지역사회간호학방문보건실습케이스실습텀반 / 학번이름교수님[지역사회간호학2 방문보건실습]주소서울시 00구 00로 00길 000호주거유형빌라나이86세가족형태독거노인동거가족-등록판정노인장기요양보험-기초생활수급기초주거급여현병력허리디스크무릎관절염이명고혈압, 당뇨과거력위암유방암백내장수술력위암, 유방암 수술백내장 수술가족력당뇨(엄마)사회지지도복용중인 약물약명(상품명/성분명)투여방법작용부작용레티움정PO항진된 모세혈관 파열과 투과장애를 수반하는 혈관손상, 당뇨병성모세혈관장애, 당뇨병성망막병증, 정맥기능부전, 혈전후증후군, 말초울혈성부종, 치질일시적인 두통, 구역, 피부 알레르기 반응타겐에프연질캡슐PO당뇨병, 고혈압에 의한 망막변성 및 눈의 혈관장애 개선, 야맹증, 고도근시경미한 속쓰림, 구역 등 위장장애기넥신에프정PO어지러움, 혈관성 및 퇴행성 이명, 이명?두통?집중력장애?어지러움 등의 치매성 증상을 수반하는 기질성 뇌기능장애의 치료가벼운 위장관 불편감, 두통, 알레르기성 피부반응 등훼로바-유PO철 결핍성 빈혈의 예방 및 치료두드러기, 가려움, 햇빛 노출 시 피부 과민반응, 복부?위통증, 위 경련, 구토, 설사 등간호사정1. 방문간호 요구사정영역문제증상과 징후Ⅰ. 환경1. 수입- 기초연금 외에 수입 없음,- 차상위본인부담경감으로 의료비 지원2. 위생- 주거 환경이 일부 정리되지 않음 모습 관찰됨3. 주거- 기초주거급여 제공 받음.- 층계가 높아(4층) 밖에 나가기 어려움 호소함- 무릎이 앞아 좌식생활이 어려운데 마땅한 의자와 탁자가 없어 주로 침대에 앉아있는다고 이야기함4. 이웃/직장의 안전- 교류하는 이웃 없음.Ⅱ.심리사회5. 지역사회 자원과의 의사소통- 복지관과 보건소 직원이 가끔 방문하여 생필품과 의료 소모품(파스, 비타민 등)을 제공하고 말동무가 되어준다고 함6. 사회접촉- 친하게 지내는 사람 없음- 큰딸이 가끔 전화 또는 방문한다고 함- 복지관, 보건소 직원 외에 사회접촉 없음7. 역할변화-8. 대인관계- 남편 사별, 자녀 아들1, 딸2 있음.- 아들은 남편이 다른데서 상태이며유일하게 큰딸과 주기적으로 연락하며 도움 받고 있음.9. 영성-10. 슬픔- 혼자 있는 시간이 많아 외롭다고 함11. 정신건강- “죽지 못해 산다”라고 무기력감 호소함.12. 성욕-13. 돌봄/양육-14. 아동/성인방치-15. 아동/성인학대-16. 성장과 발달--Ⅲ. 생리17. 청각- 소리에 둔한 모습을 보임(외부 공사소리, 현관문 노크소리 못 들음)- 때때로 이명 호소함18. 시각- 백내장 수술 후 큰 문제없음19. 언어- 의사소통에 문제없으며 대화에 지장 없음20. 구강건강- 완전틀니로 저작불편감 호소함21. 인지-22. 동통- 허리디스크와 무릎관절염으로 계단을 오르내리거나오래 걸어 다니는 데에 무리가 있음.- 이명으로 인한 어지럼증과 두통 호소함23. 의식- 의식상태 명료함24. 피부25. 신경근? 골격기능- 허리디스크, 무릎관절염 있어 오래 걷기 어려움을 호소함.26. 호흡- 호흡상태, 양상 양호함- RR 20 관찰됨27. 순환- 고혈압 약 복용중임- PR 70회로 측정되며 통증, 불편감 호소 없음28. 소화와 수분- 물을 자주 섭취하지 않는다고 이야기함29. 배변기능- 하루에 한번 이상 볼일은 보나 시원하게 볼일 보지 못하는 느낌을 자주 받음30. 배뇨기능- 화장실을 자주 가지만 시원하게 볼일 보지 못하는 느낌을 자주 받음31. 생식기능-32. 임신-33. 