요도하열1. 정의요도하열은 귀두 끝에 있어야 할 외요도구가 비정상적으로 귀두 아래 음경요도 쪽에 위치하는 병이다. 출생 남아 300~500명 중 1명에게서 나타나 비교적 흔한 선천성 기형이다.보통 요도 및 요도해면체 결손을 초래하는데 결손 부위 근막을 대신하는 섬유성 조직을 삭대라고 하며 음경굽이를 유발한다. 이때 외요도구가 근위부에 위치할수록 음경굽이가 심해진다.음경포피는 요도 쪽은 부족하고 음경 등쪽은 과장되어 음경이 두건을 쓴 모양으로 보인다.2. 종류비정상적 외요도구의 위치에 따라 귀두, 관상구, 음경, 음경음낭, 음낭, 회음부 요도하열로 분류하지만, 간단하게 전부, 중부, 후부 요도하열로 나누기도 한다. 이 중 70%는 귀두 또는 음경원위부 요도하열이다.외요도구의 위치를 확인할 때 음경 등쪽의 피부를 잡아 당기면 피부에 부착되어 있던 외요도구가 열리므로 위치 확인에 도움이 된다.3. 원인요도하열을 일으키는 정확한 원인은 밝혀진 것이 많지 않다. 음경은 태생 5주째 발생하기 시작하며, 14주째에 귀두 끝에 짧은 함몰이 생기면서 요도관과 이어져 요도가 완성된다. 이러한 요도관의 형성 시기에 남성호르몬결핍 또는 유전적인 영향으로 인해 요도관이 정상적으로 발달하지 않아 요도하열이 발생하는 것으로 추정된다.4. 역학 및 통계출생 남자 아이 300~500 명 중에 1 명의 비율로 발생하여, 선천성기형으로서는 빈도가 높은 편이다.환경호르몬 등 내분비계 장애물질도 발생원인 중 하나로 최근 유병률이 점차 증가하는 추세이다.5. 증상기저귀를 차는 신생아나 영아는 특이한 증상이 없지만 어린이나 성인은 소변줄기가 아래로 향하거나 흩어지는 배뇨증상이 흔하다.후부 요도하열(음낭, 회음부 요도하열)은 서서 배뇨할 수 없기 때문에 앉아서 배뇨를 해야 한다.삭대는 음경굽이를 유발하는데, 삭대가 심한 경우 성행위가 불가능하며 후부 요도하열은 질 속으로 정액사정이 불가능하므로 불임을 초래할 수 있다.요도 쪽 피부결손으로 두건을 쓴 것 같은 비정상적인 음경 모양에 불만을 호소하기도 한다.요도하열에 동반되는 가장 흔한 병은 잠복고환(정류고환)과 서혜부탈장이다. 이를 확인하기 위해서 음낭 및 서혜부를 촉진하여 고환 위치와 탈장 여부를 확인해야 한다.일반적으로 음낭 내에 고환이 만져지면 염색체의 이상소견은 거의 없다. 반대로 심한 요도하열과 잠복고환이 동반된 경우는 성분화이상 질환일 수 있으므로 염색체 검사를 시행하여 유전적인 성을 판정해야 한다.6. 진단 및 검사신체진찰을 통해 외요도입구의 위치, 음경굽이 정도를 확인하여 진단한다.성분화이상 질환이 의심되는 경우에는 염색체검사 및 호르몬 검사를 시행한다.요도하열 환자에서 다른 비뇨기계 선천이상이 증가한다고는 하지만, 모든 환자에서 상부요로의 영상검사를 시행할 필요는 없다. 다만 신장 및 요관의 선천성 이상이 의심되는 경우에는 신장초음파를 우선 시행해볼 수 있다.방광요도내시경으로 내부생식기관의 발달 여부를 확인할 수 있다.7. 치료요도하열의 치료는 수술적 치료 외에는 다른 방법이 없다.수술을 늦게 하면 정신적인 문제가 발생할 수 있기 때문에 아이들이 성에 대한 인식을 하는 시기, 즉 생후 18개월 이전에 수술하는 것이 좋다. 과거에는 수술을 늦추는 경향이 있었으나 요즘은 기술이 발달하여 나이가 문제되지는 않다.귀두부 요도하열의 경우에는 요도결손부위가 매우 작고, 겉으로 거의 표시가 나지 않아 수술이 필요한 경우가 많지 않다.수술의 목적은 크게 두 가지다. 첫째는 아래로 구부러진 음경을 똑바르게 펴는 것이고, 둘째는 정상적인 요도입구까지 부족한 길이의 요도를 새로 만들어 주는 것이다. 요도를 새로 만들어주는 수술법은 150개 이상인데, 주로 음경의 피부나 요도판이라고 부르는 조직을 이용한다. 수술은 한 번에 시행할 수도 있으나, 심한 요도하열의 경우 두 단계로 나누어 수술한다.8. 정기진찰영유아 시기에 요도하열 교정수술을 받은 경우, 성장함에 따라 배뇨장애 및 음경굽이 등이 다시 발생할 수 있으므로 최소한 사춘기 이후까지는 정기적인 진찰이 필요하다.9. 합병증요도하열 교정수술은 합병증이 흔히 동반된다.수술 후 합병증으로 새로 만들어준 요도에서 소변이 새는 요도피부누공, 요도가 좁아지는 요도협착, 요도굽이의 지속 및 요도게실 등이 생길 수 있다.요도피부누공은 가장 흔한 합병증으로 대부분 간단한 수술로 교정된다.합병증이 발생한 경우 보통 6개월이 지난 후에 다시 수술로 교정한다.환자명김○○나이만 3세 (2001년 10월 30일 생)성별male진단명Scrotal hypospadias입원일2005년 4월 19일질병과정선천적으로 hypospadias 진단받음.(3.4kg)본원 최황님 외래 본 후 2004.4.15. Hypospadias repair & perineal urethroplasty 수술함.2005.4.20 # 2 urethral fistula repair (anterior urethral) 위해 입원하였고 수술을 마침.1. 환자소개- 사용된 간호방법수술요법▶ 목적 : 음경을 곧게 하고 외요도구를 귀두부 끝 가까이 위치시켜 외견상 정상으로 교정하여 선 자세에서의 배뇨와 질 깊숙이 사정이 가능하게 만들어 준다. 