2020학년도2학기. 성인간호학(4)개별과제 1.신경계 장애 대상자의 간호사정과목명성인간호학(4)담당교수학년 / 반학번이름제출일자E-mailmobile목 차? 신경계 장애 대상자의 간호사정1) 주관적 자료 1 - 2- 일반적 특성- 현재병력- 과거력- 가족력- 기타2) 객관적 자료 2 - 14- 신체사정- 진단검사- 기타# 참고문헌 15? 신경계 장애 대상자의 간호사정1. 주관적 자료- 일반적 특성연령, 성별, 인종, 출생지, 현재 거주지, 결혼상태, 종교에 대한 자료를 수집한다.일부 신경계 장애는 특정한 연령층에서 발생하여 노인에게는 알츠하이머병이, 젊은 성인에게는 다발성 경화증이 많이 발생된다.- 현재병력대상자가 인지하거나 배우자, 가족구성원 또는 가까운 주변사람들이 발견할 수 있다.노인이나 인지기능이 불안정한 대상자, 외상을 경한한 대상자는 주변 사람들의 정보가 중요하다.현재 병력 사정- 시기 : 증상이 언제부터 시작되었는가?- 부위 : 어느 부위에 발생하였는가?- 기간 : 얼마나 지속되었는가?- 특징 : 증상의 특징은 어떠한가?- 악화 또는 발생요인 : 어떤 요인이 증상을 악화시키는가?, 주 증상이 나타나기 전 특별한 징후가 나타나는가?- 완화 요인 : 어떤 요인이 증상을 경감시키는가?- 일시적 요인 : 증상이 갑작스러운가 아니면 단계적인가?, 언제 발생하였는가?, 얼마나 자주 발생하였는가?, 특정한 환경이나 상황에서 증상이 발생하는가?- 증상의 중증도 : 증상의 중증도가 어느 정도인가?(1~10점의 척도 이용)- 과거력입원이나 수술 또는 외래를 통해 진단받고 치료한 경험이 있는지 확인하고, 주요질환(당뇨, 고혈압 등)을 확인하고, 어린 시절에 앓았던 병과 예방접종, 과거의 약물복용 경험, 알르레기 유무 등을 확인한다.신경학적 문제가 있는 대상자의 과거력 수집- 가족구성원은 신경계 유전질환을 가지고 있습니까?- 뇌전증이 있거나 발작한 경험이 있습니까?- 말하기, 집중하기, 기억이나 생각을 표현하는 데 어려움이나- 변화가 있습니까?- 근육의 강도나 조정의, 적절한 상태- 비정상적인 감정 상태 : 다행감, 무감동, 불쾌감언어와 모방- 단순한 그림을 따라 그리게 하기, 언어능력 사정인지- 대상자의 취미, 최근 사전이나 대통령의 이름 등을 질문하여 지적기능 사정한다.의식수준의 5단계명료(alert)시각, 청각, 기타 감각에 대한 자극에 충분하고 적절한 반응이 즉시 나타남.기면(drowsy, lethargy)혼미(stupor)졸음이 오는 상태로 자극에 대한 반응이 느려지고 불완전하며 환자로부터 반응을 보기 위해 자극의 강도를 증가시켜야 함.계속적이고 강한 자극, 즉 큰 소리나 통증 또는 밝은 빛에 반응. 통각 자극에 대해서는 어느 정도 피하려는 듯한 의도적인 행동 보임.반혼수(semicoma)표재성 반응 이외에 자발적인 근육 움직임은 거의 없고 고통스러운 자극을 주었을 경우 어느 정도 피하려는 반응 보임.혼수(coma)모든 자극에 반응 없음. 무의식 상태Glasgow coma sacale (GCS)주로 중환자실 환자에게 적용한다.평가기준: 3~7점(혼수), 최고점수 15점관찰 반응점수반응눈 끄는 반응(eye opening, E)4321자발적으로 눈을 뜬다.불렀을 때 눈을 뜬다.통증 자극을 주면 눈을 뜬다.눈을 전혀 뜨지 못한다.언어 반응(veral response, V)54321명료하다.혼돈스럽다.말은 하는데 부적절한 단어를 사용한다.이해할 수 없는 소리를 낸다.소리를 전혀 내지 못한다.