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성인간호실습 case study 뇌경색 (Cerebral Infarction)

Case Study성명: 김ㅇㅇ님성별: M연령:82세혈액형: B+입원일자: 19.08.17입원경로: 외래 경유정보제공자: 본인학력: 초졸경제수준: 무직종교:진단명: 뇌경색 (Cerebral Infarction)키: 169cm체중: 79kg1. 간호력1) 입원과 관련된 정보-활력징후(입원 당시)체온(BT): 36.4 호흡(R): 20회/분 맥박(P): 59회/분 혈압(BP): 150/ 74 mmHg-입원 동기① LMC에서 gastric polyp 진단받아 EMR위해 입원하였으나 내원 후 퇴원 직전 dysarthria, aphasia 관찰되어 stroke f/u위해 NEU전과 후 SU에 입원함.② 전동 시 상황gastric polyp 진단받아 EMR위해 8/10일부터 aspirin, plavix stop하고 내원 후 퇴원 직전뇌졸중 증상 발견되어 8/17일 self로 plavix 1T, astrix 1C 복용한 후 전동.-과거력① 과거 병력: HTN, DM, spinal stenosis(2017), cataract OP(2016),저스트만증후군(손가락 실인증, 좌우 지남력 장애, 실서증/쓰기, 계산력 장애)Old CVA(2011/2016 재발로 입원.), Cholecystectomy, gastric polyp(2019.08.17)② 입원한 경험 무 □ 유 ■있다면 병명과 시기 총 2회 (과거 병력 참고)③ 사고와 상해의 경험 무 ■ 유 □④ 수술의 경험 무 □ 유 ■⑤ 알레르기 무 ■ 유 □2) 일반적인 건강관리 양상①생활습관? 흡연: 무 ■ 과거에 했다 □ 현재 하고 있다 □? 음주: 무 ■ 과거에 했다 □ 현재 하고 있다 □? 규칙적인 운동: 무 ■ 유 □? 건강과 관련된 지시나 차료요법에 대한 이행정도 적극적 □ 소극적 ■특별히 했던 것은 식이 □ 금연 □ 운동 □ 약물 ■ 체중조절 □②영양? 건강식품의 섭취 안한다 ■ 한다 □? 식욕상태 왕성 ■ 보통 □ 식욕부진 □? 식사종류 일반식 □ 금식 □ 특별식 ■(당뇨식)? 음식물 섭취경로 구강 ■ 위관 □ 위루직임이 가능함.? 의식상태의식수준 : alret ■ drowsy □ stupor □ semicoma □ coma □지남력 : 시간 : 유 □ 무 ■, 사람 : 유 ■ 무 □, 장소 : 유 ■ 무 □? 호흡기계 : 호흡양상 : 정상 ■ apnea □ hypopnea □ tachypnea □Kussmaul breathing □ Cheyene-sstokes respiration □hypoventilation □ 기타 □호흡음: 정상■ 감소□ 청진되지 않음□ rale□wheezing□ 늑막 마찰음□ 기타□흉곽모양 X 기침/객담 X 객혈 X 청색증 X기좌호흡 X 흉통 O 기타 X산소투여 : 아니오 ■ nasal prong □ nasal catheter □O2 mask □ ventrimask □ 기타 □? 신경계 : 언어능력 dysarthria, aphasia 운동능력 정상 감각장애 정상경련 □ 두통 □ 마비 □ 반사 □ 실신 □4) 검사소견검사내용정상치18.11.27임상적 의의일반혈액검사WBC Count[4.8~10.8 10^3/uL]7.15▲: 세균감염, 백혈병, 대사장애 등▼: 재생불량성 빈혈, 골수부전, 자가면역질환, 특발성 호중구 감소증RBC Count[3.75~5.48 10^6/uL]4.35▲: 다혈구혈증, 폐기종, 탈수상태, 심폐질환 등▼: 수혈증, 적혈구 생산 부족 등Hemoglobin12~16g/dl13.3▲: 심장질환, CO중독증, 혈색소 농축 등▼: 철결핍성빈혈, 겸상세포성빈혈,중증출혈 등Hematocrit34~39%38.1▲: 다혈구증, 출혈탈수증, 황달, 선천성심질환 등▼: 적혈구 생산 부족 등뇨화학검사Total protein< 12mg/dl9.1단백뇨: 임신, 심한 운동, 심질환 등Creatinine39~259g/dl0.81▲: 신 질환, 만성 사구체신염, 신우신염 등Calcium4.5~5.5mg/dl5.2▲: 산독증, 부갑상선 기능항진증, 소변배설 저하▼: 알칼리혈증, 부갑상선 기능저하증, 급성 췌장염, 임신 등심장표지자Troponin I< 0확장)-Diffuse cortical atrophy (뇌 위축)뇌 전산화 단층촬영(CT)은 뇌 부위를 여러 방향에서 조사하여, 투과한 X선을 검출기로 수집하고 뇌 여러 부위의 X선의 흡수 차이를 컴퓨터가 재구성하는 촬영 기법을 말합니다. 