산후-34. 전염성/감염성-Ⅳ. 건강관련 행위35. 영양- “죽지 못해 먹는거지 뭐..”라고 이야기하며 영양소를 골고루 섭취하지 않고 있는 반찬으로 대충 먹는다고 이야기함- 당뇨 진단 받았으나 식단 시 주의사항에 대해 미숙한 모습 관찰됨36. 수면과휴식양상- 잘 자지 못하고 밤에 자주 깨며 밤을 샐 때도 많이 있다고 이야기함.- 잠을 자도 개운하지 않다고 호소함37. 신체적 활동- 무릎이 안좋은데 집이 4층이라 계단을 오르내리기어려워 밖에 잘 나가지 못함- 집에 먹을 것이 떨어지면 장볼 겸 집 앞에 산책하러나간다고 이야기함.- 어지럼증으로 인한 두통으로 오래 걷기 어려움38. 개인위생- 주. 약물사용- 복용중인 약에 대해 이해도가 떨어지는 모습을 보임.(당뇨약을 보고 빈혈약이라고 이야기함)40. 가족계획-41. 건강관리및 감독- 보건소에서 가끔 방문하여 건강관리 및 감독 시행함- 당뇨, 고혈압 현병력에 대한 이해는 있으나 투약 외에 스스로 식단 및 운동 등 관리법에 대해서는 교육이 필요해보임42. 투약처방-간호과정1. 주문제- 어지럼증으로 인한 두통으로 인해 오래 걷기 어려움- 허리, 무릎 통증을 호소함- 높은 층고(4층)로 인해 외부 이동 곤란- 혼자 운동하는 법을 모르며 운동의 필요성 또한 느끼지 않는 것으로 보임- 잠을 자도 개운하지 않으며 푹 자지 못하고 자주 깸2. 우선순위 선정간호문제인구집단범위대상자 취약성문제의 심각성자원동원 가능성주민의 관심도간호사의 준비도국가정책과의 연관성총점[영역] 생리적- 동통333222318[영역] 생리적- 이동 곤란333122115[영역] 건강관련 행위- 수면과 휴식 양상333222115[영역] 건강관련 행위- 신체적 활동333323219기준 : 상(3) / 중(2) / 하(1)3. 간호 과정방문 간호 요구 사정주관적 자료객관적 자료- “좀만 걸어도 어지러워.. 어지러워서 걷지를 못하겠어.”- “하루 종일 무릎이랑 허리에 파스 붙이고 있어.. 여기서 주는 걸로 부족해”- “계단이 높은데 내가 무릎이 아파서 나가지를 못해.. 운동을 할래야 할 수가 없어..”- “집이 좁아.. 집에서 운동할 줄도 몰라.. 좀 걷는거 밖에 없지..“- 현병력: 허리디스크, 무릎관절염고혈압, 당뇨, 이명- 수술력: 유방암 수술(2019)위암 수술(2019)- 방문간호 시 파스를 양쪽 무릎과 허리에 붙이고 있는 모습 확인됨.- 방문 시 층고가 높고(4층) 계단이 가파라 어르신이 오르내리기에 어려울 것으로 보임.- 현관 앞에 지팡이(보조도구)가 있었으나 잡동사니 아래 깔려있고 먼지가 쌓여있는 것이 관찰됨. 사용하지 않는 것으로 보임.[OMAHA] 영역 IV. 건강관련 행위 : 신체적 활동간호목표[장기]- 대상자는 첫 방문 3개월 이한 달 동안 일주일에 3회 이상 산책(운동)을 한다.평가 점수는 4주(한달) 기준 12점 만점으로 계산하여 12점이 넘도록 한다.평가내용점수일주일에 4회 이상 산책(운동)을 한다.4일주일에 3회 산책(운동을 한다.3일주일에 2회 산책(운동)을 한다.2일주일에 1회 산책(운동)을 한다.1일주일에 운동을 한번도 하지 않는다.0평가내용점수일주일에 3회 이상 산책(운동)을 한다.3일주일에 2회 산책(운동)을 한다.2일주일에 1회 산책(운동)을 한다.1일주일에 운동을 한번도 하지 않는다.0- 대상자는 한 달 동안 일주일에 2회 이상 운동일지를 작성한다.평가 점수는 4주(한달) 기준 12점 만점으로 계산하여 8점이 넘도록 한다.