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체액부족/ 감염의 위험/ 쇼크의 위험/ 식도정맥류/ ER

간호진단#1. 출혈과 관련된 체액부족의미있는 자료주관적 자료(S): “피 토했어요.”객관적 자료(O): 1. Hematemesis검사명결과RBC2.39Hb7.7Hct24.72. CBC3. aPTT+PT검사명결과PT18.4PT.%54PT.INR1.51검사명결과Osmolality3004. 기타피부색습도탄력성창백축축함보통5. 피부6. Abdomen Supine[FINDING] Suggestive of ascites.진단의 합리적 근거수분-전해질 불균형은 정상적인 항상성기전의 손상으로 발생하므로 질환과 손상이 있는 대부분의 환자에게 발생한다.(조경숙 외9, 성인간호학 상권, 현문사, 2017, p11)세포외액의 소실은 출혈과 다량의 발한, 구토, 설사 등의 배액으로 인하며, 소실이 심하면 세포외액이 신속하게 고갈된다.(조경숙 외9, 성인간호학 상권, 현문사, 2017, p12)체액부족의 위험이란 혈관 내, 세포 내 또는 세포 간 체액이 감소하여 건강에 위험이 될 만큼 취약한 상태를 의미한다.(성미혜 외, 비판적 사고 기반 간호과정의 적용, 수문사, 2018, p258)기대결과대상자는 혈액검사수치가 정상으로 회복되고 출혈의 징후를 보이지 않을 것이다.간호계획간호 계획v/s을 측정한다.출혈 징후를 사정한다.체중과 I/O를 사정한다.수분과 전해질상태를 사정한다. (피부긴장도, 점막 등)검사결과를 모니터링한다.처방된 약물을 투약한다.필요 시 처방된 혈액제제를 투여한다.간호중재1. v/s을 측정하였다.2. 출혈 징후를 사정하였다.3. 체중과 I/O를 사정하였다.4. 수분과 전해질 상태를 사정하였다.5. 검사결과를 모니터링하였다.6. 처방된 약물을 투약하였다.7. 필요 시 처방된 혈액제제를 투여하였다.평가체액 부족 증상 없음.간호진단#2. 출혈과 관련된 쇼크의 위험의미있는 자료주관적 자료(S): “피 토했어요.”객관적 자료(O): 1. Hematemesis검사명결과RBC2.39Hb7.7Hct24.72. CBC3. 안절부절 못하는 모습이 관찰됨.진단의 합리적 근거혈액량감소쇼크(저혈량성 쇼크)는 절대적 또는 상대적으로 혈액이나 체액의 손실이 있을 때 나타난다. 출혈, 구토와 설사로 인한 수분상실, 누출관, 배액, 요붕증, 고혈당증과 이뇨작용으로 인한 절대적 혈액량 감소와 복수나 화상 등과 같이 모세혈관투과성이 증가하여 체액이 제 3의공간인 간질강으로 이동하여 발생하는 상대적 혈액량 감소가 있다.(조경숙 외9, 성인간호학 상권, 현문사, 2017, p92)전체혈액량의 15%(약 750ml)를 상실할 때까지는 신체가 보상할 수 있다. 15-30%의 혈액량을 상실하면 심박동수와 심박출량 증가, 호흡수와 깊이의 증가와 같은 교감신경계 반응이 나타난다.(조경숙 외9, 성인간호학 상권, 현문사, 2017, p92)기대결과대상자는 쇼크가 발생하지 않을 것이다.간호계획간호 계획1. v/s을 측정한다.2. 필요시 처방에 따른 혈액제제를 투여한다.3. 순환혈액량을 증가시키기 위해 처방된 수액을 투여한다.4. I/O를 사정한다.5. 피부상태를 사정한다.6. GCS를 사용해 대상자의 의식수준을 사정한다.7. 혈액검사결과를 모니터링한다.간호중재1. v/s을 측정하였다.2. 필요 시 처방에 따른 혈액제제를 투여하였다.3. 순환혈류량을 증가시키기 위해 처방된 수액을 투여하였다.4. I/O를 사정하였다.5. 피부 상태를 사정하였다. (08/12)6. GCS를 사용해 대상자의 의식수준을 사정하였다. (08/12)7. 혈액검사결과를 모니터링하였다.평가대상자에게 쇼크가 발생하지 않았다.간호진단#3. 간 질환과 관련된 감염의 위험 (08/12)의미있는 자료주관적 자료(S): -객관적 자료(O): 1. LC 진단2. 검사결과CRPBUNProtein. totalAlbuminBilirubin. totalBilirubin. directAST(GOT)ALT(GPT)18.2624.55..22.57.824.21487693. Abdomen Supine[FINDING] Suggestive of ascites.진단의 합리적 근거복수가 있는 간경화증 대상자는 세균에 대한 저항력을 갖는 혈청단백 농도가 낮기 때문에 급성자발성세균성복막염에 쉽게 이환된다. 정상적으로 장에 존재하는 세균은 림프계를 거치면서 걸러지는데, 세균이 림프계를 거치지 않고 장벽을 통해 직접 복수로 들어와 염증을 일으킨다. 증상은 미열, 식욕부진과 같은 가벼운 증상에서부터 고열, 오한, 복통, 복부압통, 강직, 정신상태의 변화 등 심한 증상을 보이기도 한다.

