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신생아 호흡곤란 증후군(RDS) 간호과정 보고서 (간호과정 2개) 평가A+최고예요

1아동간호학2신생아 호흡곤란 증후군(Respiratory distress syndrome, RDS)간호과정 보고서목 차1. 사례소개2. 관련 문헌고찰- 원인 및 병태생리- 임상증상- 간호진단- 치료 및 간호- 예방법3. 신생아호흡곤란증후군에 대한 간호과정4. 참고문헌1. 사례소개재태기간 30주로 태어난 신생아이다. 신생아실 도착 시 호흡수 82회/분이며 흉곽견축, 비익확장, 호기 시 신음. 산소치료에서도 청색증이 가끔 나타난다. 산소 없이는 산소포화도 70%로 측정되고 있는 상태이다. 바로 NICU로 입원수속 중이다. 어머니는 초산모이며 급작스런 분만 및 아기입원에 당황해하며 NICU입원으로 자주 볼 수 없음에 슬퍼하고 있다.의사는 계면활성제 투여의 가능성을 설명하자 어머니는 극도로 불안하다고 말하고 있다.[ABGA 결과]- PaO2 30mmHg in 60%O2 ↓- PaCO2 70mmHg ↑- pH 7.0 ↓- X-ray 소견상 : RDS에서 보이는 과립상음영(diffuse granular density), 전 폐야 total white-out, 심장과의 경계 불분명2. 문헌고찰신생아호흡곤란증후군(Respiratory distress syndrome, RDS)1) 원인 및 병태생리호흡곤란증후군은 유리질막병(hyaline membrance disease, HMD)라는 용어로 가장 흔하게 표현되며, 정상폐포 내면에 존재하는 폐표면 활성제의 부족에 의해 나타나는 호흡곤란 질환이다. 전반적인 폐포의 무기폐와 폐부종, 세포손상 등을 특징으로 하며, 주로 재태 주 수 34주 이하의 미숙아, 선천성 횡격막 탈장, 주산기 가사, 힘든 소생술 과정, 제왕절개 만출아, 당뇨병 산모의 출생아, 남아에게서 많이 나타난다. 하지만 약물에 노출된 태아나 자궁 내에서 만성적 스트레스를 받은 영아에게는 드문 편이다.출생 전 태아의 호흡활동으로 태아의 폐는 약간의 호흡을 하며 체액을 폐포를 통해 내보낸다. 폐의 표면적을 증가시키는 폐포중격(alveolar septa)이 임신 후기에 형성되정상아는 이 적응을 잘 수행하지만 폐기능 부전이 있는 미숙아는 그렇지 못하다. 그 때문에 다른 요인보다 표면활성제의 미성숙이 RDS의 가장 중요한 요인이 된다.표면활성제(surfactant)의 생성부족은 흡기동안 폐포가 동일하게 확장되지 못하게 하며, 호기 말에 폐포의 허탈을 초래한다. 표면활성제 없이는 폐포가 확장된 상태를 유지하지 못하므로 영아는 매 호흡마다 폐포를 재확장시키기 위해 많은 노력을 해야 하고 피로가 누적되어 탈진된다. 피로가 증가하면 점점 더 적은 수의 폐포를 확장하게 되어, 결국 무기폐를 초래하게 된다.2) 임상증상대표적인 증상으로는 저산소증과 호흡성산증, 대사산증 등이 있다. 먼저 저산소증은 가스교환 부족의 결과로 나타나며, 폐혈관의 수축과 폐혈류의 저항증가로 인해 폐혈류가 감소된다. 폐혈류 저항 증가되면 태아 순환이 그대로 유지되고, 이것은 다시 폐혈류를 저하시키고 저산소증을 증가시킨다. 또한 심박출량의 저하로 주요기관의 관류가 저하된다. 호흡성 산증은 가스교환이 부족한 결과로PCO _{3}가 증가되고 Ph가 감소하여 일어나며, 이때PCO _{3}가 지속적으로 증가하면 예후가 좋지 않다. 대사산증은 세포 내 산소가 결핍되면 혐기성 당 분해가 일어나며 젖산이 증가하여 산증이 된다. 이로 인해 산도 저하와 산-염기 균형을 유지하기 위한 완충제가 감소되고, 염기가 소실되며 나타난다.이 밖에 호흡기 증상으로는 빈맥, 빈호흡, 활동저하가 두드러지게 나타난다. 