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정신간호학 케이스 조현병A+ 간호진단 2개 (폭력의 위험, 지식 부족)

정신 간호학CASE STUDY(조현병, Schizophrenia)과 목정신 간호학실습 기간2019. 10. 28~2019. 11. 08실습 기관학년 / 반담당교수님학 번제 출 일이 름목차Ⅰ. 대상자의 일반적 사항1. 정신과적 병력2. 발달력3. 신체사정4. 정신상태 사정5. 일상생활, 사회생활 능력평가6. 가족체계7. 대상자의 강점 및 약점8. 임상병리검사9. 임상심리검사10. 의학적 진단명11. 대상자가 복용하고 있는 약물Ⅱ. 간호과정 기록지1. Problem List2. Nursing Diagnosis List3. 간호과정Ⅲ. 참고문헌Ⅰ. 대상자의 일반적 사항등록일2017.09.30사정일2019.10.30간호학생이름여 OO진단명Schizophrenia나이45세성별남종교불교결혼관계미혼정보제공자부모장애등록무주 수입원부모님 (아버지)가족월수입80만원주거소유구분가족소유직업무학력전문대졸1. 정신과적 병력건강력등록동기퇴원 후 입소한 주거시설이 망원동이었고, 주간정신재활시설을 찾던 중 해오름을 알게 되었고 등록을 희망 하셨다.등록당시주 증상처음 오셨을 때는 환청, 환시, 폭력성을 보이며 약물을 복용하지 않으려 거짓말을 하는 등의 모습을 보이셨다. 위생관리 되지 않고 손을 자주 씻는 강박 증상을 보이셨다. 용돈을 주지 않을 때에는 화를 내거나 폭력성을 보이셨다.등록 일부터사정일 까지의기관 생활증상에 크게 달라짐을 보이지 않았으며 감정조절이 되지 않아 폭력적인 모습을 보여 총 3차례 정도 입/퇴원을 반복하셨다.요즘에는 공격적인 성향이 호전되어 소란을 일으키지 않고 잘 지내시는 편이며 아직은 대인관계에 어려움을 느껴 혼잣말을 중얼거리며 사람들과 잘 어울리지 못하신다. 쉬는 시간마다 화장실에 가서 손을 씻고 오신다.과거병력부모님 서술로는 병원에 입원 시 오히려 더 불안해하고 감정조절이 잘 안 되는 증상의 호전 없이 지속적임을 알 수 있었다.그 외 과거병력에 대한 특이 사항은 없다.현재 주 증상현재의 문제 증상질환에 대해서는 잘 이해하고 있지만 약물복용을 거부하고자 거짓말을 하 : 없음머리 함몰 없음.치아 : 항상 이물질이 끼어 있음. 저작기능 및 치아 개수 문제없음.복부 외형 : 살짝 불룩함.상지 : 부종 없음하지 : 부종 없음수면상태수면 시간 일정. (평균 22시 수면~ 7시 기상)특이 사항 없음소화기계특이 사항 없음순환기계특이 사항 없음호흡기계흡기 호기 불편해하지 않고 호흡잡음 없음, 특이 사항 없음신경계특이 사항 없음비뇨기계특이 사항 없음생식기계특이 사항 없음골격기계부종, 압통 없음운동 기능 특이 사항 없음의식상태지남력: (시간 장애 있음, 장소 장애 있음, 사람 장애 없음), 일반 상식 떨어짐, 단기 기억력 정상, 계산능력 부족, 집중력 부족, 판단력 부족, 추상력 부족, 언어능력 보통, 의사소통 부족.4. 정신상태 사정외모눈 풀림, 항상 눈곱 끼어 있음, 치아에 이물질 끼어 있음, 모발은 대체로 기름지고 비듬이 보이는 상태로 위생 상태가 좋지 않음.방어적이고 적대적이며 거부적인 반응을 보이심. 긴장, 불안 흥분된 표정을 지으심.늘어지고 검정색이 회색에 가깝도록 색이 변한 간편한 복장만을 착용하고 오심.면담 시상호작용대체로 안절부절 하며 중얼거리는 모습을 보여 면담 진행 시 시간이 오래 걸림.때때로 의사소통이 원활하기도 함.사고Stream : incoherence, 비논리적Hallucination: auditory - “어떤 남자가 나타나서 나에게 말을 걸어요.”visual - “벽 쪽에서 어떤 사람이 나타나요.”Delusion: persecution (+) reference (+) “모든 사람들은 저를 싫어해요.”suside (-)obsession: “손이 더러우니까 계속 씻어야 해요.”기분/정서Mood: 우울하다가도 불안하고 쉽게 화를 냄.Emotion: irrelevant, 부적합지각time (-)palce (-)person (+)언어Speech : 대체로 fast, 반응시간은 보통이며 말의 양은 적다. 음성의 크기는 크다가도 작음. 질문을 할 때에 단답형의 대답만 하고 질문은 하지 않음.Word : 문장의 연결이 논: 어머니, 아버지(피상적 이해)? 가족의 약물관리 및 증상대처방법 : 관리 못함? 가족교육 참여 경험 : 무7. 대상자의 강점 및 약점강점과약점강 점약 점대상자단기목표로 설정 시 지키려고 함.프로그램에 모두 참여하려고 함. (매우 높은 출석률)건담을 조립하는 등 만드는 것을 잘함.병을 어느 정도 인식하고 도움이 필요하다는 것도 알지만 부인하고, 약물을 자주 거부하심.혼잣말을 하고 손을 씻으러 간다며 프로그램 중간에 자리를 비우려 함.위생관리 결핍됨.가족어머니가 주부로 집에 계셔서 응급 상황 시 빠른 반응이 가능함.현재 함께 거주중임.병식이 낮음.입원치료에 대한 인식이 좋지 않아 입원 시 증상 호전 없이 조기 퇴원하는 경우 잦음.사회현재 정신재활시설을 이용하며자원연계를 받고 있음.직업재활 연계에 어려움을 겪음.