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A+ 케이스 / 유도분만 간호진단 / 여성간호학 케이스 / 옥시토신을 이용한 유도분만 간호진단 / 간호진단 5개, 간호과정 3개 / 간호학과 케이스

간호진단 목록1태아 배출로 인한 자궁 수축과 관련된 분만 통증2분만 중 혈액손실과 관련된 출혈 위험성3분만으로 인한 통증과 관련된 불안4통증이 나타나는 회음부 절개와 관련된 이동장애5분만으로 인한 회음부 절개 및 열상과 관련된 감염 위험성6산욕기 자가간호와 관련된 지식부족간호과정건강문제? 통증, 분만? Schultze 기전? NFSD(정상 만기분만)자료수집S? “통증이 심해서 아파요.” - 이행기? “무통주사 좀 놔주세요!”O? 10/9 유도분만으로 3.15kg, 남아 출산함? 분만 4기 V/S 130/70-74-17? 계속 호흡을 들이마심, 초조해 하는 모습을 보임? 혈압을 재고 있는 과정 중 예민한 모습을 보임? 같은 말만 반복함, 횡설수설함, 정신없음? NRS 측정 결과 10점(통증 양상 : 분만직후 규칙적인 통증, 30분 규칙적인 찌르는 듯하는 통증, 1시간 지속적인 통증, 2시간 지속적인 통증)? 처방된 약물 : 하이랙스, 하나염산 페치딘 주사, 케토신, 옥시토신간호진단태아 배출로 인한 자궁 수축과 관련된 분만 통증간호목표기대되는 결과장기목표 : 대상자는 퇴원 시까지 통증이 없다고 말한다.단기목표 : 대상자는 3일 이내에 NRS 측정 결과 3점 이하이다.대상자는 1일 이내 진통제 투여 시 통증이 줄어들었음을 말로 표현할 수 있다.간호계획 및 중재와합리적 근거간호 계획합리적 근거① V/S q1hr 사정한다.① 활력징후를 정기적으로 측정해보면 산모의 신체 상태를 즉각적으로 모니터링할 수 있어, 이상 신호를 빠르게 감지하고 대처할 수 있다.② 통증의 양상 PQRST/NRS를 이용하여 사정한다.② PQRST/NRS 통증 사정 척도를 통해 산모의 정확한 통증의 정도를 파악할 수 있다.③ 처방된 약물을 처방한다.③ 처방된 진통제를 투여함으로써 대상자의 통증을 조절한다.④ 통증 완화요법을 교육한다.④ 통증 완화효법 (호흡법, 아로마테라피, 마사지)을 사용하여 산부의 통증을 경감시킬 수 있다.⑤ PCA 사용법을 교육한다.⑤ 무통 주사는 자궁 문이 3~4cm정도 열렸 펌프에 달린 버튼을 누르면 정해진 용량이 주입된다.⑵ 정해진 용량이 투여된 후 일정 기간(10~15분간) 버튼을 눌러도 진통제가 투여되지 않음을 설명한다.⑥ 처방된 약물의 효능과 부작용을 교육한다.⑥ 대상자가 자신이 사용하는 약물의 효능과 부작용을 알게 됨으로써, 부작용에 관련된 증상이 나타날 경우에 신속히 대처할 수 있다.간호 중재① V/S q1hr 사정했다.→10/9 130/80-95-20-37.2130/65-87-18-37.1128/67-85-20-37.1126/65-86-20-37.2② 통증의 양상 PQRST/NRS를 이용하여 사정한다.→ P : 앉거나 걸을 때 악화되며, 그 외에도 수시로 통증이 발현되어 정확한 악화요인은 알 수 없음. 진통제 투여 시 완화됨.→ Q : 둔한 양상→ R : 회음부 부위, 방사되지 않음.→ S : 3만큼 아픔.→ T : 10월 8일부터 아팠으며, 9일까지 지속되고 있고, 통증이 자주 발생함.→ NRS 통증 사정 척도 점수가 8점에서 3점으로 감소되었다.③ 처방된 약물을 처방한다.→ 하이랙스, 하나염산 페치딘 주사, 케토신, 옥시토신를 투여하였다.④ 통증 완화요법을 교육한다.→ 동기-정서체계적 전략 : 통증을 피하거나 이에 대항하려는 반응은 동기-정서체계에서 일어나므로 다른 쳬계적 통증완화 전략으로 근육이완을 도모하지 않으면 그다지 효과적이지 못함→ 인지-평가체계적 전략 : 진통 중 지지, 흉식호흡/복식호흡, 주의집중과 상상기법(자궁수축이 오기 전에 미리 지시를 주고 자궁수축이 진행될 때 상상기법을 사용하도록 유도하는 것, 만약 상상기법을 빨리 쓸 수 있는 능력이 있는 산부라면 곧 통증 완화 효과가 나타날 수 있음), 음악요법/정보제공/주의전환→ 감각-구분체계적 전략 : 자궁과 태아의 무게를 감소시킬 수 있는 체위가 통증완화에 도움이 될 수 있음, 태아의 위치와 상관없이 정상분만 동안 산부는 앙와위 이외의 체위를 취하면 좀 더 편안한 것이 보통, 통증이 있는 부위를 문지르기, 경피신경전기자극치료⑤ PCA 사용법을 교육한다요. 그런데 한 번 누르시면 자동으로 10~15분 동안은 더 누르셔도 주입되지 않으니 걱정 안하셔도 돼요.”⑥ 처방된 약물의 효능과 부작용을 교육한다.하이렉스피하주사나 근육주사, 국소마취제 및 피하주입 시 침투력 증가, 조직 내에 과다하게 존재하는 체액 및 혈액의 재흡수 촉진 시 사용쇼크, 알레르기 반응, 국소 자극감, 발적, 통증, 감염확산, 출혈 멍 등옥시토신분만유도, 진통미약, 분만 후 출혈, 이완성 자궁출혈, 자궁수축 유발, 촉진 및 자궁출혈 치료쇼크, 자궁의 과도한 진통, 자궁파열, 경관열상, 양수색전증, 진통미약 등하나염산페치딘주사격렬한 통증의 완화, 진정, 진경, 마취 전 투약, 마취 시의 보조, 무통분만의존성, 호흡억제, 착란, 건망, 두개내압 상승, 경련, 무기폐, 기관지 경련, 후두부종, 마비성 장폐색증케토신중등도 및 중증의 급성통증에 대한 단기요법구역, 소화불량, 위장관통증, 설사, 변비, 복부팽만감, 구토, 구내염, 소화성 궤양, 위장관 출혈, 천공, 혈변, 직장 출혈, 위염 등평가대상자는 퇴원 시까지 통증이 없다고 말한다. (달성)- 대상자는 퇴원 시 통증이 없다고 말했으므로 목표가 달성되었다.