늑골하 함몰 등의 흉부견축, 비익확장, 호기성 그릉거림, 시소호흡 등과 같은 호흡곤란 징후가 나타나며 상태가 악화되면 무호흡, 서맥, 청색증 등을 동반하게 된다.3) 간호진단간호진단은 임상증상과 흉부방사선 소견, 동맥혈 가스분석(ABGA) 검사소견 등으로 내린다. RDS환아는 빈호흡, 호기성 그릉거림, 흉부함몰 등의 임상증상과 흉부방사선 상의 후두기관지에 공기가 차 있는 부분을 나타내는 양측성의 과립상 음영(diffuse granular pattern over both lung field)을지하며, 동시에 산소독성의 가능성을 피하는 것이다. 모든 산소는 주입되기 전에 따뜻하게 가습되어야 한다. 폐조직의 손상을 최소화하기 위해 산소를 투여하되, 매우 작은 미숙아나 중등도의 증상을 가진 신생아는 미숙아 망막증이 초래될 수 있으므로 경피 산소 측정기를 통해 지속적으로 농도를 확인해야 한다. 이외에는 인공호흡기를 이용할 수 있고, 자발적인 호흡이 가능한 신생아는 비강을 통한 지속적 기도 양압장치CPAP을 적용할 수 있다. 최근에는 NICU에서 고빈도 인공환기장치(High-frequency ventilation, HFV)가 많이 쓰이고 있다. 이 장치는 호흡주기마다 팽창과 수축을 반복하는 종래의 인공환기 장치와는 달리 폐의 사강(dead space)보다 적은 환기량으로 분당 150회 이상의 호흡수로 과호흡을 유발시키는 방법이다.약물적 치료로는 인공 계면활성제를 기도 내로 투여하는 방법이 있다. 인공 계면활성제는 산소화를 증진시키고 호흡보조 장치의 필요성을 감소시켜 미숙아 RDS의 심각성을 감소시키는 약물이다. 기관 내관을 통해 투여하며, 신생아의 증상정도에 따라 분만실에서 투여하기도 한다. 이 밖에도 태변흡입이 있는 영아, 감염성 폐렴, 패혈증, 지속적인 폐고혈압, 그리고 선천성 횡격막 탈장과 동시에 발생하는 폐형성저하증(hypoplasia)의 치료에도 사용된다.5) 예방법가장 좋은 예방법은 적절한 산전관리로 미숙아 분만을 예방하는 것이다. 태아 폐 발달 촉진을 위한 glucocorticoids를 임부에게 투여하게 되면 미숙아 사망률과 호흡곤란증후군의 발병율이 감소하게 된다.3. 신생아호흡곤란증후군에 대한 간호과정진단1) 미성숙한 폐기능과 관련된 부적절한 가스교환진단2) 질병에 대한 불충분한 정보와 관련된 부모의 지식부족▶구체적인 간호수행을 위해 몇몇 부분을 가정하였습니다.진 단 1미성숙한 폐기능과 관련된 부적절한 가스교환간호사정주관적 자료none객관적 자료- RR: 82회/분 (▲)- SpO2: 70% (▼)- ABGA결과PaO230mmHg in 60%45에 도달한다.[장기목표]대상자는 퇴원 시 편안하고 안정된 호흡을 한다.간호계획1. 1시간마다 대상자의 활력징후를 측정한다.2. 대상자의 ABGA결과와 호흡양상을 사정한다.3. 대상자의 기도확장을 용이하게 하고 분비물의 축적을 방지하는 자세를 취해주고, 필요시 체위배액을 실시한다. (필요시 흡인을 적용한다.)4. 의사처방 하에 대상자에게 따뜻하게 가습시킨 적절한 용량의 산소를 제공하고, 1시간마다 수치를 모니터링한다.5. 적절한 온습도를 유지하고, 어둡고 조용한 환경을 조성한다.5-1) 적절한 온습도를 유지한다.5-2) 어둡고 조용한 환경을 조성한다.(1) 활력징후는 대상자의 상태를 관찰하고, 건강상태 규명하는 데에 있어 가장 신속하고 효율적인 방법이다.(2) ABGA 결과를 통해 호흡의 효율성을 파악하고, 호흡양상을 통해 이상호흡음과 청색증 등을 사정한다.(3) 체위변경을 통해 기관지 가지와 폐포가 효과적인 환기를 이루고, 분비물의 축적을 예방할 수 있다.(4) 호흡기를 통한 산소공급으로 동맥포화도를 증가시키고, 건조한 산소는 점막을 건조시키고 분비물을 농축시키기 때문에 적절히 따뜻하고 가습한 산소를 제공한다. 