특히 뇌출혈, 세포밀도가 높은 종양, 광범위한 영역의 급성 뇌경색, 뇌부종, 두개골절 등은 조영제 주입 없이 촬영한 '조영 전 뇌 전산화 단층촬영(precontrast brain CT)'에서도 쉽게 진단 가능하므로, 응급 뇌질환을 포함한 다양한 뇌질환의 초기 진단적 검사로서 널리 사용되고 있습니다.AngiographyTOF MRRight V4 segment distal part(오른쪽 V4 구역 원위부)에 outpouching lesion(낭상돌출 병변) 의심되어 관찰함. occlusion(폐쇄)된 V4 segment retrograde filling(V4 구역 역 충전)으로 판단됨.혈관 조영검사는 혈관 속에 직경 2 mm 내외의 가느다란 관을 삽입하고, 조영제를 주입하면서 X-선 영상을 얻어 우리 몸의 혈관을 (동맥, 정맥) 평가하는 검사법이다. 다양한 병의 진단과 치료를 동시에 하는 목적으로 널리 사용된다. 최신 영상장비를 이용하여 병을 진단함과 동시에 과거에 복잡한 수술로 치료했던 병을 간단한 시술만으로 치료하는 것을 '중재시술' 이라고 하며, 첨단장비의 발달과 함께 점점 그 영역이 넓어지고 있다. 중재시술의 치료 대상이 되는 대표적인 질환들로는 간암, 말초 혈관질환, 간경화 관련 정맥류, 급성 출혈, 자궁근종, 정맥류, 동정맥루, 심부정맥 혈전증 등이 있다.4-1) 의학적 처치① 내과적 처치a. 식이요법금식 □ 일반식 □ 치료식 ■(당뇨식) 총정맥영양(TPN) □ L-tube □약명용량용법투여방법작용부작용Plavix 75mg(Clopidogrel bisulfate 97. 875mg)1 tabQD(아침식후30분)PO동맥경화용제출혈, 복통, 설사, 고혈압, 소화불량, 두통Mucosta 100mg(Rebamipide 100mPO칼슘채널길항제(고혈압)구역, 구토, 졸음, 소화불량Amaryl 2mg(Glimepiride 2mg)1 tab#1(아침 식전30분)PO당뇨병용제구역, 구토,설사, 복통Lamina-G 20ml(sodium alginate 50mg)1포tid(아,점,저식전30분)PO기타궤양치료제설사, 변비N/S 0.9% inj.100ml(sodium chloride4500mg/500ml)1bagQDIV혈액대용제울혈성심부전, 부종, 산증, 전해질불균형b. 약물요법4-2) Vital Sign날짜체온(℃)맥박(회/min)호흡(회/min)혈압(mmHg)8/1936.45918150/748/2036.25518163/728/2136.46018178/988/2236.35718161/868/2336.56218168/884-3) BST날짜6H9H17H21H8/19X123238918/*************8/2115899841898/2*************/231688897X5) Problem List- HTN, DM(당 조절 되지 않아 BST f/u), spinal stenosis(2017), cataract OP(2016)-저스트만증후군(손가락 실인증, 좌우 지남력 장애, 실서증/쓰기,계산력 장애: 덧셈, 뺄셈은 가능하나 곱셈, 나누기가 안 됨.)-Old CVA(2011/2016 재발로 adm.), Cholecystectomy-진단명: Cerebral Infarction(뇌경색)-gastric polyp(2019.08.17.)-SBP-160대 이상, Pulse가 60대 이하로 떨어짐- dysarthria, aphasia(말이 어눌하고 잘 하지 못하며 감각은 있으나 말로 표현하는 것이 어려움)- “여기는 칠곡경북대학교 병원입니다.”를 따라하라고 지시할 때 단어를 끊어서 이야기 하며 다음 단어가 연달아 나오지 못하고 뜨문뜨문 나오며 망설이는 시간이 길다.-motor: power가 Lt. arm (1+), Lt. leg(1+)-지남력: 사람(+), 장소(+), 시간(-)날짜IntakeOutput 감각이 둔하고 만졌을 때 찌릿찌릿함을 느낀다고 말하는 것이 관찰됨.