대상자 욕구 및담당자 의견대상자와 가족의 욕구/기관 및 병원에 바라는 점담당사례관리자 및 간호사의 의견대상자는 자신의 병을 인식하고 도움이 필요한 것을 알지만 동시에 부인하는 것에 대해 해결을 바람. 대인관계를 피하는 것과 hallucination으로 스트레스를 받고 있으며 공격성과 절도 증상을 보일까 항상 불안해하며 이를 도와주길 바람.대상자의 부모님은 대상자가 대인관계를 기피하는 것을 해결하고 다시 직업재활을 연계할 수 있길 바라고 경제적 지원이 되는지 여쭤보심. 또한 대상자의 약물 거부로 인해 양성증상이 호전 되지 않고 있으므로 약물을 스스로 꾸준히 복용하길 바라심.담당사례관리자님께서는 대상자가 특별한 이유 없이 결석하지 않고 높은 출석률 보이면서 프로그램에 잘 참여해주시는 것만으로도 충분히 강점이라고 하셨고, 가족 분들이 시설 내로 교육받으러 오신 적이 없으시고 병식이 낮으신 것이 약점이라고 말씀하셨음.8. 임상병리검사없음9. 임상심리검사없음10. 의학적 진단명- 조현병 (Schizophrenia)11. 대상자가 복용하고 있는 약물약명작용부작용대상자가 복용하는 이유(증상)마그밀정 500mg위·십이지장궤양,?위염,?위산과다, 변비증1) 소화기계 : 나 폭력성이 있어요.” (모)“엄마도 나를 싫어하고 무시해서 용돈 안 주는 거지? 나도 다 알아!!! 라고 말을 했어요.” (모)? 45세 (20대 초 발병)? 지남력: 시간(-) 장소(-) 사람(+)? 우울하다가도 불안하고 갑자기 화를 낸다.? 긴장하고 흥분된 표정을 관찰하였다.? 말의 속도가 빠르고 목소리가 크다가 작다.? 공전 졸업 후 20대초 2~3년간 공장에서 일을 하였지만 적응하지 못하고 그만두었다고 한다.? 누구와도 만나지 않고 집에만 틀어박혀 지냈다고 한다.? 감정조절 안되며 소리 지르고 폭력적인 모습을 보여 20대 초 신경정신과 병원에 입원하였지만 불안증상 심해져 호전 없이 퇴원하였다고 한다.? 2~3년 전부터 소리 지르고 환시, 환청, 폭력성보여 더 입원하였다.? 환각 경험 시 폭력 위험성 증가한다고 한다.간호진단양성 증상에 대한 미성숙한 대처와 관련된 타인에 대한 폭력의 위험(Risk for Other-Directed Violence)타인에게 신체적, 정서적, 성적으로 해를 입힐 수 있는 행위의 위험이 있는 행동간호목표단기목표? 대상자는 3일 이내에 폭력 충동이 일어날 때 대처할 수 있는 상황을 2가지 이상 구두로 표현한다.? 2주일 이내에 환청, 환시와 같은 환각 증상과, 망상의 빈도가 줄어들었다고 구두로 표현한다.장기목표? 2개월 이내에 사물이나 사람을 해치는 모습의 공격성을 보이지 않는다.간호계획계획이론적 근거진단적계획① 대상자의 환각, 망상과 관련된 내용이 아닌 느낌에 초점을 맞추어 사정한다.② 대상자의 잠재적 폭력 행동을 사정한다.① 느낌에 초점을 맞추고, 환각 망상을 강화시키는 내용에 대한 논쟁을 피함으로써 대상자가 그의 생각이 실제가 아님을 확인하도록 돕는다. 망상, 환각의 내용을 말하게 하는 것은 현실적 사고를 강화하고 망상으로부터 나타나는 괴이하거나 폭력적인 행동을 사전에 예빙할 수 있다.② 대상자의 경고 행동에 주의를 기울이면 타인을 향한 폭력을 예방하는 것이 가능하다. 지속적으로 대상자와 행동을 평가하는 것은 상해의 위험지 않아요. 매일 출석하는 게 쉽지 않은 일인데 저는 00님이 프로그램에 빠지지 않고 참여하셔서 너무 대단한걸요. 제가 00님을 싫어하지 않는데 어떻게 모두가 00님을 싫어할 수가 있겠어요?““그런가요? 선생님은 저를 싫어하지 않는 것 같기도 하네요.”② “000”에서 진행하는 프로그램에 참여하여 현실에 집중할 수 있도록 하였다.치료프로그램명대상자 활동 내용10/29 (화) 미술치료마음풍경평소 미술치료에 가장 적극적으로 참여하며 조현병 발병 전 집에서 건담을 자주 만들었다고 한다. 밀가루와 물을 이용해 반죽을 만들고 노란색 물감을 이용해 색을 더해 반죽을 완성하였다. 자유롭게 본인이 원하는 모양인 만두를 만들었다. 고기만두를 만들었다고 하였다. 만드는 동안 환각이나 망상 증상 없이 집중하는 모습 관찰하였다.10/29 (화) 음악치료음악치료핸드벨과 비슷한 소리를 내는 악기를 이용하여 자신의 번호가 적힌 박자에 맞게 소리를 내는 시간을 가졌다. 초반에는 하품을 하며 관심을 보이지 않았지만 맑은 소리에 관심을 가지며 열심히 하는 모습 관찰하였다. 3번의 반복 끝에 본인의 박자에 맞는 소리를 내고 곡을 완성한 후 웃음을 보였다.11/1 (금)인지재활치료세상돋보기만성조현병환자의 손상된 사회적 기능을 다시 습득할 수 있도록 최근의 신문을 가져와 읽어보는 시간을 가졌다. 전체적으로 신문 속 기사를 읽어보고 자신이 원하는 기사를 골라 다른 회원들 앞에서 내용을 나누었다. 00님은 매번 똑같은 주제인 경제 기사만 선택해 이번 주는 다른 주제를 찾아보도록 권했고, 곧 고등학교의 무상교육을 제공한다는 내용을 나누었다. 기사를 읽는 것에 관심을 보이지 않다가 다른 주제를 찾아보도록 제안 후 기사를 열심히 읽어보는 등의 적극적인 모습을 관찰할 수 있었다.③ 매주 수요일마다 진행하는 프로그램인 “0000”에 참여하여 대인관계를 향상시키도록 하였다.치료프로그램명대상자 활동 내용10/30 (수)여가활용0000간호학생들이 진행하는 프로그램으로 팀을 이루어 게임을 진행하다보니 게임에 적극적으한다.

