학 과간호학과학 번제 출 자과 목 명과 제 명담당교수제출일자목차Ⅰ서론문헌고찰문헌고찰문헌고찰Ⅱ본론대상자 간호사정개인력환자 개요건강력산과력현재 건강력건강사정치료계획임상 검사(9)투여 약물산욕기 대상자 신체 사정산욕기 산모 교육간호 과정 적용Ⅲ 참고문헌Ⅰ서론문헌고찰진단 명 : 정상분만 (NSVD)의 산욕기정의 및 특성산욕기 또는 산후기간은 여성이 신체적, 심리적으로 임신과 출산으로부터 재조정되는 시기이다. 출산 직후 시작해 약 6주간 신체가 거의 비 임신 상태로 돌아갈 때까지 지속된다.산후의 신체적 적응생식기계자궁의 퇴축 : 자궁은 첫 임신 이전보다 약간 더 큰 상태로 퇴축되어진다. 태반 분리 후 자궁의 탈락막은 불규칙하고 톱니 모양이며 두께가 다양하다. 탈락막의 해면층은 오로로 제거되고, 탈락막의 기저층은 자궁에 남아서 출산 후 처음 48~72시간 내에 두층으로 분화된다. 박리는 퇴축에서 가장 중요한 측면 중 하나이다. 태반 부위의 치유가 섬유성 흉터를 남기면 임신 가능 횟수와 추후 착상이 가능한 부위가 제한된다. 태반 분리 후 순환하는 에스트로겐과 프로게스테론의 수치가 크게 감소하면 자궁세포가 위축되기 시작한다.자궁저부의 위치 변화 : 자궁저부는 복부의 중간 선상에 위치하며 치골과 배꼽의 중간에 위치한다. 출산 후 6~12시간 이내에 자궁저부는 자궁 내에 남아 있는 혈액 및 응고와 인대에 의한 자궁의 지지 변화로 인해 배꼽 부위까지 올라간다. 자궁 근육 수축이 중단되면 자궁이완이 발생한다. 자궁저부가 예상보다 높고 정중선에 있지 않으면 방광팽만을 의심하여 방광을 즉시 비우고 자궁 높이를 다시 측정해야 한다. 자궁의 하강이 느려지는 것을 퇴축부전이라고 한다.오로 : 자궁은 오로라는 분비물을 통해 출산 후 남아 있는 잔여물을 제거한다.▶적색오로 : 진한 빨강색, 산후 2~3일동안 분비되며 상피세포, 적혈구, 백혈구, 박테리아, 탈락막 파편 또는 태변, 배냇솜털 및 태지를 포함한다. 오로에 큰 혈종이 있으면 안 되며 그러한 경우 지체 없이 원인을 확인해야 한다.▶장액전후경선이 가장 넓은 골반강의 경선에 맞추어 회전해야 한다. 아두의 후두부가 항문거근과 그 근막으로부터 저항을 받으면 후두부가 왼쪽에서 오른쪽으로 회전하고 시상봉합이 골반의 전후경선과 일직선이 된다.▶신전 : 골반저의 저항과 앞으로 열리는 외음부의 기계적인 이동으로 아두는 치골결합 아래를 통과하면서 신전한다. 이러한 체위의 변화로 후두, 그 다음에는 이마와 얼굴이 질 밖으로 나온다.▶원상회전 : 태아의 어깨는 골반에 비스듬히 들어가고, 아두가 내회전을 통해 전후경선으로 회전할 때도 어깨는 계속 비스듬한채로 있어 목이 비틀리게 된다. 아두가 만출되고 골반 저항으로부터 자유로워지면 목이 풀리고 머리는 한 방향으로 회전하고 산도에 있는 등의 위치와 일직선이 된다.▶외회전 : 어깨가 골반의 전후경선으로 회전하면서 머리는 같은 방향으로 더 회전한다.▶만출 : 외회전 이후에 산부의 만출 노력으로 앞 어깨는 치골결합의 하연에 도달하고 그 아래로 미끄러진다. 어깨와 머리가 옆으로 굴곡되면서 앞 어깨가 뒤 어깨보다 먼저 나오고 몸체가 재빨리 뒤따라 나온다.