이러한 교정은 어린 연령에 수술 횟수가 적게 완성되도록 한다.▶ 방법 : 먼저 음경의 굴곡을 바로잡고 3∼6개월 후에 요도구가 귀두부의 아래쪽에 오도록 수술을 한다. 초등학교 입학 전에 수술을 하여 아이들이 열등감을 느끼지 않도록 해준다.▶ 수술 후 주의사항1. Urinary Diversion : MAGPI를 제외한 모든 경우에 사용하는데 8FFoley catheter나 6~8Fshunt tube나 feeding tube를 1~2주간 유치시킨다.2. Dressing : compression과 immobilization을 위해 Tegaderm, Duoderm이나 foam 등을 이용한 dressing을 시행.▶ 합병증 : persistent chordee, fistula, stricture, meatal regression, meatal stenosis이 밖에도 urethral hair, diverticula, retrusive meatus 등. 이러한 합병증은 수술 후 6개월 이상 지난 후에 교정할 수 있다 .2. 간호과정간호진단 1. 부동과 관련된 변비? 객관적 근거- 수술로 인하여 일주일간 침상에 누워있어야 함- 평소 하루 한 번씩 보는 변을 3일 동안 보지 못함? 주관적 근거- “의사 선생님께 앉아도 되냐고 물어보니 일주일간은 침상에 누워있어야 한다고 하셨어요.”- “변을 보고 싶지 않다고 하네요. 벌써 3일 동안 변을 안 봤는데..”- “움직이면 안 된다고 해서 계속 누워있기만 했어요.”- “아이가 밥도 많이 남기고 물을 잘 마시지 않네요.”장. 단기 목표: 환아는 5일안에 대변을 이틀에 한번 이상 본다. 그리고 퇴원전까지 대변주기를 유지한다.간호 중재 및 계획이론적 근거1. 변비에 좋은 음식을 섭취한다.1-1. 변비에 좋은 음식 중 아이가 좋아하는 과일(사과, 배 등) 섭취량을 늘리고, 요구르트, 요플레, 찬 물 섭취를 권하도록 한다.1-2. 스티커를 주는 보상행위를 통해서 아이가 음식을 섭취하도록 유도한다.1-1. 사과의 주성분인 펙틴은 식이섬유의 일종으로 장을 튼튼하게 해주어 심한 변비뿐만 아니라 설사에도 효과적이다. 이 펙틴 성분은 과육보다는 껍질에 더 많이 들어 있으므로 농약의 위험이 없다면 껍질째 그냥 먹도록 한다. 그리고 사과는 저녁보다는 장운동이 원활한 아침 식전에 먹는 것이 더욱 효과적이다.
문제해결에 성공한 리더와 실패한 리더를 선정하여 사례를 설명하고 각각의 리더십을 비교분석하시오.1. 실패한 리더십의 사례 ? 소니의 이데이 노부유키소니의 이데이 노부유키는 과거에 소니에게 전성기를 가져다 준 전설적인 인물이다. 그는 과거 빌게이츠에 이어서 두 번째로 소프트웨어 산업 분야에서 능력있는 인재로써 평가 받았다. 그러한 그가 소니의 리더로서 일선에 등장한 것은 2004년이다. 이데이 회장은 소니를 디지털 시대에 지배자로 만들기 위하여 사업과 조직구조를 완전히 변경시켰다. 소니는 기존 트리니트론과 워크맨을 갖고 세계시장을 선도했던 전자기업이다. 그러나 이데이는 이것에 멈추지 않고 PC 시장을 선도하겠다는 계획을 세웠다. 당시에 소니의 PC 산업은 새로운 사업부로 창설된 만큼 소니에게 낯선 분야였다. 그러나 이데이는 그 분야에서 자신 있었고, 소니가 갖고 있던 제품 생산 우위와 이것을 합친다면 충분히 승산 있다고 판단했다.이데이의 판단대로 처음 PC 시장에서 소니는 놀랄만한 성과를 창출했다. 이에 따라 이데이에 대한 신뢰도도 높아지게 되었다. 그러나 이데이가 아직 신경쓰지 못헸던 주력 사업부문에서 실적 악화가 발생한다. 이러한 실적 악화 요인이 늘어나면서 소니의 매출 이익이 큰 수준으로 감소했고 결국에는 이데이가 2005년 반 타의 반으로 CEO 자리에서 물러났다. 한때는 최고 경영자로 칭송 받다가 순식간에 소니를 경영 위기에 빠트린 최악의 경영자로 전락했다.2. 성공한 리더십의 사례 ? 마쓰시타의 나카무라 구미오이데이와 동시대에 라이벌 그룹의 CEO가 되었던 나카무라는 이데이와의 시작에서는 뒤쳐졌지만 결과에서는 훨 좋은 평가를 받았다. 이데이가 CEO로 취임할 당시에 커다란 화제를 모았던 것에 비해 나카무라는 커다란 인기를 얻지는 못했다. 그러나, 나카무라는 당시에 최악의 경영 실적을 보였던 마쓰시타를 일으킬 자신 있었고, 그는 마쓰시타 고노스케의 경영 이념 외에 전부 바꿀 것이라고 충격적인 발언과 같이 ‘창생 21’이라는 중기 경영 계획을 발표하였다. 동시에 그는 마쓰시타 그룹의 창업자이자 ‘경영의 신’으로 추앙받고 있는 고 마쓰시타 고노스케가 만든 종업원 고용제도, 계열사와의 관계, 사업구조 등에 강한 변화의 바람을 일으켰다.그의 대법한 사업 구조 조정은 초기에 큰 반발에 부딪혔지만, 나중에 효과적인 성과를 불어넣어 조직의 임직원에게 성공적인 희망을 가져다 주었다.그의 큰 혁신작업의 성공을 통해 마쓰시타느 ‘만년 2위 그룹’이라는 오명을 벗게 되었고 소니의 강력한 경쟁사로 탈바꿈했다.3. 실패한 리더십과 성공한 리더십의 차이점이데이 회장과 나카무라 사장은 모두 출중한 사람이다. 이데이가 구상했던 사업 단위의 확장 전략은 효과적인 전략 방안이고, 그 분야에서 이데이는 능력 좋은 전문가다. 