의/약학| 2020.09.18| 23페이지| 2,500원| 조회(795)

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BIC5 간호사 합격 자소서 (삼성서울 + 서울아산 + 서울성모 + 고대의료원 + 합격스펙) 평가A좋아요

BIC5 간호사 합격 자소서〈삼성서울병원 + 서울아산병원 + 서울성모병원 + 고대의료원〉(서울성모병원 간호사 입사 예정)글쓴이 스펙학교: 서울 지자무 4년제 전문대학성적: 4.08/4.5 (10/220)공인어학시험: TOEIC 745자격증: BLS provider봉사시간: 230시간 (의료봉사 임원 활동)삼성서울병원 인턴십 수료〈삼성서울병원 1차 면접 합격, 서울아산병원 AI 합격, 서울성모병원 최종 합격,고대의료원 서류 합격〉삼성서울병원 자소서 (1차 면접 합격)1. 지원한 직무를 잘 수행할 수 있는 이유를 구체적으로 기술하십시오.(학교생활 중심으로)[의사소통능력은 창, 꼼꼼함은 방패]저는 의사소통 능력이라는 창과 꼼꼼함이라는 방패를 가지고 있습니다. 노숙자를 대상으로 한 의료봉사의 임원으로 활동하면서 봉사 전 교육 시 봉사자들이 이해하기 쉽도록 교안을 만들고, 약을 제조할 때 봉사자들과 끊임없이 의사소통하면서 투약오류 없이 봉사활동을 마무리 지었습니다. 이러한 꼼꼼함과 의사소통 능력을 바탕으로 환자에게 안전한 간호를 제공하고 동료들과 협력하여 직무를 수행하겠습니다.2. 직무수행과 관련된 경력사항 및 기타활동에 대하여 기술하십시오.20년도 삼성 희망 드림 인턴십에 참여하였습니다. 병동실습을 진행할 때는 맡은 업무를 수행하는 데 집중하였지만, 삼성서울병원 인턴십은 구역을 돌면서 간호사 선생님이 하시는 구성원들과의 협력, 의사의 오더 체크를 관찰하면서 협력의 중요성을 느낄 수 있었습니다. 또한, 팀원들과 협력하여 “내가 꿈꾸는 SMC 간호사”라는 주제로 팀원으로서 의견을 공유하고 발표를 진행하였습니다. 그 결과 빛나는 아이디어 상을 받는 값진 경험을 하였습니다.3. 가장 행복했던 경험과 자신에게 일어난 변화를 기술하십시오. (사례 중심으로)[축적된 지식은 필요한 순간에 활용된다.]평소 교수님께서 간호사는 다양한 지식을 알고 있어야 환자에게 최상의 간호를 제공할 수 있다고 말씀하셨습니다. 전문적인 지식의 중요성을 느끼고 환자에게 최상의 간호를 제공하기 위해 열심히서 (AI 합격)1) 자신의 성장과정, 지원동기, 장점 및 단점, 취미, 희망 업무 및 포부, 기타 특기사항 등을 자유롭게 서술하시기 바랍니다. 1500~2500자성장 과정 ［가르치면서 배우는 삶］저는 고등학교 시절 “또래 교사”였습니다. 친구들의 궁금증을 해소해주고 싶은 갈망이 있기에 책임감을 느끼고 더욱 집중해서 수업을 들었습니다. 또한, 친구들이 이해하기 쉽도록 단어 조합을 통한 암기법을 개발해서 알려주곤 했습니다. 친구들에게 가르쳐주기 위해 근거에 기반을 두어 꼼꼼하게 공부하면서 결과적으로 좋은 성적을 거두었습니다. 그 결과 타인을 가르쳐주는 과정에서 제가 더욱 성장할 수 있다는 것을 깨닫게 되었습니다.이를 계기로 대학에서도 노숙자를 대상으로 한 의료봉사에서 복약지도를 담당하여 약물의 효능과 부작용, 투약방법 등에 대한 정확한 숙지를 통해 어르신들에게 투약교육을 시행하였습니다. 또한, 봉사자들에게도 중요한 내용을 이해하기 쉽도록 교안을 만들어 교육한 결과, 투약오류 사고 없이 봉사활동을 성공적으로 마무리 지었습니다.간호사는 대상자의 나이와 지식수준에 맞게 교육하는 능력이 필요합니다. 저는 정확한 지식을 환자들에게 쉽게 전달하기 위한 과정을 통해 저의 지식을 더욱 단단하게 만들어 나갈 것입니다.지원동기 ［뜻을 함께할 수 있는 병원］아산재단의 설립취지인 ‘우리 사회의 가장 어려운 이웃을 돕는다.’와 뜻을 함께하고, 끊임없는 연구를 바탕으로 세계적 수준의 의료서비스를 제공하는 서울아산병원 간호사로 성장하고 싶어 지원했습니다. 저는 노숙자를 대상으로 한 의료봉사, 다문화 초등학생 멘토링, 외국인 의료봉사 등의 다양한 봉사활동을 통해 우리 사회에 다양한 구성원을 돕는 가치관을 지니고 살아왔습니다. 이러한 가치관으로 서울아산병원에서 CLS, 챔피언 간호사, 전문 간호사 제도 등의 프로그램을 통해 간호 전문성을 향상하고, 더 나아가 인류의 행복과 건강한 삶에 이바지하는 간호사가 되겠습니다.장점 및 단점목표를 정하면 책임감을 느끼고 끝까지 성실하게 임하는 능력이 큰 리기처럼 환자의 회복에 끝까지 집중하고 환자가 건강하게 퇴원할 때 보람을 느끼며 일 할 수 있는 간호사가 되겠습니다.희망 업무 및 포부 ［만능 엔터테이너, 응급실 간호사］응급실 실습을 하면서 긴급한 상황에서도 다양한 나이와 질병이 있는 대상자를 전문적으로 간호하고, 불안해하는 환자를 안심시켜주어 정신적 간호를 제공하는 간호사 선생님의 모습을 보며 응급실 간호사로 일하고 싶다는 생각을 하였습니다.저는 노숙자를 대상으로 의료봉사활동을 한 적이 있습니다. 그중 70대 어르신은 수술비로 인해 전 재산을 다 쓰고 후유증으로 인해 매주 봉사센터에서 진통제를 받아 간다고 하셨습니다.저는 어르신께 생계를 유지하기 위해 열심히 일하다가 다치셨는데 돈이 없어 제대로 된 치료를 못 받는 것에 진심으로 안타까움을 드러냈고 어르신은 “학생, 들어줘서 정말 고마워.”