CASE STUDY(Intracerebral HemorrhageICH : 뇌내출혈)사례요약M/59세는 3/30일 오전 8시경 집 안에 쓰러져 있는 걸 집주인이 발견 후 타병원에서 tx후 ICH 설명듣고 수술 위해 본원 내원함. 도착당시 C/C는 mental change, Dx는 Intracerebral hemorrhage, BP는 160/90, HR 106, SpO2는 97%, M/S는 Deep Stupor이였으며 수술 및 경과를 지켜보기 위해 ICU로 전실하심. 4/1 craniotomy for evacuation of hematoma-intracerebra(혈종제거 두개절개술) 실시하였으며, Foley catheter (16Fr), E-tube (7.5Fr/22cm 고정 중), H-vac, EVD, Rt arm joint 18G 유지 중임. 4/1일부터 WBC 18.2↑, CRP 6.8↑, Platelet 129↓, ESR 20↑ 비정상적인 수치로 확인되며, fever 38.6 측정됨. 데노간주 IV QD, 유니페낙주 IM QD, 트리악손주사 IV BID 투여 함.3/31 Brain CT 중심부의 caudate nucleus 부위의 출혈증가 소견보였으며, 현재 M/S : semi-coma 이며, Intubation & Tpiece 5L/min inhalation, E-tube suction 시행 중임. suction 시 객담 양상 노랗고 thick 하며 보통량 이상 흡인됨. 4/4 suction tip 진입 시 뻑뻑한 상태로 연둣빛에 매우 진득하게 보통량 이상으로 객담 흡인됨, 객담배출 원활하게 하기 위해 보령뮤코미스트액 20% 4ml 1BTL QD로 투여함.Intracerebral hemorrhage (ICH, 뇌내출혈)1) 정의Cerebral hemorrhage(뇌출혈)은 두 개강 내 어느 혈관이든 발생하며 장소에 따라 Epidural(경막외), Subdural(경막하), Subarachnoid(지주막하) 또는 Ventricle(뇌실) 내로 나누어지는데히 나빠지며 환자의 혼수상태가 깊어지면 꼬집거나 때려도 반응이 없게 되며 호흡은 요란하게 내쉬며 거칠고 빨라지게 된다. 발병 직후 깊은 혼수상태에 도달 시 24시간 내 사망하는 수가 많고 의식이 양호하여 묻는 말에 반응을 보이면 생존할 확률이 높다.(1) 출혈 부위에 따라 증상을 구분① Basal ganglia hemorrhage (기저핵 출혈)전형적으로 반대쪽의 팔다리가 마비되고 감각이 없어진다(Hemiplegia(편측마비) 혹은 편부전마비. 때에 따라서 의식이 나빠지거나 머리가 아프다. 눈이 한쪽으로 돌아갈 수도 있고 눈꺼풀이 내려오기도 한다.② Thalamus hemorrhage (시상 출혈)Basal ganglia hemorrhage (기저핵 출혈)처럼 반대쪽의 팔다리 마비와 감각 장애가 있고 눈꺼풀이 내리 덮이고 눈의 운동이 제대로 안되어 위를 바라볼 수 없고 눈은 아래를 향하게 되며 눈동자의 빛에 대한 반사가 없어진다. 왼쪽에서 터지면 Aphasia(실어증)이 생겨서 말을 제대로 못한다.③ Cerebrum hemorrhage (대뇌 출혈)위치에 따라 차이가 있기는 하지만 Cerebrum(대뇌)에 생기는 출혈은 대체로 Headache(두통)이 심하고 의식이나 운동 장애는 적다.④ Cerebellum hemorrhage(소뇌 출혈)Cerebellum(소뇌)에서 출혈이 발생하면 그 주요 기능인 운동에 장애가 오는데 제대로 걷지 못하고 몸의 균형을 유지하기 어렵고 어지럽고 메스껍고 토하며 머리가 많이 아프다. 