대상자는 3일 이내에 NRS 측정 결과 3점 이하이다. (달성)- 대상자는 10/9 NRS 측정결과 3점으로 측정되었으므로 목표가 달성되었다.대상자는 1일 이내 진통제 투여 시 통증이 줄어들었음을 말로 표현할 수 있다. (달성)- 대상자는 10/9 케토신 투여 후 통증이 완화되었다고 말했으므로 목표가 달성되었다.건강문제? CBC 결과 Hct, RBC 수치 저하? 정사경 회음부절개술자료수집S? “어지러워요.”? “피가 나와요.”O분만직후30분1시간2시간질출혈bleeding(-)bleeding(-)bleeding(+)bleeding(-)오로(색/양)lochia(+) 적색lochia(+) 붉은색lochia(+) 붉은색lochia(+)붉은색혈압130/80140/100130/80130/70맥박/호흡84/1879/1676/1874/1710/9검사명검사결과CB남아 출산함? V/S 11:25 130/80 95회/min 36.7℃? 초조해하는 모습을 보임? 가족력 : 친정아버지 쪽으로 당뇨와 고혈압이 있음? 처방된 약물 : 하이만덱스, 하이랙스, 옥시토신, 프로페스 질서방정(디노프로스톤), 에르빈주사액(메틸에르고메트린말레산염)간호진단분만 중 혈액손실과 관련된 출혈 위험성간호목표기대되는 결과장기목표 : 대상자는 퇴원 시까지 출혈로 인한 문제를 경험하지 않는다.단기목표 : 대상자는 3일 이내에 CBC 검사 결과가 정상범위에 이른다.대상자는 5일 이내에 회음부 출혈이 나타나지 않는다.간호계획 및 중재와합리적 근거간호 계획합리적 근거① V/S q1hr 사정한다.① 활력징후를 정기적으로 측정해보면 산모의 신체 상태를 즉각적으로 모니터링할 수 있어, 이상 신호를 빠르게 감지하고 대처할 수 있다.② CBC 검사 결과를 사정한다.② CBC 검사를 통해 출혈의 위험성을 나타내는 검사항목들을 사정하여 대상자의 상태를 파악한다.③ 처방된 약물을 처방한다.③ 처방된 약물을 투여함으로써 대상자의 자궁 수축을 돕고, 출혈의 위험성을 감소시킨다.④ 출혈을 예방한다.④ 자궁의 이완은 출혈의 첫 번째 소인이며 이 시기에 제일 중요한 간호이다. 간호사는 출혈이 있는지를 계속해서 관찰하며 또한 출혈의 원인에 대해서도 정확히 알고 있어야 하고, 만약의 사태를 대비하여 산모에게 정맥주입 경로를 확보해야 한다.⑤ 산도의 열상을 관리한다.⑤ 회음부 절개와 태아 만출로 인한 열상 유무를 확인를 확인하고 예방한다.간호 중재① V/S q1hr 사정한다.→10/9 130/80-95-20-37.2130/65-87-18-37.1128/67-85-20-37.1126/65-86-20-37.2② CBC 검사 결과를 사정한다.10/11검사명검사결과CBCHct41.0RBC count5.5③ 처방된 약물을 처방한다.→ 하이만덱스, 하이랙스, 옥시토신, 프로페스 질서방정(디노프로스톤), 에르빈주사액(메틸에르고메트린말레산염)④ 출혈을 예방한다.→ 출혈이 있는지를 계속해서 관찰하였다.봉합사를 사용하여 봉합하였다.→ 봉합 후에는 더운물 좌욕과 백열전구 건열요법을 1일 4회 15분씩 하여 통증 감소/감염 예방/치유 증진을 도왔다.평가대상자는 퇴원 시까지 출혈로 인한 문제를 경험하지 않는다. (달성)- 대상자는 퇴원 시까지 출혈로 인한 문제를 경험하지 않았기 때문에 목표가 달성되었다.대상자는 3일 이내에 CBC 검사 결과가 정상범위에 이른다. (달성)- 대상자는 10/11 CBC 결과 Hct, RBC 수치가 정상수치로 돌아왔으므로 목표가 달성되었다.대상자는 5일 이내에 회음부 출혈이 나타나지 않는다. (달성)- 대상자는 5일 이내에 회음부 열상 관리를 통해 출혈이 나타나지 않았으므로 목표가 달성되었다.건강문제? 통증, 분만? Schultze 기전? NFSD(정상 만기분만)자료수집S“ 어떻게 해야 될지 모르겠어요. ”“ 원래 이렇게 아파요? ”O? 10/9 유도분만으로 3.15kg, 남아 출산함? 분만 4기 130/70-74-17? 계속 호흡을 들이마심, 초조해 하는 모습을 보임? 혈압을 재고 있는 과정 중 예민한 모습을 보임? 같은 말만 반복함, 횡설수설함? 식은땀이 남? NRS 측정 결과 10점(통증 양상 : 분만직후 규칙적인 통증, 30분 규칙적인 찌르는 듯하는 통증, 1시간 지속적인 통증, 2시간 지속적인 통증)? 처방된 약물 : 하이랙스, 하나염산 페치딘 주사, 케토신, 옥시토신간호진단분만으로 인한 통증과 관련된 불안간호목표기대되는 결과장기목표 : 대상자는 퇴원 시까지 분만과 관련해서 걱정이 되지 않는다고 말로 표현한다.단기목표 : 대상자는 3일 이내에 통증이 완화되었다고 말로 표현한다.대상자는 1일 이내에 산욕기에 대한 자가 간호 방법을 3가지 이상 말로 설명한다.간호계획 및 중재와합리적 근거간호 계획합리적 근거① V/S q1hr 사정한다.① 활력징후를 정기적으로 측정해보면 산모의 신체 상태를 즉각적으로 모니터링할 수 있어, 이상 신호를 빠르게 감지하고 대처할 수 있다.② 전환요법을 교육한다.② 전환요법은 오락 등으로 대상자의 관심을 있다.