라고 말씀하셨습니다. 대상자에게 공감을 통해 정신적 간호를 제공하는 경험이 되었습니다.저는 서울아산병원의 체계적인 교육을 받아 전문 간호 능력을 향상하고, 제가 가지고 있는 공감 능력을 통해 환자에게 신뢰감을 줄 수 있는 간호사가 되겠습니다. 입사 후 5년 이내에 CLS CNⅡ, 7년 후에는 CNⅣ로 승단하여 간호 전문성을 확보하여 연구를 통해 임상에서 응급 환자 간호의 질을 향상할 수 있는 표준 간호 실무를 수립하겠습니다.2) 본원의 핵심가치 (나눔과 배려, 정직과 신뢰, 공동체 중심사고, 사실 및 성과중시, 미래지향)중 자신과 가장 부합하다고 생각하는 가치를 선택하여 그 이유를 경험을 토대로 서술하시기 바랍니다. 500~1500자자율성을 바탕으로 나보다 우리라는 사고로 솔선수범하여 팀웍을 강화하고 효율성을 증대시킨다.공동체 중심사고［같이의 가치］저는 ‘공동체 중심사고’와 가장 부합합니다. 3학년 지역사회간호학 실습 시간에 6세 아동을 대상으로 금연과 관련된 보건교육을 진행한 적이 있습니다. 아이들이 좀 더 쉽게 이해할 수 있도록 역할극으로 교육하였습니다. 예행연습을 하면서 대사를 자주 놓치는 부분과 율동을 할 때 합이 줄이기 위해 스티커를 제작해 약을 구분하여 담을 수 있도록 하였습니다. 그 결과 투약오류를 줄이고 시간을 절약할 수 있었습니다. 이로써 구성원들과 소통하여 팀워크를 강화할 수 있었고, 봉사체계를 발전시킬 수 있었습니다.혼자 하는 것보다 머리를 맞대어 함께했을 때 더 좋은 결과를 얻을 수 있었고, 함께하는 가치를 느낄 수 있었습니다. 이러한 경험들은 입사 후 다른 의료진, 병원 직원과 환자의 회복을 위해 소통하여 최상의 간호를 제공하는 데 큰 도움이 될 수 있다고 자부합니다.서울성모병원 자소서 (최종 합격)1) 성장과정 900 byte［가르치면서 배우는 삶］저는 고등학교 시절 “또래 교사”였습니다. 친구들이 쉽게 숙지할 수 있도록 단어 조합을 통한 암기법을 개발해서 알려주었습니다. 친구들에게 가르쳐주기 위해 근거에 기반을 두어 꼼꼼하게 공부하면서 결과적으로 좋은 성적을 거두었습니다. 타인을 가르쳐주면서 제가 더욱 성장할 수 있다는 것을 깨닫게 되었습니다. 이를 계기로 대학에서도 노숙자를 대상으로 한 의료봉사에서 복약지도를 담당하여 약물의 효능과 부작용, 투약방법 등에 대한 정확한 숙지를 통해 어르신들에게 투약교육을 시행하였습니다. 또한, 봉사자들에게도 중요한 내용을 이해하기 쉽도록 교안을 만들어 교육한 결과, 투약오류 사고 없이 봉사활동을 성공적으로 마무리 지었습니다.간호사는 대상자의 나이와 지식수준에 맞는 치료적 의사소통 능력이 필요합니다. 저는 정확한 지식을 환자들에게 쉽게 전달하기 위한 노력을 통해 저의 지식 또한 더욱 단단하게 만들어 나갈 것입니다.2) 성격 및 특기사항 900 byte[더 꼼꼼하게, 더 성실하게]저는 꼼꼼하며, 목표한 일은 자신의 힘으로 끝까지 성실하게 임하는 성격입니다. 대학수학능력 시험을 치르고 난 후 “명화 그리기”라는 취미를 가졌습니다. 명화 그리기는 손바닥만 한 크기부터 새끼손톱보다 작은 크기의 번호를 선에 맞춰 꼼꼼하게 물감을 묻혀야 하는 작업으로 집중력과 성실함이 요구됩니다. 매일 하루에 8시간씩 한 달을 꾸준히 작업하면서 있는 것이 무엇일까 고민하다가 간호학생으로서 재능을 나누고자 주 1회 노숙자를 대상으로 한 의료봉사를 하였습니다. 매주 4시간씩 어르신들과 대화하고 간호를 제공함으로써 뜻깊은 활동으로 시간을 보내며 의미 있는 사람이 되는 느낌을 받았습니다. 또한, 어르신들의 말을 경청하고 도움을 줌으로써 어르신에게 힘이 되어준 동시에 외롭고 힘들었던 저의 마음도 회복될 수 있었습니다. 이러한 경험을 토대로 저는 앞으로도 나누고 베푸는 인생을 살아가겠다는 다짐을 하였습니다.4) 지원동기 및 장래계획 900 byte서울성모병원은 저의 가치관을 가장 잘 실현할 수 있는 곳이라고 생각하여 지원하였습니다.제가 생각하는 최고의 가치는 생명존중입니다. 생명존중 의식으로부터 나눔과 배려, 사랑을 실현할 수 있다고 생각하기 때문입니다. 저는 다문화 초등학생 멘토링, 외국인 의료봉사 등의 봉사활동을 통해 우리 사회에 다양한 구성원들을 도우며 살아왔습니다. 서울성모병원은 “생명을 존중하고 세계적인 첨단의료”라는 비전을 통해 사랑의 마음으로 환자에게 전인 간호를 제공할 전문 의료인을 양성하고 있습니다. CMC의 일원이 되어 숭고한 사명감을 가지고 환자의 회복을 위해 노력하는 생명의 봉사자가 되고 싶습니다.저는 긴급한 상황에서도 대상자를 전문적으로 간호하고, 안심시켜주어 신체적 간호뿐 아니라 정신적 간호까지 제공할 수 있는 응급실 간호사가 되고 싶습니다. 입사 후 3년 이내에 ACLS 자격을 갖추어 다양한 응급상황에도 당황하지 않고 전문적으로 대처하겠습니다. 입사 후 7년 이내에 응급 전문 간호의 자격을 갖추겠습니다.5) 역량 및 업적 3000 byte［소통할 줄 아는 사람이 문제를 정확히 해결한다.］의사소통능력은 공감과 경청으로부터 형성된다고 생각합니다.봉사활동을 진행할 때 어느 70대 어르신은 수술비로 인해 전 재산을 다 쓰고 매주 봉사센터에서 진통제를 받아 간다고 하셨습니다. 일찍 치료를 시작하지 않아 후유증으로 인해 진통제로만 살다가 NSAID 부작용인 위장관 출혈로 인해 흑색변을 보셔서 몇