그림 SEQ 그림 * ARABIC 1분만의 기전분만 3기분만 3기는 태아의 만출부터 태반이 완전히 만출되기까지의 시기로 정의된다.태반 박리태아 만출 후에 자궁이 단단하게 수축하여 자궁의 용적과 태반의 부착면이 감소된다. 이러한 표면적의 감소로 태반은 박리되기 시작한다. 이 분리는 출혈을 일으키며, 태반 조직과 잔여 탈락막 사이에 혈종을 만든다. 이 혈종은 박리 과정을 가속화한다. 막은 가장 나중에 분리되며 태반이 질로 내려갈 때 자궁벽으로부터 벗겨진다.태반 박리의 증상은 공 모양의 자궁, 복부에서 자궁저부의 상승, 혈액의 갑작스러운 분출 또는 유출, 제대가 질 밖으로 늘어져 나오는 것이 있다.태반 만출태반 박리 증상이 나타나면 산부는 태반을 스스로 배출시키기 위해 힘을 줄 수 있다. 이 과정에서 배출에 실패하면 간호사는 저부가 단단한 지 확인하고 저부에 압력이 가해질 대 제대를 부드럽게 견인하여 만출하도록 한다. 분만 2기 광범위하게 작용하며 다양한 감염에 사용된다. 플루오로퀴놀론은 살균제이며 세균의 DNA 합성을 억제함으로써 작용한다. 플룽오로퀴놀론계 약물들은 다른 항생제의 대체제로 널리 사용된다. 호흡기, 위장, 부인과 감염 및 일부 피부, 연조직 감염에 사용된다. 플루오로퀴놀론은 경구 투여했을 때 가장 잘 흡수되며 1일 1~2회 투여가 가능하다. 복합 비타민이나 무기질 보충제와 같이 복용하지 말아야 하는데, 이 경우 상호작용으로 일부 플루오로퀴놀론계 약물의 흡수가 90%까지 감소할 수 있기 때문이다. 플루오로퀴놀론은 대부분이 환자에게 안전하며 가장 흔한 유해반응으로는 메스꺼움, 구토, 설사가 있다. 가장 심각한 유해반응은 부정맥과 간독성이다. 또한 연골 성장에 영향을 줄 수 있어 18세 미만에게 사용이 승인되어 있지 않다.간호먼저 회음부에 병균이 침입하지 않도록 소독을 해 주는 것이 산욕열을 예방하는 가장 좋은 방법이다. 회음부 위생은 항문 주위 오염 방지를 위해 치골결합 바로 아래에서 시작하고 항문 주위 쪽으로 진행한다.퇴원 후 가정에서 산후조리를 하는 산모의 경우에는 산모가 병원에 입원해 있는 동안 간호사에게 올바른 소독 방법을 교육받아야 한다.문헌고찰진단 명 : 잔류태반 (retained placenta)정의 및 특성잔류태반은 출산한 뒤에 태반의 일부가 자궁 속에 남아 출혈을 일으키는 상태를 말한다. 일반적으로 태반은 출산 후 약 10분 안에 자궁 밖으로 빠져나오지만 태반 유착이 있거나 부 태반이 있는 경우 등에서 그 일부가 자궁 속에 그대로 남아 있는 경우가 발생한다. 잔류태반이 있는 경우에는 자궁 수축이 완전하게 이루지기 어렵고 태반 쪽에서 나온 출혈이 자궁 안에 고여서 자궁 수축이 더욱 약해지면 이완성 자궁 출혈이 동반되기도 한다. 뿐만 아니라 잔류태반이 있으면 산후 감염성의 위험이 크다. 분만 후 자궁이나 질 안에는 항상 세균이 존재하는데, 혈액순환이 되지 않는 조직, 특히 태반조직은 세균 번식의 좋은 영양분이 되기 때문이다.증상 및 징후잔류태반이 있는 경우 catheter로 5% D/W solution 1L 80cc/hr 수액 주입 중이다.