팔다리 마비는 없다. Headache(두통)이 심하거나 의식이 나빠지면 중증이므로 수술을 해서 Brain(뇌)의 압력을 줄여줘야 한다.⑤ Pons(뇌교) 및 Medulla oblongata hemorrhage(연수 출혈)Pons(Pons(뇌교))나 Medulla oblongata(연수) 등의 Brain stem(뇌간)은 의식과 숨쉬기 등 아주 기본적인 기능을 조절하는 중추다. 따라서 이 곳에 출혈이 생기면 상태는 매우 심각한데 혼수상태에 빠지거나 사지 Meninges(뇌막)을 절개한 후 뇌의 병변(Hematoma(혈종), Tumor(종양), 이물 등)을 제거하는 수술이다.? 교통사고 후에 발생한 Acute epidural hematoma(급성 경막외 혈종), Acute subdural hematoma(급성 경막하 혈종), 양이 많은 뇌실질내 출혈② Decompressive craniectomy(감압성 두개골 절제술)? Cranium(머리뼈)을 부분 절제한다.? 주로 Epidural hemorrhage(경막외 출혈) 시 시행한다.③ 뇌동맥류 제거술? 목적: Cerebral aneurysm(뇌동맥류)를 제거하여 차후 재출혈의 가능성을 방지하는 것? Cranium(머리뼈)을 절개하고 Cerebral aneurysm(뇌동맥류)를 직접 찾아내어 Aneurysm clip(뇌동맥류 클립)이라는 기구를 이용하여 Cerebral aneurysm(뇌동맥류)의 Neck(목)을 결찰하는 방법④ Vascular intervention(혈관 내 치료)? Angiography(혈관 조영술)을 할 때처럼 카테터를 Artery(동맥) 속에 넣고 그 끝으로 금속 코일이나 기타 여러 특수 물질을 넣어서 Aneurysm(동맥류)를 막아주는 방법.? 장점: 성공적으로 잘 되면 머리를 열고 수술을 하지 않아도 된다.⑤ Extraventricular drainage(뇌실외 배액술)? Intraventricular hemorrhage(뇌실내출혈)이나 Blood pressure(혈압)으로 인한 Cerebral hemorrhage(뇌 출혈)시 혈액이 Ventricles(뇌실)까지 확산되어 Ventricles(뇌실)에서 Cerebral spinal fluid (CSF, 뇌척수 액) 흐름이 막힌 Acute hydrocephalus(급성 수두증) 경우 뇌의 압력이 갑자기 상승하게 되는데 이를 해결하기 위해서 고인 혈액을 뇌 밖으로 빼주는 수술? Infection(감염)이 생길 우려가 있으므로 대개는 단기간에 걸쳐 일시적으로 뇌압을 조절하고 뇌실 내 고인 Bf history) : 오전 8시경 집 안에 쓰려져 있는 걸 집주인 발견후 OO병원 tx후 ICH 설명듣고 수술 위해 내원함 ER 도착당시 Mental Deep stupor 상태였고, V/S 160/90-106-20-36.8로 측정됨7) 결혼상태 : 유 교육수준 : 대졸8) 직 업 : 퇴직 직 위 :9) 종 교 : 무 경제적 수준(평균 월수입):10) 신체계측 : 키 170 cm 체중 60 kg11) 알레르기 : 종류 무 반응12) 흡 연 : 유 ( O ) 1 /일 1갑 또는 /주 무( )13) 음 주 : 유 ( O ) 1 /일 1-2병 또는 /주 무( )14) 투 약 : 유 ( ) 기간 무 ( O )15) 수 술 명 : 개두술 및 혈종제거술 수술날짜 : 3/30, 4/1 LNMP :16) 활력증상체 