그렇기에 그가 계획하고 수립한 전략이 실패했다고 볼 수는 없을 것이다. 그러나 이데이는 조직원을 몰입으로 이끌어 내지 못했다. 소니의 근본목표에 집중하지 못하고 오직 달성과 매출성과 기업의 성장에만 집착했다. 그렇기 때문에 임직원은 조직과 그 조직목표에 몰입하지 못하고 단순 성과 창출에 더 관심을 두었다.또 이데이는 자기의 바른 생각을 함께 수행할 팔로워가 부족했다. 그의 전략은 처음에 많은 반발을 피할 수 없었다. 이 반발과 갈등을 조정하는 과정 속에서, 이데이는 자기의 전략을 믿고 소통을 통해 해결하기 보다 밀고 나가는 리더십을 보여줬다, 그렇다 보니 장기적인 자기의 전략 목표를 함께할 주변 팔로워들이 부족해서 실패했다.이에 반해서 노부유키 사장 리더십은 달랐다, 그의 구조 조정 전략도 마찬가지로 커다란 반발에 부딪혔다. 그러나 그는 이데이와는 다르게 반발에 부딪히는 과정속에서 자기의 생각을 공유할 동료를 만들어나가는데 집중했고 함께 몰입하고 공유할 수 있는 팔로워를 만들었다. 이런 노력 덕분에 그의 전략이 점점 유효해지고 팔로워들이 늘어나고 모두 같은 생각을 나누고 한 방향에 몰입할 수 있었다.또 노부유키는 기업을 구조조정했지만 근본적인 조직을 이해하고자 노력했고 늘 조직에 대해 몰입하려 노력했다. 그는 고집대로 일을 추진하는 성격이였다. 그러나, 이런 내면에 마쓰시타의 모든 것을 사랑하고 진정한 조직에 대해 몰입했기에, 최고의 방안을 늘 고민하고 밀고 나갔다.
REPORT조현병1. 정의조현병은 망상, 환청, 와해된 언어, 와해된 행동, 정서적 둔마 등의 증상이 주로 나타나고, 사회적 기능에 장애를 일으킬 수도 있는 질환으로, 일부 환자의 경우 예후가 좋지 않고 만성적인 경과를 보여 환자나 가족들에게 상당한 고통을 주지만, 최근 약물 요법을 포함한 치료법에 뚜렷한 발전이 있어 조기 진단과 치료에 적극적인 관심이 필요한 질환이다.다소 생소할 수 있는 ‘조현병(調絃病)’이란 용어는 2011년에 정신분열병(정신분열증)이란 병명이 바뀐 것 이다. 정신분열병(정신분열증)이란 병명이 사회적인 이질감과 거부감을 불러일으킨다는 이유로, 편견을 없애기 위하여 개명된 것이다. 조현(調絃)이란 사전적인 의미로 현악기의 줄을 고르다는 뜻으로, 조현병 환자의 모습이 마치 현악기가 정상적으로 조율되지 못했을 때의 모습처럼 혼란스러운 상태를 보이는 것과 같다는 데서 비롯되었다.2. 원인조현병은 다양한 양상으로 나타나며，다수의 중복된 원인들이 관련된 매우 복잡한 장애이다. 조현병의 원인 은 아직도 명확하게 밝혀지지 않았으나 뇌의 화학작용, 구조，활동이 일반인과 다르다고 알려져 있다. 유전적 요인과 바이러스 감염，출생 시 손상，환경적 스트레스 요인，출생 전 영양불량 등 다수의 비유전적 요인이 병 합되어 뇌의 구조를 변화시키고 신경전달물질에 영향을 주며, 뇌를 직접적으로 손상시킴으로써 조현병이 발생 한다는 것에는 합의가 이루어졌다.- 생물학적 요인1) 유전적 요인조현병의 유전적 취약성에 대한 증거들이 증가하고 있는 추세로 여러 염색체의 유전자가 복잡한 방식으로 상호작용을 하여 조현병에 취약해지는 것으로 보고되고 있다. 조현병 환자의 가족들은 일반인구 집단에 비해 조현병의 발병 위험이 높다.? 조현병 환자 형제의 조현병 평생 유병률은 10% 정도이다.? 한쪽 부모가 조현병인 경우 그 자녀의 발병률은 5~6% 정도이다.? 한쪽 쌍생아에게 조현병 이 발병 했을 때 나머 지 쌍생아에게 발생할 확률인 일치도는 일란성인 경우 이란성인 경우보다 4배 높다는 보고환자의 뇌는 일반인의 뇌와 비교하여 구조와 신경화학적 활동에서 상당한 차이가 있다는 것이 밝혀지고 있다.- 도파민 이론이 이론은 도파민의 활성 과다로 인해 조현병이 발생하게 된다는 것으로，도파민 과잉활동은 신경말단에서 도파민의 생성이나 유리 증가, 수용체의 민감성 증가， 도파민 수용체의 과잉 , 또는 이 런 기전들이 서로 맞물려 발생할 수 있다. 뇌의 주요 도파민 경로는 4가지이다.이 이론은 코카인, 메칠페니데이트，L -도파, 암페타민, 마리화나와 같은 물질들이 생물학적으로 민감한 사람의 도파민 활성을 높이게 되어 조현병과 유사한 양상을 유발할 수 있다는 것이 그 증거가 된다. 또한 전형적 또는 1세대 항정신병 약물로 알려진 클로르프로마진과 같은 약물들이 뇌에서 도파민 수용체의 활동을 막아 도파민 활성화를 제한함으로써 조현병의 증상을 완화시키게 된다는 것으로 입증된다. 최근에는 도파민 활성의 증가가 급성 조현병의 발현과 관련되지만 만성 조현병의 증상과는 관련되지 않으며, 따라서 도파민 저해 약물이 조현병의 모든 증상을 완화시키는 것은 아니기 때문에 다른 신경전달물질이나 요소들이 관여하는 것으로 보고 있다.- 기타 생화학물질 가설세로토닌, 노르에피네프린, 아세틸콜린，GABA와 같은 신경전달물질과 프로스타글란딘, 엔도르핀과 같은 신경조절물질의 비정상이 조현병과 관련되는 것으로 연구되고 있다. 세로토닌 가설은 조현병의 원인으로 가장 먼저 제안되었다. 클로자핀과 같은 비정형 또는 2세대 항정신병약물은 도파민과 함께 세로토닌을 저해하고 특히 음성 증상에 효과를 나타낸다. 