운동반사 반응(motor response, M)654321구두명령에 반응한다.국소적 통증자극에 반응한다.자극을 주면 몸을 구부려 움추린다.이상굴곡반응이 있다.이상신전반응이 있다.전혀 반응이 없고 축 늘어져 있다.합계15Eelco Wijdicks 4점 의식 척도눈뜨는 반응(eye response)4 = 지시에 따라 눈을 뜨고, 움직이거나 깜박거림3 = 눈을 뜨지만, 깜박거리지 않음2 = 눈을 뜨지 않지만, 큰 소리에 눈을 뜸1 = 눈을 뜨지 않지만, 통증에 눈을 뜸0 = 통증에도 눈을 뜨지 않음운동 반응(motor response)4 어두운 방에서 손전등(penlight)을 이용하여 동공의 수축상태를 파악, 안검의 개폐를 사정중뇌활차신경(4뇌신경)-안구운동안구가 아래쪽과 중간쪽으로 움직이는 것을 검사중뇌삼차신경(5뇌신경)-얼굴감각-구강, 혀, 치아감각-저작기능눈을 감게 하고 천이나 안전핀을 이용하여 좌우대칭적으로 감각을 사정. 각막반사는 솜으로 각막의 모서리 부분을 접촉했을 때 눈을 깜빡이면 정상뇌교외전신경(6뇌신경)-안구측면운동3, 4뇌신경과 함께 검사자의 손을 1시 방향에서 시겟바늘 방향으로 움직여 대상자 눈의 움직임을 사정뇌교안면신경(7뇌신경)-얼굴표정-혀 전방 미각-타액 분비웃기, 이마 찡그리기, 주름 짓기, 뺨 부풀리기 등 얼굴의 운동 기능을 사정. 눈을 꼭 감게 한 후 의도적으로 안검을 열어 근력을 사정뇌교청신경(8뇌신경)-전정신경: 평형-와우신경: 청각청력검사를 위해 눈을 감게 한 후 시계를 대고 소리 난 쪽의 손을 들게 함뇌교설인신경(9뇌신경)-혀 후방감각-인후감각-연하작용7뇌신경과 함께 쓴맛, 짠맛, 신맛, 단맛을 맛보게 하여 혀의 미각을 검사, 한 가지 맛을 본 후에 입안을 반드시 헹구게 함연수미주신경(10뇌신경)-인두, 후두, 외이감각-연하작용-흉곽, 내장기관 활동- 운동기능을 검사하기 위해 입을 벌리게 한 후 '아' 소리를 내도록 하여 좌, 우 구개 수와 구개가 똑같이 올라가는지 파악- 감각기능은 설압자로 구토반사를 자극하여 사정- 정상적으로 소리를 내고 말하면 9, 10뇌신경은 정상연수부신경(11뇌신경)-목, 어깨 운동대상자의 얼굴을 한쪽으로 밀면서 반대로 저항하게 하거나, 어깨를 아래로 밀면서 대상자가 어깨를 으쓱하게 하여 저항하는 힘을 사정연수설하신경(12뇌신경)- 혀 운동혀를 내밀게 하여 한쪽으로 치우치는지 사정. 대상자의 혀 한쪽에 설압자를 대고 이를 저항하여 밀어보게 함으로써 혀 운동기을 사정연수④ 운동기능 검사걸음걸이, 근육두께, 근긴장도, 근력 등 평가1) 근육사정근긴장도(muscle tone)- 수동적인 움직임에 대한 근육의 저항으로서 수동적인 관절 운한다.평형Romberg 검사눈을 뜬 상태에서 두 팔을 몸 양옆으로 자연스럽게 내리고 차렷 자세로 팔과 무릎을 모으고 서서 흔들림 유무를 확인한다.고유 수용기 문제 시 눈 감은 상태에서만 흔들림, 소뇌장애 시 둘다 흔들린다.걸음걸이의 형태계상보행(steppage gait)- 다리의 무기력함과 발처짐(족하수, footdrop)과 관련된다.- 대상자가 걸을 때 다리를 높이 들어올렸다가 바닥에 떨어뜨린다. 계단을 올라가는 것처럼 보인다.실조성(ataxic)- 다리를 넓게 벌리고 비틀거리며, 조정이 불가능하다경련성(spastic)- 두 다리가 함께 설 수 없다.- 다리를 들어올리지 않고, 두 다리가 뻣뻣한 상태로 보폭이 짧은 보행을 한다.파킨슨성(Parkinsonian)- 걷는 동안 팔을 흔들지 않는다.