암화학요법)-단단한 음식 : 크래커, 누룽지, 토스트 등(오심/구토)-항암제 투여 전 후 음식물 섭취 가급적 피함연하장애-뇌졸중(cerebrovascular disease)전해질 불균형의 위험-고칼륨혈증-DKA*중재50%포도당과 인슐린 mix IV(고칼륨혈증)퓨로세마이드 투여(고칼륨혈증)케이엑살레이트 경구/직장 투여(고칼륨혈증)체액 불균형의 위험체액 부족/체액 부족의 위험-NPO, 회장루 통해 배출중(회장루 환자는 전해질 불균형 위험 높음)-지속적인 구토, 설사-체중 감소-탈수의 징후 : 피부탄력 저하, 호흡상승, 맥박 상승, 소변량 감소, 손과 발의 냉감-요붕증(diabetes insipidus)-당뇨로 인한 다뇨-화상-핍뇨 : 시간당 30cc 이하, 24h 500cc 이하-무뇨 : 24h 100cc 이하*중재-I/O check-처방에 따라 TPN 수액 주입 or 수분섭취 격려/처방따라 수액, 전해질 공급-요비중 확인(1.005-1.030)-혈중 전해질 검사 수치 확인(BUN, Creatinine(0.4-1.2), K, Na-진토제투여(담낭염으로 인한 구토시)-체중 확인-피부상태 확인체액 과다-복수-신부전*중재-요흔성 부종 확인-I&O check-체중-이뇨제 : 만니톨(IICP), 알닥톤(칼륨보존), 퓨로세마이드(칼륨배출)-전해질 검사-V/S-저나트륨, 수분 제한 식이-부종 부위 심장보다 높게 올려줌배뇨장애-요실금-방광염 : 소변볼 때 작열감, 혈뇨*중재-케겔운동(요실금)-배뇨일지(요실금)-패드 테스트(요실금) : 1시간 소요, 음료수 마시고 요실금 유발활동(계단 오르기, 기침, 제자리 뛰기 등)-요역동학 검사(요실금)-바이오피드백 : 골반저근 수축 감지 기구 장착->수축 강도 알 수 있어 케겔운동 굿(요실금)-충분한 수분섭취-자극적인 음식(카페인X, 탄산X) 섭취 금지-산성음료(오렌지주스) 먹기 : 요로계 점막의 세균 감소-회음부 올바로 닦도록 교육 (앞->뒤)-요의 참지 않기요정체변비/변비의 위험-항암요법-진통제*중재-고섬유식이(사과, 우유, 배추, 오이 등)설사가스교환 장애-ABGA 결과 호흡성 산증/호흡성 알칼리증-비효과적 호흡양상 보임-호흡근 사용한 노력성 호흡-호흡기계 질병있음-V/S 결과 호흡수 빠름, 빈맥수면박탈-소란스러운 병원 환경-불편한 잠자리 등수면양상 장애-호흡곤란비사용증후군의 위험신체 기동성 장애-반신마비 (뇌졸중(셀레브럴 바스큘러 디지스) 때문에 발생 多)-운동실조-파킨슨병*중재-옷입을 때는 마비된 쪽 팔부터 입음, 옷 벗을 때는 건강한 쪽 팔부터 벗음(반신 마비)-시야가 온전한 쪽에서 환자에게 접근(반신 마비)-일상용품은 온전한 쪽에 배치(반신마비)-수동적 rom-압박스타킹 착용-체위변경 자주 시행-가능한 환자 스스로 움직이도록함활동 지속성 장애/활동 지속성 장애의 위험비효과적 호흡 양상-복수차서 숨쉬기 힘들어함-호흡보조근 이용한 호흡-sp02 낮음, 호흡수 많음, 맥박빠름-기도 화상*중재-호흡하기 편한 체위-산소공급-복수천자(복수시)-이뇨제(복수시)-V/S, SPO2 check-기도개방 확보(기도화상)심박출량 감소/심장조직 관류 감소의 위험-Mitral valve stenosis-심근경색-투석 너무 빠르게 함-심근수축력 감소-전부하 감소-후부하 증가*중재v/s check하지를 심장보다 올려줌(부종)투석 혈류 속도 천천히(투석)강심제(디곡신)투여혈관확장제 투여휴식과 안정CBC산소포화도의식수준 확인I/O check수분섭취, 염분섭취 제한 (승모판협착 only)적절한 산소공급(dyspnea 함께 있을 경우)심전도 모니터링(심근경색)처방 시 IV 수액 주입비효과적 말초조직 관류급성 혼동-간성혼수-섬망(데릴륨)-마취에서 아직 덜 깸*중재-필요시 억제대 적용(의사처방, 동의서 필요)-네오마이신 PO(간성혼수)-락툴로오스 관장/PO(간성혼수)-낙상예방간호만성 혼동-치매(dementia)지식 부족신체상 혼란/상황적 자존감 저하-유방암 -> 유방 절제-쿠싱증후군-갑상선기능항진증/갑상선기능저하증-절단 수술-여성암-항암 -> 탈모*중재-변화된 신체상에 대한 감정을 표현하도록 함-자조모임성기능 장애-자궁근종, 자궁내막암 등-고환암불안-숨쉬기 곤란함-수술 전비효과적 대처-치료적 절차에 협조안함감염의 위험-당뇨-침습적 수술/시술-WBC 수치 낮음-CRP, ESR 수치 높음-균배양검사 결과 균배양됨-ANC 결과 500 미만-식욕저하-V/S : 고체온, 호흡수 증가, 빈맥-면역억제제 복용중 (이식 환자)-항암화학요법 중-헤모백, 유치도뇨관, l-tube, 기관내삽관 등 적용 중-에이즈, 백혈병 환자-수술 부위 oozing(진물)-배액 상태 turbid(혼탁) (뇌척수액)*중재-V/S 