의/약학| 2024.07.09| 10페이지| 1,500원| 조회(385)

간호진단, 간호학과, 유도분만, 여성간호학, 간호학과 케이스

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A+ 케이스 / 가와사키병 간호진단 / 아동간호학 케이스 / 간호진단 5개, 간호과정 2개 / 간호학과 케이스

2) 자료 수집(1) 일반적 특성① 현재 생활 상태- 가족관계상 특이사항 : -- 동거가족 : 부모 ? 조부모 부모의 형제 아기 돌보는 이- 가계도 (가족 질병유무는 가계도에 표시) :- 아기를 돌보는 데 정규적으로 도와주는 사람이 있는가: 예 ? 아니오- 집에서 주로 아기를 돌보는 사람 : 엄마 ? 아빠 조부모 외조부모동거양육도우미 비동거 양육도우미 기타- 부모가 필수적인 간호내용을 기꺼이 배우려고 하는가 : 예 ? 아니오배울 수 있는가 : 예 ? 아니오- 간호제공자 : 이OO (모)② 환경- 사고경험 : 화상 ■무 □유 중독 ■무 □유 질식 ■무 □유타박 및 자상(장난감) ■무 □유 기타 -- 학교생활 : 해당없음- 경제상태: 중③ 발달- 기질 및 성격 : 해당 없음외롭고 절망적인 태도 ■무 □유그룹참여 저조 ■무 □유활동에 대한 관심 결여 ■무 □유공격적 행동을 보임 ■무 □유초조해 함 ■무 □유④ 수면수면양상 Normal수면시간: 밤 10시간 낮 4시간 소등 □무 ■유 소음 ■무 □유⑤ 배변배변습관 2 회/ 일⑥ 특이할 만한 습관 해당 없음⑦ 친구관계 해당 없음⑧ 놀이 까꿍놀이⑨ 언어와 의사소통 기술 해당 없음⑩ 학업학업성취 해당 없음 학업에 대한 흥미 해당 없음⑪ 모아관계얼굴 아이는 엄마의 얼굴을 보면 표정이 밝아짐.접촉 서로 거리낌 없이 접촉함.목소리 억양 어머니는 차분한 목소리로 대화하심.모아간의 대화방법과 내용 해당 없음(2) 현재의 건강문제① 전체적 외양 : 입술 홍조, 딸기모양 혀, 손발 부종, 홍반 관찰됨.② 주호소(chief complaint) : 발열, 우측 경부 림프절 비대③ 식이섭취 :- NRD LSD LPD HPD 기타 이유식- 이유식 제공 : 예 ? 아니오 이유시기 5 개월- 식사 : 3 회/day- 간식 : 0 회/day 모유 0 회/day 우유 0 cc/day- 식습관 : 기호식품 사정하지 못함 편식 ■무 □ 유④ 영양 : 이상 없음⑤ 주요 투약 : 세토펜, 맥시부펜시럽, 한미세포탁심나트륨주사 500mg, 아이비글로불린에스엔주거병력- 질병 ■ 무 □ 유- 사고와 상해 ■ 무 □ 유- 투약 ■ 무 □ 유- 알레르기 ■ 무 □ 유- 예방접종 :DPT ■ 1차 ■ 2차 ■ 3차소아마비 ■ 1차 ■ 2차 ■ 3차B형간염 ■ 1차 ■ 2차 ■ 3차BCG ■ 접종뇌수막염 ■ 1차 ■ 2차 ■ 3차폐구균 ■ 1차 ■ 2차 ■ 3차부작용 : 해당 없음(4) 신체사정 자료① 전신상태- 일반적 사항 : Normal- 체격: 키 71.7cm 몸무게 9kg 두위 사정하지 못함흉위 사정하지 못함 천문(fontanel) 사정하지 못함성장발달곡선 사정 결과 : 신장 : 약 90% 체중 : 약 75%- 활력징후 : 혈압 90/60 mmHg 맥박 120 회/min체온 38.5 ℃ 호흡수 36 회/min② 피부- 전반적인 상태 : 입술 홍조, 딸기모양 혀, 손발 부종, 홍반 관찰됨.