- motor: power가 Lt. arm (약간 약함), Lt. leg(약간 약함)- 지남력: 사람(+) “제가 누구에요?”라는 질문에 “간호사”라고 답함.장소(+) “여기가 어디에요?”라는 질문에 “병원”이라고 답함.시간(-) “오늘이 몇 년도 며칠이에요?”라는 질문에 “모르겠어.”이라고 답함.진단#침습적 처치와 관련된 혈관손상 위험성입원일2019. 08. 17사정주관적 자료“이거 언제까지 달고 다녀야 하노?.”객관적 자료- 의사 진단명: cerebral infarction(뇌경색)- IV line(+): 18G로 NS loading 시간당 40으로 Keep- 현재 상태: HTN, DM(당 조절 되지 않아 BST f/u), CVA날짜8.198.208.218.228.23혈당 수치238(17h)189(17h)158(6h)/189(18h)158(9h)168(6h)- 하루에 인슐린 1회 이상 투여- 의사 처방: BST qid진단#질병과 관련된 의사소통 장애입원일2019. 08. 17사정주관적 자료“몰라.”, “네.”, “어어어...그....”객관적 자료- 의사 진단명: cerebral infarction(뇌경색)- “여기는 칠곡 경북대학교병원입니다.”를 따라하라고 지시할 때 단어를 끊어서이야기 하며 다음 단어가 연달아 나오지 못하고 뜨문뜨문 나오며 망설이는시간이 길다.- 다리, 뺨, 팔 순서대로 만진 후 자극이 느껴지는 부분을 말하라고 했을 때 감각은 느껴진다고 말하나 정확한 부위에 대한 명칭을 말하지 못함을 관찰됨.- dysarthria, aphasia진단#신체적인 움직임 장애와 관련된 낙상위험성입원일2019. 08. 17사정주관적 자료“다리가 한 번씩 접질리고 힘이 빠지네.”객관적 자료- 진단명: cerebral infarction(뇌경색)- 연령: 82세- motor: power가 Lt. leg(약간 약함), 두 다리를 같이 올렸을 때 왼쪽 다리가조금 쳐짐.- 과거력: spinal steno함.

의/약학| 2020.02.16| 9페이지| 2,500원| 조회(206)

case study, 성인간호실습, 뇌경색 Cerebral Infarc

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COPD(만성폐쇄성폐질환) 성인실습 case(A+받은 자료) 평가A좋아요

Case Study성명: 강ㅇㅇ님성별: M연령:77세혈액형: O+입원일자: 18.08.00입원경로: 집에서 car로정보제공자: 대상자 본인진단명: 만성폐쇄성폐질환(COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease)키: 156cm체중: 36kg가족관계특별한 가족력 없음.1. 간호력1) 입원과 관련된 정보-활력징후(입원 당시)체온(BT): 36.9 호흡(R): 24회/분 맥박(P): 106회/분 혈압(BP): 110/ 70 mmHg-입원 동기①내원 3일전부터 dyspnea develop되어 내원당일 증상이 악화되어 입원함.②병원 도착 시 상황dyspnea증상이 있으며 spO2 90%, nasal cannula 4L 투여하여 98%를 유지함 .-과거력①과거 병력: Lung cancer(Malignancy:+)②입원한 경험 무 □ 유 ■있다면 병명과 시기 간암(lung cancer)으로 2004, 2007년 총 2회③사고와 상해의 경험 무 ■ 유 □④수술의 경험 무 □ 유 ■⑤알레르기 무 ■ 유 □2) 일반적인 건강관리 양상①생활습관? 흡연: 무 □ 과거에 했다 ■ 현재 하고 있다 □? 음주: 무 ■ 과거에 했다 □ 현재 하고 있다 □? 규칙적인 운동: 무 ■ 유 □? 건강과 관련된 지시나 차료요법에 대한 이행정도 적극적 ■ 소극적 □특별히 했던 것은 식이 □ 금연 ■ 운동 □ 약물 ■ 체중조절 □②영양? 건강식품의 섭취 안한다 ■ 한다 □? 식욕상태 왕성 □ 보통 ■ 식욕부진 □? 식사종류 일반식 ■ 금식 □ 특별식 □? 음식물 섭취경로 구강 ■ 위관 □ 위루 □ TPN □③배설? 배변빈도 2~3 회/일 양상 변비 □ 설사 □ 실금 □? 배뇨빈도 회/일양상 정상 ■ 빈뇨 □ 배뇨지연 □경로 정상 ■ 도뇨관 삽입 □ 방광루 □ 기타 □④피부? 