의/약학| 2020.12.13| 4페이지| 1,500원| 조회(485)

성인간호학실습, 식도정맥류, 체액부족, 감염의 위험, 쇼크의 위험

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모성간호학실습, 급성통증, 낙상의 위험

Ⅶ. 임상검사검 사 명구분검사결과정상치(단위)임상적 의의CBC(complete blood cell count)WBC4-10×103/μLnormalRBC3.87-4.90×106/μL▼ 철결핍성 빈혈, 거대적아구성빈혈,용혈성빈혈, 겸상적혈구 빈혈, 지중해빈혈, 구상적혈구증, 재생불량성빈혈, 진성적혈구증가증 등Hb11.5-16.8g/dL▼ 빈혈Hct36-46%▼ 갑상선기능 항진증, 빈혈, 백혈병, 출혈Plateletcount145-375×103/μLnormalMCV82.0-102.0fL▼ 철결핍성 빈혈MCH27.0-33.0pg▼ 철결핍성 빈혈MCHC30.2-34.3%normalLVM%20-50%normalMID%1.0-20%normalGRAN%40-70%▲ 감염LVM#-normalMID#-normalGRAN#-normal#PDW8.8-16.5fL▲ 혈소판 감소#MPV9.5-12.8fLnormalPCT0.20-0.38%normal3. 간호과정간호진단#1. 회음부 손상과 관련된 급성 통증의미있는 자료주관적 자료(S) : 1. “선생님, 너무 아파요”2. “너무 아픈데 주사 맞을 수 있어요?”객관적 자료(O) : 1. 자연두정태위분만2. 분만 후(11/04-05) 지속적인 통증 호소함(NRS)날 짜시 간통증부위통증양상통증점수11/0410:40하복부둔하다211/0503:40하복부조이는 듯604:40하복부둔하다207:30하복부조이는 듯608:30하복부둔하다1진단의합리적근거급성통증은 갑작스럽게 발생하고 강도와 지속기간이 다양하고. 시간이 지나면 자연 소실되기도 한다. 상해, 수술 또는 질병과 같은 병리적 상태와 관련되고 통증에 따른 생리적 반응이 나타난다. 간호사는 의사와 협동하여 통증치료에 참여하고, 통증 완화와 안위 증진에 더 관심을 갖고 다양한 간호접근을 시도할 책임이 있다.(성인간호학 상권, 황옥남 외8, 2017, 현문사 p236-238)목표및 기대결과단기목표 : 1일 이내 통증이 3점대로 감소한다.장기목표 : 3일 이내 통증이 1점대로 감소한다.기대결과 : 대상자는 퇴원 시 통증을 호소하지 않고 퇴원한다.간호계획간호계획합리적 근거① 정해진 시간과 통증을 호소 할 때 대상자의 V/S을 확인한다.①- 급성통증의 생리적인 반응으로 맥박상승, 혈압 상승 또는 저하, 호흡수 증가 등이 있다.(조경수 외9, 성인간호학 上, 제6판 현문사, p.227)①- 통증이 완화될 때까지 활력징후를 duty 마다 규칙적으로 조절하고, 주의 깊은 간호를 제공할때 효과적으로 통증을 완화시킬 수 있다.(조경수 외9, 성인간호학 上,제6판 현문사, p.230)② 대상자를 정해진 시간과 통증을 호소 할 때 통증강도와 양상, 빈도 등을 NRS를 사용해 사정하고 간호 중재 후 통증이 감소되었는지 재사정 한다.② 대상자가 통증과 그것에 연관된 공포에 관해 말할 수 있는 기회가 없을 때 통증에 대한 지각과 반응은 더욱 심해진다.(송경애 외 4명, 기본간호학II, 2013, 수문사, p.495)목표 또는 결과가 달성 되었는지 살피고, 바라던 결과에 도달했다면, 간호 계획은 적절했고 문제나 위험은 해결되었을 것이다.(최승미 외 5, 핵심약리학, 2015, 수문사, p72)대상자에게 통증을 참지 말고 표현하라고 이야기하고 대상자와 가족을 지지한다.간호사는 통증에 대해 정확한 정보를 주고 분노, 공포, 좌절 같은 정서적 반응에 대해 토의할 기회를 줌으로써 도울 수 있다.(송경애 외 4명, 기본간호학II, 2013 수문사, p.495)④ 대상자와 보호자에게 통증이완을 위한 비약물적 처치(호흡법, 체위변경, 냉찜질, 마사지 등)를 교육한다.④ 통증이완을 위한 비약물적 처치는 호흡ㆍ이완 운동, 체위 변경, 지시적 심상요법, 복부찜질, 회음부에 좌욕과 얼음팩 등이 있다. 또한 활동은 가스로 인한 통증을 완화시킨다.(유은광, 모성ㆍ여성건강간호학Ⅰ, 현문사, 2014, 360p)처방에 따른 약물 투여 시6R를 지켜 환자팔찌와 투약카드를 비교해 확인하고 진통제를 투여한다.안전하게 약물을 투여하기 위해서는 약물 투여 전 여섯가지 사항(대상자명·대상자 등록번호, 약명, 용 량, 투여경로, 시간)을 확인해야 한다.(송경애 외9, 기본간호중재와 술기, 2017, 수문사, P179)간호중재① 정해진 시간(duty, rounding)과 통증을 호소 할 때 대상자의 V/S을 확인하였다.② 정해진 시간(각 duty rounding)과 통증을 느낄 때, 진통제 투여 전 0~10점까지의 점수로 통 증 점수를 측정하였다.③ 대상자에게 통증을 참지 말고 표현하라고 말하였고, 필요 시 응급벨을 누르거나 전화하라고 교육하였다.④ 대상자와 보호자에게 통증이완을 위한 비약물적 처치(호흡법, 체위변경, 냉찜질, 마사지 등) 를 교육하였다.처방에 따른 약물 투여 시 6R를 지켜 환자팔찌와 투약카드를 비교해 확인하고 진통제를 투여하였다.-평 가대상자는 통증을 호소하지 않고 퇴원하였다.간호진단#2. 어지러움과 관련된 낙상 위험성의미있는 자료주관적 자료(S) : “선생님, 너무 어지러워요.” (11/04)“어제보단 괜찮은데 그래도 어지러워요.” (11/05)객관적 자료(O) : 1. 자연두정태위분만 (11/04)11/0411/05RBC4.043.37Hb9.38.0Hct30.825.7MCV76.276.3MCH23.023.72. CBC 검사진단의합리적근거낙상이 초래되는 원인은 혼돈, 다양한 의학적 문제 전신쇠약, 기립 시 불안정, 익숙하지 않은 환경 등이다. (송경애 외 최신기본간호학 Ⅰ, 수문사 p74, 2017)목표및 기대결과단기목표 : 대상자는 입원 첫 날은 침상안정을 유지할 것이다.장기목표 : 대상자는 입원 기간 동안 보호자와 함께 다닐 것이다.