평가내용점수일주일에 3회 이상 운동일지를 작성 한다.3일주일에 2회 운동일지를 작성 한다.2일주일에 1회 운동일지를 작성 한다.1일주일에 운동을 한번도 하지 않는다.0간호 계획범주중심내용구체적인 정보Ⅰ.교육, 안내, 상담19. 교육1. 대상자에게 운동의 필요성을 교육하고 격려한다.- 대상자에게 운동이 필요한 이유를 교육하고격려하여 자발적으로 운동할 수 있도록 한다2. 대상자에게 집에서 간단하게 혼자 운동할 수 있는 운동법을 교육한다.- 허리 통증을 잡는 허리디스크 운동법을 교육한다.- 무릎 관절염 재활 스트레칭을 교육한다.- 운동의 강도는 본인이 느끼기에 심한 통증이 느끼지는 않는 정도로 하고 운동 빈도는 일주일에 3일 이상 하도록 격려한다.3. 대상자에게 보조도구(지팡이)의 올바른 사용법을 교육한다.- 휠체어, 지팡이, 이동 손잡이 등 보조도구를적절하게 사용하여 손상된 기능을 보완하고활동 수준을 증가시킨다.4. 대상자에게 운동일지 작성법을 교육한다.Ⅱ.처치와 시술23. 운동5. 대상자가 움직일 수 있는 범위 내에서 최대한 운동(신체활동)을 하도록 격려한다.Ⅲ. 사례관리11. 지역사회 노동자방문 서비스6. 대상자에게 방문 재활 치료 서비스를 제공한다.- 000구 ‘어르신 건강동행사업’과 연계하여 대상자에게 필요한 서비스에는 무엇이 있는지 파악한다.구가 이용 가능하도록 관리한다.22. 환경8. 대상자에게 기동성 저해요소를 사정한다.- 기동성 장애를 파악하여 최적의 치료계획을 세우도록 한다.간호 수행범주중심내용구체적인 정보Ⅰ.교육, 안내, 상담19. 교육1. 대상자에게 운동의 필요성을 교육하고 격려하였다.- “어르신이 병원 가셨을 때 연골이 너무 많이 닳았다고 하셨잖아요, 무릎관절염의 진행을 막기 위해서는 무릎 주변의 근력을 키워야 해요. 적절한 운동을 꾸준하게 하면 무릎 근력 강화와 혈액순환이 개선에 도움이 돼서 무릎연골이 영양분을 더 잘 공급받게 되고 그로 인해 연골이 덜 닳고 더 튼튼해져요! 따라서 허벅지 앞쪽 근육이나, 허벅지 뒤쪽 근육과 같은 무릎주변의 근육을 강화하는 운동을 꾸준히 해주는게 좋아요.”2. 대상자에게 집에서 간단하게 혼자 운동할 수 있는 운동법을 교육하였다.- 허리 통증 잡는 허리 디스크 운동법을 교육하였다.MBC 건강예능 ‘00000’에서 물리치료사가 설명하는 허리 디스크 재활 운동을 참고하여 운동을 시범보이고 대상자와 함께 운동을 진행하며 교육하였다.유튜브에 운동 영상 찾아 캡쳐하여 첨부하였습니다.- 허리디스크 운동은 ‘평지 걷기운동’, ‘허리도리도리운동’, ‘허리 돌리기 운동’과 같이 일상생활 속에서도 간단하게 할 수 있는 동작을 교육하였다.- 무릎 관절염 재활 스트레칭을 교육하였다.‘000병원 공식 유튜브’에서 제공하는 ‘무릎 관절염 재활 스트레칭’ 영상을 참고하여 무릎 스트레칭을 교육하였다.- 무릎안정화에 효과적, 대퇴사두근 강화에 도움유튜브에 운동 영상 찾아 캡쳐하여 첨부하였습니다.- 체중 부담없이 대퇴사두근을 자극함으로서 근력 향상에 도움을 줌유튜브에 운동 영상 찾아 캡쳐하여 첨부하였습니다.- 무릎퇴행성 관절염에 필수적인 대퇴사두근을 강화해줌유튜브에 운동 영상 찾아 캡쳐하여 첨부하였습니다.3. 대상자에게 올바른 보조도구(지팡이, 계단 손잡이) 사용법을 교육하고 사용을 격려하였다.- 지팡이 높이는 배꼽높이로 조절하도록 하고 걸음의 보폭은 작게 해야 안정감이 생긴다는 것을다.