기타| 2020.09.18| 11페이지| 6,000원| 조회(992)

자소서, 삼성서울병원, 서울아산병원, 서울성모병원, 병원자소서, 간호사자소서, 고대..

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아동간호학 케이스 - 아토피 피부염 A+ - 진단 3개 (피부통합성장애, 감염의 위험, 불면증) 평가A+최고예요

3학년 아동간호학 실습 간호사례 보고서B. 자료수집① 일반적 사항성명 :이00성별 :남자연령 : 만 10세종교 :무교형제수와 순위 : 2남 중 차남진단명 : 아토피피부염 (Atopic dermatitis)입원기간 : 19/09/24 ~ 19/09/27부 (연령, 교육 정도, 직업) : 무응답모 (연령, 교육 정도, 직업) : 무응답② 과거력a. 출 생 력 : 분만형태 NSVD , 출생시 체중 3.6 Kg 특이사항 무b. 병 력 : □없음 ■있음 (시기, 질환명 등 2007 ? 아토피 피부염2016 - 알레르기성 비염 )c. 입원경험 : ■없음 □있음 (시기, 질환명 등 )d. 수술경험 : ■없음 □있음 (시기, 질환명 등 )e. 예방접종 ? 무응답B형 간염 :□ 1차□ 2차■ 3차□ 추가B.C.G. : ■ 1차□ 결핵반응검사 (시행일 : 결과 : )소아마비 :□ 1차□ 2차□ 3차■ 4차□ 5차D.T.P : □ 1차□ 2차□ 3차□ 4차■ 5차MMR : □ 1차■ 2차수두 : ■ 1차□ 2차일본뇌염 : □ 1차□ 2차□ 3차f. 장기 복용하고 있는 약물 : 리도멕스 (아토피 피부염 연고)g. 특이체질(알러지) : 계란흰자, 땅콩, 메밀③ 가족력 : 아버지(옻 알레르기), 어머니(복숭아 알레르기)④ 간호력a. 현 병력주호소(chief complaints) : 상기 12세 남아 2007년 5월부터 아토피피부염으로 본원 f/u 하며 발진 및 가려움증 심할 시에만 간헐적으로 항히스타민제 복용하던 환아로 최근 가려움증 심하여 잠 못 이루어 전일 본원 외래 내원하여 약 처방받아 귀가하였으나 증상 호전 없어 입원하였다.발병일시 : 2007년 5월 ~병의 진행과정 : 1주 전 아파트 외부 페인트 칠 하기 시작한 이후로 얼굴에 발적 및 팔, 다리 접히는 부분 발진 악화되어 가려움증 심화되었다.· Erythematous rash (+) 얼굴· Lichenification (+) 팔 오금, 다리 오금, 목· Secondary infection (+)· Pruritus (+) 가려책을 많이 읽지 못해 부모님께 살짝 예민하게 대한다고 하였다.⑥ 신체검진부 위진 술동통 : 부위, 양상목 앞 뒤, 팔과 다리오금 주위 등 아토피가 심한 부위를 자주 긁어 따갑게 아프다고 함.신체적 기형 : 부위, 양상이상 없음피부 : 색깔상태 (탄력성 : 건?습)전체적으로 살구색을 띠며 건조하다. 얼굴, 목의 앞 뒤, 팔과 다리의 오금에 오랫동안 긁어 태선화 현상이 나타나있고 그 주위는 빨갛다. 입술은 부어있으며 입술 주위에 태선화가 보인다.Erythematous rash (+) 얼굴Lichenification (+) 팔 오금, 다리 오금, 목Secondary infection (+)Pruritus (+) 가려워서 잠을 잘 자지 못 함두부 : 형성. 두혈종, 모발, 천문안면 : 표정, 근육운동두부: 이상 없음안면: 거의 항상 무표정임귀 : 외이의 형상, 위치, 대칭,분비물, 청력눈 : 외형운동, 사시, 결막,동공반사코 : 외형, 비강, 분비물구강 : 치아수, 충치, 잇몸상태입술 (색, 외형)혀, 구개, 편도선,구강점막귀 : 청력장애 무, 외이의 형상 이상 없고 대칭적, 분비물 없음, 청력 이상 없음눈 : 근시와 난시 있어 안경 착용 중, 외형운동이상 없음, 동공반사 이상 없음, 결막 충혈코 : 일직선이며 코끝이 더 큰 복코 모양, 분비물 없음구강 : 28개로 이상 없음, 입술이 부어 있으며건조한 상태경부 : 외형, 결절척추 : 외형, 운동성경부: 외형 이상 없음척추: 외형 이상 없음흉부 : 외형, 유방호흡양상, retraction외형 이상 없음chest retraction 이상 없음복부 : 외형복부상태 (촉진)연동운동 (시진, 청진)하복부 옆구리가 튀어나와 있음촉진, 시진, 청진 이상 없음생식기 및 항문 : 외형서혜부 탈장직장탈출이상 없음사지, 관절외형 이상 없음사지 관절 움직임이 자유로움⑦ 치료계획a. 수액 및 약물요법 : 약명, 투여방법, 용량, 작용, 부작용약명투여방법용량작용부작용Dextrose 5% NaK2IV1000ml탈수증, 수술 전후 등의 수분·전선 기능 항진증, 습성출혈MCV87-10482.4 ▼86.8 ▼▲ 비타민B12결핍성 빈혈, 화학요법▼ 철결핍성 빈혈, 재생불량성 빈혈, 소적혈구성 빈혈MCH27-3327.428.1▲ 비타민B12결핍성 빈혈, 화학요법▼ 철 결핍성 빈혈, 재생불량성 빈혈MCHC32-3633.233.8▲ 골수활동증가(감염, 출혈), 철 결핍성 빈혈▼ 골수활동감소, 급성백혈병, 소적혈구성 빈혈RDW11.5-14.512.512.6적혈구 크기 차이 분포도Platelet130-450145152▲ 만성백혈병, 출혈, 골절▼ IPT, 급성백혈병, 재생불량빈혈MPV6.8-10.07.57.7평균 혈소판 용적증감시 : 골수이상, 혈소판이상, 비장이상PCT0.000-0.4130.3130.224세균 생성물에 의해 생성되는 물질로서 바이러스 진단에 유용함PDW15.1-18.616.117.2혈소판 임자 분포 폭을 의미하며, 혈소판의 대소부동의 지표WBC different countNeu%40-74%69.6067.80호중구는 WBC의 60-70%▲ 급성 스트레스 반응, 세균감염, 염증성 질환▼ 호르몬질병, 혈액질환, 바이러스 감염Lym%19-48%19.9020.10림프구는 WBC의 30-40%▲ 세균성 상기도감염, 바이러스 감염, 결핵▼ 쿠싱증후군, 외상, 화상Mono%3.4-9%5.765.77단핵구는 WBC의 0-5%▲ 감염, 단핵구성 백혈병▼ 약물요법, prednisoloneEo%0-7%3.974.00호산구는 WBC의 1-4%▲ 과면역알레르기, 에디슨병, 피부질환▼ 아드레날 증가, 쿠싱증후군, 스트레스 반응Ba%0-1.5%0.770.78호염구는 WBC의 0-3%▲ 용혈성 빈혈, 진성 다혈구혈증▼ 부신피질호르몬제, 알레르기 반응, 급성감염ESR0.0-0.5mg/dl적혈구 침강 속도▲ 감염, 염증질환, 면역질환일반화학 Serum(routine chemistry) (09.24)검사종류정상치검사결과목적 및 의미BUN6-2015.1▲ 급,만성 신장염, 요독증, 신증후군, 신우신염,신장결석 - 신기능 저하Crean)ⅤⅤⅤⅤChset PA (09.24)No active lesion in both lungs.No cardiomegaly.otherwise, unremarkableSCORAD index (09.24~09.27)√√√√√√√√√√√√그림 18 SCORAD index (2세 이상)※ 09.24 / 09.25 / 09.26 / 09.27A. Extent = 65 / 65 / 65 / 65B. Intensity = 12 / 8 / 8 / 8C. Subjective symptoms (소양감점수+수면장애점수) = 18 / 9 / 9 / 7Visual analogue scale: 지난 3일간의 평균 증상 점수소양감 (0-10점) = 9 / 5 / 5 / 4수면장애 (0-10점) = 9 / 4 / 4 / 3D. Objective score (A/5 + 7B/2) = 55 / 41 / 41 / 41E. SCORAD score (D+C) = 73 / 50 / 50 / 48F. Severity = Severe / Severe / Severe / Severe(15점 미만-Mild, 15~40이하-Moderate, 40초과-Severe)간호진단 목록우선순위진단1질병과 관련된 피부통합성 장애 (Impaired skin integrity)2피부악화와 관련된 감염의 위험 (Risk for infection)3소양증과 관련된 불면증 (Insomnia)▶간호진단: 질병과 관련된 피부통합성 장애(사례연구 일시: 19.09.24~19.09.27 HAD#1,2,3,4 )간호사정주관적 자료객관적 자료- “전신 가려워서 왔어요.”- “애기 때부터 아토피 진단 받았어요.”(모)- 진단명: 아토피 피부염 (AtopicDermatitis) (2007~)- 주증상:· Erythematous rash (+) 얼굴· Lichenification (+) 팔·다리오금, 목· Pruritus (+)- 전신 아토피로 소양감 호소한다.- 식품에 의한 악화: 계란, 토마토, 밀간호진단질병과 관련된 피부통합성 장애 (Im나 나일론 등으로 만든 의류는 피하고, 부드러운 면-폴리에스테롤과 같은 의류가 좋다.→ 아토피피부염의 악화를 유발하는 계란, 토마토, 밀의 섭취를제한한다.→ Vit D 부족 시 아토피피부염이 악화될 수 있음을 설명하고Vit D 섭취를 권장하거나 하루 15분 햇빛을 쐴 수 있도록 한다.- “ 오늘 낮에 산책 겸 20분 동안 병원 주위로 햇빛 쐬면서 돌아다니고 왔어요.”(모)간호평가? 목표를 달성하였다. (09.25)→ “ 어제 밤에 자기 전에 샤워하고 로션이랑 잘 발랐어요.”(모)→ “ 오늘 낮에 산책 겸 20분 동안 병원 주위로 햇빛 쐬면서 돌아다니고 왔어요.”(모)▶간호진단: 피부악화와 관련된 감염의 위험간호사정주관적 자료객관적 자료- “너무 긁어서 피가 나요.”- “아파트 페인트공사 하면서 아토피가 더 심해졌어요.”(모)- “일주일 전부터 얼굴 전체에 발적 일어나고 팔다리에 발진이 악화됐어요.”(모)- 상처부위 손으로 만지는 모습 관찰되었다.- 대상자의 손톱이 깎여있지 않고 길어있는 모습 관찰되었다.- 팔과 다리의 오금을 많이 긁어 발진되어 있다.- 혈액검사결과항목정상치일시09.24WBC4.0-10.09.7간호진단피부악화와 관련된 감염의 위험 (Risk for infection)병원체에 감염될 가능성이 있는 위험한 상태간호목표단기목표대상자는 24시간 이내에 감염이 발생할 수 있는 위험에 대해 두 가지 이상 구두로 표현한다.장기목표대상자는 퇴원 시까지 감염이 없는 상태를 유지한다.간호계획간호계획이론적 근거예방적① 예방적으로 항생제를 투여한다.② 대상자에게 접촉하기 전에 손을 씻는다.① 항생제를 사용함으로써 감염을 막을 수 있다.② 손 씻기는 감염관리의 가장 효과적인 방법이다.진단적① 이차감염이 발생하였는지 혈액검사를 시행한다.② 체온을 6시간마다 사정한다.① 검사를 통하여 이차감염의 발생유무를 파악할 수 있다.② 체온이 상승할 경우 즉시 보고한다. 수술 후 72시간 이상 39℃이상의 체온상승은 상처감염의 신호이다.교육적① 감염을 예방하기 위해 대상자와 보호자현한다.