- 색깔 : 창백 ■무 □유 / 황달 ■무 □유 / 청색 ■무 □유 / 동통 ■무 □유- 수분상태(hydration) Normal- 이상유무: 발진 □무 ■유 / 습진 ■무 □유 /건조 ■무 □유 / 쉽게 멍들음 ■무 □유- 머리카락 이상없음 손톱 이상없음 발톱 이상없음- 부종 : 안검 ■무 □유 /복수 ■무 □유 / 하지 □무 ■유 / 전신 ■무 □유③ 머리- 두통 ■무 □유- 두부손상 ■무□유④ 눈- 시력 : 좌 사정하지 못함 우 사정하지 못함 안경 ■무 □유- 공막 : 색깔 및 상태 Normal - 홍채 : 색깔 및 상태 Normal- 결막 : 색깔 및 상태 Normal - 안검 : 색깔 및 상태 Normal- 사시 ■무 □유 - 눈물 과다분비 ■무 □유⑤ 귀- 청력 : 사정하지 못함- 외형 : 대칭성 □무 ■유- 위치 : 이상 없음- 감염 ■무 □유- 이통 ■무 □유- 청력 감소 ■무 □유⑥ 코- 외비공(nostril)의 개폐(patency) □무 ■유- 분비물 ■무 □유 - 감기 ■무 □유- 코피 ■무 □유 - 코막힘 ■무 □유⑦ 구강(입, 이, 잇몸과 혀)- 충치 ■무 □유 - 출혈 ■무 □유- 궤양 ■무 □유 - 창백증 ■mal- 심잡음 : ■무 □유⑪ 위장관계- 오심 ■무 □유 ? 구토 ■무 □유 ? 복통 ■무 □유- 대변 : 설사 □무 ■유 하루 1-2회 / 변비 ■무 □유 / 혈변 ■무 □유⑫ 비뇨생식기계- 배뇨간격 2시간 배뇨시의 동통이나 불편감 ■무 □유- 야뇨증 ■무 □유/ 뇨실금 ■무 □유 / 핍뇨 ■무 □유/ 빈뇨 ■무 □유⑬ 신경계- 발작 ■무 □유/ 현기증 ■무 □유/ 떨림 ■무 □유/ 허약감 ■무 □유- 의식상태 : 명료 ? 혼미(stupor) 반혼수 혼수⑭ 2차 성징의 발현 여부 : 해당 없음- 월경 □ 무 □ 유 초경시작시기 월경시 불편감 □ 무 □ 유- 기타⑮ 정신사회적 사정- 아동에게 다음의 행동이 있는가? ■무 □유수면장애: 과다행동: 학습지연: 이상식욕:언어장애: 분노발작: 손가락 빨기: ? (cf. 생후 6개월)손톱 물어뜯기:우선순위순위간호진단명1감염과 관련된 고체온2피부발진과 관련된 구강점막 통합성 손상3설사와 관련된 체액 부족의 위험4부모 부주의와 관련된 아동 낙상의 위험5질병에 대한 무지와 관련된 지식부족③ 간호과정간호사정주관적 자료“ 열이 떨어져야 집에 갈텐데. ” (보호자)객관적 자료진단명 : 가와사키병주호소 : 발열, 우측 경부 림프절 비대진단검사검사명참고치6 / 56 / 76 / 10WBC Count6 ~ 17.510^3/mm318.0 ▲18.6 ▲17.5hsCRP0 ~ 0.3 mg/dl16.64 ▲9.08 ▲5.42 ▲ESR0 ~ 13 mm/hr47 ▲-22 ▲활력징후6/56/66/76/86/96/106/1138.137.937.638.536.638.936.5간호진단#1. 감염과 관련된 고체온간호목표단기목표대상자는 2일 이내에 정상체온(36.5 ~ 37.5℃)이 된다.대상자는 7일 이내에 감염 및 염증을 나타내는 지표(WBC, CRP, ESR)가 정상범위가 된다.장기목표대상자는 연속 3일 이상 정상체온(36.5 ~ 37.5℃)을 유지한다.간호계획간호 계획이론적 근거1) 진단적 계획1. 활력징후를 2시간마다 측정한다.2. 매일 고열로 닦아준다.2. 수분섭취를 격려한다.3. 처방된 약물을 투여한다.4. 조용하고 쾌적한 환경을 유지하고 발열 시에는 선선하게 한다.5. 발열 시 가볍고 건조한 옷과 침구를 적용하고 입이 마르므로 입술에 바세린을 바르는 등 구강간호를 실시한다.1. 미온수로 수건을 적셔 피부를 닦아주면 물이 증발하면서 기화열에 의해 체온이 감소한다.2. 발열은 탈수를 일으키는 발한을 야기할 수 있다.3. 약물을 투여하여 체온을 감소시킨다.4. 환경온도는 대상자의 온도 조절 체계에 영향을 미칠 수 있다.5. 