박여성님은 극심한 복부통증과 회음절개부위 통증, 불안 및 갑자기 패드를 적시는 다량의 출혈을 호소하였다.Mental state : AlertyImp : 정상분만 (NSVD), 2.98kg, Male NewBorn BabyPHx : DM/HTN/Tbc/Hepatitis (-/-/-/-)체중증가 : 49 – 64kgsocial history : 결혼 한 지 2년, 전업주부, 회사원인 남편Family medical history : 없음Delivery history : G0, T0, P0, A0, L0입원 시 V/S : 100/60 mmHg, 37.2℃, 90회/분, 28회/분현재 V/S : 11/70mmHg, 38.0℃, 108회/분, 25회/분호흡음 : Lt : clear, Rt : clear박여성 : (배를 움켜 잡으며) 간호사 선생님, 배가 너무 땡겨서 숨을 못 쉬겠어요. 가슴이 답답하고 묵직하게 아파요. 어떻게 좀 해주세요.박여성 : 화장실을 너무 자주 가는데… 소변은 잘 안나오고, 패드에 핏덩어리가 나오는데 괜찮은거에요?보호자 (남편) : 간호사님, 애기 엄마가 계속 어지럽다고 하는데요, 이렇게 그냥 지켜만 봐야 하는거에요? 이게 치료가 맞는 건가요?의사처방산모식Check V/S q6hrIce bag apply on perineal area for 24hrsHot sitz bath at POD #1Routine Blood check up5% DW 1L + Pitocin 10u IV, 80cc/hrPRN) Tramadol 150mg IV side stat for painSelf voiding in 4 hoursN-cath if unable to voidNotify for excessive bleeding건강력▶가족력 (고혈압, 당뇨, 간질환, 심장질환, 결핵 등)종류 (관계) : 없음▶과거력고혈압 없음 심장병 없음 당뇨병 없음 결핵 없음부인과 질병 없음 STD 없음 바이러 상담가정방문온라인 교육자료퇴원 전,퇴원 후간호과정간호과정 우선순위요정체와 관련된 배뇨장애회음절개와 관련된 동통출혈과 관련된 체액불균형의 위험복부통증과 관련된 안위 변화산욕기 교육 부족과 관련된 불안간호과정 적용항목내 용간호사정주관적자료“저 아직 소변을 안 봤어요.”“화장실은 자주 가는데 소변이 잘 안 나와요.”객관적자료소변검사 中 단백뇨 (+)출산 후 소변을 보지 않음5% DW 1L + Pitocin 10u IV, 80cc/hr정상분만 (NSVD)문제요인산욕기 이뇨, 방광 용량의 증가, 소변 압력에 대한 민감도 감소,방광 축적 감각 감소관련요인요로 폐색, 높은 요도압, 반사궁 억제, 강한 요도괄약근간호진단#1. 요정채와 관련된 배뇨장애간호계획장기목표대상자는 퇴원 시까지 배뇨곤란을 호소하지 않는다.단기목표대상자는 1시간 내로 배뇨자극요법을 세가지 이상 말할 수 있다.대상자는 3일 내로 배뇨곤란을 호소하지 않는다.기대되는 결과대상자는 퇴원 시까지 배뇨곤란을 호소하지 않는다.간호수행독자적중재계획대상자의 배뇨 양상을 24시간동안 관찰한다.▶배뇨 상태 사정을 통해 적절한 간호를 제공할 수 있다.4시간마다 잔뇨량을 확인한다.▶잔뇨량 사정을 통해 적절한 간호 계획을 세울 수 있다.1시간마다 방광팽만도를 사정한다.