이는 세로토닌이 독자적인 원인으로 작용한다기보다는 도파민의 조절을 통해 중요한 역할을 하기 때문인 것으로 추측된다. 조현병의 원인에 대한 최근 연구에서는 글루타메이트에 주목하고 있다. 글루타메이트는 신경계 성숙 과정에 매우 중요한 신경전달물질로 조현병에서 나타나는 정보 처리과정의 결핍은 중추신경계의 미숙과 관련 되는 것으로 보고 있고, 글루타메이트 길항제가 조현병과 매우 흡사한 상태를 초래한다고 보고 메이트 이론을 근거로 NMDA 효현제, 글리신 전이 억제제, 대사성 글루타메이트 수용체 효현제 등이 새로운 치료선택으로 제안되고 있다.3) 생리적 요인- 바이러스 감염출생 전 인플루엔자에 노출된 경우 조현병의 발생률이 높아진다는 보고가 있다. 임신기나 출산기 합병증, 엽산 결핍 등의 임신기 영양결핍，저산소증，임부의 감염 등이 조현병 발생과 관련될 수 있고，임신 당시 아버지의 나이가 35세 이상인 경우，늦은 겨울이나 이른 봄에 태어나는 것 등이 위험요인이다.- 뇌의 구조적 이상뇌의 구조적 이상은 신경회로 간 소통 붕괴를 초래하여 조현병의 위험을 높일 수 있다. 컴퓨터단층촬영, 자기공명영상, 양전자방출 단층촬영과 같은 뇌영상기법으로 일부 조현병 환자들의 뇌에 다음과 같은 구조적 이상이 있다는 증거가 제시되고 있다.? 측뇌실 확대，제3뇌실의 팽창, 뇌실의 비대칭성? 뇌피질，전두엽, 편도체, 소뇌 등의 위축? 대뇌 열구 확대? 피질 두께의 감소? 각 부위 간 연결의 감소양전자방출단층촬영에서는 전두엽에서 혈류와 당대사가 저하되는 것이 나타나는데 이는 조현병 환자의 계획성, 추상적 사고, 사회 적응, 의사결정능력 등의 저하와 관련된 것으로 보인다. 조현병으로 사망한 사람을 대상으로 한 연구에서는 특히 측두엽과 전두엽의 회백질 감소가 나타났는데 이 조직의 손상정도가 큰 경우 환각，망상, 기괴한 사고，우울과 같은 증상이 있었다.- 신체건강몇몇 연구에서는 조현병과 측두엽 간질，무도병，출생 시 외상，성인기 뇌손상，알코올 남용, 뇌종양，뇌혈관 손상, 전신성 홍반성 낭창, 점액수종，파킨슨병，윌슨병 등의 연관성이 보고되고 있다.- 심리사회적 요인조현병에 대한 초기 연구에서는 부모-자녀 관계，가족기능 등이 발병에 영향을 미치는 것으로 보았으나 현재는 조현병을 뇌 질환으로 간주하고 있다. 하지만 생물학적인 요인과 함께 심리사회적 요인을 모두 고려하는 것이 환자 개인을 이해하는 데 도움을 준다.1) 심리적 스트레스원조현병은 흔히 대학진학 등의 발달 위기나 스트레스 상황에서 나타나는데，스트높다는 연구결과들이 있다. 즉 열악한 주거환경, 부적절한 영양， 산전관리 부재，스트레스 사건을 다룰 수 있는 자원 부족，절망감 등이 조현병 발병과 관련된다. 반면 조현병 증상의 특징 때문에 직업유지가 쉽지 않아 사회경제적 하위계층으로 가게 되는 것으로 보기도 한다. 아동기 성적 학대피해 경험，빈민가나 우범지대 거주 등 불우한 사회환경, 이질적 문화권에서의 성장，심리적 외상이나 사회적 좌절 경험 등도 조현병의 발병위험과 관련되는 것으로 보고 있다. 현재까지 조현병의 원인을 설명할 수 있는 단일 이론은 없지만，조현병 발병에 대한 가장 최근의 관점은 조현병이 근본적으로 생물학적 질병이며, 내적 . 외적 환경적 요인에 의해 영향을 받는다는 것이다.3. 발달과정조현병의 발달과정은 발병 전기, 전구증상기，정신증 활성기 잔류기의 4단계로 분류될 수 있다.Phase Ⅰ: 발병 전기발병 전기에는 사회적 부적응 또는 위축, 과민, 모순된 사고와 행동, 조용하고 수동적이며 내성적인 모습이 흔하여 조현성 또는 조현형 성격과 유사하다. 조현병을 진단할 만한 증상이 드러나기 이전 수년간 일상적이지 않은 모습을 보이는 경우가 많다. 아동의 경우 학교생활이나 사회적 활동을 잘 해내지 못하거나 친구가 거의 없고，비정상적 운동발달을 보이기도 한다. 청소년기에는 가까운 친구나 이성관계가 없으며, 팀 스포츠와 같은 사회적 활동을 회피하고 주로 혼자 하는 활동을 한다.Phase Ⅱ: 전구증상기청소년기에 조현병 발병의 위험 징후라 할 수 있는 초기 증상，즉 전구증상을 경험하게 되는 경우가 흔하다. 조현병의 전구증상에는 주로 기능 변화와 함께 수면장애, 불안, 초조, 우울，주의집중의 어려움，피로 등의 다양한 증상이 나타난다. 흔히 침습적 사고, 사고의 탈선으로 생각을 일관적으로 유지하는 것이 어렵고, 학업이나 직장에서 기능와해가 나타난다. 전구증상기의 후반에는 지각 이상, 관계망상, 의심, 사고의 왜곡 등의 양성 증상이 나타나며, 이는 정신증의 발병이 임박했음을 알리는 신호이다. 전구증상기의 기간은 상의 정신증적 증상, 즉 환각，망상, 혼란된 언어와 같은 증상이 나타나면 조현병으로 진단된다. 아동의 경우 중요한 발달과정이 심각하게 손상되고，성인의 경우 가족，사회, 직업 등에서 극도의 어려움을 겪거나 기능을 수행하지 못하게 되며，개인위생이나 영양과 같은 기본욕구를 무시하기도 한다. 6개월 정도 정신증적 증상이 나타나지 않기도 하지만 이 시기에 무감동이나 우울을 경험하는 경우가 많다.Phase Ⅳ: 잔류기잔류기는 대개 급성기 이후에 나타나며, 이때 급성기의 증상은 없거나 현저하지 않지만 편평 정서와 기능손상이 흔하다. 