간호 과정주증상(건강문제)지속적으로 thick한 양상의 객담이 생기고, 이를 배출하는 데에 어려움을 겪고 있으며 호흡 양상이 비정상적임.간호사정주관적 자료 -객관적 자료- 진단명: Lt. MCA- GCS 점수 12점- 호흡 보조근 사용함.- 흡기 시 늑간위축 있음.- 기침을 자주 함.- 연하곤란 있음.- 침과 음식물을 흘림.- 영양액이 흡인된 과거력 있음.간호진단# 1 객담 배출의 어려움과 관련된 비효율적 호흡 양상목표장기 목표: 대상자는 퇴원 시까지 정상적인 호흡을 한다. (호흡 수, 폐음, 호흡 보조 근육 사용 여부)단기 목표:대상자는 3일 이내 SpO2 수치가 95% 이상으로 유지된다.대상자는 3일 내로 객담 양상이 정상적이다.간호계획계획이론적 근거1. 활력 징후를 측정한다.1. 활력 징후는 대상자의 상태를 판단하는 가장 기초적인 자료가 된다.2. 산소 포화도를 사정한다.2. 산소 포화도를 정상 범위 내로 유지하고, 산소 농도가 떨어지지 않는지 관찰한다.3. 호흡 양상을 사정한다.3. 호흡의 빈도, 수, 리듬이나 호흡에 어려움이 없는지를 사정한다.4. 구개 반사와 연하 기능을 사정한다.4. 흡인 증상을 조기에 발견해 적절한 조치를 취한다.5. 반좌위를 취하도록 해 준다.5. 분비물이 폐로 흡인되지 않도록 돕는다.6. 폐음을 청진한다.6. 비정상적인 폐음은 호흡의 상태를 판단하는 지표가 된다.7. 구강 청결 간호를 제공한다.7. 남은 음식물을 제거하여 냄새, 감염, 치아 및 치주 질환을 예방한다.8. 필요 시 흡인을 시행한다.8. 흡인을 통해 대상자의 기도를 청결하게 해 준다.9. 체위 배액을 시행한다.9. 중력을 이용해 분비물 배액을 촉진시킨다.10. 필요에 따라 처방된 진해거담제나 기관지 확장제를 투여한다.10. 분비물 점도를 낮추고, 호흡기 분비물 제거를 촉진시킨다. 또 기관지를 넓혀 객담 배출을 효과적으로 할 수 있도록 돕는다.11. 필요에 따라 처방된 산소를 공급한다.11. 산소를 통해 정상 산소 농도를 유지할 수 있다.수행1,2 활력 징후와 산소 포화도 상태를 확인했다. Patient Monitor를 이용해 알람을 설정하고, 지속적으로 관찰하도록 했으며 1시간마다 기록했다. 아래는 이상 결과이다.4/7- 14시: 140/70, 130, 24, 38.6, 사지 떨림 관찰됨4/10- 12시: 151/111, 112, 37, 37.8- 15시: 38도로 열로 보고함4/11- 10시: 136/76, 81, 29, 37.8- 12시: 124/65, 78, 27, 37.3- 4시: 130/66, 75, 23, 37.64/12- 13시 44분: 38.2지속적으로 체온 상승이 나타나 ice pack, 아스피린정, 데노간주를 적용하였음. 기저 질환으로 고혈압이 있어 라식스주 IV함.3. 호흡 양상을 사정했다. 호흡의 수가 정상 범위 내인지, 리듬에 불규칙성은 없는지, 깊이는 얕은지 깊은지, 노력이 필요한지, 호흡 보조근 여부 등을 확인했다.4. 구개 반사와 연하 기능을 사정했다.5. 반좌위를 취하도록 도왔고, 이에 대한 이유를 설명했다.6. 폐음을 사정했다.7. 젖은 거즈를 이용해 구강 간호를 제공했다.8. 흡인을 시행하였다. 가래가 노란빛을 띄고, thick한 것이 관찰되었으며 자주 기침을 했다.9. 체위 배액을 시행하였다. 타진법에 대해서 교육하였으며 Vest를 이용해 객담이 효율적으로 배출되도록 했다.10. 처방된 기관지 확장제를 투여하였다. 벤토린네뷸+아트로벤트흡입액 유디비를 네뷸라이저로 흡입하도록 도왔고, 보령뮤코미스트액, 시네츄라 시럽을 통해 객담 완화를 유도하였다. 대상자가 네뷸라이저 적용해 불편한 기색을 보이며 빼려는 시도를 하였으나 중재를 적용하는 이유에 대해 설명하고, 안정시켰다.11. 처방된 산소를 3L/min nasal로 투여하였다.