피부손상 무 ■ 유 □? 손상종류 찰과상 □ 발진 □ 욕창 □ 화상 □? 탄력성 양호 □ 보통 ■ 불량 □? 부종 무 □ 유 ■⑤의사소통? 언어장애 무 ■ 유 □⑥기동? 기동성 장애 무 ■ 유 □? 태를 유지한다.MI, angina pectoris를 진단하는데 유용CK-MB0.6~6.3ng/ml2.4▲: 심근경색 시작 시 3~6시간에 오르기 시작하고 12~24시간 후에 최고, 12~48시간 후에 정상으로 돌아옴.HBsAb항체 있음(+), 없음(-)-B형 간염 항체이 유/무를 판독하는 검사-임상병리 검사 소견-방사선 검사 소견분류검사명검사결과검사목적CTchest CT1.Tiny right thyroid nodule 관찰됨.? 오른쪽 갑상선에 작은 결절이 새롭게 발견됨.2. 그 외 both emphysema volume loss를 동반한rightlung과calcification thickening, GB stone을 동반한 right pleural way both renal cysts등의 소견은 internal change X.? 그 외 양쪽 폐기종 용적 소실을 동반한 오른쪽 폐와 석회화가 두꺼워짐, 오른쪽 늑골에 담석증, 양쪽 신장에 낭종 등의 소견은 처음과 변화 없음.폐, 기관 및 기관지, 식도, 종격동, 종격동 림프절, 폐동정맥 등 흉부의 구조물을 침범하는 모든 질환이 진단 대상이 되며, 특히 폐암, 식도암, 종격동에서 발생한 종양 등 흉부에서 발생한 원발성 암종의 경우 치료 계획을 세우고 병기를 판단함에 있어 기본이 되는 검사이며 결핵, 폐렴 등의 감염성 폐질환의 경우 치료 전 또는 치료 단계에서 병변의 정확한 범위를 파악하고, 가능한 원인 균주의 범위를 좁히고, 치료 반응을 파악하는 데 있어서도 중요한 검사로 시행된다.4-1) 의학적 처치① 내과적 처치a. 식이요법금식 □ 일반식 ■ 치료식 □ 총정맥영양(TPN) □ L-tube □b. 약물요법약명용량용법투여방법작용부작용nadoxol(ambroxol hydrochloride 7.5mg/ml)1 Atid(아,점,저식후30분)IV진해거담제스티븐스-존스증후군, N/V, 변비, 소화불량Stilnox 5mg(Zolpidem)0.5ThsPO수면제호흡억제, 환각, 초조, 약물 내성Gliatamin tab400mgg, RHB /s murmur- 대상자가 얼굴을 찡그리고 호흡을 어려워하는 것이 관찰 됨.- 기침, 가래가 있으며 끈끈함.- 입원 후 V/S check시간BP(mmHg)P(회/분)R(회/분)T(℃)spO2(%)A4:30110/701062436.984A5:30120/80702236.895목표장기 목표1. 퇴원 시까지 정상적인 호흡수와 spO2를 유지할 것이다.2. 퇴원 시까지 정상적인 호흡기능을 기계적 환기요법 없이 스스로 할 수 있을 것이다.단기 목표1. 3시간 내에 spO2수치가 정상범의를 유지할 것이다.2. 5일 이내에 가래 양과 기침 횟수가 줄어들 것이다.3. 7일 이내에 nasal cannula없이 호흡이 가능할 것이다.계획간호 계획이론적 근거1. 호흡양상(호흡수, 깊이, 호흡음)과 산소포화도(spO2)를 사정한다.1)호흡 수(회/min)2)호흡음(wheezing,crackle,rale,friction rub)호흡수와 리듬변화는 임박한 호흡장애의 조기 경고 증상이다.맥박산소포화도는 산소포화를 측정하는 유용한 도구로 조기에 산소화 변화를 알 수 있다.호흡곤란으로 산소가 부족할 수 있으므로 spO2결과를 확인해야 한다. 산소포화도는 90% 또는 그 이상을 유지해야만 한다.2. 분비물 배출능력을 사정한다.1) 가래의 양과 색, 끈기, 냄새 등을 사정한다.2) 가래가 색이 있다면 절차에 따라 배양검사와 민감성 검사를 위해시료를 보낸다.폐쇄된 기도는 호흡양상을 변화시킨다.1) 이는 호흡양상의 변화의 원인을 알 수 있게 해준다.2) 가래가 노랗거나 갈색, 회색을 보이면 감염이 있을 수 있다. 호흡기감염은 호흡능력을 키우고 피로와 호흡양상 변화를 낳는다. 이에 따라항생제 사용이 지시될 수도 있다..1. 체위를 반좌위로 유지하여 흉곽을 최대한으로 팽창시킬 수 있도록 도와준다.호흡곤란으로 인해 호흡이 어려울 때 이완요법을 사용해 호흡에 도움을 준다.