온 : 36.8맥 박 : 105호 흡 : 22혈 압 : 140/9017) 가계도PT(ICH)18) 과거력① 질환 : 고혈압 당뇨 심질환 악성종양② 입원경력 : 유 ( ) /1회 무 ( O )③ 수술경력 : 유 ( ) /1회 무 ( O )④ 수혈여부 : 유 ( ) /1회 무 ( O )⑤ 한방치료(한약, 침, 뜸, 지압, 부항 등) : 없음⑥ 민간요법/기타 :10. NANDA의 분류체계에 의한 간호 사정도구(1) 건강증진(Health promotion)과거/현재 건강섭생의 이행장래의 건강섭생 이행에 대한 자발성대상자의 관점치료이행의 정도적극적□소극적□(2) 영양(Nutrition)건강식품의 섭취안함■함□식욕상태왕성□보통□식욕부진□체중증가□감소■유지□식사종류일반식□금식□ 특별식이■ L-tube feeding음식물섭취 경로구강□비위관■ 위루□총비경구영양(TPN)□ 정맥수액□좋아하는 음식 : 싫어하는 음식 :일일 식사횟수 : 평상시 3회 현재 : TID유지음식 알러지 : 무■유□수분섭취(3) 배설(Elimination)배뇨빈도 6-7 회/일양상정상■ 빈뇨□ 배뇨지연 긴박뇨□경로정상□도뇨관 삽입■ 방광루□ 기타 :배변빈도 1 회/일양상변비□설사□실금□경로정상■기타경로 :(4신체적 제약/질병으로 인한 영향 :성적 관심사, 습관 혹은 문제점 :(9) 대응/스트레스 내성(Coping/Stress Tolerance)최근의 스트레스 생활사건 : 무□유□정서상태 : 매우 안정□안정□불안정□ 매우 불안정□현재 질병에 대한 느낌 : 수용□무관심□ 분노□부정□평상시 대상자의 대응 방법 : 독립적□의존적□평상시 가족의 대응 방법 :지역사회의 대응 방법 :신체적 반응 :이용 가능한 지지체계 :감정의 언어적 표현(불안, 두려움, 분노, 죄의식, 수치심, 슬픔 등)의사결정 양상 : 타인중심□자기중심□(10) 삶의 원리(Life Principle)(1) 종교 : 기독교□ 불교□ 가톨릭□ 기타□ 무■신앙생활 정도 : 매우 적극적□ 비교적 적극적□ 보통□ 소극적□ 매우소극적□주요 신앙생활습관 :종교상담 의료요구 : 무□유□종교에 대한 신념 : 강함□보통□약함□(2) 삶의 목표 :(3) 자신의 삶에 대한 만족감 : 매우 만족□ 만족□ 보통□ 불만족□ 대단히 불만족□(11) 안전/보호(Safety/Protection)(1) 활력징후체온 : 36.8 ℃ 측정부위 : 고막호흡 : 22 회/분 호흡을 위한 보조기구 : 무□유■맥박 : 105 회/분 측정부위 :인공심박동기착용 : 무■유□혈압 : 160/90 mmHg 측정부위 :(2) 피부피부손상 : 무■유□손상부위 :손상종류 : 찰과상□ 발진□ 욕창□ 화상□ 열상□ 점상출혈□ 기타 :외과적 절개 : 무□ 유■부위 : 기관절개관외과적 드레싱 : 무□유■부위 :개구부/장루 : 무□ 유□부위 :장루관 형성술 의뢰 : 아니오□예□의뢰일자 :피부 탄력성 : 양호□보통□불량□부종 : 무□ 유■ 부위 : 말단부 정도 :(3) 면역 피부손상임파절 비대 : 부위 :백혈구 수제 6흉추 이상의 척수 손상 및 교감신경계 반응 :(12) 안위(Comfort)통증/불편감 무□유□ 급성통증□ 만성통증□시작시기 : 지속시간 :부위 :방사여부 :관련요인 :악화요인 :완화요인 :오심 : 무□유□관련요인 :악화요인 :완화요인 :(13) 성장/발달(G3↑
뇌내출혈 ICH Case Study(간호진단 2개, 간호과정 2개)
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