의/약학| 2020.12.13| 4페이지| 1,500원| 조회(244)

분만, 모성간호학실습, 급성통증, 낙상의 위험

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A/ ICH/ 가스교환장애/ 비효과적 뇌조직 관류의 위험/ 피부통합성 장애 평가A+최고예요

ICH/ 가스교환장애/ 비효과적 뇌조직 관류의 위험/ 피부통합성 장애A 받은 케이스간호진단# 1. 환기와 관류의 불균형과 관련된 가스교환장애의미있는 자료주관적 자료(S) : -03/2403/2503/2603/2703/2803/2903/3003/31RR*************12404/0104/0204/0304/0404/0504/0604/0704/0804/*************1242322객관적 자료(O) : 1. 호흡 수 증가, 빈맥03/2403/2503/2603/2703/2803/2903/3003/31PR**************************/0104/0204/0304/0404/0504/0604/0704/0804/0**************************202. 호흡음: 수포음, 호흡 보조기구: intubation,산소공급: 기타(Endotracheal tube를 통한 산소공급)3. ABGA03/2403/2503/2603/2703/2803/2903/3003/31PCO235-*************2313004/0104/0204/0304/0404/0504/0604/0704/0804/*************029313003/2403/2503/2603/2703/28SPO*************/2903/3003/3104/0104/02878891888804/0304/0404/0504/0604/07928992918904/0804/0992914. SPO25. PMX(04/06), Tension PMX(04/07), Empyema+left Hydro-PMX(04/08)진단의합리적근거저산소증이 있으면 초조해 하고 판단력이 흐려지며 기억력과 집중력이 떨어진다. 대상자가 사람, 장소, 시간을 정확히 인지하는지 평가한다. (황옥남 외, 성인간호학 상권, 현문사, 2017, p508)저산소증 증상(빠른호흡, 산소포화도 저하, 빠른맥 또는 조기심실수축, 불안정, 혼동, 무기력,혼수 등의 의식수준 변화) (황옥남 외, 성인간호학 상권, 현문사, 2017, p531)비정상 호흡음에는 미세한 거품소리(수포음), 거친 거품소리, 쌕쌕거림(천명음) 등이 포함된다.(황옥남 외, 성인간호학 상권, 현문사, 2017, p509)목표및 기대결과목표 및 기대결과: 입원 기간 동안 정상 호흡수와 형태를 유지하고정상적인 동맥혈 가스분석 결과를 보인다.간호계획간호계획합리적 근거① 호흡수와 깊이, 대칭적 흉부팽창, 비정상 호흡음, 활력 징후 등을 규칙적으로 사정한다.①- 빠른호흡(분당 20회 초과), 느린호흡(분당 12회 미만), 호흡수와 깊이가 증가되는 과다호흡, 얕거나 깊은 호흡이 있는지 관찰한다.①- 호흡에 따라 정상적으로 흉곽이 확장되고 대칭적으로 움직이는지 관찰한다.(황옥남 외, 성인간호학 상권, 현문사, 2017, p508)② 대상자의 의식상태를 사정한다.② 저산소증이 있으면 초조해 하고 판단력이 흐려지며 기억력과 집중력이 떨어진다. 대상자가 사람, 장소, 시간을 정확히 인지하는지 평가한다.(황옥남 외, 성인간호학 상권, 현문사, 2017, p508)③ ABGA 결과와, SPO2를 모니터링한다.③ 산소요법의 필요성과 효과를 평가하기 위해 동맥혈가스분석(ABGA)을 실시하고 맥박산소측정기를 활용한다.(황옥남 외, 성인간호학 상권, 현문사, 2017, p531)④ 피부상태를 사정한다.④ 피부와 사지의 색과 외모는 저산소증, 빈혈의 단서가 된다. 피부는 빈혈, 차가운 대기온도로 인한 혈관수축 등에 의해 창백할 수 있다. 피부색의 푸르스름한 변화는 헤모글로빈결합산소수치가 낮을 때 나타난다.(황옥남 외, 성인간호학 상권, 현문사, 2017, p508)⑤ 호흡기계 감염증상이 있는 지 사정한다.⑤ 기관절개술의 주요 합병증으로 수술 직후에 분비물로 인한 관의 폐쇄, 우발적인 관 이탈, 출혈, 감염, 기흉, 피하기종 등이 일어날 수 있다.(황옥남 외, 성인간호학 상권, 현문사, 2017, p526)⑥ 필요 시 흡인한다.⑥ 기관절개관이 있으면 가습과 가온이 적절하게 이루어지지 않아 기관점막이 손상되고, 분비물이 진하고 건조해져 기도를 막을 수 있다.(황옥남 외, 성인간호학 상권, 현문사, 2017, p527)⑦ 처방된 약물을 투여한다.⑦ 기계적 환기의 스트레스로 인해 의궤양이 발생하므로 위장관출혈을 예방하기 위해 약물을 투여한다.(황옥남 외, 성인간호학 상권, 현문사, 2017, p540)간호중재1. 호흡수와 깊이, 대칭적 흉부팽창, 비정상 호흡음, 활력 징후 등을 규칙적으로 사정하였다.2. 대상자의 의식상태를 사정하였다.3. ABGA 결과와, SPO2를 모니터링하였다.4. 피부상태를 사정하였다.5. 호흡기계 감염증상이 있는 지 사정하였다.6. 흡인 실시하였다.7. 처방된 약물을 투여하였다.평 가입원 기간 동안 정상 호흡수와 형태를 유지하고 정상적인 동맥혈 가스분석 결과를 보였다.간호진단#2. 