반좌위는 적절한 횡격막과 폐 활동을 돕고 흉부팽창을 가능하게 해준다.2. nasal cannula로 저 농도의 산소를 제공8/21(화)3회 배출없음단기3) 7일 이내에 nasal cannula없이 호흡이 가능하게 되었다.(완전 수행)날짜nasal cannula사용여부O2 용량8/15(수)有6L/min?2L/min8/16(목)有2L/min8/17(금)有2L/min8/20(월)有2L/min8/21(화)無X장기1) 1. 퇴원 시(현재)까지 정상적인 호흡수와 spO2를 유지되고 있다.(부분 수행)날짜호흡수산소포화도(spO2)8/15(수)28?20회/min84%?97%8/16(목)22회/min98%8/17(금)20회/min95%8/22(수)20회/min98%장기2) 퇴원 시까지 정상적인 호흡기능을 기계적 환기요법 없이 스스로 할 수 있을 것이다.(부분 수행)-8월 22일 수요일(현재)에 대상자는 nasal cannula에 도움으로 호흡하고 있으며 호흡수는 20회/min으로 정상범위를 유지하고 있다.과정2진단#질병과 관련된 지식부족입원일2018. 08. 15사정주관적 자료“안 해. 저리 치워”객관적 자료- 의사 진단명: COPD A.E.(acute exacerbation)- 내원 3일전부터 dyspnea develop되어 내원당일 증상이 악화되어 adm.- 입원 시 V/SBPPRTspO2110/70mmHg106회/분24회/분36.9℃90%- dyspnea증상이 있으며 spO2 84%, nasal cannula 6L 투여함(8/16, 4am)- 치료를 거부함.- 처방된 약을 복용하지 않음.- 치료에 협조적이지 않은 태도가 관찰됨.- 대상자는 병에 대한 지식이 없어 모든 처치에 불안을 표현하고 있음.- 입원 후 NRS사정 시 6점이라 말함.위치강도빈도흉부NRS: 6기침할 때마다(가래도 많음)목표장기 목표1. 대상자는 퇴원 시까지 자신의 상태를 인지하고 안정한 상태를 유지할 것이다.2. 대상자와 가족 구성원들은 제안된 통증관리계획에 대해 이해함을 말할 것이다.단기 목표1. 5시간 이내에 V/S 정상 범위를 유지할 것이다.2. 5일 이내에 NRS 통증 점수가 3점 이하로 감소할 것이다.3. 교육 id nodule 관찰됨.? 오른쪽 갑상선에 작은 결절이 새롭게 발견됨.2. 그 외 both emphysema volume loss를 동반한rightlung과calcification thickening, GB stone을 동반한 right pleural way both renal cysts등의 소견은 internal change X.? 그 외 양쪽 폐기종 용적 소실을 동반한 오른쪽 폐와 석회화가 두꺼워짐, 오른쪽 늑골에 담석증, 양쪽 신장에 낭종 등의 소견은 처음과 변화 없음.3) 의사소견본 대상자는 COPD 급성악화로 입원차료가 필요하며 과거 폐암의 과거력이 있으며 COPD의 치료효과를 알기 위해 chest CT를 주기적으로 봐야하며 nasal cannula를 적용하여 호흡수와 산소포화도를적정수준 유지하면서 처방된 약을 복용하면서 결과를 지켜보기로 함.사용약물작용부작용진해거담제객담 배출용이두드러기, 오심, 구토, 설사스테로이드제항염작용, 부신피질호르몬제체중증가위장장애개선제위염, 소화불량 시 사용발진, 소화 장애, 어지럼증기침억제제기침완화발진, 발적, 변비, 현기증흡입제호흡곤란개선두통, 진전, 빈맥, 신경과민4. 친숙하고 간결하며, 구체적인 정보에서 덜 복잡하며 더 친숙하고 추상적인 개념으로 이동하도록 자료를 제시하였다.5. 대상자가 참여할 수 있는 건강관리법을 교육하였다.1) 일상생활 활동(운동범위)-대상자가 병실 안에서 침대를 벗어나 걸어 다니는 것을 관찰함.2) 경구투약- 식후 약을 보호자 없이 스스로 먹으며 투약을 거부하지 않음.3) 위생관리- 자신의 I&O에 대한 정보를 간호사에게 알림.6. 대상자와 가족에게 현재 호소하고 있는 통증 관리법에 대해 교육하였다.1) 이완요법- 가벼운 운동 자주하기, 보호자와 대화하기, tv보기 등약물종류약명용량용법투여경로비마약성진통제Tridol 50mg/ml50mg 1@NRS 5점 이상의 통증 또는 오한 시 #1IV side2) 약물요법평가단기1) 5시간 이내에 V/S 정상 범위를 유지할 것이다.(완전 수행)(8/16)으킨다.