의/약학| 2020.07.31| 20페이지| 3,000원| 조회(4,056)

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성인케이스 - 내분비계 (갑상선종양) A+ - 간호진단 2개, 중재 17개 평가B괜찮아요

성인 간호학CASE STUDY과 목성인 간호학실습 기간실습 기관학년 / 반담당교수님학 번제 출 일이 름목차Ⅰ. 문헌고찰1. 질환명2. 정의3. 병태생리4. 임상증상5. 진단검사6. 치료7. 간호Ⅱ. 간호대상자 사정1. 일반적 사정, 간호력, 치료 및 경과2. 신체사정3. 투약4. 진단적 검사 및 결과Ⅲ. 간호과정1. 수술과 관련된 급성통증2. 침습적 처치와 관련된 감염의 위험Ⅳ. 참고문헌Ⅰ 문헌고찰◆ 질환명: 갑상선 양성 종양(Thyroid mass)(수술명: lobectomy. Rt)- 정의갑상선의 어느 한 부위가 커져서 혹을 만드는 경우임상적으로 갑상선결절은 개수와 갑상선호르몬을 만드는지(기능성)에 따라 분류한다. 단일 결절은 갑상선에 한 개의 결절이 있는 경우를 말하며, 갑상선호르몬을 합성하는 기능 여부에 따라 비기능성 결절과 기능성 결절로 분류한다. 비기능성 결절: 혈액 검사 상 갑상선 기능 이상이 없는 경우로 뒤에 설명할 미세침흡인세포검사 등을 통해 갑상선암의 여부를 확인해야 한다. 기능성 갑상선결절: 혈액 검사 상 갑상선 기능이 항진되어 있는 경우로 악성의 가능성이 매우 낮다. 갑상선중독증의 정도에 따라 치료 여부를 결정한다.- 병태생리1) 지역성 갑상샘종: 토양이나 물에 요오드가 부족한 지역에서 발생한다. 이러한 지역에 거주하는 청소년이나 임산부 등 갑상샘 호르몬의 요구가 높은 대상자가 이환되기 쉽다. 요오드는 해산물에 풍부하므로 바닷가 지역에서는 드물다.2) 비지역성 갑상샘종: 지역에 관련 없이 요오드 대사장애의 유전적 결함, 갑상샘종을 유발하는 식품의 과다섭취 또는 유발약물의 복용 등의 원인이다. 요오드 섭취가 충분하지 못하거나 갑상샘호르몬의 섭취가 억제되면 갑상샘은 이를 보상하기 위해 증식한다. 또한 뇌하수체에서 갑상샘호르몬 생성을 자극하기 위해 TSH의 분비를 증가시키면 이에 대한 반응으로 갑상샘이 커진다. 그 결과 식도와 기관을 압박하여 호흡곤란과 삼킴곤란이 발생한다.- 임상증상갑상샘이 두드러지게 비대되고 샘이 만져진다. 미용상의 문제가 위해 식이에서 요오드의 섭취를 강조한다. 특히 갑상샘종이 흔히 발생하는 지역에서는 요오드의 섭취가 중요하다. 일반적으로 갑상샘종이 작을수록 치료가 잘 되며, 갑상샘암이 의심되는 갑상샘결절은 조기발견하여 치료하는 것이 중요하다.Ⅱ 간호대상자 사정1. 일반적 사항, 간호력(현병력, 과거력, 가족력, 사회심리력), 치료 및 경과수술명Total thyroidectomy진단명Rt. thyroid mass소00 F/46 (국적)- 일반정보입원일정보제공자본인진단명Rt. thyroid mass- 사회 및 경제상태경제상태-종교기독교직업무직교육정도거부결혼상태기혼언어한국어, 영어문화, 종교적 특수성없음- 입원과 관련된 정보입원경로외래방법도보병식유입원동기상기여환 both breast ca 진단 하에 total masectomy한 Hx 지속적으로 침 삼키기 어렵고 숨 쉬기 힘듬 → 03.27 본원 Neck CT → Thyroid mass .Rt → OP 위해 OPD-adm.cc) “숨 쉬기, 침 삼키기 어려워 수술하러 왔어요.”알레르기(항생제)없음알레르기(기타약물)없음알레르기(음식)없음입원경험있음수술경험있음: ovari myoma (18')과거병력양측유방암, 간기능이상(18‘)투약상태있음: 외부 Synthyroid tab 0.1mg (HS), TAMOXIFEN KWANGDONG TAB 10mg (HS), URSA TAB 120mg가족병력없음욕창없음통증사정NRS통증있음강도2점부위전신양상쑤심빈도간헐적기간1분/ 3시간수면장애무수면제 복용무흡연비흡연음주무- 건강과 관련된 정보지남력(시간,사람,장소)있음의식상태명료함의사소통원만정서상태안정지남력(시간,사람,장소)있음의식상태명료함의사소통원만정서상태안정수면장애무수면제 복용무흡연비흡연음주무배변1/1(회/일)배뇨6/1(회/일)순환기 장애없음호흡기 장애없음소화기 장애없음비뇨기 장애없음신경계 장애없음보조기구없음피부손상욕창시력장애없음청력장애없음치아상태본인치아부종없음통증사정NRS통증있음강도4점부위전신양상쑤심빈도간헐적기간1분/3시간2. 신체사정SBP133DBPoride Inj. 100ml혈액 대용제- 수분 및 전해질 결핍시의 보급- 주사제의 용해 희석제- 울혈성 심부전, 부종, 산증, 정맥염 등- 고나트륨혈증 환자- 수분과다상태 환자- 부종과 복수를 동반한 간경화 환자IVZINPERAZONE INJ 1g항진균제??-?패혈증,?감염성?심내막염??-?만성기관지염,?기관지확장증(감염?시),?폐렴,?폐농양,?농흉- 천명, 이명, 변의, 어지러움 발한 등의 증상- 이?약의?성분에?쇼크의?병력이?있는?환자IVUrantac Inj. 100mg소화성 궤양용제- 마취 전?투약(멘델슨증후군?예방)- 수술 후?궤양- 아나필락시스, 두드러기, 발진 등의 알레르기 반응- 과립구 감소증, 혈청크레아티닌치 상승- 이?약?및?이?약?성분에?과민증의?병력이?있는?환자IVNORMAL SALINE INJ 20ml(1BAG/IV/1회)혈액 대용제- 수분 및 전해질 결핍 시의 보급- 울혈성 심부전, 부종, 산증, 전해질 불균형의 위험- 고나트륨혈증 환자- 수분과다상태 환자POST OP경로약명약리작용적응증부작용금기IV5% Dextrose & Sodium chloride inj 1000ml혈액 대용제-탈수증 특히 수분결핍시의 수분보급-주사제의 용해희석제- 열, 정맥염, 혈전증, 혈액의 유출, 주사부위 통증, 요독증 등- 수분과다상태?환자- 저장성?탈수증?환자- 저칼륨혈증?환자- 고나트륨혈증?환자IVM.V.H Inj종합비타민 / 미네랄- 수술시,?중화상,?골절,?중증의?감염질환,?혼수상태?등- 아나필락시스- 발진, 가려움 등의 과민반응- 이?약?및?이?약에?포함된?성분에의?과민반응?환자- 혈우병?환자POMUCOSTA TAB소화성 궤양용제- 위궤양- 두드러기, 발진 마비 등- 이 약 성분에 과민반응 성분 환자POALBIS D TAB소화성 궤양용제- 수술후?궤양,?비스테로이드소염진통제(NSAID)로?인한?위·십이지장궤양- 두드러기, 발진 마비 등- 투석요법을?받고?있는?환자- 이?약?또는?이?약의?구성성분에?과민반응의?병력이?있는?환자POSUSPEN ER TA▼11.3▼10.3▼10.6▼Hct%34.3-49.932.5▼33.3▼31.3▼31.8▼MCVfL80.0-97.777.0▼74.2▼76.3▼76.7▼MCHpg25.6-35.525.2▼25.2▼25.0▼25.6MCHC%31.6-35.832.733.932.833.4LUC%11.8▲1.9▲1.3▲1.3▲Platelet×10^3/mm{} ^{3}160-*************78RDW%11.5-16.513.413.213.413.3Pct%0.15-0.420.180.1600.150.14▼MPVfL6.5-1.27.87.67.77.9PDW%25-6553.257.556.156.0D.iff CountSegmented Neutrophil%전체 WBC의 54~62%55.150.146.5Lymphocyte%전체 WBC의 25~35%33.136.635.9Monocyte%전체 WBC의 3~5%7.16.57.6Eosinophil%전체 WBC의 1~4%2.54.48.0▲Basophil%전체 WBC의 0~0.75%0.40.60.7LUC%1.9▲1.9▲1.3▲Hematology- 외래검사실항목단위참고치일시04.0804.0904.1004.12SodiummEq/L135-145144145146▲PotassiummEq/L3.5-5.53.74.43.7ChloridemEq/L98-11010910.8108BUNmg.dL8-207.4▼8.58.0Glucosemg.dL70-110144▲8.7▲9.1▲Creatinine［eGFR］mg.dL0.7［91.3］0.7［91.3］0.8［83.2］0.6［109.1］AmylaseIU/L35-108797981Calcium, totalmg/dL8.4-10.28.3▼8.3▼8.2▼ASTIU/dL12-3337▲34▲59▲ALTIU/dL0-3755▲54▲76▲ALPU/dL104-338145146155hs-CRP0.001-0.2690.0120.137LipaseU/dL36Calcium ionizedmmol/L1.141.131.15항목참고치일시04.08S.G1.005-1.031.010pH 증진시키고 절차에 참여하도록 북돋아준다.진단적① 활력징후를 4시간마다 사정한다.② 통증의 유발, 악화요인 및 완화요인을 파악한다.① 이러한 사정 결과는 대상자와 관련된 기본적인 정보를 제공한다.② 통증의 강도를 사정함으로써 앞으로의 치료의 방향을 정할 수 있다.교육적① 통증이 너무 심해지기 전에 자가통증조절장치(PCA)를 사용하도록 도와준다.② 통증에 대한 대상자의 표현을 격려하고 긍정적인 의사소통을 한다.① 통증이 심해진 후에 통증을 조절하는 것은 더 어렵다. 통증 완화 방법을 개별화하여 통증 인식의 개인차를 확인하고 더 효과적인 통증 조절을 제공하는 것이다.② 대상자가 가진 통증에 대한 생각을 표현함으로써 불안이 감소된다.간호수행치료적① NRS를 이용하여 통증의 부위, 강도, 양상을 사정하였다.(04.09~04.13)날짜부위점수양상빈도04.09NECK4쑤심간헐적04.10NECK3쑤심간헐적NECK2쑤심간헐적→ NRS 4점 이상이어서 진통제(SUSPEN ER TAB) 1정을 PO로 투여 하였다. (04.09)② semi fowler‘s position을 취해주어 대상자가 편안한 자세를취할 수 있도록 도와주었다. (04.09)③ 드레싱 처치를 하기 전 진통제(SUSPEN ER TAB) 1정을 투여하였다. (04.09~04.13)진단적① 활력징후를 사정하였다. (04.09~04.13)날짜(04.09)BP(mmHg)BT(℃)PR(회/분)RR(회/분)정상수치120/8036-3760-10012-2011:45125/8837.5812315:45106/7237.2692019:4599/6136.66520② 통증의 유발, 악화요인 및 완화요인을 파악하였다. (04.09)- 유발: 질병의 증상 (수술부위)- 악화요인: 크게 움직일 때- 완화요인: 휴식 시교육적① PCA 사용법을 교육하였다. (04.09)→ 15분 간격으로 필요할 때마다 누를 수 있으며 오심, 구토,어지러움 증상이 나타날 수 있음을 교육했다.* IV PCV 다 들어가 제거함 (04.11)② 통증에 대한 대상자의 다.