두개내압상승과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험의미있는 자료주관적 자료 (S) : “none”객관적 자료 (O) : 1. Huge ICH, Rt. F-T-P2. GCS=10점, Mental Stupor3. 근력: 상지 Rt/Lt 100/40 %, 하지 Rt/Lt 100/40%, 편측(부전)마비근긴장도: rigidity(강직) (Rt. Arm flexion)비정상 운동반응: flexion(arms)진단의합리적근거겉질하 백색질부위의 작은 동맥과 정맥의 출혈로 인해 혈액이 뇌실질조직에 축적된 것이다. 직접적인 외상, 골절, 뇌줄기의 꼬임으로 인해 80-90%가 관자엽과 이마엽에 발생한다. 두부외상 시 충격의 정도, 뇌내혈종의 위치와 크기, 경막외 또는 경막밑혈종 유무, 뇌부종의 정도에 따라 증상이 다르지만 대부분 두개내압 상승소견을 보인다.두개내압이 과도하게 상승하면 뇌척수액을 이동시켜 뇌용적을 조절하는 데는 한계가 있으므로 증상이 나타난다. 뇌 혈류가 40% 이상 감소하면 뇌조직은 압박, 허혈과 저산소증을 초래하고 부적합한 대사로 산증을 초래한다. (황옥남 외, 성인간호학 상권, 현문사, 2017, p416)목표및 기대결과목표 및 기대결과 : 두개내압이 하강될 것이다.간호계획간호계획합리적 근거① GCS와 LOC를 이용해 대상자의 의식수준을 매일 사정한다.①- 뇌조직관류가 저하되면 행동변화, 안절부절못함, 과민반응, 흐릿한 시야, 혼돈, 이상감각과 같은 증상을 보이므로 사람, 장소, 시간에 대한 지남력을 유지하도록 한다.(황옥남 외, 성인간호학 상권, 현문사, 2017, p102)①- 의식상태의 중증도를 평가하는 유용한 도구로 Glasgow coma scale를 많이 사용한다.(황옥남 외, 성인간호학 상권, 현문사, 2017, p399)② 호흡 상태를 모니터한다.② 과도환기는 뇌혈관은 수축시켜 뇌혈류량을 줄이고 두개내압이 감소된다. 동맥혈탄산가스분압(PaCO2)은 25-30mmHg로 정상보다 낮게 유지한다.폐부위는 적어도 8시간마다 청진하여 수포음이나 울혈부위를 확인한다.(황옥남 외, 성인간호학 상권, 현문사, 2017, p424)③ 동공의 크기 변화를 사정한다.③ 뇌신경Ⅱ,Ⅲ 동공의 움직임을 조절하는데 두개내압이 상승하면 신경의 압박으로 동공의 변화를 일으킨다.(황옥남 외, 성인간호학 상권, 현문사, 2017, p401)④ 운동 기능을 확인한다.④ 손상부위 반대족 운동 기능의 감소 또는 비정상적인 자세(제뇌자세, 피질박리자세), 이완이 나타나고, 뇌줄기나 소뇌손상이 있으면 운동실조증, 근긴장력의 감소나 증가, 쇠약이 나타난다.(황옥남 외, 성인간호학 상권, 현문사, 2017, p454)⑤ 침상머리를 상승시킨다.⑤- 침상머리를 높여 뇌정맥 배액과 분비물 제거를 용이하게 한다.(황옥남 외, 성인간호학 상권, 현문사, 2017, p424)⑤- 뇌로부터 정맥 환류를 촉진하기 위해 침상높이를 20-30° 정도로 유지한다.(황옥남 외, 성인간호학 상권, 현문사, 2017, p423)⑥ 처방된 약물을 투여한다.⑥ mannitol 작용기전은 혈액-뇌장벽을 통과하지 못하므로 BBB 사이에 삼투압 차이를 만들어 뇌조직에서 혈관 내로 물을 이동시켜 뇌의 탈수화를 초래하여 두개내압을 감소시킨다.(황옥남 외, 성인간호학 상권, 현문사, 2017, p422)⑦ ICP 모니터링한다.⑦- ICP 상승 대상자의 두개내압을 모니터하고 지속적으로 신경계 증상을 파악한다.(황옥남 외, 성인간호학 상권, 현문사, 2017, p423)⑦- 외상성뇌손상 간호에 가장 신경써야 할 부분은 뇌내압상승이므로, 뇌내압을 감시하는 장치가 필요하다.(황옥남 외, 성인간호학 상권, 현문사, 2017, p455)간호중재1. GCS와 LOC를 이용해 대상자를 사정하였다.2. 호흡 상태를 모니터하였다.3. 동공의 크기 변화를 사정하였다.4. 운동 기능을 확인한다.5. 침상머리를 상승시킨다.6. 처방된 약물을 투여하였다.7. ICP 모니터링하였다.평 가두개내압이 하강되었다.간호진단#3. 부동 관련된 피부통합성 장애의미있는 자료주관적 자료 (S) : “none”객관적 자료 (O) : 1. Mental Stupor항목 점수1234감각지각완전제한√제한약간제한제한없음습기항상 촉촉함촉촉함√ 가끔 촉촉함거의 촉촉하 지 않음활동√침대에만 있음주로 앉아있음가끔 보행함자주 보행함기동성√완전부동매우제한약간제한제한없음영양매우 불량√불량함적절함우수함마찰과 응진력√문제있음잠재적 문제문제없음2. Braden 척도 : 10/23점 (점수가 낮을수록 욕창 위험이 높음을 의미)16점 이하: 위험요인이 많음/ 9점 이하: 고위험 대상자3. 고령 (73세)4. 움직임이 거의 관찰되지 않음진단의합리적근거욕창은 압력 때문에 생긴 피부통합성 장애를 설명하는 데 사용하는 용어이다. 활동저하, 부적절한 영양, 감각인지가 저하된 대상자는 욕창발생의 위험이 있다.(송경애 외 최신 기본간호학 II, 수문사, 2017 p127)부동은 대상자가 움직임을 조절하기 어렵거나 활동량이 저하된 경우에 초래된다. 정상적으로 사람들은 신체의 특정부위에 압력이 가해지면 불편함을 느낀다. 건강한 사람들은 신체에 가해지는 압력에 잘 견딜 수 있으나 마비가 있거나, 심한 쇠약, 통증상태에 있거나 활동이 저하된 사람들은 압력을 느끼지 못하거나 느끼더라도 스스로 움직여 압력을 제거할 능력이 없다. (송경애 외 최신 기본간호학 II, 수문사, 2017, p132)