증상이 감소되거 나 잘 드러나지 않는 시기와 악화되는 경과가 반복적으로 나타나는 것이 전형적이다. 활성기 정신증 삽화가 많아질수록 손상정도는 증가된다. 재발 없이 단발성으로 나타나는 경우도 있으나 조현병은 대부분 만성적이고 재발되는 질환이므로 지속적인 관리가 필요하다.1) 진단기준조현병의 아형은 조현병의 진행이 매우 다양하고 아형 분류가 임상적으로 유용성이 낮다는 이유로 DSM-5 에서는 삭제되었다. 망상, 환각，혼란된 언어는 조현병의 ‘핵심 양성증상’으로 조현병 진단을 위해 이 세 가지 중 한 가지는 반드시 나타나야 한다. 또한 조현병 의 정서적 비정상의 특징을 강조하기 위해 음성증상의 경우 과거 D SM -IV의 ‘정서적 둔마, 무논리증, 무의지증’은 ‘감정표현의 감소，무의지증’으로 변경되었다.2) 임상적 특성먼저 양성증상은 정상인에게는 존재하지 않는 것이 발현되는 것으로，주로 사고, 언어，지각, 행동의 변화가 특징이다. 이는 급성 발병과 관련되고, 약물에 잘 반응하는 경향이 있다. 두 번째로 음성증상은 정상인에게는 존재해야 할 것들이 부재한 것으로 둔마정서，사고빈곤，동기상실，무쾌감증 등이 있다. 음성증상은 치료되기 어렵고 양성증상에 비해 항정신병약물에 대한 반응도 적으며，환자를 무력하게 만들고 적응과 대처능력을 방해하기 때문에 장기적으로 파괴적인 결과를 초래하기도 한다. 인지적 증상은 기억, 주의집중 또는 사고에 있어 변화가 나타나는 것으어 직
주제 : 쿠싱증후군 사례보고서1. 정의쿠싱 증후군은 우리 몸이 필요 이상으로 많은 양의 당류코르티코이드라는 호르몬에 노출될 때 생기는 질환이다. 당류코르티코이드는 신장 위쪽에 존재하는 부신이라는 내분비기관에서 만드는 물질이다. 부신에서 필요 이상으로 많은 당류코르티코이드를 만들어내거나, 여러 가지 이유로 인해 외부에서 많은 양의 당류코르티코이드가 체내에 유입될 경우에 발생한다.2. 원인 및 병태생리1) 부신의 구조와 기능부신(adrenal gland))은 양측 신장 위에 각각 위치하며 부신호르몬을 생산하는 내분비기관으로, 생명유지에 중요한 호르몬을 분비하는 기능을 담당하고 있다. 부신은 좌우에 각각 길이 4~5 cm, 높이 2~3 cm, 무게 7~8 g의 작은 기관이며 우측은 삼각형, 좌측은 반달형의 모양을 이루고 있다. 부신의 바깥쪽을 피질(겉질), 안쪽을 수질(속질)이라고 하며 각각이 발생학적으로 다른 기원을 가지고 있으며, 각각 다른 호르몬을 분비하고 있다.부신의 바깥쪽을 이루는 피질(겉질)에서는 여러가지 스테로이드호르몬을 분비합니다. 부신피질의 대표적인호르몬으로는 코르티솔, 알도스테론 및 부신 안드로겐 등을 들 수 있다. 반면, 부신수질에는 신경절세포들이 분포하고 있으며 카테콜아민에 속하는 에피네프린과 노르에피네프린을 생산한다.코르티솔은 대표적인 당질코르티코이드로 신체의 여러 조직에서 주로 세포의 합성과 성장에 영향을 주며 각각의 작용부위에 따라 각각 다른 다양한 작용을 나타낸다. 알도스테론은 대표적인 염류코르티코이드로 주로 신체의 수분과 전해질대사에 관여하고 혈압의 조절에도 작용한다.부신피질의 호르몬 분비의 조절은 두뇌의 뇌하수체에서 분비되는 부신피질자극호르몬(ACTH)에 의해 조절된다. 또한, 부신피질자극호르몬은 두뇌의 시상하부에서 분비되는 부신피질자극호르몬 유리호르몬에 의해 조절 받는다. 즉, 시상하부-뇌하수체-부신피질로 이어지는 신호전달에 의해 부신피질의 호르몬은 분비가 조절된다.시상하부와 뇌하수체에서 각각 분비되는 부신피질자극호르몬 유리호르몬과 부신피질자극호르몬은 박동성으로 분비되며 아침에 가장 높고 오후에 감소하는 일중변동을 보인다. 위 2가지 호르몬은 통증, 외상, 저혈당 등의 물리적, 화학적인 스트레스 이외에도 정신적인 스트레스에 의해 분비가 조절된다. 또한. 코르티솔에 의해서도 위 2가지 호르몬의 분비가 조절된다. 즉, 코르티솔의 분비가 많아지면 시상하부와 뇌하수체에서 코르티솔 농도를 감지해서 부신피질자극호르몬 유리호르몬과 부신피질자극호르몬의 분비가 억제되는 음성피드백 기전을 갖고 있다. 위와 같은 음성피드백를 통해서 정상적인 상태에서는 일정한 코르티솔 농도를 유지할 수 있도록 해준다. 그러나 쿠싱증후군에서는 코르티솔이 정상적인 농도보다 높아져 코르티솔의 작용이 과다하게 나타나므로 다양한 증상이 발생하게 된다.쿠싱 증후군은 부신에서 필요 이상의 당류코르티코이드를 만들어내거나, 외부에서 많은 양의 당류코르티코이드가 유입되었을 때 생길 수 있다. 부신에서 필요 이상으로 많은 당류코르티코이드를 만들어내는 원인은 다음 세 가지가 있다.① 뇌하수체에서 당류코르티코이드 분비를 조절하는 부신피질자극호르몬이 많이 분비되는 경우이 다. 이는 주로 뇌하수체에서 부신피질자극호르몬을 분비하는 종양이 생겨서 발생한다.② 부신에 종양이 생겨 이 종양에서 당류코르티코이드를 과다 생성하는 경우이다.③ 뇌하수체가 아닌 다른 곳(폐종양 등)에서 부신피질호르몬을 많이 생성하고, 이 때문에 부신에서 당류코르티코이드를 과다 생성하는 경우이다.3. 증상쿠싱 증후군이 있으면 얼굴 모양이 달덩이처럼 둥글게 되며, 목뒤와 어깨에 피하지방이 과도하게 축적된다. 이뿐만 아니라 골다공증이나 근력이 허약해지는 등 근골격계 증상도 나타난다. 