1. 의식수준의 사정눈뜨기 기능(E)(Eye opening)E-4 : 자발적으로(spontaneous)E-3 : 음성에 의해(to speech)E-2 : 통증에 의해(to pain)E-1 : 눈뜨지 않음(none)3-8점 :중증외상9-12 : 중등도외상12-15 :경도외상언어기능(V)(Best verbal response)V-5 : 지남력 양호(orientated)V-4 : 대화 혼란(confused conversation)V-3 : 언어 혼란(inappropriate words)V-2 : 이해 불가능한 소리(incomprehensible sounds)V-1 : 발어하지 않음(none)(기관절개 · 삽관시 : T)운동기능(M)(Best motor response)M-6 : 명령에 따른다(obey commands)M-5 : 통증부위 인식가능(localize pain)M-4 : 회피굴곡 반응(withdraws)M-3 : 이상굴곡 반응(abnormal flexion)M-2 : 사지신전 반응(extension)M-1 : 전혀 움직이지 않음(none)1) Glasgow coma scale2) 의식수준의 5단계Alert의식이 명료함.시각, 청각, 기타 감각에 대한 자극에 충분하고 적절한 반응을 보여주는 상태사람, 장소, 시간에 대한 지남력이 intact함.Drowsy졸리거나 자는 상태졸린 상태이지만 정상적인 목소리로 깨웠을 때 질문이나 명령에 적절하게 반응함.쉽게 깨어나고 사람, 장소, 시간에 대한 지남력이 있을 수 있음.자극이 없으면 자고 있음.Stupor계속적이고 강한 자극에 반응하고 간단한 질문에 한두 마디 대답 가능함.통각에 자극을 피하려는 듯한 행동 보임.Semi-coma표재성 반응 외에 자발적인 근육 움직임은 거의 없음.고통스러운 자극에 어느 정도 피하려는 행동을 보이기도 함.꼬집으면 눈을 찡그리거나 그 곳으로 손을 움직이는 정도의사 소통 불가능함.Coma모든 자극에 반응 없음.뇌의 연수 기능은 유지되므로 대광 반사는 나타날 수 있음.3) 인지기능 ? 언어능력 학습된 운동이나 몸짓에 대한 장애5) 시공간 지남력 (Visuospatial orientation)- Visuoperceptual : line orientation test로 확인- Geographical orientation : 병실찾기, 길찾기 등에 이상이 없는지 확인6) 무시(Neglect)- 감각소거병변의 같은 쪽 또는 반대쪽 어느 한쪽에만 자극을 주었을 때는 적절한 반응을 하지만 양쪽에 동시에 주었을 때는 병변의 반대편 자극을 무시하는 현상으로 parietal lobe 장애시 나타난다.- 반쪽공간무시병변의 반대측에 있는 공간을 무시하는 현상. 실선이등분검사나 cancellation test로 검사한다.2. 뇌신경Ⅰ. 후신경(Olfactory nerve)양쪽 비공을 모두 측정해야 명확하다. 후신경을 검사하기 위해 환자에게 한쪽 비공을 막아달라고 요청한 뒤 쉽게 알려진 냄새를 맡게 한다(예 : 커피). 다른 쪽 비공에 대해 동일하게 시행한다. 만성 비염, 부비동염, 심한 흡연의 경우 후각이 변한다. 후각장애는 후두종양 또는 두 개저골절 시 깨지기 쉬운 사상판으로 통과하는 후각섬유가 손상되어 발생할 수 있다.Ⅱ. 시신경(Optic nerve)시신경 검사는 시야검사와 시력검사를 사용한다. 검사자는 환자의 맞은편에 앉아 환자에게 한쪽 눈을 감게 하고 검사자의 콧등을 보게 한 후 시야의 각 4분에 놓인 물체(손가락, 연필 끝)를 말하게 한다. 