의/약학| 2020.12.13| 8페이지| 2,500원| 조회(787)

ICH, 가스교환장애, NSICU, 피부통합성 장애, 비효과적 뇌조직 관류의 위..

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노인간호학실습/ 신체상변화와 관련된 우울

간호진단#1. 신체상 변화와 관련된 우울의미있는 자료주관적 자료(S) :1. “매일이 똑같아”2. ”살아서 뭐하냐“3. ”옛날엔 주말이면 놀러다녔는데, 지금은 이게 뭐야“객관적 자료(O) :1. 진단명 : Alzheimer’s dimentia2. 한국형 노인 우울검사(KGDS): 25/30점 (심도의 우울증)진단의합리적근거노인성 우울은 노화로 인한 여러 가지 신체적·심리적·생물학적 변화요인과 밀접한 관계가 있다. 노인에게서 우울의 요인으로는 노화로 인한 불안, 스트레스, 자아 존중감 상실, 만성질환 등 신체적 질병으로 인한 기능장애나 배우자의 죽음과 같은 중대한 사건 등도 관련이 있다.(공은숙 외, 알기쉬운 노인간호학, 학지사메디컬, p347)목표및 기대결과목표 및 기대결과: 대상자는 우울감의 표현이 하루에 한번으로 줄어들고 노인우울검사 점수가 20점으로 낮아질 것이다.간호계획간호계획합리적 근거① 한국형 노인우울검사(KGDS)를 통해 우울 정도를 사정한다.① 우울장애 대상자의 사정은 정신상태 검사뿐 아니라 우울 수준을 평가하기 위한 도구나 선별도구를 사용할 수 있다.(김순오 외, 정신건강간호학, 신광출판사, p259)② 대상자에게 지속적으로 관심과 돌봄을 제공한다.② 간호사는 대상자에게 관심과 돌봄을 제공해야 하며 그들이 무슨 말을 하는 지를 이해하려고 노력해야 한다.(김순오 외, 정신건강간호학, 신광출판사, p214)③ 대상자의 감정을 표현할 수 있도록 격려한다.③ 대상자가 감정을 표현하는 것은 정상적이고 필요한 것이며, 부정적인 감정들을 표현함으로써 우울감이 해소되고 자신감을 경험할 수 있다.(김순오 외, 정신건강간호학, 신광출판사, p260)④ 프로그램에 참여하게 한다.④ 우울 대상자에게 영향을 미치는 요인을 파악하고 사회적 활동에 참여하도록 격려한다. 다양한 개인 및 집단의 치료적 활동을 이끌거나 참여하는 것은 치료과정에 도움이 될 수 있다.(공은숙 외, 알기쉬운 노인간호학, 학지사메디컬, p355)⑤ 가족을 교육한다.⑤ 우울장애 대상자에게 일차집단의 지지체계는 매우 중요하며, 특히 가족의 영향을 많이 받는다. 교육 전 우울장애 대상자 가족의 욕구나 지식 정도를 파악하는 것이 필요하며, 우울장애의 증상과 치료, 투약이나 자살 시도와 같은 상황에 대한 대처 방법을 교육한다.

의/약학| 2020.12.13| 2페이지| 1,000원| 조회(1,153)

노인간호학실습, 노인성 우울, 신체상변화와 관련된 우울

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A+/ HCC-HCV/ 체온조절불균형/ 급성통증/ 출혈위험성/ 혈액검사 정상수치