이외에도 여드름, 조모증, 홍조, 피부가 얇아지는 증상, 멍이 잘 드는 증상, 자색 선조, 성기능 이상, 혈당 상승, 혈압 상승 등의 증상이 나타난다.4. 진단쿠싱 증후군은 혈액 검사와 24시간 소변 검사를 통해 혈액이나 소변에 당류코르티코이드가 얼마나 존재하는지 확인하여 진단할 수 있다. 혈액 검사나 소변 검사에서 쿠싱 증후군이 의심되면 원인 규명을 위해 복부 CT나 뇌하수체 MRI 검사를 시행할 수 있다.쿠싱증후군의 기저 원인에 따라 혈장 ACTH 수치가 낮거나 정상 또는 높을 수 있다. ACTH 수치가 높거나 정상이면 쿠싱증후군이며, 낮거나 측정되지 않으면 부신 또는 투약이 원인이다. 쿠싱증후군을 진단할 수는 없으나 관련이 있는 검사결과에는 백혈구증가증, 림프구감소증, 호산구감소증, 당뇨, 고칼슘뇨, 골다공증이 있다. 이소성 ACTH 증후군과 부신의 악성 종양에서는 저칼륨혈증과 염기증이 나타난다.5. 치료당류코르티코이드를 과다 복용하여 쿠싱 증후군에 걸렸다면, 약물 복용을 서서히 줄이다가 중단함으로써 치료할 수 있다. 만일 부신 종양이 원인이고 이 종양을 수술로 제거하는 것이 가능하다면, 부신 종양을 제거하는 수술을 시행한다. 부신 종양을 수술로 제거할 수 없는 경우에는 약물 치료를 시행하기도 한다. 뇌하수체 종양이 원인인 경우에는 종양을 제거하는 것이 원칙이지만, 경우에 따라 약물 치료나 방사선 치료를 하기도 한다.약물요법은 수술이나 방사선 치료의 보조요법으로 이용(뇌하수체 종양으로 인한 쿠싱증후군인 경우)되거나 또는 수술이 불가능한 뇌하수체나 부신의 악성 종양인 경우에는 일차 치료로 이용된다. 약물은 ACTH 생성이나 부신호르몬 합성을 방해하여 임상증상을 호전시키지만 근본적인 치료효과가 있는 것은 아니다. 수술할 수 없는 종양 또는 전이성 부신암인 경우 코르티솔 생성을 억제할 목적으로 세포독성 항호르몬 제제인 mitotane(Lysodren)을 사용할 수 있다. aminoglutethemide(Cytadren)와 metyrapone 및 ketocona-zole은 수술이 불가능한 이소성 ATCH 분비성 종양 환자에게 코르티솔 합성을 억제하기 위해 투여한다. somatostatin 유사체(octreotide)는 ACTH 분비를 억압하기 위해 사용된다.부신샘종이나 악성 종양에 의한 쿠싱증후군은 부분 혹은 전체 부신절제술(adrenalectomy)를 수행할 수 있다. 또한 이소성 ACTH 분비성 종양의 경우에도 ACTH를 분비하는 원천을 찾지 못하면 코르티솔의 생성을 억제하기 위해 양측 부신절제술을 수행할 수 있다. 이 경우는 평생 동안 호르몬 대체요법을 해야한다. 최근에는 복강경을 이용한 부신절제술을 많이 수행하고 있다. 쿠싱증후군을 일으키는 뇌하수체 종양은 접형동을 통한 뇌하수체 절제술(transsphenoidal hypophysectomy)을 받게 된다. 종양이 크거나 해부학적으로 복합된 종양은 전두엽을 통해 절제술을 시도한다.방사선요법은 주로 수술이나 약물요법과 동시에 적용한다. 방사선요법은 신체 내부 혹은 외부에 적용하여 시행될 수 있는데, 원발성 뇌하수체 종양과 이소성 ACTH 분비샘종을 치료하는데 사용된다. 흔히 방사선을 접형동 이식으로 심는데 시신경과 인접해 있기 때문에 주의를 요한다. 또한 방사선은 정상 조직도 파괴할 수 있으므로 대상자의 의식, 동공반사, 두통, 혈압 및 맥박 상승과 같은 신경학적 기능 상태와 변화를 주의 깊게 관찰해야한다.6. 경과쿠싱 증후군은 치료하지 않으면 혈압 상승, 지질수치 상승, 당뇨병, 골다공증, 심혈관 질환 등이 발생할 수 있다. 따라서 반드시 적절한 치료를 받아야 한다.김OO 씨는 서울 중심지에 사는 40세의 여성 회사원으로, 미혼이며 강아지를 키우고, 부모님이 가까이에 살고 있다. 김 씨는 근육허약이 심해져서 아파트나 건물의 계단 한 층을 올라가기가 힘들어졌으며 순간적으로 힘을 들이지 못해 계단에서 넘어진 경험이 있었다. 또한, 월경이 불규칙해졌으며 고혈압, 수면장애도 나타났다. 특히 얼굴이 둥글어지고 털이 나며, 배가 불러오고, 멍이 여러 곳에 생기는 것을 걱정하고 있다. 그녀는 임상병리검사 및 영상 검사를 실시한 결과 부신의 종양으로 인한 쿠싱증후군을 진단받았고, 주치의는 한쪽의 부신을 절제하는 부신절제술(adrenalectomy)을 위해 입원을 권유했다.김 씨는 수술을 위해 오늘 입원을 하였고, 담당간호사는 신체검진을 통해 가는 다리, 복부팽만, 복부와 엉덩이의 자주색 선, 둥근 얼굴과 얼굴의 털이 증가된 상태를 확인했다. 활력징후는 BP 160/120mmHg, PR 75회/분, RR 15회/분, BT 36.5’C 측정되었다. 김 씨는 간호사에게 항상 피곤하며 침실에서 화장실에 걸어가는 것으로도 지친다고 말했다.간호진단1쿠싱증후군으로 인한 외모 및 신체변화와 관련된 상황적 자존감 저하주관적 자료“최근에 제 모습이 너무 많이 변한 것 같아요. 이상해보여요.”“멍이 너무 잘 생겨요. 쿠싱증후군은 원래 이런건가요? 너무 걱정돼요.”“전 평생 이렇게 변한 모습으로 살아야 하나요?제가 평생 이런 모습으로 살면 전 어떻게 해야 하죠?”객관적 자료- 40세 여성- 쿠싱증후군 진단 받음, 부신절제술(adrenalectomy) 예정임.