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(최신자료,간호진단 2개)성인간호학실습 급성간염 케이스

[1 문헌적 고찰 (질환명: 급성 간염)1) 정의간염(hepatitis)은 바이러스, 알코올, 자기면역 등의 원인에 의한 간실질에 염증이 생긴 상태로, 급성 간염은 간염바이러스 등의 증식으로 간세포가 다량 파괴되어 간 기능이 급격히 저하된 경우를 뜻한다.2) 발병원인 및 병태생리급성 간염은 간세포의 괴사와 염증으로 간 기능이 약화되어 단백질과 스테로이드의 합성, glucuronide를 결합해 독작용에 관여하는 내형질세망이 손상되는 질병이며, 간세포의 회복은 일반적으로 약 3~4개월이 소요된다. 급성 간염의 원인은 여러 가지가 있는데 그 중 바이러스에 감염되어 생기는 경우가 가장 많다. 간염을 일으키는 간염바이러스 외에도 사이토메갈로바이러스도 급성 간염을 일으킬 수 있으며, 리케차, 스피로헤타, 원충 같은 미생물에 감염되는 경우, 또는 알코올이나 면역계 이상, 대사성 원인에 의해서도 급성 간염이 나타날 수 있다.3) 증상 및 증후급성 간염의 증상은 일반적으로 황달전기, 황달기, 황달후기로 나누어 분류할 수 있는데, 황달전기에는 무기력하고 피로하며 열이 나는 등 감기같은 증상과 함께, 위장관 증상으로 오심, 구토 등이 발생하며, 황달기에는 황달전기의 증상이 감소되는 양상을 보임과 동시에, 황달, 소양증 등의 증상을 보이고, 황달후기에는 기력이 증가되고 통증이 감소되며, 혈청 빌리루빈 및 효소가 정상수치로 돌아오게 된다.4) 진단 검사 및 결과먼저, 병력 조사와 혈액검사를 통해 간염이 있는지를 판단하고, 증상이 발생되면 간기능 검사를 통해 혈청 지피티(GPT), 혈청 지오티(GOT), 빌리루빈 수치를 검사한다. 간염이 있음이 확인되면 원인 바이러스를 검사하기 위해 HA항체(IgM형), HBS항원·항체, HBc항체(IgM형을 포함), HCV-RNA등의 바이러스 표지자를 측정하여 바이러스를 분류하며, 급성 간염은 복부초음파나 CT에서 특징적인 소견은 없지만, 바이러스성 간염 외에 간 질환을 일으킬 수 있는 질환의 배제를 위한 목적으로서 영상 진단 검사가 필요하다. 그리사종류 ■일반식 □금식 □특별식이음식물섭취 경로 ■구강 □비위관 □위루□총비경구영양(TPN) □정맥수액기호 음식 협오 음식일일 식사횟수 평상시: 3 회 현재: 3 회음식 알레르기 ■무 □유수분섭취 500 ml영역3. 배설(Elimination)1) 배뇨빈도 6 회/일양상 ■정상 □빈뇨 □배뇨지연 □긴박뇨경로 ■정상 □도뇨관삽입 □방광루 □기타2) 배변빈도 3~4 회/일양상 □변비 □설사 □실금 ■기타: 묽은변경로 ■정상 □기타2) 호흡호흡곤란: ■무 □유 촉진요인:좌식호흡:보조근육사용: 흉곽확장:입술을 오므리고 숨을 쉼: 비익호흡:흉부검진: □술통형 □측만증 □기타:기침: ■무 □유기침시 객담배출: ■무 □유 색: 양: 농도:4. 활동/휴식(Activity/Rest)1) 수면시간 7 시간/일2) 숙면여부 □예 ■아니오 (쉽게 잠들지 못함/깊이 잠들지 못함)3) 수면보조물(베개, 약물, 음식 등) 베개4) 낮잠 여부 ■무 □유5) 기동성 장애 ■무 □유6) 일상활동의 제한 ■무 □유7) 보조기구(지팡이, 보행기, 의수족) ■무 □유8) 피로나 허약감 호소 □무 ■유9) 운동습관 평소에 특별히 하는 운동 없음10) 물리치료 의뢰여부 ■무 □유11) 여가활동 알 수 없음12) 사회활동 직업활동13) 호흡곤란 ■무 □유 촉진요인:좌식호흡:보조근육사용: 흉곽확장:입술을 오므리고 숨을 쉼: 비익호흡:흉부검진: □술통형 □측만증 □기타:기침: ■무 □유기침시 객담배출: ■무 □유 색: 양: 농도:14) 활동에 제한기동: ■자세 ■몸무게 지탱 ■균형 ■옷입기 ■몸치장 ■구강청결대소변보기: ■화장실 □이동식변기 □침상변기목욕: ■샤워 □통목욕영역5. 