성인간호학실습A+/ HCC-HCV/ 체온조절불균형/ 급성통증/ 출혈위험성/ 혈액검사 정상수치ⅰ. 일반혈액검사검 사 명구분/대상자 결과정상치결과 의미CBC(complete blood cell count)WBC4-10×103/μL▲ 급성염증, 감염▼ 세균감염, 골수 기능 저하RBC4.5-6.3×106/μL▲ 심한설사, 탈수, 다혈구혈증▼ 철결핍성 빈혈, 거대적아구성빈혈,용혈성빈혈, 겸상적혈구 빈혈, 지중해빈혈, 구상적혈구증, 재생불량성빈혈, 진성적혈구증가증 등Hb14-17g/dL▲ 진성적혈구 증다증, 이차성 적혈구 증다증, 폐기종 등▼ 빈혈Hct42-52%▲ 적혈구과다증, 탈수, 다혈구혈증▼ 갑상선기능 항진증, 빈혈, 백혈병, 출혈MCV80-98fL▲ 코발라민, 엽산 부족 빈혈▼ 철결핍성 빈혈MCH27-34pg▲ 거대적아구성빈혈▼ 철결핍성 빈혈MCHC31.5-36%▲ 감염, 혈액손실, 철결핍성 빈혈,▼ 급성 백혈병, 철결핍성 빈혈RDW11.5-14.5%Platelet130-450×103/μL▲ 외상, 심장병, 만성췌장염, 결핵▼ 바이러스감염, 폐렴, 재생불량성 빈혈, 특발성혈소판감소성 자반증, 용혈장애neutrophil40.0-74.0%▲ 급성염증▼ 장티푸스, 수두, 홍역, 풍진lymphocyte19.0-48.0%▲ 결핵, 매독, 간염, 홍역▼ 알러지 질환monocyte0-9.0%▲ 감염▼ 약물치료, 스테로이드eosinophil0-7.0%▲ 감염, 기관지 천식▼ ACTH투여 후basophil0.1-1.5%ⅱ. 응급검사검 사 명대상자 결과정상치결과 의미Glucose70.0-99mg/dL▲ 당뇨, 요독증, 갑상선기능항진, 비만, 임신, 송과선 장애, 혈압상승▼ 간장애, 인슐린과임Calcium, total8.8-10.6mg/dL▲ 부갑상선항진, 비타민D과잉, 요독증을 동반한 신장염▼ 설사, 산증, 비타민D결핍Phosphorus2.5-4.6mg/dL▲ 신부전, 결핵, 비타민D 과잉▼ 부갑상선항진, 구루병, 비타민D 결핍, 세뇨관 재흡수 장애Uric acid2.9-7.3m,Billirubin, total0.20-1.20mg/dL▲ 후천성 황달, 간전성 황달, 포합빌리루빈의 배설 장애▼ 용혈성 빈혈Billirubin, direct0.00-0.40mg/dL▲ 급성간염, 비대상성간경변, 간암, 전격성간염, 급성지방간, 원발성담즙성간경변, 폐쇄성황달, 원발성경화성담관염AST8-38IU/L▲ 급성간염, 악성종양, 폐쇄성황달, 알콜성간염, 심근경색, 근질환▼ 간괴사ALT5.0-43IU/L▲ 급성간염, 악성종양, 폐쇄성황달, 알콜성간염, 심근경색, 근질환▼ 간괴사GGT11-75IU/LALP40-130U/LCK22-269IU/L▲ 근골격계 질환, 근육주사, 갑상선저하증, 뇌혈관질환▼ 갑상성항진, 루푸스, 류마티스염, 고빌리루빈혈증LD0-249IU/L▲ 심근경색, 용혈, 간질환, 신장질환, 폐색전증, 심근염, 근육질환NA135-145mmol/L▲ 중증당뇨환자, 고장식염수의 과잉투여▼ 수분과잉, 위장관손실K3.6-5.5mmol/L▲ 배설장애(신질환), 발열, 기아▼ 체온저하, 위장관손실, 부신피질 과형성CI101-111mmol/L▲ 탈수, 호흡성알칼리증, 대사성 산증▼ 수분과잉, 소화액 상실, 이뇨제 사용Total CO₂22-31mmol/L▲ 비타민D 과잉증, 부감상선기능항진, 악성종양▼ 부강상선기능저하, 비타민D 결핍증, 골연화증, 신부전증, 항간질성약물 장기투여 시Amylase28-100U/L▲ 급· 만성췌장염, 이하선염, 갑상선기능항진, 신부전▼ 췌장기능저하, 심한간질환, 항갑상선제투여, 신기능부전CRP0.0-5.0mg/L▲염증(감염,자가면역질환등)이나 조직 손상(외상, 수술, 심근경색, 종양)ⅲ. 