평가장기 목표: 호흡 수, 폐음, 호흡 보조 근육 사용 여부에 따라 정상 범위 내에서 호흡을 한다면 달성으로 평가한다. > 호흡 수가 정상 범위 내이고, 호흡 보조근을 사용하지 않으며 폐음이 정상이고, 늑간 돌출이나 위축이 관찰되지 않음. (달성)단기 목표:대상자가 3일 이내 SpO2 수치가 95% 이상으로 유지된다면 달성으로 평가한다. > SpO2가 95% 이상으로 유지되었음. (달성)대상자가 3일 내로 객담 양상이 정상적이라면 달성으로 평가한다. > 객담 양이 많고, thick함. (미달성)주증상(건강문제)뇌의 손상으로 인해 언어적 의사소통이 어려움.간호사정주관적 자료:객관적 자료- 진단명: Lt. MCA Infaction- Aphasia(global)- 지남력 결여- 정확한 의견 전달이 어려워 중재가 지연되는 모습이 관찰됨간호진단# 2. 뇌의 손상과 관련된 언어적 의사소통 장애목표장기 목표: 대상자는 의사소통을 할 수 있는 대안적 방법을 찾아 소통한다.단기 목표: 대상자는 1일 이내 고개를 끄덕이는 비언어적 방법을 이용해 자신의 의견을 표현할 수 있다.간호계획계획이론적 근거1. 대상자의 언어 이해 정도와 지남력 수준을 평가한다.1. 기본적인 인지 상태를 파악해 정확한 중재를 제공하는 데에 근거를 둔다.2. 대상자의 비언어적 표현을 관찰한다.2. 대상자의 몸짓, 표정, 시선, 자세 등은 언어적 표현만큼 많은 부분을 차지하므로 이에 대해 대상자의 요구를 파악하고, 지지한다.3. 언어적인 표현만이 아닌 시각적인 몸짓이나 표현을 사용한다.3. 인지 능력이 떨어졌을 때 이해를 돕는다.4. 적정한 톤과 크기, 속도로 말하며 대답을 재촉하지 않는다.4. 대상자가 안정적인 상태에서 충분히 이해하고 이를 받아들일 수 있는 시간을 제공해 효율적인 의사소통을 할 수 있도록 돕는다.5. 한 번에 1개의 질문을 하고, ‘예.’/‘아니오.’로 대답할 수 있는 명료한 질문을 한다.5. 지남력이 떨어진 대상자의 경우 개방적 질문보다 간단한 질문을 통해 대화의 방향을 명확히 해 준다.6. 꾸준히 대화를 시도한다.6. 원활한 대화가 되지 않더라도 꾸준히 대화를 시도해 언어적 표현을 연습하고, 지남력을 유지할 수 있도록 돕는다.7. 고개를 끄덕이거나 저어서 의견을 표현할 수 있도록 한다.7. 말을 하는 것을 강요하지 않고, 비언어적 의사소통을 이용할 수 있도록 격려해 대상자가 자신의 의사를 표현할 수 있도록 한다.8. 손잡기 등 신체 접촉을 한다8. 접촉은 환자가 자신의 감정을 표출할 수 있는 중요한 수단이 된다.9. 피곤하거나 불안정할 때 의사소통을 강요하지 않는다.9. 실어증은 피로와 불안으로 더 심해질 수 있다.수행1. NIHSS 검사를 이용해 대상자의 전반적인 사정을 했다.NIHSS1a. 의식 수준: 명료(0), 약한 자극에 각성(1), 강한 자극에 각성(2), 무반응(3)1b. 의식 수준 질문 [지금이 몇 월인지 아세요? 나이가 어떻게 되세요?]: 모두 정확(0), 1가지만(1), 2가지 모두 X(2)1c. 의식 수준 지시: [눈 감아 보세요. 손 잡으세요.]: 모두(0), 1가지만(1), 모두 X(2)2. 최적의 주시(수평 안구 운동): 정상(0), 부분(1), 강제 편향 혹은 마비(2)3. 시야(양쪽 동시 자극): 시야 상실 X(0), 부분 반맹(1), 완전 반맹(2), 양측(3)4. 안면 마비: 정상 대칭(0), 경미(1), 부분(2), 일측 및 양측(3)5a. 좌측 상지 근력: 하락 X(0), 10초 내 하락(1), 중력 대항해 약간의 노력(3), 노력할 수 없음(4), 움직임 없음(5), UN(절단 및 관절 고정)5b. 우측 상지 근력: ㅡ6a. 좌측 하지 근력: 하락 X(0), 5초 내 하락(1), 중력 대항해 약간의 노력(3), 노력할 수 없음(4), 움직임 없음(5), UN(절단 및 관절 고정)