▶간호사는 산모가 각 배뇨 시마다 방광을 완전히 비울 수 있을 때까지 자주 방광에 대한 평가를 해야 한다.대상자에게 가능하다면 수분섭취를 할 것을 권유한다.▶수분 섭취를 통해 배뇨가 원활하게 이루어 지도록 할 수 있다.배뇨를 자극하는 방법을 교육한다.▶산모를 침대 밖으로 나오도록 돕고, 회음부에 따뜻한 물을 붓고, 배뇨 시 아랫배를 압박한다.의존적중재계획의사의 처방에 따라 배뇨에 문제가 있으면 N-cath를 적용한다.▶넬라톤 카테터를 이용한 배뇨를 통해 대상자의 불편함을 해소할 수 있다.간호수행평가대상자의 배뇨 양상을 24시간 동안 관찰하였다. 대상자의 배뇨 양상은 다음과 같다.PM1 : 31PM2 : 02PM4 : 12PM6 : 46PM8 : 1790ml50ml
학 과간호학과학 번제 출 자과 목 명과 제 명담당교수제출일자목차Ⅰ서론문헌고찰진단 명정의 및 특성증상 및 징후진단치료간호Ⅱ본론대상자 간호사정History신체사정신생아에게 수행되는 간호중재 및 치료약물간호진단SOAP 기록지Ⅲ 참고문헌Ⅰ. 서론문헌고찰진단 명 : 신생아 황달 (고빌리루빈혈증)정의 및 특성빌리루빈은 적혈구 파괴로 인한 혈색소의 파괴산물이다. 적혈구의 헤모글로빈이 각각 ‘heme’와 ‘globin’으로 분리되고 이 중 ‘heme’가 간접 빌리루빈으로 전환된다. 이렇게 전환된 간접 빌리루빈은 간에서 단백과 분리되어, 간 효소인 glucuronyl transferase에 의하여 glucuronic acid와 포합된 후 물에 용해되는 직접 빌리루빈으로 전환된다. 그 후 담도를 통해 장으로 배설된다. 장에서는 세균작용에 의해 직접 빌리루빈이 대변의 특징적인 색을 내는 urobilinogen으로 환원된다. 환원된 빌리루빈의 대부분은 대변을 통해 배설되고 소량이 소변으로 배설된다.빌리루빈에는 두 가지 종류가 있다.직접 빌리루빈은 실험 염료에 직접 반응하는 수용성 빌리루빈이다. 간에서 담즙으로 분비되어 장을 통해 배설되며 대변 혹은 소변을 통해 직접 빌리루빈을 배설하기 위해 장내 정상 세균총을 필요로 한다. 간 또는 담낭의 병리적 문제로 인해 직접 빌리루빈의 수치가 상승하며, 신생아의 장에 존재하는 항 β-glucuronidase 효소의 상승으로 인해 간접 빌리루빈으로 재 흡수된다.간접 빌리루빈은 실험 염료와 반응하기 전 알코올의 추가가 필요한 지용성 빌리루빈이다. 포화를 위해 간으로 이동하기 전 알부민과 결합이 필요하며 체내의 빌리루빈이 결합되거나, 이동과정이 하나 혹은 그 이상의 위험요소로 방해될 때 상승된다. 피하지방에 흡수되어 황달의 특징적인 모습인 노란 피부가 나타난다. 다양한 광선요법 방법에 의해 비 독성 수용성으로 변환시켜 배출시킬 수 있다.증상 및 징후고빌리루빈혈증은 혈액 중에 빌리루빈이 지나치게 축적되는 현상이며, 황달(jaundice), 즉 피부와 교육 실시·모-아 분리 최소화생후 24시간 이내태아적아구증(Rh, ABO혈액형 부적합), 패혈증, 선천성 바이러스 감염생후 2~3일생리적 황달, 드물게 crigler-Nallar syndrome, UDPG-T결핍생후 4~7일패혈증, 기타감염생후 1주일 이후패혈증, 담도폐쇄, 간염, galactosemia, 모유황달생후 1개월 이상 지속농축 담즙 증후군, 간염, 선천성 매독, 톡소플라스마증, 거대세포바이러스, galactosemia, 갑상선기능 저하증진단황달의 정도는 혈청 빌리루빈 수준에 의해 결정된다. 