의/약학| 2020.02.16| 18페이지| 3,000원| 조회(130)

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성인case(폐렴)

Case Study성명: 조ㅇㅇ님성별: M연령:85세혈액형: O+입원일자: 18.03.00입원경로: LMC에서 car로정보제공자: 대상자 본인진단명: 폐렴(pneumonia)키: 174cm체중: 60kg1. 간호력1) 입원과 관련된 정보-활력징후(입원 당시)체온(BT): 37.0 호흡(R): 28회/분 맥박(P): 113회/분 혈압(BP): 137/ 95 mmHg-입원 동기①발병 당시부터 현재 입원하고 있는 병원으로 오기 전까지 상황폐렴으로 LMC follow-up중인 환자로 노화 general weakness로 작년2월경부터 LMC(ㅇㅇ요양병원)에 입원 중인 환자로 내원 5일 전부터 dyspnea 증상이 있어 경과를 관찰하였으나 증상이 호전되지 않아 3차병원진료를 권유받음②병원 도착 시 상황dyspnea증상이 있으며 의식수준이 drowsy상태로 car를 타고 입원함.-과거력①과거 병력: HTN②입원한 경험 무 □ 유 ■있다면 병명과 시기 폐렴(pneumonia)으로 본 병원에 입원 전까지③사고와 상해의 경험 무 ■ 유 □④수술의 경험 무 ■ 유 □⑤알레르기 무 ■ 유 □2) 일반적인 건강관리 양상①생활습관? 흡연: 무 □ 과거에 했다 ■ 현재 하고 있다 □? 음주: 무 ■ 과거에 했다 □ 현재 하고 있다 □? 규칙적인 운동: 무 □ 유 □? 건강과 관련된 지시나 차료요법에 대한 이행정도 적극적 ■ 소극적 □특별히 했던 것은 식이 □ 금연 ■ 운동 □ 약물 ■ 체중조절 □②영양? 건강식품의 섭취 안한다 ■ 한다 □? 식욕상태 왕성 □ 보통 ■ 식욕부진 □? 식사종류 일반식 ■ 금식 □ 특별식 □? 음식물 섭취경로 구강 ■ 위관 □ 위루 □ TPN □③배설? 배변빈도 2~3 회/일 양상 변비 □ 설사 □ 실금 □? 배뇨빈도 회/일양상 정상 ■ 빈뇨 □ 배뇨지연 □경로 정상□ 도뇨관 삽입 ■ 방광루 □ 기타 □④피부? 피부손상 무 □ 유 ■ : 손상부위 posterior coccyx? 손상종류 찰과상 □ 발진 □ 욕창 ■ 화상 □? 탄력성 양호 □ 보통 ■ 불량 청각장애 무 ■ 유 □⑧일상생활 활동? 개인위생(양치질, 세면, 목욕 등) 상태는 어떠한가? 간병인의 도움을 받아 관리함? 걷거나 움직이는 데 어려움이 있는가? 무 □ 유 ■있다면 어떠한 어려움인가? 스스로 일어나거나 움직일 수 없다.3) 신체검진? 일반적인 모습 : 기력이 없어 보이고 혼자서 움직일 수 없으며 호흡상태가불안정해 보임.? 의식상태의식수준 : alret □ drowsy ■ stupor □ semicoma □ coma □지남력 : 시간 : 유 ■ 무 □, 사람 : 유 ■ 무 □, 장소 : 유 ■ 무 □? 호흡기계 : 호흡양상 : 정상 □ apnea □ hypopnea ■ tachypnea □Kussmaul breathing □ Cheyene-sstokes respiration □hypoventilation □ 기타 □호흡음: 정상□ 감소□ 청진되지 않음□ rale□wheezing□ 늑막 마찰음□ 기타■ crackle(both lung field)흉곽모양 X 기침/객담 있음 (객담배출을 격려함.) 