대상자 건강사정(1) 건강사정 (장기요양인정조사표 참고)이름000나이 / 성별89 / F가족관계남편, 아들, 첫째딸, 둘째딸장기요양등급4신장 / 체중149 / 42종교무교의식alert수면습관불규칙적활동범위대부분의 일상생활이 지켜보기~부분도움이 요구됨보행보행기, 휠체어,부축 도움식이일반식대소변양상요실금, 변비, 기저귀신경계손떨림(+)심리우울증(+), 무기력(+)시력정상청력가까운 곳에서 대화 가능하나 먼 곳 소리 못 들음질병 및 증상- 과거력: 유방암수술(2013), 뇌경색증(2016)고관절수술(2021, 2022), 코로나19(2023.08)- 진단명: 뇌졸중(5-6년전), 치매(3-4년전), 빈혈, 턱관절탈구(2023),골다공증(폐경 후)- 2021~2022년 낙상 2회 발생함대퇴전자간골절로 수술 ? 좌(2021), 우(2022)- K-MMSE 16점으로 의사소통 양호하나 기억력 장애 및 지남력장애(시간, 날짜) 보임- Huhn의 낙상위험 측정도구로 사정 결과 : 18점→ 낙상 위험 매우 높음(2) 건강문제? 치매로 인해 기억력, 지남력 장애 보임- “오늘이 며칠이에요?”, “무슨 요일이에요?” 등의 질문을 지속적으로 하는 모습이 관찰됨.- 이틀 전 손녀가 면회 왔던 일을 기억하지 못하는 모습이 관찰됨- 실습 첫날 실습 왔냐고 물어봐주셔서 맞다고 말씀드렸음에도 딸과의 통화 중 실습생이왔냐는 질문에 “난 몰라~”라고 말씀하시는 모습이 관찰됨- 자신의 나이를 기억하지 못함? 두 차례의 낙상 경험으로 인해 낙상에 대한 두려움이 관찰됨.“운동 하려면 걸어야 하는데 또 수술할까봐(넘어질까봐) 무서워”? 무기력감, 우울감 등으로 인해 walker 운동 거부하는 모습 관찰됨? 함께 놀이를 하자는 말에 “나는 그런거 못해.. 내 머리로는 못해”라고 이야기하며 자존감이 떨어지고 무기력한 모습이 관찰됨(3) 간호진단#1. 인지능력저하와 관련된 기억 장애주관적 자료? “오늘이 며칠이에요?”? “오늘이 무슨 요일이에요?”? “(저녁식사 준비 중) 이게 점심인가요?”객관적 자료? 진단명: 치매(3-4년전)? K-MMSE 16점으로 의사소통 양호하나 기억력 장애 및 지남력장애(시간, 날짜) 보임? 이틀 전 손녀가 면회 왔던 일을 기억하지 못하는 모습이 관찰? 실습 첫날 실습 왔냐고 물어봐주셔서 맞다고 말씀드렸음에도 딸과의통화 중 실습생이 왔냐는 질문에 “난 몰라~”라고 말씀하시는 모습이관찰됨? 실습 첫날 새로 온 실습생이라고 인사드렸음에도 조금 있다가 대화를 나누던 중 원래 있던 학생이냐고 물어보심#2. 고관절수술과 관련된 낙상 위험성주관적 자료? “운동 하려면 걸어야 하는데 또 수술할까봐(넘어질까봐) 무서워”객관적 자료? 대상자는 89세 노인임
[수술실]1) 수술실 간호사의 역할에 대하여 정리하여 봅시다.- 수술실 간호사 : 소독간호사, 순환간호사■ 수술 중 간호: 환자를 수술실 침대로 옮기면서부터 회복실로 옮겨질 때까지 지속됨■ 수술팀 구성: 간호사, 외과 의사, 마취과 의사 등- 서로 협력하면서 환자의 생명과 안전을 책임지고, 각자의 직무를 수행함■ 수술실 간호사의 역할- 다른 팀원과 협력하여 수술실을 준비하고 전 수술과정 동안 환자를 옹호함- 수술 전 환자의 요구나 문제가 있는지 확인하고 신체/정서적 안위를 제공함■ 수술실 간호사 분류⑴ 소독간호사(scrub nurse): 실제 수술에 임하는 간호사로서 외과 의사(집도의)의 옆에서 수술에 