만삭아에서, 증상이 없는 경한 황달인 경우 혈청 총 빌리루빈치를 측정하고, 황달이 심하거나 다른 증상이 동반되는 경우 간접, 직접 빌리루빈, 혈색소, 망상적혈수구, 혈액형, Coombs’ test, 말초혈액 도말검사 등을 실시한다.간접 빌리루빈의 정상치는 0.2~1.4mg/dL이다. 신생아에서는 빌리루빈 수준이 5mg/dL 이상일 때 황달을 관찰할 수 있다.황달의 평가는 혈청 빌리루빈 농도에만 근거하지 않고, 발생 시기, 재태기간, 출생 후 시간, 어머니의 Rh요인을 포함하는 가족력, 용혈의 증거, 수유방법, 신생아의 생리적 상태, 혈청 빌리루빈 농도의 변화 과정 등을 통해 이루어진다.황달의 추가적 검사가 필요한 경우는 다음과 같다.출생 24시간 이내에 황달 출현혈청 빌리루빈이나 경피 빌리루빈이 고위험에 해당직접 Coombs’ test 결과가 양성인 혈액형 부적합유전성 용혈질병재태기간 35~36주모유수유의 어려움이 심각하거나 체중감소가 있는 모유수유아두개혈종, 심각한 멍고빌리루빈혈증 형제가 있는 가족력치료치료의 목표는 핵황달의 예방과 혈액형 부적합증인 경우 용혈과정을 중단시키는 것이다. 치료법에는 광선요법, 교환수혈, 약물 요법, 수유법이 있다.광선요법광선요법은 영아의 피부에 강력한 형광 빛을 노출시키는 치료 방법이다. 경하거나 중간 정도의 고빌리루빈혈증에 효과적인 방법이며, 460~490nm 스펙트럼의 청록색 빛을 이용해 빛을 피부에 흡수되도록 한 뒤, 빌리불룩하게 보였다.신체는 모두 정상상태라고 간호사가 얘기해주었다.가족력연령30세임신횟수첫번째분만종류C/S출산결과(만삭, 미숙, 과숙)혈액형Rh+B형임신중약물복용-과거병력■없음□고혈압□당뇨□결핵□간염□심장질환□갑상선질환□성병□천식과거수술력■없음□있음알레르기■없음□있음부모님 고혈압, 당뇨, 유전질환 없음신체사정부 위사 정 기 준사 정 내 용전반적상 태신체적 균형눈, 코, 입 모두 얼굴 크기에 비례하게 적당한 크기로 관찰됨활동상태눈을 크게 뜨고 반짝임활발한 움직임과 가까운 물체를 응시하는 등 환경에 반응함규칙적인 호흡자극에 주의를 기울임울음강하고 활발한 울음눈을 뜨거나 꼭 감음얼굴을 찡그림기타특이사항 없음피 부색깔자연적인 색으로 혈색이 있음탄력도피부의 탄력도는 정상적인 상태임태지태지는 건조되어 없어지고 있음솜털전신, 특히 이마, 뺨, 어깨에 다수 분포하고 있음두 부형태둥글지만 대칭적이지 않고 오른쪽이 붓고 튀어나와 불룩하게 보임천문대천문 : 다이아몬드 모양이며 촉지할 경우 부드럽게 만져짐소천문 : 삼각형 모양이며 촉지할 경우 부드럽게 만져짐편평하고 부드럽고 탄탄함두피두피는 상처가 없으며 부드럽고 정상적임머리카락머리카락은 정상적으로 자라나고 있음얼 굴눈외형, 분비물눈은 대칭적이며, 약간의 안검부종이 있으나 정상적임분비물은 발견되지 않으며 눈물 또한 흘리지 않음귀외형, 청력귀는 위치, 모양, 구조가 정상적이며 놀람반사가 적절하게 