지각/인지(Perception/Cognition)1) 지각시각: 시각장애 ■무 □유시각장애의 원인시력교정 ■무 □유시력교정의 종류 □안경 □콘택트렌즈□기타청각: 청각장애 ■무 □유 원인:청력교정 ■무 □유 종류:□보청기 □기타:후각: 후각장애 ■무 □유 원인:미각: 미각장애 ■무 □유 원인:촉각: 촉각장애 ■무 □유부위:원인:종류죄의식, 수치심, 슬픔 등)의사결정 양상: □타인중심 ■자기중심영역10. 삶의 원리(Life Principles)1) 종교: □기독교 □불교 □가톨릭 □기타 ■무신앙생활 정도: □매우 적극적 □비교적 적극적 □보통□소극적 □매우 소극적주요 신앙생활습관:종교상담 의료요구: ■무 □유종교에 대한 신념: □강함 □보통 □약함2) 삶의 목표:3) 자신의 삶에 대한 만족감: □매우 만족 □비교적 만족■보통 □비교적 불만족 □매우 불만족11. 안전/보호(Safety/Protection)1) 활력징후체온: 36.4 도 측정부위: 고막호흡: 20 회/분 호흡을 위한 보조기구: ■무 □유맥박: 74 회/분 측정부위: 요골동맥인공심박동기착용: ■무 □유혈압: 120/80 mmHg 측정부위: 상완2) 피부피부손상: ■무 □유 손상부위:손상종류: □찰과상 □발진 □욕창 □화상 □열상□점상출혈 □기타:외과적 절개: ■무 □유 부위:외과적 드레싱: ■무 □유 부위:개구부/장루: ■무 □유 부위:장루관 형성술 의뢰: ■아니오 □예 의뢰일자:피부 탄력성: □양호 ■보통 □불량부종: ■무 □유 부위: 정도:3) 면역 피부손상임파절 비대: 부위:백혈구수: 감별백혈구:제6 흉추 이상의 척수 손상 및 교감신겨예 반응:영역12. 안위(Comfort)통증/불편감 □무 ■유 ■급성통증 □만성통증시작시기: 2020.01.13 지속시간: 1~3시간이내부위: 배 방사여부: x관련요인: 질환악화요인: 움직일 경우완화요인: 똑바로 누워 있을 경우오심: □무 ■유 관련요인: 간 수치 상승13. 성장/발달(Growth/Development)해당 연령에 맞는 성장발달 여부: ■예 □아니오지역사회 간호사에게 의뢰: □예 □보조적 □의존적7) 진단적 검사(혈액 및 소변, 심전도 등)① 일반혈액검사(CBC & ESR)혈액검사정상치검사치일시(월/일)RBC4.3~6.24.471/6Hgb13~1715.51/6Hct39~5244.61/6MCV81~9799.71/6MCH27~3334.71/6MCHC32~3634.81/6RDW10, 모양, 분포, 크기, 수, 깊이와 균일성)손톱 (색, 모양, 두께, 손톱주위)촉진 : 온도, 습도, 질감, 탄력성, 압통전반적인 피부색과 색의 균질성을 시진했을 때, 피부색은 일정했으며, 건조한 양상을 보였고, 피부결을 촉진했을 때, 피부는 상처가 없었으며 표면이 편평하였고, 온도는 따뜻하여 정상적인 상태이다.머리/얼굴시진 : 두개의 크기, 모양, 대칭성머리카락(양, 색, 질감, 분포형태)두피의 비듬, 종양, 병변얼굴의 모양, 대칭성, 부종, 병변촉진 : 두개와 두피(기형, 압통, 병변)(아동) 대천문/소천문머리/얼굴을 시진한 결과, 두개골은 대칭적이고, 두피는 깨끗하고 병소가 없었으므로 정상적인 양상을 보인다.