객혈 X 청색증 X기좌호흡 X 흉통 O 기타 X산소투여 ; 아니오 □ nasal prong ■ nasal catheter □O2 mask □ ventrimask □ 기타 □4) 검사소견검사내용정상치4/11임상적 의의일반혈액검사WBC Count[4.8~10.8 10^3/uL]11.57▲▲: 세균감염, 백혈병, 대사장애 등▼: 재생불량성 빈혈, 골수부전, 자가면역질환, 특발성 호중구 감소증RBC Count[3.75~5.48 10^6/uL]2.99▼▲: 다혈구혈증, 폐기종, 탈수상태, 심폐질환 등▼: 수혈증, 적혈구 생산 부족 등Hemoglobin12~16g/dl9.6▼▲: 심장질환, CO중독증, 혈색소 농축 등▼: 철결핍성빈혈, 겸상세포성빈혈,중증출혈 등Hematocrit36~36%29.7▼▲: 다혈구증, 출혈탈수증, 황달, 선천성심질환 등▼: 적혈구 생산 부족 등일반화학검사Total protein6.5~8.3g/dl6.1▼▲: 탈수, 만성염증성질환, 간경화, L-tube □약명용량용법투여방법작용부작용Medilac-S 125mg1 captid(아,점,저식후30분)PO변비, 묽은 변, 복부팽만감1개월 정도 복용하여도 증상의 개선이없는 경우 의사에게알림pospenem 1mg1 vialtidintravenous항생제주사부위의 염증 및 부종Pethidine HCl 25mg/0.5ml(마약)25mg 1ampqdsubcutaneous통증완화호흡억제, 무기폐, 기관지 경련tacenol2TprnPO해열제아나필락시스 쇼크, 청색증b. 약물요법② 외과적 처치(수술 및 시술)PCD (경피적 도관 배액술)-시술 전(동의서 필요)최소 4시간이상을 물도 먹지 않고 공복상태를 유지하여야하며 당뇨로인슐린을 투약하고 있거나 혈전용해제를 투약하고 있는 경우 담당의에게알려야 함.검사실에 가기 전에 진통진정제와 수액을 투약한다.-시술 후시술 부위는 2~3일간 약간의 통증이 있을 수 있으며 시술 후에도계속 카테터와 이에 연결된 배액 주머니를 달고 있어야 함.4-2) Vital Sign오전9시체온(℃)맥박(회/min)호흡(회/min)혈압(mmHg)4/0936.4972093/564/1036.3953093/614/1136.511124101/694/1236.3972093/564/1336.89524103/644/1636.01022091/554/1736.21002390/604/1836.31082495/635) Problem List날짜Event4/0900시 T: 37.8 ℃, R: 38회01시 T: 37.6 ℃, R: 34회03시 T: 36.7 ℃, R: 34회Dr.에게 notify함tacanol 2T PO로 복용leg elevation4/1003시 T: 37.5 ℃, R: 30회05시 T: 36.6 ℃, R: 40회tepid massage를 적용함6) 간호진단(우선순위 결정)간호 진단우선순위 결정 기준(5점 척도)우선순위시급성영향력중재효과합계질병과 관련된 고체온554141신체의 제한과 관련된 지식부족13264비효율적 배액관 관리와 관련된감염의 위험성23273부과 관련된 고체온계획장기단기세부대상자는 1주 이내에 발열증상과 호흡양상의 이상 없이 체온이 정상범위를 유지할 것이다.① 대상자는 3시간 이내로 체온이 정상범위까지떨어질 것이다.② 대상자는 2시간 이내로 호흡양상이 정상상태가 될 것이다.③ 대상자가 점점 편안해진다고 말할 것이다.1. 활력징후를 측정한다.2.비강캐뉼러로산소 3l/min 흡인상태를 유지시키고비강간호를 제공한다.3. 의식수준을 사정한다.4. 객담을 뱉도록 격려한다.5. 금기가 아니라면 충분한 수분섭취를 격려한다.6. 객담 양상을 사정한다.7. 비정상적인 호흡양상을 1시간마다 모니터링한다.8. 보호자에게 체온을 낮추는 방법을 교육한다.9. 처방에 따라 약물을 적절하게 투여한다.수행1. 활력징후를 측정한다.