고체온은 습한 환경에서 잘 일어나므로 건조하게 유지하려는 노력이 필요하며, 대상자에게는 옷을 가볍게 입혀 열을 발산시키도록 한다. 발열과정 동안 대상자의 혀, 입술 및 구강의 점막이 말라 갈라지기 쉬우므로 구강간호를 실시해야한다.3) 교육적 계획1. 보호자에게 대상자가 열이 났을 경우 대처방법을 교육한다.1. 발열 시 대처방법을 앎으로써 빠른 중재를 제공할 수 있다.간호수행1) 진단적 계획1. 활력징후를 2시간마다 측정한다.7:00am9:00am11:00am13:00pm15:00pm38.138.537.837.537.8**************************0/6090/6095/6590/6095/652. 매일 고열로 인한 탈수증상 (피부상태, 홍조, I/O)를 사정한다.- 매일 오후 routine V/S 측정 시마다 피부상태, 홍조, I/O를 사정하였다.- 진단질병인 가와사키병으로 인한 피부발진, 홍조가 관찰되었다.- I/O 사정 결과 매일 diarrhea 1-2회가 나오는 양상으로 체액 부족의 위험성이 사정되었다.3. 매일 오한증상을 사정하고 오한 시 담요를 덮어 따뜻하게 해준다.- 매일 오후 routine V/S 측정 시마다 오한증상을 사정하였다.- 대상자는 영아로 오한증상을 표현하지 못하므로 체온이 37.5도 이상인 동시에 얼굴 및 사지가 창백한 경우 이불을 덮어주었다.2) 치료적 계획1. 미지근한 물수건으로 피부를 닦아준다.- 체온 37.5도 이상에 더워하는 모습 관유지시켜 주었다.5. 발열 시 가볍고 건조한 옷과 침구를 적용하고 입이 마르므로 입술에 바세린을 바르는 등 구강간호를 실시한다.- 깨끗한 환의를 제공하였다.- 입술이 건조해보여 바세린을 발라주었다.3) 교육적 계획1. 보호자에게 대상자가 열이 났을 경우 대처방법을 교육한다.1) 간호사에게 체온을 측정해달라고 요청한다.2) 간호사에게 처방된 해열제를 달라고 요청한다.3) 미온수를 적신 손수건으로 대상자의 몸을 닦아준다.4) 두꺼운 옷을 벗거나 이불을 내린다.는 내용을 교육하였다.간호평가6/76/86/96/106/116/126/136/1437.638.536.638.936.536.636.536.6- 대상자는 2일 이내에 정상체온(36.5 ~ 37.5℃)이 된다. (달성)- 대상자는 7일 이내에 감염 및 염증을 나타내는 지표(WBC, CRP, ESR)가 정상범위가 된다. (부분달성)검사항목6 / 12WBC15.5hsCRP2.46 ▲ESR13- 대상자는 연속 3일 이상 정상체온(36.5 ~ 37.5℃)을 유지한다. (달성)6/76/86/96/106/116/126/136/1437.638.536.638.936.536.636.536.6간호사정주관적 자료“ 혀에 뭐가 났어요. ” (보호자)“ 애기 입술이 너무 빨개요. ” (보호자)객관적 자료진단명 : 가와사키병주호소 : 발열, 우측 경부 림프절 비대전체적 외양 : 딸기모양 혀 관찰됨.red lip (+)간호진단#2. 피부발진과 관련된 구강점막 통합성 손상간호목표단기목표대상자의 보호자는 1일 이내에 구강점막 통합성 손상을 완화시키는 데에 필요한 교육내용 2가지를 말로 표현한다.장기목표대상자는 퇴원 시까지 구강점막과 입술이 정상 혈색과 상태로 회복된다.간호계획간호 계획이론적 근거1) 진단적 계획1. 2시간마다 대상자의 구강점막을 사정한다.1. 구강점막의 변화를 인지하여 적절한 간호를 제공한다.2) 치료적 계획1. 깨끗하고 부드러운 면장갑이나 손싸개로 손을 감싼다.2. 입술에 바셀린을 바른다.3. 따뜻한 생리식염수로 1일 2~5회