- 머리와 몸만 앞으로 숙이고 다리는 뻣뻣하며, 보폭은 짧고, 걸음 속도는 느리다.⑤ 감각기능 검사검사명검사방법통증, 온도 감각 검사- 통증과 온도감각은 같은 신경통로로 전달- 한 가지가 정상이면 나머지 감각도 정상- 안전핀으로 간단한 통증유발검사 시행 가능가벼운 촉진 검사면 조각으로 대상자의 피부 스쳐 가벼운 접촉 사정판별 감각검사대상자의 눈을 감기고, 검사자의 손가락이 닿은 부분을 말하도록 함자극감수성 검사(위치, 진통감각검사)- 위치감각: 눈을 감기고, 대상자의 엄지발가락을 위아래로 움직여 방향을 말하도록 함- 진동감각: 눈을 감기고, 진동하는 음차를 팔꿈치나 손목에 접촉하여 사정숫자 확인검사대상자의 손바닥에 볼펜으로 숫자나 글자를 써서 확인하는 검사실체 감각검사두 눈을 감은 상태에서 열쇠, 동전, 펜 등을 손바닥에 놓고 말하도록 함비정상 감각- 중추신경계나 말초신경계의 이상을 의미- 당뇨, 영양실조, 혈관성 질환은 말초신경계에 영향, 사지 또는 한쪽 사지에 비정상 감각 나타남- 척수손상 시후주 손상손상 받은 아래쪽 자극 소실척수시상 손상손상 받은 부위 반대쪽 아래에서 통증, 온도감각 소실뇌간, 시상, 대뇌피질 손상신체 반대쪽 감각 소실소뇌 손상손상 받은 부위와 같 검사동의서를 받음- 검사 전 4~8시간 동안 금식- 요오드나 해조류에 대한 알레르기 유무 확인- 조영제 주입 시 홍조감 느낄 수 있음을 설명- 수술 전 진정제 또는 진통제를 투여할 수 있음- ICP 상승이 있으면 금기- 활력징후, 사지의 맥박과 감각, 요배설량을 모니터함- 충분한 수분 섭취를 권장- 뇌수막염의 징후를 관찰전산화단층촬영술(computed tomography, CT)목적 : 다양한 각도에서 뇌의 영상을 통해 혈종, 종양, 낭종, 뇌수종, 뇌위축, 뇌부종 등을 진단정의 :- 소음이 있는 원통형 기계 안에 눕혀 안전띠로 감싸고 CT 스캐너로 촬영- 소요시간은 45분~90분간호 수행 :- 검사에 대한 동의서를 받고 검사절차 설명- 조영제를 사용하는 경우 따뜻한 홍조감과 금속 맛을 설명- 구토 방지를 위해 3~4시간 금식- 요오드나 해조류 알레르기 확인- 헤어핀, 보석, 금속 등을 제거- 폐쇄공포증(claustrophobia)이 있으면 진정제 투여자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)목적 : 인체를 구성하는 물질의 자기적 성질을 측정하여 영상화하는 기술로서 CT촬영보다 우수한 영상을 제공하여 뇌경색 초기 발견, 말이집(수초)탈락, 퇴행성질환, 허혈부위, 종양 부종 등을 발견정의 :- 서로 다른 상태에 있는 물분자에 강한 자기장이 걸리게 되면 수소원자 핵에서 고주파- 가 각각 다르게 방출되므로 차별화된 영상 얻음- 방사선을 사용하지 않고 다양한 각도를 자유자재로 촬영하고 해상도가 뛰어남간호 수행 :- 통증이나 위험이 없음을 설명- 조영제를 사용할 경우 동의서와 6시간 동안 금식이 필요함- 검사 2시간 전에 알코올, 카페인, 흡연 및 철분함유약물을 금함- 인공보철물, 동맥류클립, 인공심장박동기 착용한 경우 금기- 검사 전 눈화장과 가발을 제거- 검사 동안 움직이지 않도록 설명- 소음이 많은 원통형 기계에서 촬영하여 폐쇄공포감이 올 수 있고 촬영기사와 의사소통이 가능함을 설명자기공명혈관조영술(magnetic resonance 려
신경계 장애 대상자 간호사정
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