시야장애는 측두엽, 후두엽, 두정엽에서 뻗어나가는 시신경, 시신경 교차 또는 시신경로의 병변 때문일 수 있다. 뇌 병변에 의한 시야 변화는 반맹(hemianopsia : 시야의 절반이 영향받는 것), 사분맹(quadrantanopsia : 시야의 1/4이 영향받는 것), 또는 단안맹(monoocular)이 보통이다.스넬렌 차트를 읽게 하여 검사한다. 50%의 정화도로 읽을 수 있는 제일 아랫줄을 시력으로 기록한다. 안경을 사용하는 환자는 읽을 때만 안경을 사용하는 경우가 아니면 안경을 끼고 검사한다. 스넬렌 차트를 사용할위해서는 시신경이 온전해야 한다.동안신경은 천막절흔(tentorial notch) 근처의 뇌간상부에서 나오기 때문에 팽창하는 종양이 있을 때 쉽게 눌러져, 불을 비춰도 동공이 수축하지 않고 심지어 교감신경자극이 억제되지 않아 확대되기도 한다. 동공수축의 결핍은 중앙부 탈출증의 초기징후이다.일반적으로 동공의 반응을 기록하는 데 사용되는 약어 PERRLA [동공(pupil)의 크기가 같고(equal), 둥글며(round), 빛(light)에 반응(reactive)하고 조절(accommodation)]가 있다. PERRLA은 무의식환자와 같은 안구의 조절작용을 평가할 수 없는 경우에 적합하다. 폭주와 조절작용은 환자의 코를 향해 검사자의 손이 움직임에 따라 환자의 초점을 검사한다.Pupilometer와 같은 새롭게 개발된 도구는 동공반응을 객관적으로 평가하는 능력에 대해 탐구한다. Pupilometer은 시작적 자극에 대해 동공의 반응을 측정한다.동안신경의 다른 기능으로는 안검이 열려 있게 하는 기능이 있다. 신경 손상 시 안검이 쳐지고 동공 이상, 안근 약화가 올 수 있다.① round : 정상② ovoid : IICP 초기, cerevral hemiation③ keyhole : cataract OP④ pinpoint : 마약남용, pontine hemorrhage⑤ dilated : 심한 무산소증, 말기 cerebral hemiation① prompt : 빛을 가하면 동공 크기가 줄어든다.② sluggish : 빛을 가한 후 동공 크기가 서서히 줄어든다.③ fixed : 빛을 가해도 동공 크기의 변화가 없다.④ hippus : 빛을 가한 후 동공 크기가 커졌다 작아졌다 한다.Ⅳ. 활차신경(trochlear nerve), Ⅵ. 외전신경(abducens nerve)동안신경, 활차신경, 외전신경은 눈을 움직이는 데 작용하는 신경으로 함께 검사할 수 있다. 환자에게 머리를 고정하도록 하고, 눈 움직임만 사용하여 손가락, 펜을 따라보게 한다. 사람이 편안하게 집중할 수 있는지, 방향이 어딘지 기록한다.Ⅴ. 삼차신경(trigeminal nerve)삼차신경의 감각 영역은 얼굴 양쪽의 안분지, 상악분지, 하악분지 각각을 가벼운 접촉이나 바늘로 살짝 찔러서 알 수 있다. 운동 영역은 환자에게 이를 꽉 깨물게 하고 하악각 상부의 교근을 촉진함으로써 알 수 있다. 각막반사(corneal reflex test)는 삼차신경과 안면신경을 동시에 자연스럽게 검사할 수 있다. 처음에 무의식 환자를 평가하기 위해서는 반응을 주고 눈을 깜빡이는 것을 사정한다. 각막 반사의 증거로 눈꺼풀의 이동을 평가하기 위해 식염수 방울을 떨어뜨려 확인할 수 있다. 