사례보고서Ⅰ. 문헌고찰유산(abortion)- 태아가 생존 능력이 갖기 전에 임신이 종결되는 것으로 태아의 몸무게가 500g 미만이거나, 재태기간이 20주 이하일 때를 말한다.- 자연적인 원인에 의해 초래되는 자연유산, 의학적 이유로 의도적으로 임신을 중단시키는 치료적 유산, 개인적 이유로 시행되는 선택적 유산이 있다.- 임신 12주 이내 유산되는 경우를 조기 유산, 12~20주 사이의 유산을 후기 유산이라고 하며, 자연 유산의 대부분은 임신 8주 이내에 나타난다.환자의 경우? 임신 기간 13주 1일 상태로 임신 후기에 해당됨.● 유산의 원인-초기 유산: 50%이상에서 염색체 이상이 원인이며 분만 후 3개월 이내에 임신한 경우도 유산의 빈도가 증가한다. 그 외 내분비 이상(황체 호르몬 결핍, 갑상샘 기능 이상, 당뇨병 등), 면역학적 이상(자가면역요인, 동종 면역요인 등), 약물, 화학 및 유해물질 또는 환경독소(항암제, 흡연, 음주, 과량의 카페인, 방사선조사, 환경 독소), 감염, 해부학적 이상(선천성 자궁기형, 자궁근종, 자궁내막 유착증, 자궁내막 무력증), 비만, 심한 스트레스 등에 의해서도 발생한다.-후기 유산: 태아의 원인보다 임부의 요인(임부의 나이, 산과력, 만성감염, 생식기계 이상, 만성소모성 질환, 영양결핍, 약물복용)에 의해 영향을 받는다.환자의 경우? 이전 임신에서 자연유산 산과력이 있음.? 임신 전 체중보다 체중이 감소되어 영양 결핍 의심됨.● 유산의 종류0. 자연유산? 절박유산(threatened abortion):임신 초반기 20주내에 자궁 경부의 개대 없이 혈성 질분비물이나, 확실한 질출혈이 생기는 현상? 불가피 유산(inevitable a.):유산이 진행되어 임신을 유지할 수 없는 상태. 양막 파열과 함께 자궁경부 개대되어 있음. 중등도의 출혈량과 통증이 있으며 태아 조직 배출 없고 자궁 내구 닫혀있음? 불완전 유산(incomplete a.):수정 산물이 부분적으로 만출 되고 초음파로 보면 수정 산물이 일부 자궁에 남아있음. 남아가 없을 때에는 자궁외 임신과 월경곤란증 등과의 구별이 요구된다. 질초음파, 연속적인 혈청 인간융모생식샘자극호르몬(hCG) 수치 검사 등이 도움이 될 수 있으며 출혈이 지속되거나 심하면 혈색소 및 혈구용적 검사를 시행해야 한다.- 소변: 임신반응검사가 음성이거나 약한 양성은 유산의 특징적 소견이다.- 혈액: 출혈로 인해 빈혈이 있을 수 있음(Hb 10.5mg/dl 이하)- 내분비 검사: 융모생식샘자극호르몬(hCG)은 임신 시 배란 8~9일 후부터 모체의 혈장과 소변에서 발견되며, 임신 60~70일에 임신 초기의 2배가 된다. 자연유산의 특징적인 소견으로 혈중 베타-hCG가 48시간 간격으로 두 번 측정 시 수치가 감소하거나 상승 속도가 둔화된다.- 초음파 검사 : 초음파 검사를 통해 살아있는 배아낭 확인한다.환자의 경우? Lab 수치: Hb 10.9, Hct 33.1로 정상범위보다 낮은 수치. 빈혈 나타남.Free beta hCG 24.8로 정상범위보다▶치료침상안정과 지지간호를 제공하고 자궁 내 태아의 생존 여부는 질식초음파, hCG 수치를 통해 확인한다. 추후관리는 유산이 진행되느냐 또는 증상이 완화되어 임신이 유지되느냐에 따라 달라진다. 자궁경부가 열리면 임신이 지속될 수가 없어 불가피하게 유산을 한다. 