- BT 36.5℃, PR 75회/분, RR 15회/분, BP 160/120mmHg- 가는 다리, 복부팽만, 복부와 엉덩이의 자주색 선, 둥근 얼굴과 얼굴의 털이 증가된 상태를 확인함.목표(Goal)단기목표 : 1. 대상자는 3일 이내에 쿠싱증후군으로 인한 외모 및 신체변화에 대해 이해하고 말로 설명할 수 있다.장기목표 : 1. 대상자는 일주일 이내에 자신의 외모 및 신체의 변화를받아들이고 자신에 대한 긍적적 느낌을 말로 표현한다.계획(Plan)간호중재이론적 근거1. 대상자의 정서적 상태를 사정한다.조용하고 프라이버시가 보장되는 환경을 조성한 후 대상자와 적절한 눈맞춤을 하며 대상자와 대화를 한다. 대상자와의 대화를 통해 자신이 처한 상황에서 느끼는 감정을 표현하게 함으로써 대상자의 정서적 상태를 사정한다.
- REPORT -목차1. 서론- 연구의 필요성- 문헌고찰2. 본론- 논문정리3. 결론- 간호진단- 간호계획- 이론적 근거4. 참고문헌[서론]1. 연구의 필요성갱년기란 폐경을 전후한 40~60세 사이의 시기를 의미하며 이는 즉, 난소의 기능이 상실되고 에스트로겐의 분비가 사라져 임신할 수 없는 상태를 말한다. 여성으로써 임신과 출산의 기능을 갖고 여성성을 가지고 있다는 것은 매우 큰 의미가 있다. 따라서 폐경의 과정을 겪는 것은 여성의 일생에서 이 시기는 에스트로겐의 결핍으로 인해 신체적, 정서적으로 급격한 변화와 위기를 경험한다.따라서 갱년기 여성의 건강관리 및 정서관리는 매우 중요한 과제이다.하지만 최근 우리나라 대부분의 갱년기 여성들은 인터넷에서 제공하는 잘못된 정보로 인해 적절한 건강관리 방법을 잘 모르거나 알고 있지만 사회적인 활동, 가사일 등의 여러 가지 요인에 의해 부적절하게 이행하고 있는 경우가 많으며 가족들의 이해와 지지가 없어 힘들어하는 경우 또한 많이 있다.간호사는 갱년기여성에게 갱년기에 대한 정보를 제공하고 건강문제를 확인하고, 적절한 건강관리법에 초점을 맞춰 간호를 해야한다.2. 문헌고찰1) 정의나이가 들어 난소가 노화하면 배란과 여성 호르몬의 생산이 더 이상 이루어지지 않는다. 이로 인해 나타나는 현상이 폐경이다. 폐경이 나타나는 시기는 대개 유전적으로 결정된다. 주로 50세 전후에 폐경이 나타나지만, 무조건 이 시기에 폐경이 발생하는 것은 아니다. 50세보다 빠른 시기에 폐경이 오는 경우도 있고, 이보다 늦은 시기에 폐경이 오는 경우도 있다. 이러한 변화는 대개 40대 중후반부터 시작해 점진적으로 진행된다. 이때부터 생리가 완전히 없어진 후 1년 정도까지를 갱년기라고 한다.이 기간이나 증상은 사람마다 매우 다양하게 나타난다. 과거에는 폐경기를 나이가 들어서 나타나는 자연스러운 현상이라고 생각하였다. 그러나 여성들의 평균 수명이 70세 이상으로 길어지면서 인생의 1/3이 폐경기 이후의 삶이 되고 있다. 폐경기에 접어들면 뼈에서 칼슘 등이 빠져나가면서 발생하는 골다공증이 남성에 비해 현격히 증가한다. 또한 혈중 콜레스테롤의 증가로 인하여 고혈압 및 관상동맥 질환이 발생한다. 이로 인해 질병이 발생할 위험도가 이전에 비해 많이 증가한다.2) 원인사춘기가 되면 여성의 난소에서는 여성호르몬인 에스트로겐(estrogen)과 프로게스테론(progesteron)이 분비된다. 에스트로겐은 대표적인 여성 호르몬으로서 유방과 자궁의 성장 등에 일정한 역할을 한다. 프로게스테론은 수정란을 자궁에 착상시키고 보호하는 역할을 하는 호르몬이다. 임신 기간 동안에는 프로게스테론이 지속적으로 분비되면서 태아를 보호한다. 임신을 하지 않은 기간에는 이 호르몬의 분비가 중단되면서 월경이 발생한다. 갱년기가 되면 이런 호르몬의 생성은 감소하고, 월경이 중단된다. 폐경기가 되기 전부터 인체 내에서는 프로게스테론과 에스트로겐의 분비가 점차로 감소한다. 이에 따른 호르몬의 부족 현상으로 나타나는 증상이 바로 폐경기 증상이다.3) 증상갱년기에 가장 흔하게 나타나는 증상은 불규칙한 생리이다. 여성 호르몬의 결핍에 의한 증상도 나타난다. 우리나라 여성 중 50% 정도는 안면 홍조, 빈맥, 발한과 같은 급성 여성 호르몬 결핍으로 인한 증상을 경험한다. 20% 정도의 여성은 이러한 증상이 더 심하게 나타난다. 안면 홍조와 함께 피로감, 불안감, 우울, 기억력 감퇴 등의 증상이 동반되기도 한다. 주로 밤에 증상이 나타날 경우에는 수면 장애를 겪기도 한다. 그리고 수개월 후에는 에스트로겐의 부족으로 인해 질에 있는 수분이 건조되면서 '질 건조' 또는 '질 위축증'이 나타난다. 이러한 상태는 성교 시 통증을 유발하며, 감염으로 인한 심한 가려움이 동반될 수 있다.폐경의증상-안면홍조,감전변화,건망증,소외감,요실금,성관계의욕상실,요통,두통,근육통4) 치료호르몬 보충 요법은 폐경 증상을 완화시키고 비뇨생식기계의 위축을 예방하며, 골다공증으로 인한 골절을 막아주는 데 효과적이다. 여성 호르몬을 투여하면 골밀도가 증가하여 골절이 감소한다고 보고되었다. 이에 따라 호르몬 보충 요법이 폐경 후 골다공증을 예방할 목적으로 사용되고 있다. 아울러 이 요법은 폐경 후 피부의 탄력과 두께를 유지하는 데 효과가 있을 뿐만 아니라 대장 직장암의 발생률을 감소시키는 것으로 알려져 있다. 