면섬유를 각막에 접촉시켰을 때 감각 영역은 삼차신경이 담당하고, 눈을 찡그리는 운동 영역은 안면신경이 담당한다.Ⅶ. 안면신경(facial nerve)안면신경은 얼굴 표정근에 분포한다. 환자에게 눈꺼풀을 위로 떠보도록, 눈을 꼭 감도록, 입술을 오므리도록, 과도하게 미소 짓는 정도로 입술을 뒤로 당기도록, 이마에 주름을 잡아보도록 하여 검사한다. 검사자는 얼굴 움직임이 대칭인지 기록한다. 혀 앞 2/3의 단맛과 짠맛을 안면신경이 담당하지만 말초신경장애가 추정되지 않으면 일상적인 검사로 시행하지 않는다.Ⅷ. 청신경(Vestibulocochlear nerve)청신경의 와우 부분은 환자에게 눈을 감게 한 후 검사자의 손에서 나는 소리를 듣는 때를 가리키며 검사한다. 청각의 더 정확한 평가를 위해, 웨버검사와 린네검사를 수행하거나 청력 측정기를 사용할 수 있다.전정신경 부분은 환자가 어지럼증, 현기증, 불안정감, 청각 이상이 없으면 일상적으로 검사하지 않는다. 무의식 환자에서 oculocephalic 반사(머리를 재빨리 측면으로 돌려보며 안구의 움직임을 확인)을 평가할 수 있다.Ⅸ. 설인신경과 Ⅹ. 미주신경(glossopharyngeal & vagus nerve)설인신경과 미주신경은 둘 다 인두에 분포하기 때문에 동시에 검사한다. 구역반사(gag reflex : 설압자로 인두 후벽을 접촉했을 때 양측 구개근이 때 유발)는 미주신경을 평가하는 방법이다.?. 부신경(accessory nerve)부신경은 저항을 주면서 어깨를 들어 올려보고 머리를 양쪽으로 돌려보라 하여 알 수 있다. 흉쇄유돌근과 승모근이 부드럽게 수축되어야 하나 불균형, 위축 또는 연축이 있으면 이를 기록한다.?. 설하신경(hypoglossal nerve)설하신경은 혀를 내밀게 하여 검사한다. 혀가 정중앙으로 내밀어져야 한다. 다음, 환자에게 혀를 상하좌우로 이동하게 한다. 마지막으로, 설압자에 저항하여 좌우로 혀를 내밀 수 있는지를 본다. 불균형, 위축, 연축이 있으면 기록한다.British medical research council scale of muscle strength (1953)GradeⅤ정상GradeⅥ＋저항에 대한 준최상의 움직임GradeⅥ저항에 대한 보통의 움직임GradeⅥ－저항에 대한 약간의 움직임GradeⅢ중력에 대해서는 움직이나 저항에 대해서는 움직이지 못함GradeⅡ중력이 없는 상태에서 움직임(수평이동)GradeⅠ꿈틀거림Grade0부동3. 운동기능 사정1) 근력사정방법침상에 누운 상태에서 팔과 다리를 들어보도록 하여 중력에 대항 가능한지 관찰상지- 환자가 팔을 든 상태에서 검진자가 팔을 누르면서 환자에게 밀리지 않으며 버티도록 설명, 저항을 이겨내는 정도를 관찰함하지- 환자가 든 상태에서 검진자가 다리를 누르면서 환자에게 밀리지 않게 버티도록 설명. 저항을 이겨내는 정도를 관찰함2) 근긴장도정상적인 신경공급을 가진 근육에서 의도적으로 긴장을 풀었을 때 남아있는 긴장도- 경직(rigidity) : 근육이 이완되지 않고 계속적으로 모든 근육이 수축되어 있는 상태(상부 운동신경-대뇌-척수 손상 시 발생)- 강직(spasticity) : 근육과 반대 방향의 힘을 줄 때 강한 저항을 나타내나 더 힘을 주면 저항이 한꺼번에 사라짐 (상부 운동 신경-대뇌~척수 손상 시 발생)- 이완(flaccid) : 근육 긴장 저하(하부 운동 신경-척수~근육 손상 시 발생)4. 감각기능 사정1) 1차성 감 검사