출혈이 많고 심한 경련, 또는 감염이 있는 경우 입원을 권하고 필요하면 정맥수액공급이나 수혈을 하고 태아나 태반조직을 소파술로 제거한다. 이 때 출혈의 위험이 있으므로 자궁수축제를 투여한다..▶간호-출혈이 심하고 자궁 수축이 있는 경우 입원하여 관리하고 입원 시 안정에 초점을 둔다.-통증 없이 약간의 질 출혈이나 점적출혈이 있으면 집에서 균형식이를 권한다.-회음부 패드를 관찰하여 조직이나 혈액응고가 있는지 확인할 것을 교육한다.-침상안정 후 48시간 내 출혈이 멈추면 침상 밖을 다닐 수 있으나 며칠간은 활동을 제한하도록 한다.-출혈이 멈춘 후 2주간 성교를 금한다.-출혈에 대한 원인으로 자신을 탓하고 죄의식을 느낄 수 있으므로 자연유산의 원인에 관한 정확한임신 중 정상치임상적 의의혈액검사WBC8.84~10.84~10↑ 만성백혈병, 급성감염증↓ 재생불량성 빈혈, 과립구 감소증, 악성빈혈RBC3.414.0~6.33.8~5.4↑ 적혈구 과다증↓ 빈혈Hb10.912~1611↑ 적혈구 과다증↓ 빈혈, 악성종양HCT33.139~5233↑ 구토, 선천성 심질환↓ 철결핍성빈혈, 빈혈, 부종PLT232130~400↑철 결핍성 빈혈↓ -ESR11.00~20↑염증Free beta hCG24.813,300~254.000mIU/ml↑태아기형(다운증후군)소변화학검사WBC0-20~5신우신염RBC10-201~4신장요로계질환ProteintraceNegative심부전, 장폐색, 신장병SugarNegativeNegative당뇨PH7.05.0~9.0↑ 알칼리, 요로감염증↓ 발열 등Occult blood++Negative출혈, 신장요로계질환혈청검사VDRLNegativeNegative매독HBs-AgNegativeNegativeB형간염HIVNegativeNegativeAIDSRubella Ig GPositive(24.3)Positive풍진 항체 유무Rubella Ig MNegative(0.21)Negative최근 풍진 감염 유무혈액은행ABOARh+- lab에 대한 전체적인 소견- RBC의 감소로 체내 적혈구량이 감소하였음 나타내어 출혈이 있음을 알 수 있고 이와 함께 Hb, Hct의 감소, 소변에서의 RBC 검출 및 잠혈 검출로 출혈로 인한 빈혈이 나타난 상태임을 예상해 볼 수 있음.- 소변에서 검출된 미량의 Protein은 질 출혈로 인해 나타난 것으로 볼 수 있음.2) 특수검사- 초음파 검사[3주 전 초음파 결과]N-T: 0.6mm / FHB: 157bpm / Nasal bone (O) / Stomach (O)[입원 당일 초음파 사진]Subchorionic hematoma 융모막하혈종7. 투여 약물약품명(성분명)-용량원 리투약 방법적응증과 효과부 작 용금 기H/D혈액대용제성인 1회 500～1,000mL를 점적 정맥주사순환혈액량 및 조직간액의 감소시적 반응 여부를 사정한다.⑤출혈의 징후로 나타날 수 있으며, 심각성의 파악에도 유용하다. 증상이 심해지는 것은 출혈이 지속되고 있고 그에 대한 보충이 불충분하며 쇼크(shock) 상태로 진전되는 것을 의미한다.⑥처방에 따라 혈액검사를 실시하여 출혈을 나타내는 Lad 결과를 사정한다.⑥Lab결과를 통해 출혈의 징후, 대상자의 상태를 파악할 수 있고, 치료의 성과를 사정할 수 있다.⑦매 Duty 마다 대상자의 피부 탄력성과 구강점막을 사정한다.⑦간질액의 손실은 피부 탄력성 손상을 일으킨다.치료적 계획이론적 근거①침상안정을 취하도록 한다.