투약 오류 조사 보고서1. 최근 발생하는 투약오류 사례2. 해결방안3. 소감4. 참고문헌과목명: 기본간호학1지도교수:학과:제출자:제출일:1. 최근 발생하는 투약오류 사례지난 2018년 대퇴부 골절 환자 A씨의 MTX(메토트렉세이트정) 과용량 복용으로 인한 사망 사고가 발생하였다. 기사에 따르면 대퇴부 골절로 입원한 환자 A씨는 앓고있는 류마티스 관절염과 관련한 처방전이 없는 지참약 (MTX 7.5mg)을 가지고 있었다. 해당 병원은 처방과정에서 지참약을 복용해 왔다는 환자의 말만 믿고 매일 2회씩 총 12일 복용하도록 하였다. 이후 환자는 컨디션 저하와 혈소판 감소증, 호중구 수 감소 증상이 발생해 혈액종양내과와 류마티스내과로 협진 의뢰한 결과, MTX 과용량에 의한 혈소판 감소증을 진단받았다. 이후 MTX 복용을 중단한 후 내과 중환자실로 옮겨졌으나 상태 악화로 인해 사망하였다. 사건 이후, 국가환자안전본부에서는 MTX 과용량 투여와 관련한 주의경보를 발령하고 ‘MTX 약국 안전관리 지침’을 배포하였다.해당 사례는 투약오류 유형 중 부정확한 처방과 부적절한 용량의 투여에 속하는 사례라고 볼 수 있다. MTX 약물은 면역억제기능을 가지고 있는 항암제의 일종이었으나 임상실험을 통해 류마티스에 대한 효능이 밝혀져 류마티스 환자들에게 사용되고 있다. 약물은 주로 류마티스 환자의 경우 1주일에 3-4회 복용을 원칙으로 하며, 부작용으로는 구토, 오심, 골수기능 저하, 백혈구 감소증, 폐 질환 등이 발생한다. 이 약물의 골수기능 저하 부작용은 대표적이어서 대부분의 류마티스 환자들은 MTX를 복용 시 빈혈약을 동시 복용하게 된다. 따라서 해당 사례는 투약오류 유형 중 부정확한 처방과 부적절한 용량의 투여에 속하는 사례라고 볼 수 있다. 처방 과정에서 약물의 용량 및 용법에 관한 확인 없이 환자의 진술만 믿고 처방하였으며, 이로 인하여 과용량을 투여하게 되었고, 약물의 부작용인 골수기능 저하 방지를 위한 또다른 처방 및 진단을 내리지 않아 혈소판 감소증이 발생하게 되었다. 또한 간호사의 투약 과정에서도 약물설명서의 용량을 확인하는 과정을 거치지 않아 부적절한 용량을 투여하게 되었다고 할 수 있다.2. 해결방안 (간호수행 측면에서)해당 사례의 간호수행 측면에서 발생한 문제점은 약물의 정보에 대한 지식이 부족하였다는 점이다. 투약오류 예방을 위해 고려해야 할 사항으로 약물 설명서를 참고한다는 항목이 있는데, 투약 전 해당 약물의 용량이 적절한지 설명서와 함께 확인하는 과정을 거치지 않은 점이 부족하다고 생각되었다. 이에 따른 해결방안으로는 MTX 안전관리 수칙이 배포되어 있는 점을 활용하여 안전관리 수칙 및 특별 주의가 필요한 약물을 선별하여 목록을 작성한 뒤 약물 준비 공간에 붙여두고 준비 할 약물이 목록에 해당하는지 2차 확인을 거치는 방안을 제시 할 수 있다.두 번째 해결방안으로는 투약 시 대상자와 함께 확인하는 과정을 거칠 때 약물의 투여 횟수 혹은 용량에 대한 정보를 확인하는 것이다. 해당 사례에서는 지참약이었기 때문에 환자가 약물에 대한 정보를 가지고 있으므로, 약물 투여 전 확인 과정에서 투여 약물에 관해 환자와 충분한 대화를 하도록 하는 방안을 생각해 볼 수 있다. 환자와의 대화를 통해 약물의 과거력, 투여에 관련된 정보를 수집하고 다시 한번 확인하는 절차를 거칠 수 있기 때문이다.3. 소감투약 오류 사례를 찾아보면서 오류로 인한 환자의 피해정도에 먼저 눈길이 갔었는데, 대부분 사망에 이르렀던 경우가 많아 놀랐다. 수술이나 침습적 처치 보다 눈에 잘 띄지 않고 즉각적인 부작용이 바로 나타나는 경우가 드물어서 그 위험성을 잘 인지하지 못했던 것 같다. 1학년 까지만 해도 약학은 간호학에 있어서 기초적이거나 다른 학문과의 연계를 위한 보조적인 과목이라고 생각해 왔는데, 약리학에 대해서 본격적으로 배우고, 다른 과목에서도 치료를 위해 사용되는 약물에 대한 언급 뿐 아니라 약물의 부작용에 대한 간호에 대해 심층적으로 배우고 강조되는 것을 보면서 생각을 바꾸게 되었다. 약물 오류에 관한 사례들의 공통점은 피해의 원인이 작은 실수나 무지에서 시작되어 다른 것들의 원인이 되면서 끊임없이 연결된다는 점이었다. 약사, 의사, 그리고 간호사 모두가 투약오류의 책임자라는 것을 다시 한번 깨닫게 되었다. 이번 사례 분석을 계기로 약리학과 간호학의 관계성과 중요성을 깨닫고 풍부한 지식을 가진 간호사가 되어 오류의 연결고리를 끊을 수 있는 힘을 가져야겠다고 다짐하게 되었다.
![[기본간호학, 약리학] 투약 오류 사례 보고서](https://image4.happycampus.com/Production/thumbnail/2022/05/04/data26619878-0001.jpg)