직접 관여함- 자신의 역할을 효과적으로 수행하기 위해 손기술과 숙련성이 있어야 함- 소독간호사 활동① 수술의 해부와 생리, 수술과정에 대해 명확히 알아야 함② 수술에 필요한 멸균물품(봉합사, 거즈 등)과 수술기구 준비③ 손 소독 및 무균적으로 가운과 장갑을 착용④ 수술부위를 제외하고 소독포로 덮는 것을 도움⑤ 수술과정 동안 무균술 엄수함⑥ 외과의에게 필요 기구 제공하기⑦ 스펀지, 바늘, 기구 개수 세기⑧ 혈액 손실의 계산을 위해 세척 용액을 기록⑨ 수술실 타임아웃 절차에 참여⑩ 본인과 다른 팀원의 무균술 이행 감시⑪ 국소마취제 포함하여 의사가 투여한 약물 확인 및 보고⑫ 신입 수술실간호사 교육⑵ 순환간호사(circulating nurse): 수술의 준비를 돕고 전체 수술 과정을 돌봐주는 역할을 하며 수술의 진행 상태를기록함- 수술 전, 중, 후 기간에 환자를 지지하는 책임을 짐- 환자를 위해 안전한 환경을 만들고, 멸균 영역 외의 활동을 관리하며, 환자를 위한 간호를 제공함- 수술 전 건강력과 신체검진 결과를 검토하고, 자료를 평가하며, 그동안 어떤 변화가 있었는지 사정함- 순환간호사 활동① 수술의 해부와 생리, 수술 절차 고찰② 수술실 준비 보조- 무균술 실시- 다른 사람 활동을 모니터링- 필요한 물품의 준비와 멸균 상태 확인- 기계 및 전기 장비와 환경적 요소 확인- 작업 순서에 맞게 기구 배열③ 환자 확인과 사정④ 수술실 내 간호 계획 수립 및 조율⑤ 차트와 관련된 자료 점검⑥ 수술실로 온 환자 받기⑦ 수술실 침대로 환자를 옮길 때 참여⑧ 마취를 유도하는 동안 환자 보호⑨ 환자 체위 유지⑩ 무균이 요구되는 모든 활동 감시⑪ 수술실 내 간호 기록 작성⑫ 조직 검사물과 배양물의 기록, 라벨, 적정 부서에 보내기⑬ 혈액과 수분 손실 측정⑭ 국소마취에 사용된 약물의 양 기록⑮ 팀 구성원과 다른 의료 관련 인원, 부서와 함꼐 수술실 내 모든 활동을 조율? 스펀지, 바늘, 기구 개수 세기? 수술 후 회복실로 환자 동반? 회복실 간호사에게 적절한 정보 보고2) 회복실 간호사의 역할에 대하여 정리하여 봅시다.■ 수술 후 간호: ① 회복실 간호 ② 수술 후 병동/ICU 간호■ 회복실 간호사의 역할(PACU)- 대상자의 회복과정을 주기적으로 관찰하며 출혈 같은 응급 시 수술실 이동시킴- 마취 회복 및 V/S 안정/출혈 징후 소멸까지 PACU 간호■ 마취 회복기 간호 단계① 1단계: 마취 직후 단계로, 회복실로의 환자 이송을 준비하는 시기- 호흡음, 호흡기능, 산소포화도, 혈압, 심박동, 의식수준, 근 긴장도를 사정해야함② 2단계: 지속적인 회복단계로, 가정이나 병실로 이송을 준비하는 시- 환자의 의식이 회복되기 시작할 때 시작됨- 환자의 기도가 유지되고, 상기도 반사가 회복되고, 통증이 조절되며, 심장계, 호흡기계와 콩팥계가 안정을 찾는 시기③ 3단계: 관찰과 중재가 요구되는 단계로, 환자의 자가간호를 준비하는 시기- 24시간 관찰실이나 병실, 회복센터에서 이루어짐- 환자가 수술과 마취로부터 완전히 회복하여 일상생활능력을 회복하는 시기■ 간호사정⑴ PACU 입실 시 기초사정: 기도, 호흡, 순환, 신경계, 절개, 요도생식기 등 모든 기본사정 수행을 실시함※ notice 소견- 신경계: 반응지연, 불안, 의식저하, 혼수- 심혈관계: PR>120회/min, 고혈압/저혈압, 새로 발생한 부정맥- 호흡기계: SpO2
지역사회간호학 방문보건실습CASE