측정-수술부위 -> 주치의 무균 드레싱-기저질환 질문-해열제(고체온 시)-미온수 수건으로 닦아주기(고체온 시)-배액물 양상 사정-휴식 취하기-G-CSF 약물 투여(ANC 500미만)-역격리(ANC 500미만) : 양압병실, 환자나올때는 마스크, 가운 입혀서, 환자가 쓰는 혈압계, 체온계, 청진계 등 공유 X, 병실 문 닫기, 1인실, 들어갈 때 장갑, 가운, 마스크, 모자 등 보호장구 착용하기-철저한 손위생-비말감염/접촉감염/공기감염 등 감염 수칙에 맞는 보호장구 착용-손씻기 교육-감염예방 중요성 설명-처방된 항생제 투여-방문객 제한-변비예방을 위해 대변완화제 투여-흙, 퇴비, 비료 접촉 자제, 화분 병실에 두지 않기-사람이 많은 곳 피하기, 호흡기 증상 있는 사람 피하기비효과적 기도 청결-객담-수포음-복부 수술로 인한 통증으로 기침, 심호흡 잘 하지 못함흡인의 위험-경련-seizure*중재-측위/고개돌리기 : 기도개방유지-산소제공(간질, 발작시)-억제대 적용X!!!!!!!!!! -> 발작 시 억제대 적용하지 않는다-항경련제 약물(페니토인)투여-간질환자 증명서 휴대출혈의 위험-와파린/헤파린 복용중 : 와파린-비타민 K 작용 억제, 헤파린-피브린, 트롬빈 형성 억제-PLT 수치 낮음(15만-40만이 정상) : 점상출혈, 반상출혈, 비출혈 등 발생-PT, aPTT 늦음-갑상선절제술 시행함-드레싱 부위 빨갛게 젖어있고 주의 산발적인 멍(PLT 감소증 가능)-항암제 투여 (골수기능저하됨)*중재-부드러운 칫솔 사용-소변, 대변, 구토물 양상 파악-어지러움 사정-지혈-낙상예방-비타민 K 풍부한 음식 제공(혈액응고에 도움) : 상추, 양배추, 시금치, 콩류-수술 부위 드레싱 관찰, 드레싱 위 얼음주머니 적용(갑상선절제술)-CBC 확인-PT, aPTT, INR 확인-변비 예방 위해 변완화제-최대한 IM, 좌약 투여, 직장체온 측정 등 침습적인 처치 안함-일회용면도기 대신 전기면도기 사용-심한 운동하지 않기 교육-V/S 확인-aPTT, PT, bleeding time 확인-처방된 수혈 준비낙상의 위험-과거 낙상경험(3개월이내) 있음-이차적인 진단 있음-보행보조 (없음/침상안정/휠체어 or 목발/지팡이/walker or 가구를 잡고 보행)-정맥주사/foley/heparin lock/모니터 장치 있음-걸음걸이/이동 (정상/침상안정/부동 or 약함 or 손상)-의식/정신상태 지남력 없음-morse fall scale 결과 25-45 중정도의 위험 45초과 고위험-시각장애-기립성저혈압-섬망-간성혼수-술취한 사람*중재-morse fall scale 사정-side rail 올리기-보호자 상주-낙상고위험 표지판 부착-침상 높이 낮추기-자기 전 화장실 다녀오기-물 흘린 거 있으면 바로바로 닦기-자주 사용하는 물건 환자 가까이 배치-낙상 고위험 환자 간호스테이션 근처로 배정욕창의 위험-실금-당뇨-감각인지 없음(완전 제한/매우 제한/약간 제한/손상없음)-습함(항상 젖음/자주/가끔/거의X)-활동 없음 (침대/의자.가끔 걸음/자주 걸음)-움직임 없음(완전 X/매우 제한/약간제한/제한 X)-영양상태 나쁨-마찰력/전단력 문제 있음-braden scale 사정 결과 12점 이하 고위험군*중재-braden scale 사정-2시간 마다 체위변경-피부 건조하게 유지-압박 부위(뼈돌출부위) 피부 사정-욕창 예방 매트리스-영양 좋은 식이-뼈 돌출 부위 마사지X쇼크의 위험-다량의 출혈-식도정맥류 파열-hematemesis, hemotypsis-복수천자 너무 많이 함(알부민 투여하고 적은양 빼면서 예방)-차고 축축한 피부-빈맥, 호흡수 상승, 저혈압-소변량 감소-화상-혼수*중재-V/S-CBC : Hb, HCT -> 출혈 시 산소운반능력을 파악가능한 Hb 감소(정상 : 12-18g/dL), 전 혈액 중 차지하는 적혈구 용적인 HCT 증가(정상: 35-50%)피부 통합성 장애-발적-출혈-이물질이 피부 관통-화상피부 통합성 장애의 위험-빌리루빈 수치 상승->황달->소양증으로 계속 피부긁음-오랜시간 동안 nasal prong이나 산소장치 적용중-ileostomy 적용중 (소화효소 들어있어 피부손상 쉬움)-뼈의 돌출 부분에 압력-배설물/분비물 등 습기-피부 감각 없음-소양증 : 복수, 요독증상(신부전)*중재항히스타민제, 로션, 국소 피부완화제 적용(소양증)손톱 짧게 깎고 깨끗하게 유지하도록 설명(소양증)배설물/분비물 등 습기 유발 X

면접준비| 2021.12.01| 11페이지| 3,000원| 조회(249)

서울아산병원, 1차면접, 실무진면접

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