날짜/시간활력징후(T/P/R/BP)4.10/00시37.8 ℃1223099%2. 비강캐뉼러로산소 3l/min 흡인상태를유지시키고 비강간호를 제공한다.alretdrowsystuporsemi-comacoma3. 의식수준을 사정한다.4.대상자에게 오한이나 발한 증상이 있는지 사정한다.5. 금기가 아니라면 충분한 수분섭취를격려한다.6.4/1000시01시03시38회/min34회/min34회/min호흡양상과 호흡수를 1시간마다 모니터링한다.7. 보호자에게 체온을 낮추는 방법을 교육한다.1) 다리 밑에 베게나 이불을 놓아 다리를 올린 상태로 유지시켜주세요.2) 대상자의 옷을 벗기고 미온수에 수건을 적셔 대상자의 온몸을 닦아주세요.약명용량용법투여방법작용tacenol2TprnPO해열제8. 약물을 적절하게 투여한다.1. 활력징후는 대상자의 신체를 사정할 수 있는 가장 기본적인 지표이다.2. 산소포화도가 95%이하일 시 산소농도의 저하로 호흡수 증가 및 비효율적인 호흡 양상을 보임으로 원활한 호흡을 유지시키기 위해 사용한다.3. 안절부절못함. 혼돈, 불안정은 뇌로 가는산소부족의 증상이다. 기면과 졸림은저산소증의 후기증상이다.4.고열로 인한 오한 발열증상을 사정하여 그에 맞는 간호를 제공하기 위함이다.5. 수분섭취를 통해 탈다.사정주관적 자료“아파서 움직이기가 힘들어요.”“피로해요.”객관적 자료1. 호흡곤란(nasal cannular로 3l/min의 산소투여 중)2. Rt부위에 PCD를 매일 마다 시행함.3. 욕창있음(posterior coccyx에 5~7cm 크기, 1단계)진단# 2. 부동과 관련된 피부손상계획장기단기세부①대상자는 5주 이내에 활동에 증가로 인해 욕창이 호전될 것이다.② 대상자는 4주 이내에 산소요법의 의존 없이 스스로 호흡할 수 있다.① 대상자는 5일 이내로 침대 위에서 움직일 수 있게 될 것이다.② 대상자는 입원 7일 이내로 호흡수가 안정상태를 유지할 것이다.1. 심박수, 혈압, 체온의 변화를 사정한다.2. 피부 발적, 조직허혈(특히 귀, 어깨, 팔꿈치, 발목, 엉치표, 치골, 둔부, 그리고 발가락)확인을 위한 피부통합성을 사정한다.3. 맥박산소포화도 측정기를 사용하여 산소포화도를 모니터링 하고 동맥혈가스를 확인한다.4. 지속되는 부동으로 인한 피부손상과 혈전성 정맥염을 예방하기 위한 조치를 시행한다.5. 좌위를 적용한다.6. 처방된 산소를 습화시켜 유지한다.7. 에너지가 감소된 대상자일 경우 대상자의 활동에 보조를 맞춘다.8. 점진적으로 활동을 진전시킨다.수행1. 심박수, 혈압, 체온의 변화를 사정한다.부위상태크기엉치뼈욕창 1단계5~7cm2. 피부 발적, 조직허혈(특히 귀, 어깨, 팔꿈치, 발목, 엉치표, 치골, 둔부, 그리고 발가락)확인을 위한 피부통합성을 사정한다.3. 맥박산소포화도 측정기를 사용하여 산소포화도를 모니터링 하고 동맥혈가스를 확인한다.4/94/104/114/124/1395%97%98%95%97%4. 지속되는 부동으로 인한 피부손상과 혈전성 정맥염을 예방하기 위한 조치를 시행한다.1)피부의 청결, 건조. 충분한 수분유지2)항색전증 스타킹 혹은 하지 압박도구의 사용5. 좌위를 적용한다.예) 만약 가능하다면, 침대머리를 45도 정도 올리기, 의자에 앉기)만약 대상자가 누워지내는 대상자라면, 매일 대상자의 자세를 확인하고 대상자가 침대에서 미끄러일으키기

의/약학| 2020.02.16| 9페이지| 2,500원| 조회(364)

폐렴, 성인실습, 폐렴 case study

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