①산모와 태아의 안위를 위해 침상에서 안정을 취하는 것이 필요하며 더 이상의 출혈을 방지하기 위해 침상에서 절대안정 해야 한다.②처방에 따라 정맥수액공급을 제공한다.②출혈로 인한 체액손실을 보충하기 위한 혈액대용제를 투여할 수 있다.③처방에 따라 수혈요법을 시행한다.③수혈은 출혈로부터 체액 손실을 바로 잡기 위해 요구된다.교육적 계획이론적 근거①대상자와 보호자에게 체액 손실의 원인에 대해 교육한다.①대상자의 지식수준을 증가시키는 것은 문제를 예방하고 다루는 데 도움이 될 것이다.②수분 섭취를 격려한다.②체액손실을 치료하는 방법이며, 수분 섭취는 대체요법 중에 가장 비용효과적인 방법이다.③대상자와 보호자에게 시간 당 소변량이 30ml 이하일 때 보고할 것을 교육한다.③시간 당 소변량이 30ml 이하인 것은 체액이 부족하다는 것을 의미한다.④섭취량과 배설량을 모니터하고 기록하는 방법을 설명한다.④I/O의 이상이 있을 때 즉각적인 중재가 가능할 수 있도록 계속적인 감시가 필요하다.간호중재진단적 중재①매 Duty 마다 활력징후를 측정하였다. (SN)날짜10/1910/2010/21시간8AM4PM11PM8AM4PM11PM8AM4PM11PMBP120/80110/70120/80100/80120/80120/70110/70100/80110/80BT36.636.036.636.436.536.536.036.536.4PR6*************6664RR적인 방법으로 불안이 있을 시 교감신경 활성화에 따른 반응으로 혈압, 맥박, 체온, 호흡수의 상승이 동반된다.②산모의 불안의 원인과 그 정도를 사정한다. (VAS척도 이용하여 사정한다.)② 원인을 파악하여 불안 감소를 위한 중재 계획을 세울 수 있고, VAS 척도를 사용하여 불안감 지수를 숫자로 표현함으로써 객관적인 수치로 평가할 수 있고 치료 후 결과를 평가할 수 있다.③전자태아감시장치를 부착하여 태아 심박동을 사정한다.③태아의 산소화, 심박동의 상태를 주기적으로 확인하여 이상변화 발견 시 즉각적으로 중재를 제공할 수 있도록 하는 지표가 된다.치료적 계획이론적 근거①대상자에게 질병에 대한 불안이나 걱정이 있다면 말로 표현하도록 격려한다.①불안은 말로 표현함으로써 감소될 수 있다.②절박유산(치료과정, 기대되는 결과 등)에 대한 관련 정보를 제공한다. 정보 제공 시 어려운 용어를 사용하지 않고 간단명료하고 쉬운 문장을 사용한다.②심리적으로 불안한 상태에서는 다른 것에 대한 집중력, 이해력 등 인지능력이 감소하는 경향이 있으며 복잡하고 이해하기 힘든 설명은 불안이나 공포심을 더욱 자극할 수 있으므로 쉽고 명료하게 안내한다. 또한 과정에 대한 정보 제공은 적극적인 참여를 유도한다.③불안의 원인이 불확실하거나 사실이 아닌 정보에 의한 것이라면 정확한 정보를 제공한다. 궁금한 점은 얼마든지 질문할 수 있도록 한다.③부정확한 믿음을 정확한 정보로 대체함으로써 불안을 완화 한다.④도플러를 통해 산모가 태아의 심음을 청취할 수 있도록 한다.④태아의 심장 박동이 정상적으로 이루어지고 있음을 확인하는 것으로 태아가 안전하다는 것을 알 수 있으므로 산모의 불안 완화에 도움을 줄 수 있다.⑤대상자가 편안함을 느끼도록 주변 자극을 최소화한다.⑤불안감은 주변 사람들의 과도한 대화, 소음, 환자주변에 시끄러운 소리나 불빛을 내는 장비, 너무 강한 불빛 등의 자극으로 인해 악화될 수 있으므로 불안이 있는 대상자에게 조용하고 안정적인 환경제공은 중요하다.⑥침상 안정을 제공한다.⑥산모와 태아”