의/약학| 2024.07.09| 15페이지| 1,500원| 조회(184)

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A+ 케이스 / 조현병 간호진단 / 자살의 위험성

정신간호학실습사례연구 보고서- Schizophrenia -Ⅳ. 간호과정간호사정주관적 자료객관적 자료- “ 그냥 죽어버리고 싶어요. ”- “ 죽음을 생각하면 무섭기보다는 마음이 편해져요. ”- “ 밥 안 먹고 쓰러져서 죽어버리고 싶어요. ”- “ 지금 이야기하는 이 순간에도 죽고싶다는 마음은 계속 있어요. ”- 조현병 진단- 주호소 : 죽고 싶다, 삶의 희망이 보이지 않는다 등 부정적인 발언 계속 함. 밥을 먹지 않아도 배고프지 않다며 며칠에 한 번씩 불규칙적으로 단식 중이며, 밤에 잠을 계속 깨는 부적절한 수면 양상 보임.- 구체적인 자살 계획과 시도 2회 있었음.- 사람들과 관계에서의 결핍으로 자주 푸념하는 모습 관찰됨.- 자살에 대한 이야기를 하면서 눈물을 흘리고 인생에 대해 허무한 태도를 보이는 것 관찰됨.간호진단고립감과 관련된 자살의 위험간호목표단기목표 :1. 대상자는 1일 이내에 자살과 관련된 자신의 생각을 글로 표현한다.2. 대상자는 3일 이내에 자살에 대한 자신의 생각을 구체적으로 말한다.3. 대상자는 5일 이내에 자신의 삶을 통해 발견할 수 있는 스스로의 강점을 2가지 이상 말로 표현한다.장기목표 :대상자는 7일 이내에 자살 하고 싶은 생각이 들 때 간호사에게 도움을 청한다.간호계획간호계획이론적 근거1) 진단적 계획1. 자살에 대해 구체적으로 질문한다.1. 대상자가 자살 계획을 세우고, 특히 그 계획을 수행할 수단을 가지고 있다면 자살의 위험은 더욱 증가하므로 이를 구체적으로 사정하여 현재 대상자의 자살 사고 정도가 어떤지 확인한다.2. 자살생각 심각성 측정도구를 이용하여 자살사고 정도를 사정한다.2. 자살생각 심각성 측정도구를 사용하여 자기 파괴적인 생각, 자살사고 정도를 구체적으로 측정하고 자살생각의 정도를 수치화하여 심각성을 파악한다.3. 명확한 스트레스 요인을 사정한다.3. 대상자가 스스로 문제를 해결할 수 없거나 스트레스 원인을 해소할 수 없을 때 자살을 선택할 수 있으므로 이를 파악한다.4. 대상자에게 가능하고 유용한 모든 대처 방법을 사정한다.4. 효과적인 대처 방법을 아는 것은 적절한 대처 기전을 선택하는 데에 도움이 될 수 있다.2) 치료적 계획1. 대상자에게 심리적으로 안전한 환경을 조성한다.1. 안전한 환경을 조성함으로써 대상자의 충동적인 심리를 안정시키는 데에 일조한다.2. 대상자를 집중관찰한다.2. 집중관찰은 대상자가 어떤 식으로든 자신을 해치지 않도록 하기 위해서 필요하다. 자살과 도주시도에 민감하게 반응함으로써 대상자 자신을 해치는 행동을 예방, 중단할 수 있다.3. 대상자에게 적절한 범위 내에서 우울을 표현하도록 허용한다.3. 우울한 감정을 말이나 글로서 구체화하는 것은 스스로의 감정을 정확하게 인식하는 데에 도움을 준다.4. 대상자와 함께 시간을 보내며 라포를 형성하고, 심리적으로 지지간호를 제공한다.4. 신뢰하는 사람에게 자살 감정에 대하여 이야기하는 것은 대상자를 이완시킬 수 있다. 이 중재는 대상자에게 대상자를 가치 있는 한 인간으로서 수용한다는 태도를 전달한다. 자살 사고를 가진 대상자는 스스로에 대한 감정에 매우 양가적이므로 신뢰하는 사람과 자살에 관한 감정에 대해 이야기하는 것은 위기상황을 경험하기 전에 대상자에게 도움을 제공할 수 있다.3) 교육적 계획1. 자살 생각을 스스로 다스릴 수 있도록 자기표현 방법을 사용하도록 교육한다.1. 자기 부정적인 말이나 자살 생각을 일으키는 무의식적인 생각을 파악하는 방법을 배우고, 부정적인 생각에 대해 긍정적으로 접근하는 방법을 앎으로써 자살 사고를 완화시킬 수 있다.2. 자신의 삶을 통해 발견할 수 있는 강점에 대해 생각할 수 있도록 교육한다.2. 자신의 강점을 인식하는 것은 심리적 위기를 극복할 수 있는 중요한 요인이 된다.3. 대상자에게 가능하고 유용한 모든 대처 방법을 숙지시킨다.3. 대처 방법을 숙지함으로써 자살 충동 시 이를 적절한 방법으로 해소할 수 있다.간호수행1) 진단적 계획1. 자살에 대해 구체적으로 질문한다.→ 면담을 통해 대상자에게 계속적인 자살사고가 드러나는 것을 확인함.“ 자살하고 싶다는 생각이 지금 이 순간에도 계속 있어요. 없어지지 않아요. ”2. 자살생각 심각성 측정도구를 이용하여 자살사고 정도를 사정한다.→ 총점 __점으로 연령 집단에 비해 자살생각을 매우 많이 하는 것으로 확인되었다.3. 명확한 스트레스 요인을 사정한다.→ 생후부터 결핍되어온 부모님과의 애착관계, 형제들과의 친밀감 결여, 그리고 그로 인한 사회적 상호작용 어려움이 가장 큰 스트레스 요인임을 확인함.4. 대상자에게 가능하고 유용한 모든 대처 방법을 사정한다.→- 대상자가 집을 꾸미는 것에 큰 관심이 있는 것을 파악함. 이와 관련된 이야기를 하면 표정이 밝아지고 관련 지식도 많은 것으로 보아 이는 긍정적인 감정을 발산할 수 있는 요소로 생각됨.2) 치료적 계획1. 대상자에게 심리적으로 안전한 환경을 조성한다.→ 병실 내에 자해의 위험성이 있는 물건 (긴 끈, 칼, 가위 등 뾰족하고 묶을 수 있는 것)이 있는지 일 1회 마다 확인하여 안전한 환경을 제공함.2. 대상자를 집중관찰한다.→ 대상자가 어디에 있고 어떤 행동을 하고 있는지 육안으로 1시간에 한 번씩 관찰하였고, 주로 병실 내 대상자의 침대에서 있거나 가끔 병동을 순회하는 것을 관찰함.3. 대상자에게 적절한 범위 내에서 우울을 표현하도록 허용한다.→- 대상자와 면담 시 무비판적인 태도로 대상자의 감정을 표현할 기회를 제공함.- 자신의 신세를 한탄하거나, 속상했던 이야기를 할 때 “ 그때 어떤 기분이 드셨나요. ” 등으로 자신의 감정을 말로 구체화할 수 있는 기회를 제공함.4. 대상자와 함께 시간을 보내며 라포를 형성하고, 심리적으로 지지간호를 제공한다.