목시진 : 머리의 위치촉진 : 기관의 편위갑상선 (크기, 모양, 대칭, 이동성, 경도, 압통)혈관 (외형, 맥박)이개앞 임파절 (부종, 압통)이개뒤 임파절 ( 〃 )후 두 임파절 ( 〃 )편 도 임파절 ( 〃 )하 악 임파절 ( 〃 )이 하 임파절 ( 〃 )경부표면임파절 ( 〃 )후경쇄 임파절 ( 〃 )심부경쇄임파절 ( 〃 )쇄골상 임파절 ( 〃 )대상자의 목과 기도를 시진하였을 때, 모든 구조들은 중앙선에 위치해있었으며, 따로 압통을 느끼지 않으므로 정상적인 상태임을 알 수 있다.입과 인후시진 : 입술 (균형, 색깔, 습기, 궤양, 균열)치아 (수, 의치, 충치, 빠지거나 치료한 치아)잇몸 (부종, 색, 상처, 궤양, 출혈)점막 (색, 상처, 출혈반, 발진, 궤양, 결절, 이하선)혀 (상태, 압통, 위축, 궤양, 열구)혀밑 (상태, 압통, 궤양, 덩어리, 하악선)구개 (색, 모양, 움직임)편도선 (크기, 색, 대칭성, 발적, 부종, 백태)대상자의 입을 시진하였을 때, 입술과 치근 주위의 잇몸은 분홍빛을 띠었으며, 대칭성을 보였고, 병소는 따로 발견되지 않아 정상적이다.내 용서 술Ⅷ(청신경): 청력, Weber, RinneⅨ(설인신경), Ⅹ(미주신경) :혀의 맛 감별, 목젖위치, 구토반사?(부신경) : 흉쇄유돌근과 승모근의 기능?(설하신경) : 혀의10:55 (1~3시간 이내)□간헐적 □지속적 ■발작적으로 갑자기 □표현 못함 □기타부위( 배 ) □새로운 부위 ■기존 부위강도( 2 )양상□뻐근한□날카로운□둔한■욱신욱신 쑤시는□타는 듯한□저리는 듯한□칼로 베인 듯한□누르는 듯한□죄는 듯한□다른 부위로 퍼지는 듯한□아팠다 안아팠다 함□기타□표현 못함□수면 중□표현 못함[통증사정 불가이유]□의식수준저하 □의사소통 불가능 □기타[새로운 증상 또는 변화된 환자상태]x[환자상태]■안정됨 □불안정함 □악화됨 □심각함[이 문제는□치료■질환□감염□정신적□기타 라고 생각한다.RecommendationR[문제해결을 위하여 해야 할 일]□즉시방문 ■투약(지속) □ICU/타부서 이송□협진의뢰 ■환자 또는 가족에게 현 상태 설명하기 □기타[필요한 검사]□ Radiological tests □ EKG □ CBC □기타[처방 변경시 처방자의 기대사항 확인]증상의 호전이 없을 경우□재연락 ■추가처방 □기타[3] 간호과정내 용간호사정주관적 자료1/7“울렁거려요““배가 아프지는 않은데 약간 불편한 느낌이 들어요”오심 증상으로 인해 자주 화장실을 다녀오는 것이 관찰됨객관적 자료-간기능검사 결과GGT 405 (정상치 10~71)SGOT(AST) 55 (정상치 5~40)SGPT(ALT) 53 (정상치 5~41)-오심 증상으로 인한 화장실 방문 횟수1/7 6회/ 일1/8 5회/ 일간호진단간 수치 상승과 관련된 오심 및 복부 불편감간호목표단기적 목표대상자는 3일 이내 하루에 3번 이하로 오심이 감소되었다고 말한다장기적 목표대상자는 7일 이내에 오심, 복부 불편감을 더 이상 호소하지 않는다.간호계획및간호수행진단적 중재이론적 근거매일마다 오심 및 복부 불편감 증상으로 인한 화장실 방문 횟수를 체크한다.1/9 4회/ 일1/10 3회/ 일1/11 2회/ 일1/12 2회/ 일1/13 1회/ 일1/14 0회/ 일급성간염은 오심·구토, 식욕부진, 복부둔통 등을 초래한다.대상자의 증상 완화 정도를 객관적으로 확인하기 위하여 증상으로 인한 화장실 방문 횟수를 확인 있다.

의/약학| 2020.07.29| 19페이지| 2,000원| 조회(468)

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