나타나는 것을 통해 청력 역시 정상임을 확인함코외형, 개방성코는 정상적인 외형을 가지고 있으며 비강폐쇄를 사정하기 위해 한쪽 콧구멍을 막고 다른 콧구멍으로 공기가 통하는 지 관찰하였으며, 호흡이 적절하게 이루어지고 있는 것을 확인함입입술, 구강내입술은 정상적인 모양을 가지고 있으며, 구순열과 같은 외형적 장애는 발견되지 않고 모두 정상적임목외형, 움직임목은 짧고 주름져 있으며 목의 운동범위는 정상적임사지외형, 움직임사지는 대칭적인 구조를 가지고 있음사지의 움직임은 대칭적이고 부드럽고, 제한이 없음반 사눈각막 반사각막에 갑작스럽게 밝은 빛이나 물체g (수유)모유수유모유는 생리적인 장점 외에도 밀접한 모아관계를 형성할 수 있다는 심리적 장점이 있다. 또한 가장 경제적인 수유 방법이며, 박테리아 오염의 염려가 없다. 모유수유의 단점은 어머니의 자유와 독립성의 상실이고, 2~3시간마다 수유를 해야 하는 상황이 여성에게 부담을 줄 수 있다.모유수유의 금기는 다음과 같다.어머니의 항암치료어머니의 C형 간염AIDS에 걸린 어머니갈락토오스혈증 영아어머니 유방에 생긴 단순포진 감염 병변어머니의 심한 심장질환 등인공수유젖병수유는 특별한 경우 모유를 짜서 젖병으로 수유할 수 있지만 주로 어머니의 모유 대신 상품화된 조제유나 농축 조제 우유의 수유를 위해 젖병을 사용하는 것을 의미한다.젖병수유를 할 경우 영아를 세워서 수유할 수 있도록 한다. 누워서 수유하는 영아는 인두에 우유가 모일 가능성이 크고, 그렇게 모인 우유가 박테리아 성장의 배지를 제공하므로 중이염을 유발 위험성이 증가한다.Humidification (가습)적절한 가습(40~60%)을 통해 기관지 점막의 가래, 분비물을 액화시켜 흡인과 체위배액을 용이하게 하도록 도와준다. 또한 가습을 통해 호흡기의 점막을 건조하지 않게 유지시켜 원활한 호흡 양상을 유지할 수 있도록 한다.O₂inhalation (산소 투여)가정에서도 산소를 주입할 수 있으나 병원에서 시행하는 것을 권장한다. 낮은 농도로 청색증을 예방하고자 할 때는 보육기 내에서 산소를 공급하고, 고농도의 산소는 산소후드를 이용하여 공급한다. 이때 산소가 직접 아동의 얼굴에 닿지 않게 하고, 후드가 아동의 목, 턱, 어깨를 마찰하지 않도록 한다.산소는 공기보다 무겁기 때문에 텐트 아랫부분으로 많이 소실된다. 아동이 산소텐트 내에서 많이 움직이는 경우에는 텐트의 아랫부분을 더 자주 확인해야 한다. 또한 텐트를 자주 열지 않도록 간호계획을 효과적으로 조직한다. 텐트 안은 더우므로 시원하게 하며 텐트 내부의 온도가 적당히 유지되는지, 환아 몸이 젖지 않고 따뜻하게 유지되는지 확인한다. 습기로 인한 오한을 예방하기 위증, 생명에 위협▼저 칼슘 혈증, 근위약, 경련Glucose6760~100mg/dL▲당뇨병, 갑상선 기능 항진증, 췌장기능저하, 갈색 세포증, 췌장암, 스트레스, 수술▼인슐린의 과잉 분비, 췌장의 베타세포 종양BUN4.0▼8.0~22.0mg/dL▲신장의 기능이 저하되어 혈중요소질소 농도 상승, 소화관 출혈, 신부전, 탈수, 부종, 폐쇄성 요로질환▼저단백질 식이 섭취, 임신, 요통증AST335.0~37.0U/L▲40~100U/ml : 부정맥, 울혈성 심부전증, 심근염, 폐경색, 간경화증, 담낭염, 췌장염, 전이성 간질환, 외상, 쇼크, 근위축, 골격근 손상, 전신감염100U/ml 이상 : 심근경색, 간염, 간경화증▼간질환, 알부민 저하ALT85.0~41.0U/L▲15U/100ml 이상 : 폐쇄성 간 질환, 간 종양, paget’s 질병, 육종, 전이성 암8~10U/100ml : 담낭염, 간 경화증, 부갑상선 기능 항진증, 골연화증, 신경색▼비타민C 결핍증, 갑상선 기능 저하증Total Bilirubin9.6▲0.2~1.4mg/dL▲울혈성 질환, 출혈, 혈종, 간 기능 저하, 자동면역성 질환, 수혈 후 용혈, 겸상세포 빈혈, 악성 빈혈, 감염, 간 경화증, 담석, 담낭종양, 담낭염▼Direct Bilirubin0.5▲0~0.4mg/dL▲ 울혈성 질환, 출혈, 혈종, 간 기능 저하, 자동면역성 질환, 수혈 후 용혈, 겸상세포 빈혈, 악성 빈혈, 감염, 간 경화증, 담석, 담낭종양, 담낭염▼Na136135.0~148.0mmol/L▲나트륨섭취 증가, 고알도스테론, 발한, 삼투성 이뇨제▼이뇨제투여, 복수, 흉막삼출K5.4▲3.50~4.50mmol/L▲과다한 식이섭취, 급/만성 신부전, 저알도스테론▼복수, 이뇨제투여Cl108▲98.0~107.0mmol/L▲탈수, 호흡성 알칼리증, 대사성 산증, 과다환기▼수분과잉, 대사성 알칼리증, 위장관 손실, 화상약물약명(상품명)헤파박스Vitamin K토라빈안연고용량소아; 1회 0.5ml IV출생 1시간 이내에 0.5~1mg을 IV경증~.
1.문헌고찰(1)질병 명 : Lung Cancer, 폐암(2)정상 해부생리허파는 흉곽 내에서 가장 큰 기관으로 가볍고 스펀지 모양의 탄력성 있는 원추형 기관이다.허파의 바닥은 가로막 위쪽에 위치하고 꼭지는 빗장뼈보다 약 2.5cm 정도 위에 위치한다. 오른 허파에는 위엽, 중간엽, 아래엽 총 새 개의 엽이 있으며 왼 허파에는 위엽, 아래엽 총 두 개의 엽이 있다. 각 엽은 결합조직사이막에 의해 허파구역으로 나뉘지만 뚜렷한 틈새에 의해 구별되지는 않는다.허파구역은 독립적인 혈관과 기관지를 가지기 때문에 어떤 허파구역 하나에 병이 생기면 나머지 정상 허파에 영향을 주지 않으면서 수술로 제거할 수 있다.허파의 주 기관지는 기관기관지분지를 형성한다. 또한 주 기관지는 이차기관지인 엽 기관지로 나뉘며 엽 기관지는 허파구역으로 확장하는 삼차기관지인 구역기관지로 나뉘게 된다. 기관지는 분지를 계속하여 세 기관지로 분지한다. 세 기관지도 여러 번 나뉘면서 종말 세기관지를 형성한 다음, 종말 세기관지가 분지하여 호흡 세기관지를 형성한다. 호흡 세기관지의 말단에는 폐포관이 존재하며 폐포관은 폐포와 연결된다.허파의 호흡막은 공기와 혈액 사이에서 가스교환이 일어나는 곳이다. 호흡막은, 허파꽈리를 덮고 있는 얇은 액체층, 단층편평상피로 구성된 허파꽈리상피, 허파꽈리상피의 바닥막, 얇은 사이질공간, 모세혈관 내피의 바닥막, 단층편평상피로 구성된 모세혈관 내피의 여섯 층으로 이루어져 있다.폐포의 제2형 세포는 폐포의 표면장력을 감소시키는 표면활성제, 즉 계면활성제를 생산한다. 이러한 표면활성제에 의해 폐포가 허탈 되지 않는다.페포 내 공기는 분압 차에 의한 확산원리로 이동한다. 폐포 내 공기와 폐포벽의 모세혈관 사이에서 확산에 의해 가스교환이 이루어진다.(3)병태 생리모든 원발성 폐암의 90% 이상이 기관지 상피조직에서 발생하며 조직학적 분류에 따라 소세포암, 비소세포암(편펑상피세포암, 선암, 대세포암)으로 분류한다.