혈액 응고검사검 사 명대상자 결과정상치결과 의미PT(prothrombin time)11.5-14.0sec▲ 응고인자 Ⅱ, V, Ⅶ, Ⅹ or fibrinogen의 선천적 또는 후천적 결핍간경화, 간염, 비타민 K 결핍, 섬유소용해,, DIC (과잉 응고로 인한 소비), 저지 물질의 출현, 항응혈약 투여▼ 급성 혈전성 정맥염, Digitalis 한다.FENTANYL CITRATE HANA INJ.마약성 진통제강한진통 효과호흡곤란, 느린호흡, 졸음, 정신증상, 불면, 구역, 구토 등발진, 발적, 가려움증 등의 증상이 나타날 경우 의료인에게 말하라고 교육한다.HEPASOL INFU. 500ml(BAG)단백아미노산제제간질환시의 영양보급 및 수액요법발진, 구역, 구토, 흉부 불쾌감, 알칼리증, 쇽, 발열 등LEVOFLOXACIN INJ. 750mg(BAG)항생제세균을 억제 또는 사멸시켜 다양한 감염 증상을 개선호흡곤란, 두드러기, 가려움, 저혈압, 발작, 식욕부진, 구토, 복통 등위장장애, 호흡곤란, 홍조, 부종, 발진 등의 증상이 나타날 경우 의료인에게 말하라고 교육한다.NORMAL SALINE INJSOL 100ml(BTL)혈액대용제주사제의 용액을 희석해서 투여하기 위해대량 급속 투여에 의한 울혈성 심부전, 부종, 산증 혈청전해질 이상 등ISOTONIC SODIUM CHLORIDE INJ.100m(BAG)l혈액대용제수분 및 전해질 결핍시의 보급,주사제의 용액을 희석해서 투여하기 위해대량 급속 투여에 의한 울혈성 심부전, 부종, 신증 혈청전해질 이상 등STERILE SALINE ING.20ml혈액대용제주사제의 용액 희석제대량 급속 투여에 의한 울혈성 심부전, 부종, 신증 혈청전해질 이상 등NORMAL SALINE INJ.1L(BAG)혈액대용제수술 전ㆍ후 등의 수분ㆍ전해질 보급울혈성 심부전, 부종, 혈청전해질 이상약을 투여하는 동안 때때로 혈청 전해질 치를 측정한다.HEPA-MERZ INFUSION INJ간장질환용제간보호제위장의 불쾌감과 구토 등발진, 발적, 가려움증 등의 증상이 나타날 경우 의료인에게 말하라고 교육한다.DENOGAN INJ해열,진통 소염제통증이나 고열로 인하여 신속하게 투여하기 위해일시적인 구토, 어지러움, 홍반, 두드러기, 국소통증 등TABAXIN INJ 4.5g항생제세균을 억제 또는 사멸시켜 다양한 감염 증상을 개선쇽, 위장장애, 호흡곤란, 홍조, 부종 등LEVOPLUS TAB 750m 말하라고 교육한다.Xenetix 300(50ml)X-선조영제척수조영혈관조영. 정맥요로조영,CT조영증강,체강조영구역, 가슴통증, 발진, 두드러기 등발진, 발적, 가려움증 등의 증상이 나타날 경우 의료인에게 말하라고 교육한다.Xenetix 300(100ml)X-선조영제척수조영혈관조영. 정맥요로조영,CT조영증강,체강조영구역, 가슴통증, 발진, 두드러기 등발진, 발적, 가려움증 등의 증상이 나타날 경우 의료인에게 말하라고 교육한다.QUETAPIN TAB12.5mg정신신경용제신경세포 흥분을 감소시켜 다양한 증상을 개선하는 항정신용제졸림, 어지러움, 구강건조, 경미한 무력증, 변비, 빈맥, 소화불량 등4) 대상자 투여 약물과 투약 시 주의사항간호진단# 1. 