의/약학| 2022.05.14| 6페이지| 3,000원| 조회(1,101)

정신간호학 케이스, 사례보고서, 조현병 간호진단, 자살의 위험성, 고립감과 관련..

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A+ 케이스 / 협심증 간호진단 / 급성통증 / 출혈 / 심장조직 관류 감소의 위험성

성인간호학 실습1-사례연구-Stable AnginaⅢ. 간호과정 (Nursing Process)간호사정주관적 자료-주호소(CC, chief compliant) : pain, chest-“가슴 쪽이 너무 아파요.”-“갑자기 쑤시고 그래요.”객관적 자료-진단명: Stable Angina-NRS 6점-V/S: BP-163/74mmHg BT-37.2도-찡그린 표정으로 흉부를 쥐는 듯한 모습 보임간호진단1. 심근허혈과 관련된 급성통증간호목표장기목표: 퇴원 시 대상자는 약물 투여 없이 흉통을 호소하지 않는다.단기목표: 1. 1일 이내에 대상자는 NRS 통증점수가 3점 이하가 된다.: 2. 2일 이내에 대상자는 활력징후가 정상이다.간호계획간호계획이론적 근거1. 대상자의 활력징후를 측정한다.2. 대상자가 호소하는 통증의 위치, 강도, 지속시간, 유발요인, 완화요인, 악화요인 등을 사정한다.3. NRS로 통증 정도를 지속적으로 사정한다.4. 처방에 따라 약물을 투여한다.5. 대상자에게 편안한 체위를 취할 수 있도록 한다.1. 활력징후는 대상자의 상태를 반영하는 기본적 지표이다.2. 대상자의 통증 양상을 지속적으로 사정함으로써 통증을 최대한 완화할 수 있는 방법을 찾는다.3. 통증 정도를 지속적으로 파악하여 신속한 조치를 취한다.4. 약물로 통증을 감소시킨다.5. 통증을 감소시키는 체위를 적용한다.간호중재1. 대상자의 활력징후를 측정한다.=> 대상자의 활력징후를 8시간 마다 측정하였다.2. 대상자가 호소하는 통증의 위치, 강도, 지속시간, 유발요인, 완화요인, 악화요인 등을 사정한다.=> 대상자는 왼쪽 가슴 부위에서 통증을 느끼고, 통증 강도는 NRS로 6점이며 유발요인과 악화요인은 오래 거동할 때이고, 완화요인은 반좌위로 앉아있을 때임을 파악하였다.3. NRS로 통증 정도를 지속적으로 사정한다.=> 하루에 한 번 NRS로 통증 정도를 사정하였다.4. 처방에 따라 약물을 투여한다.=> 처방에 따라 Isosorbide dinitrate를 투여하였다.5. 대상자에게 편안한 체위를 취할 수 있도록 한다.=> 침상을 올려 흉통을 감소시키는 반좌위를 취해주었다.평가장기목표: 퇴원 시 대상자는 약물 투여 없이 흉통을 호소하지 않는다. (달성)간호기록에서 퇴원 3시간 전 흉통과 시술부위 이상 없음을 확인하였다.단기목표: 1. 1일 이내에 대상자는 NRS 통증점수가 3점 이하가 된다. (달성)대상자가 NRS 통증점수 3점임을 확인하였다.: 2. 2일 이내에 대상자는 활력징후가 정상이다. (달성)대상자의 활력징후가 모두 stable함을 확인하였다.간호사정주관적 자료-“피가 계속 나서 어떻게 해야 할지 모르겠네.”객관적 자료-진단명: Stable Angina-Rt. Radial artery를 통한 CAG 시술-CBC 결과RBC 3.97 10^3/uLHb 12.0g/dLHct 34.8%-CAG 후 침습부위 지혈을 위해 적용한 드레싱을 여러 차례 교환하는 모습 관찰됨간호진단2. 침습적 처치와 관련된 출혈간호목표장기목표: 퇴원 시 대상자는 RBC, Hb, Hct가 정상 수준으로 회복한다.