의/약학| 2020.07.31| 18페이지| 3,000원| 조회(231)

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여성건강간호학 케이스 - 자궁내막증 A+ - 간호진단 3개 평가A+최고예요

여성건강간호학CASE STUDY과 목여성건강간호학실습 기간실습 기관학년 / 반담당교수님학 번제 출 일2019. 09. 10이 름Ⅳ. 간호과정- 환자소개상기 37세 여환 000님은 19년 7월 13일 골반통으로 본원 OBGY 방문. 초음파 상에 자궁내막증, 난소에 피가 고여있다는 이야기 듣고 further evaluation 위해 본원 내원하였고 검사 위해 입원함.-우선순위에 따른 간호진단간호진단 목록우선순위진단1수술과 관련된 급성통증2침습적 처치와 관련된 감염의 위험3환경변화와 관련된 불면증▶간호사정주관적 자료논리적 근거- “너무 아파요. 진통제 좀 주세요.”- “배 아파요.”-none객관적 자료논리적 근거- 08.27 복강경 하 난소 낭종 적출 수술 시행하였다.- 찡그린 표정을 지으며 신음소리를 낸다.- NRS 사정 (POD#0)부위점수양상빈도복부(배꼽)9쑤심지속적- V/S 사정 (POD#0)BP (mmHg)BT(℃)PR(회/분)RR(회/분)120/8036-3760-10012-20115/6736.86822- NRS(Numeral Rating Scale)란 수치평가척도로써 경증(1-4점), 중증도(5-6점), 중증(7-10점)으로 구분한다.간호진단수술과 관련된 급성통증(Acute pain)실제적이거나 잠재적인 조직손상으로 인해 경험하는 감각적 또는 정서적 불편감이 갑자기 또는 서서히, 경증에서 중증 강도로 지속하거나 끝이 예측되는 통증이 있는 상태간호목표- 퇴원 시까지 NRS 점수가 3점 이내로 줄어들 것이다.- 1일 이내에 통증이 줄어들었다고 표현할 것이다.통증을 조절하여 안위를 증진하고, 모든 신체기능을 적정수준으로 회복시키는 것이 수술 후 간호의 주된 목적이다.간호계획진단적① 활력징후를 4시간마다 사정한다.① 이러한 사정 결과는 대상자와 관련된 기본적인 정보를 제공한다.치료적① NRS를 이용하여 통증의 형태와 정도, 양상을 사정하고 점수가 6점 이상일 경우 진통제를 투여한다.② 통증을 야기하는 절차(ex. 드레싱 교환, 보행) 전통증 약물을 투여한다.① 한다.① 통증 완화 방법을 개별화하여 통증 인식의 개인차를 확인하고 더 효과적인 통증 조절을 제공하는 것이다.간호수행진단적날짜BP(mmHg)BT(℃)PR(회/분)RR(회/분)정상수치120/8036-3760-10012-2014:30100/6037.0681818:30110/7036.9692022:30100/7037.0782006:30100/6036.76620① 활력징후를 4시간마다 사정하였다. (POD#1)① 통증이 있다는 것은 생리적 방어기전에 의한 조직 손상의 경고로써, 말초혈관을 수축시켜 혈압이 상승되고 더 많은 산소운반 및 흡입을 위해 심박동과 호흡수가 증가 하게 된다.치료적① NRS를 이용하여 통증의 부위, 강도, 양상 등을사정하였다. (POD#0)시간14:30(투여 전)15:00(투여 후)18:30(투여 전)19:00(투여 후)부위복부(배꼽)복부(배꼽)복부(배꼽)복부(배꼽)특성움직일 수 없고쑤시는 통증쑤시는 통증움직일 수 없고쑤시는 통증뭉친 듯한 통증완화요인무휴식 시무체위 변경 시촉진요인움직일 때마다, 전신 및 복부에 힘을 줘야 하는 상황복부에 힘을 줘야 하는 상황움직일 때마다,복부에 힘을 줘야 하는 상황복부에 힘을 줘야 하는 상황강도NRS 9NRS 3NRS 7NRS 2지속시간지속적간헐적지속적가끔→ NRS 6점 이상이어서 진통제(PETHIDIN HCL)를IV로 투여 하였다.＊ PETHIDIN HCL 알러지 반응(오심) 보여KETORAC으로 변경함. (POD#0)② 드레싱 처치를 하기 전 진통제(ALCOFEN TAB)1정을 PO로 투여하였다. (POD#2)① 통증은 손상과 관련된 주관적 경험으로써 대상자의 통증에 대한 내성, 과거경험, 문화적 배경, 심리상태에 따라 통증 인지와 표현이 달라질 수 있다.② 효과적인 통증 관리는 환자의 내구성을 증진시키고 절차에 참여하도록 북돋아준다.교육적① PCA 사용법을 교육하였다. (POD#0)→ 통증이 강하게 느껴질 때, 버튼을 누르면 통증 감소 효과가 있음을 설명하고 8분 간격마다들어가므로 여러 번 눌러도 간격에 맞 PCA 사용 시 어지러움, 오심의 증상을 호소해잠갔다. (POD#0)① 통증은 주관적이므로, 통증 완화 방법을 개별화하여 통증 인식의 개인차를 확인하고 올바르게 통증 조절을 하고 있는지 사정해야 한다.간호평가? 목표를 달성하였다.- 퇴원일(POD#2) NRS 점수가 2점으로 줄어들었다.- “많이 괜찮아졌어요.”효과적인 통증관리를 통해 대상자의 신체적, 정신적 안위를 도모한다.간호진단 (사례연구 일시: 19.08.27~19.08.29 POD#2)▶간호사정주관적 자료논리적 근거- “몸에서 빨간 피가 나오네요.”- “소변 줄이 불편해요.”- Foley cath. 삽입에 대해 이물감을 느끼고 불안해한다.객관적 자료논리적 근거- 08.27 복강경 하 난소 낭종 적출 수술 시행하였다.WBC08.2708.284.0-10.09.548.43- 혈액검사결과 (POD#1)- 수술 부위 절개하였다. (부위-배꼽 아래 양 옆 1cm씩) (POD#1)- PCA 유지 중이다.