진단명 폐렴학반학번이름간호진단진단명 # 신체 기동성 장애정의 신체나 하나 이상의 사지의 독립적이고 목적이 있는 신체적 움직임에 제한이 있는 것간호사정주관적 자료객관적 자료“오른쪽 무릎이 조금 아파요.”>CVA 약물 복용중>오른쪽 무릎 관절통(NRS2점)>강직>왼쪽 편마비>지팡이를 사용하여 천천히 걸을 수 있으나 불안정간호목표⦁장기목표 : 대상자는 보행과 이동을 촉진하는 조정 기술 사용을 보여줄 수 있다.⦁단기목표 : 신체 사정 시 강직된 부분이 없다.간호계획간호계획이론적 근거>기능적 독립 측정(FIM)을 시행한다.>가까운 환경의 안전을 평가한다.>강직된 부위에 마사지를 시행한다.>FIM은 식사, 목욕, 몸단장, 옷 입기, 화장실 사용, 대소변 관리, 이동, 보행, 계단 오르기와 관련된 18개의 자가관리 항목을 측정한다.>작은 카페트, 아이들의 장난감, 애완동물과 같은 장애물은 안전한 보행을 저해할 수 있다.>강직된 부위를 좀 더 부드럽게 풀어준다.간호수행>FIM을 사용하여 ADL을 수행하는 대상자의 능력을 매일 평가하였다.>가까운 환경의 안전을 평가 한 후 보행에 방해되는 요소를 정리하였다.>강직된 부위에 2시간마다 마사지를 적용하였다.간호평가신체 사정 시 강직된 부분이 없었고, 대상자는 보행과 이동을 촉진하는 조정 기술 사용을 보여주었다.
진단명 폐렴학반학번이름간호진단진단명 # 비효과적 호흡양상정의 적절한 환기를 시키지 못하는 흡기와 호기간호사정주관적 자료객관적 자료“입원 전날부터 열이 나고, 호흡 곤란 증상이 있었어요.”>호흡보조근 사용하여 호흡>호흡 27회/분간호목표⦁장기목표 : 환자는 안정된 정상적인 속도와 깊이의 호흡과 호흡부전의 부재로 효과적인 호흡패턴을 보일 것이다.⦁단기목표 : 호흡을 18회/분으로 내려갈 것이다.간호계획간호계획이론적 근거>호흡의 속도, 리듬, 깊이를 사정한다.>부속 근육의 긴장과 사용을 관찰한다.>최소 매 시간에 10회정도 심호흡을 하도록 격려한다.>가슴 움직임을 적게 하는 것이 덜 아프기 때문에 호흡은 얕아질 것이다.>부속근육의 긴장은 폐의 전체 확장으로 인한 불편을 감소시키기 위해 환자가 의식적으로 흡기를 감소하는 것이다. 호흡량은 폐 순응도가 감소할 떄 크게 증가한다.>심호흡은 폐포가 허탈하는 것을 막아주고 온전한 의식으로 돌아오는 것을 증진시킨다.간호수행>2시간마다 호흡의 속도, 리듬, 깊이를 사정하였다.>2시간마다 부속 근육의 긴장과 사용을 관찰하였다.>1시간마다 10회 이상 심호흡을 한 것을 대상자에게서 확인 받았다.간호평가호흡은 18회/분으로 내려갔으며 환자는 안정되고 정상적인 속도와 깊이의 호흡과 호흡부전의 부재로 효과적인 호흡패턴을 보였다.
A+ 여성간호실습 (산욕열, 전치태반, 산후출혈)
평가A+최고예요