단기목표: 1. 시술 후 24시간 이내에 대상자는 출혈 시 대처법 2가지를 말로 설명한다.: 2. 시술 후 48시간 이내에 대상자의 시술 부위 출혈이 멈춘다.간호계획간호계획이론적 근거1. 대상자의 활력징후를 측정한다.2. RBC, Hb, Hct 검사를 정기적으로 시행한다.3. 침습부위 드레싱을 주기적으로 사정한다.4. 대상자에게 출혈 시 대처법을 교육한다.5. 처방에 따라 약물을 투여한다.1. 활력징후는 대상자의 상태를 반영하는 기본적 지표이다.2. RBC, Hb, Hct는 출혈의 지표가 되므로 지속적으로 검사하여 출혈 위험도를 파악할 수 있다.3. 시술 부위 드레싱을 주기적으로 관찰하여 출혈 여부를 확인하며 조치를 취한다.4. 출혈 시 대처법을 교육함으로써 대상자가 응급 상황 시 당황하지 않고 적절하게 대처할 수 있도록 한다.5. 약물로 출혈을 감소시킨다.간호중재1. 대상자의 활력징후를 측정한다.=> 대상자의 활력징후를 8시간 마다 측정하였다.2. RBC, Hb, Hct 검사를 정기적으로 시행한다.=> 퇴원을 일찍 하여 검사는 1회 진행하였다.3. 침습부위 드레싱을 주기적으로 사정한다.=> rounding 시간 이외에도 주기적으로 드레싱을 교환하였다.4. 대상자에게 출혈 시 대처법을 교육한다.=> 대상자에게 거즈를 제공하여 출혈 시 지혈할 것과, 출혈 증상이 있을 시 간호사에게 알리도록 교육하였다.5. 처방에 따라 약물을 투여한다,=> 처방에 따라 Methylergonovine을 투여했다.평가장기목표: 퇴원 시 대상자는 RBC, Hb, Hct가 정상 수준으로 회복한다. (미달성-확인불가)CBC 검사를 한 번 더 하지 않고 퇴원하셔서 확인하지 못하였다.단기목표: 1. 시술 후 24시간 이내에 대상자는 출혈 시 대처법 2가지를 말로 설명한다. (달성)대상자는 출혈 부위를 거즈로 누르며 간호사를 호출하였다.: 2. 시술 후 48시간 이내에 대상자의 시술 부위 출혈이 멈춘다. (달성)퇴원 시 시술 부위 출혈이 멈춰있는 것을 확인하였다.간호사정주관적 자료-주호소(CC, chief compliant) : pain, chest-“가슴 쪽이 너무 아파요.”객관적 자료-진단명: Stable Angina-V/S: BP-163/74mmHg-NRS 6점-BST 208-F/H: 심장질환 (모)-Hx: 고혈압, 당뇨병-지참 의약품 (혈압약, 당뇨병약)간호진단3. 고혈압과 관련된 심장조직 관류 감소의 위험성간호목표장기목표: 퇴원 시 대상자는 대상자는 BST 결과 정상치를 유지한다.단기목표: 1. 2일 이내에 대상자는 NRS 통증점수가 3점 이하가 된다.: 2. 1일 이내에 대상자는 흉통이 완화되었다고 말한다.간호계획간호계획이론적 근거1. 대상자의 활력징후를 측정한다.2. 대상자가 호소하는 통증의 위치, 강도, 지속시간, 유발요인, 완화요인, 악화요인 등을 사정한다.3. NRS로 통증 정도를 지속적으로 사정한다.4. 대상자의 심전도를 관찰한다.5. 처방에 따라 고혈압 약물을 투여한다.1. 활력징후는 대상자의 상태를 반영하는 기본적 지표이다.2. 대상자의 통증 양상을 지속적으로 사정함으로써 통증을 최대한 완화할 수 있는 방법을 찾는다.

의/약학| 2022.05.14| 6페이지| 2,500원| 조회(1,518)

케이스, 출혈, 사례보고서, 성인간호학 케이스, 협심증 간호진단, 급성통증

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