염증과 관련된 체온조절불균형의미있는 자료주관적 자료(S) : “열 좀 재주세요”(04/29, 05/03)“ice bag하는 데도 열이 나요”(05/03)객관적 자료(O) : 날 짜시 간체온04/2914:5837.016:2137.517:4538.020:2938.221:4138.222:0037.823:1737.91. 체온 상승2. monocyte, CRP 수치 증가검 사 명대상자 결과04/2905/0205/03monocyte12.1-4.8CRP32.0842.34256.403. 환자가 chilling을 호소함(05/03)4. 환자의 얼굴에서 홍조가 관찰됨(04/29-05/03)진단의합리적근거발열(Pyrexia)은 간호가 필요한 생체신호 중 가장 일반적으로 나타나는 증상이며 일차적 질환이나 합병증으로 인해 나타나는 증상이며, 일차적 질환이나 합병증으로 인해 환자에게 흔히 발생하는 숙주 방어작용으로 병원이나 가정간호 등 모든 환자의 간호 시 주의를 기울여야 한다. 발열의 가장 흔한 원인은 감염과 염증반응이다. (송경애 외 9, 최신기본간호학II, 2017 수문사, p.219)목표및 기대결과체온조절이 될 것이다.간호계획간호계획합리적 근거1. 약물투여 후 BT를 측정하여 체온 변화를 모니터한다.1. 발열은 열소실보다 열생산이 과 기본간호중재와 술기, 수문사, p.380)6. 처방된 약물을 투여한다.6. 해열제는 체온을 낮추고, 항생제는 병원체를 제거하여 염증을 없애는 효과를 볼 수 있다.(박은숙, 박인숙 외3, 아동간호학 下, 제4판 수정판, 현문사, 220p)간호중재1. 약물투여 후 BT를 측정하여 체온 변화를 모니터하였다.2. 가벼운 침구류, 면 종류의 얇은 옷으로 입을 것을 권장하였다.3. 적절한 수화의 중요성과 방법에 대해 교육하였다.4. 활동량을 감소시켜 최대한의 휴식을 도모하게 하였다.5. 열 소실을 위해 냉요법을 적용하였다.6. 처방된 약물을 투여하였다.평 가체온의 변화 없이 정상적으로 조절된다.2. 간호진단, 간호계획, 간호중재, 간호평가간호진단# 2. 수술과 관련된 급성 통증의미있는 자료주관적 자료(S) : 1. “오른쪽 배 윗부분이 아파요”객관적 자료(O) : 1. TACE (05/02)2. 05/02(수술 후) 통증을 호소함(NRS)날 짜시 간통증부위통증점수04/2914:58-005/0216:19RUQ53. 처방에 따라 FENTANYL CITRATE를 1회 IV로 투여함4. 대상자가 왼손으로 RUQ 부위를 잡고 다니는 것을 관찰함진단의합리적근거통증의 가장 주관적 특성은 강도이다. 간호사는 다양한 통증척도 도구를 사용하여 통증의 강도를객관적으로 측정할 수 있다. (숫자통증척도, NRS: Numeric Rating Scale)(양선희 외9, 기본간호학Ⅱ, 2013, 현문사, p.73)목표및 기대결과간호목표 : 수술 후 24시간 이내에 NRS 점수를 3점 이하로 유지시킨다.기대결과 : 대상자는 편안해진 모습으로 퇴원할 것이다.간호계획간호계획합리적 근거1. 정해진 시간과 통증을 호소 할 때 대상자의 V/S을 확인한다.1-1. 급성통증의 생리적인 반응으로 맥박상승, 혈압 상승 또는 저하, 호흡수 증가 등이 있다.(조경숙 외9, 성인간호학 上, 2016, 현문사, p.227)1-2. 통증이 완화될 때까지 활력징후를 duty 마다 규칙적으로 조절하고, 주의 깊은 간호를 제공할한다.

의/약학| 2020.12.13| 14페이지| 2,500원| 조회(284)

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