과거에 자궁내막암이나 유방암 같은 호르몬 의존성 종양이 있었던 사람은 호르몬 보충 요법을 시행하면 재발할 가능성이 발생하므로 이 요법을 권장하지 않는다.이외에 간부전증이 아주 심한 경우, 현재 담낭 질환이 진행 중인 경우, 혈관 색전증이 있는 경우, 진단되지 않은 비정상 자궁 출혈이 있는 경우에는 호르몬 요법을 사용할 수 없다. 이런 상황에 처한 사람이 급성 호르몬 결핍 증상으로 고통을 겪는다면, 호르몬제 이외의 약물과 생활 패턴의 변화를 통해 증상의 조절을 꾀할 수 있다.5) 주의사항갱년기에 건강한 정신과 신체를 유지하기 위해서는 흡연을 삼가고, 균형 있는 식사와 적절한 운동을 하는 것이 최상의 방법이다. 골다공증을 예방하기 위해 유제품 등의 고칼슘 식품을 섭취하고, 매일 칼슘제를 복용하는 것이 필요하다. 칼슘 흡수를 방해하는 술과 탄산음료를 되도록 삼간다. 저지방, 저염식을 실천하여 심장 질환 위험을 감소시켜야 한다. 매주 3회씩, 매회 적어도 20분 정도 유산소 운동을 하면, 심장이 튼튼해지고 뼈가 강해지는 데 도움이 된다. 따라서 산책, 수영 등 몸 전체를 움직이는 활동을 하는 것이 좋다.[본론]- 목적한국 여성에서의 무월경의 원인적 분류를 알아보고자 하였다.- 연구방법1998년 1월부터 2008년 5월까지 울산대학교 의과대학 서울아산병원 산부인과를 방문한 741명의 무월경 환자를 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하여 연구하였다. 환자는 10-20세를 group 1으로 분류하였고, 21-30세를 group 2, 31-40세를 group 3로 분류하여 세그룹으로 나누어 연구하였다. 무월경 환자는 원발성 무월경과 속발성 무월경 환자로 나누었다.- 결과원발성 무월경 환자는 89명(12.0%)이었고, 속발성 무월경 환자는 652명(88.0%)이었다. 10-20세 그룹에서는 원발성 무월경 환자는 62명(22.6%)이었고, 속발성 무월경 환자는 212명(77.4%)이었다. 21-30세 그룹에서는 원발성 무월경이 27명(6.5%)이었으며, 속발성 무월경은 389명(93.5%)이었다. 31-40세 그룹의 무월경 환자에서는 원발성 무월경 환자는 없었고, 속발성 무월경 환자만 51명(100%)이었다. 10-20세 그룹에서 원발성 무월경의 원인은 뮐러관 무발육증후군, tumer 증후군 순이었고, 21-30세 그룹에서도 동일하였다. 10-20세 그룹에서 속발성 무월경의 원인은 다낭성난소증후군, 체중관련 저성선자극호르몬성 저성선증, 조기난소부전 순이었고, 21-30세 그룹에서도 동일하였다. 31-40세 그룹에서는 조기난소부전, 다낭성난소증후군 순이었다.- 결론본 연구에서 한국여성의 전 연령군에서 원발성 무월경의 흔한 원인은 뮐러관 무발육증후군, tumer 증후군 순이었고, 속발성 무월경의 원인은 다낭성난소증후군, 조기난소부전, 체중관련 저성선자극호르몬성 저성선증 순이었다.- 목적: 무월경을 보이는 폐경 전 여성에서 골밀도 저하의 발생빈도와 무월경 상태에서 골밀도 저하에 영향을 주는 요인, 그리고 심한 골밀도 저하를 일으키는 무월경의 원인을 분석하고자 한다.- 방법: 무월경으로 내원한 폐경 전 여성환자 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 모든 환자들의 월경력, 무월경 기간 등의 병력을 조사하였고, 이학적 검사와 호르몬 농도와 골밀도 검사 결과를 조사하였다. 무월경의 원인에 따라 4군으로 분류하여 비교 분석하였다.- 결과: 171명 연구 대상자들의 평균 나이는 22.8±5.8이었고 골밀도가 감소한 환자는 41.5%의 빈도를 보였다. 골밀도는 통계학적으로 군간 차이를 보였는데 고생식샘자극호르몬생식샘저하증 환자군이 가장 낮은 골밀도를 보였고, 각 질환 별로는 조기난소부전, 신경성 식욕부진이 가장 낮은 골밀도를 보였다. 다중회귀분석에서는 체질량지수, FSH 농도, 에스트라디올 농도가 골밀도에 영향을 주었으며, 무월경의 기간과 골밀도는 약한 음의 상관관계를 나타내었다.- 결론: 무월경의 폐경 전 여성에서 낮은 골밀도는 높은 빈도로 발생한다. 무월경 여성 진찰 시 골밀도 검사가 같이 시행되어야 할 것이다[결론]1. 갱년기 신체변화와 관련된 자존감 저하2. 갱년기 변화와 관련된 지식 부족1. 갱년기 신체변화와 관련된 자존감 저하1. 대상자의 기분을 하루 일회 개방형 질문을 통해 사정한다.2. 대상자에게 긍정적인 말을 한다.3. 폐경은 젊음의 상실이 아닌 성숙의 지표이며 발달과정에 있는 생리적 과정임을 교육한다.4. 폐경의 과정과 신체, 사회심리적 변화와 반응을 교육한다.5. 여가활동을 할 수 있도록 도와준다.6. 적절한 신체활동을 할 수 있도록 교육한다.7. 가족들에게 갱년기에 대한 지식과 정보를 제공한다.1. 대상자가 자신의 감정을 솔직하게 표현할 수 있도록 유도한다. 이는 대상자의 감정을 사정할 수 있고 더불어 대상자가 말로서 감정을 표현하여 심리적 우울감을 완화 시킬 수 있다.
문제해결에 성공한 리더와 실패한 리더를 선정하여 사례를 설명하고 각각의 리더십을 비교분석