- JP bag(Rt.) 1개 유지 중이다. (POD#1)- foley cath 16F 삽입 중이다. (POD#1)- WBC 10 이상은 감염의 신호이다.- 유치도뇨의 목적은 수술 후 자연배뇨의 어려움, 수술 부위 오염 방지를 위해 삽입한다.간호진단침습적 처지와 관련된 감염의 위험(Risk for infection)신체적 안녕을 위협하는 내적, 외적 위험요인이 있는 상태간호목표장기퇴원 시까지 감염이 발생하지 않는다.감염예방을 위한 효과적인 간호 중재를 계획하는 것을 목표로 한다.단기4시간 이내에 Urine bag 관리법을 설명할 수 있다.간호계획진단적① 1일1회 CBC를 실시하여 WBC 수치를 확인한다.① CBC 혈액검사 내 WBC는 염증관련 수치로서 감염의 대표적인 징후이다.예방적① 예방적으로 항생제를 투여한다.② 드레싱 교환, 상처부위 관리 또는 배액관을 조작하거나 다룰 때에는 무균술을 사용한다.① 이러한 약들은 감염을 치료하는데 쓰인다.② 드레싱 교환과 상처관리에서의 무균술을 통해 병원균의 침투를 막을 수 있0.0이다.예방적① 수술 후 예방적으로 의사의 지시에 따라 매일 항생제를 1회 IV로 투여하였다. (POD#1)→ FLUMARINE inj. 500mg (IV)② 침습적 부위 oozing없이 건조한 상태로 유지되고있음을 확인하고, MEPILEX BOEDER로 드레싱을시행하였다.무균술을 적용해 JP 배액을 시행 및 양상을 확인후 음압상태를 유지하였다.날짜08.2708.2808.29양76011010양상sanguineoussanguineousserosa form① 항생제를 사용함으로써 감염을 막을 수 있다.② 무균적 처치 시 수술부위를 관찰하여 수술 부위 감염 여부 및 양상을 확인한다.교육적① urine bag 관리법에 대해 수술 전과 수술 후에 교육하고 소변양상을 확인하였다.〈POD#0-수술 전〉- 대상자에게 소변주머니가 항상 방광 아래보다있도록 하고, 소변 줄이 꺾여있지 않도록 하고,절대 바닥에 닿지 않도록 교육하였다.〈POD#1-수술 후〉- 대상자의 소변주머니가 바닥에 끌리는 것을 3회이상 관찰하여, 관리법 재교육 실시하였다.- I/O 체크 시마다 유치도뇨관을 통해 소변량, 색,감염여부 등을 확인하였다.08.27 (삽입)08.28 (제거)양4001500색PALE YELLOWPALE YELLOW감염(-)(-)- Foley cath 제거 4시간 이내에 자연배뇨 해야함을 교육하였다.→ 제거시간(08:00), 자연배뇨 시간(10:00)① 소변백의 소홀한 관리는 무균체계가 열림으로써 병원균이 침입하여 요로감염이 발생할 수 있다.간호평가? 장기 계획을 달성하였다.퇴원 시까지 감염증상을 보이지 않았다.? 단기 계획을 달성하였다.교육 후에도 Urine bag이 바닥에 방치된 것을 확인 후 재교육 시행하여 대상자의 Urine bag 관리 행동이 교정됨을 관찰하였다.유치도뇨 Urine bag 관리와 무균적 처치를 통해 감염을 예방하였다.간호진단 (사례연구 일시: 19.08.27~19.08.29 POD#2)▶간호사정주관적 자료논리적 근거- “잠귀가 밝아서 병원에 있으니 잠을 잘 관찰하였다.- 눈이 약간 충혈 되어있다.- 라운딩마다 침대에서 생활하는 모습을 관찰하였다.- 단기 불면증은 일시적인 스트레스 요인, 환경 변화 등으로 발생할 수 있다.간호진단환경변화와 관련된 불면증(Insomnia)수면의 양과 질이 방해를 받아 그 기능이 손상되는 것간호목표장기퇴원 시까지 새벽에 잠에 깨지 않고, 낮잠을 자지 않을 것이다.잘 잤다는 느낌의 표현, 수면 패턴의 향상 등으로 확인되는 적정량의 수면을 취한다.단기24시간 이내에 숙면할 수 있는 방법을 시행할 것이다.간호계획간호계획이론적 근거진단적① 정상적인 환경에서의 수면 패턴을 사정한다.② 수면을 방해하는 원인과, 신체적, 정서적 상황을 사정한다.① 대상자의 정상적인 수면 패턴에 관한 정보는 수면의 양과 질을 향상시키기 위한 방법을 평가하는 기준을 제공한다.② 명확한 병인적 요소를 아는 것은 적절한 치료에 대한 지침을 제시해준다.치료적① 취침 시 간호를 제공한다.① 이완을 증진시키고 잠이 쉽게 들도록 한다.교육적① 대상자가 최대한 일정한 일과에 따라 자고 일어날수 있도록 지도한다.① 일정은 24시간 주기 리듬 조절을 촉진하고 변화에 적응하는데 필요한 에너지를 감소시켜 준다.간호수행진단적① 평소 수면 패턴을 사정하였다. (POD#0)- “ 딸 아이 등교와 남편 출근 준비로 매일 저녁11시에 잠이 들어 아침 6시 30분에 일어나요.주말에는 잠드는 시간은 동일하고 아침 8시에일어나고요.”- “ 잠귀가 밝아 조그만 소리에도 잘 깨요.”② 수면을 방해하는 원인, 신체적, 정서적 상황을 사정하였다. (POD#1)- “ 병원이라서 조그만 소리에도 자꾸 깨고 장소가바뀌어서 잠에 들기 힘드네요.”→ 대상자의 자리는 문에 서 먼 창가자리에 위치해있다.- “ 배도 아프고, 소변 줄이 불편해서 잠에 들기 힘들어요.”→ 통증 조절과 소변줄 제거 후 신체적 불편감이감소하였다고 표현하였다.- 새벽에 잠에서 깨 휴대폰을 하는 모습을 하루에두 번 관찰하고, 낮 시간동안 1시간 단위로 잠에드는 모습을 관찰하였다.① 각 개인은 독.

의/약학| 2020.07.31| 4페이지| 2,500원| 조회(319)

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