이때 고농도 산소로 인한 미숙아 망막증과 기관지폐 이형성증 예방을 위해 저농도 산소를 제공하며, 지속적으로 농도를 모니터링 해야한다.(5-1) 적절한 온습도를 유지하여 편안하게 호흡할 수 있는 활경을 제공한다.(5-2) 너무 밝거나 시끄러운 환경은 환아에게 스트레스원이 되므로 적당히 어둡고 조용한 환경을 조성하여 자극을 최소화한다.간호수행1. 1시간마다 대상자의 활력징후를 측정한다.1-1. 대상자의 활력징후(RR: 82회/분, SpO2: 70%)를 기준으로 1시간마다 측정하고, 호흡 수를 중점적으로 관찰하였다.날짜시간BTRRPRSPO210.2111:0037.7821597012:0037.3701588813:0037.0711509414:0036.9671419215:0037.2651489516:0037.1611409517:0036.862140942. 대상상이 확인되었다.- 10/21 13:30 사정결과 흉곽견축과 비익호흡이 현저하고, 빈호흡 양상이 약간 감소하였다.3. 대상자의 기도확장을 용이하게 하고 분비물의 축적을 방지하는 자세를 취해주고, 필요시 체위배액을 실시한다. (필요시 흡인을 적용한다.)- 10/21 11:30 대상자의 목을 약간 신전시켜 체위를 변경하였다.- 10/21 11:30 대상자의 그릉거리는 이상호흡음이 청진되지 않는다.4. 의사처방 하에 대상자에게 따뜻하게 가습시킨 적절한 용량의 산소를 제공하고, 1시간마다 수치를 모니터링한다.- 10/21 11:30 대상자에게 따뜻하게 가습시킨 저농도 산소를 제공하고, PaO2를 55-70mmhg로 유지하였다.- 10/21 12:00 경피산소측정기를 통해 대상자의 산소농도를 사정하였다.(SPO2-88)5. 적절한 온습도를 유지하고 어둡고 조용한 환경을 조성한다.5-1. 적절한 온습도를 유지한다.- 10/21 12:00 incubator 내부온도를 대상자의 체중에 따라 조절하였다. 대상자는 재태기간 30주의 신생아이며 체중은 1600g이므로 내부온도를 34-35.5℃로 설정하였다.- 10/21 12:00 가습조에 멸균증류수를 넣고 보육기를 확실히 고정하였다.- 10/21 12:30 산소농도, 온도, 습도가 모두 안정된 것을 확인하고 incubator를 사용하였다.5-2. 어둡고 조용한 환경을 조성한다.- 10/21 12:30 대상자를 incubator 내부로 들이고, 커버를 덮어 빛을 차단하였다.- 10/21 12:31 incubator위에 물건을 모두 제거하고, 주위 소음을 억제하였다.간호평가[단기목표]3일 내로 대상자의 PaCO2가 37mmHg에 도달하였다.3일 내로 대상자의 PaO2가 50mmHg에 도달하였다.3일 내로 대상자의 Ph가 7.39에 도달하였다.[장기목표]대상자는 퇴원 시 호기에 약간 그릉거리는 소리가 청진되지만, 비교적 안정된 호흡을 한다.진 단 2질병에 대한 불충분한 정보와 관련된 부모의 지식부족간호사정주관적 자료- 보호자: “계면]

자연과학| 2023.05.18| 11페이지| 3,500원| 조회(466)

아동간호학, 가스교환장애, 신생아호흡곤란증후군, RDS, 지식부족, 아동간호실습, 간호과정보고서

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[A+자료] 아동간호실습1 요로감염(UTI) 간호과정 보고서

아동간호실습1(Urinary Tract Infection, UTI) 간호과정 보고서목 차1. 요로감염(Urinary Tract Infection, UTI)1) 연구의 필요성2) 진단 문헌고찰3) 간호정보4) 신체검진5) 진단검사6) 약물요법7) 간호과정(SOAPIE)8) 결론 및 제언9) 참고문헌1. 요로감염(Urinary Tract Infection, UTI)1) 연구의 필요성간호과정은 비판적 사고를 바탕으로 대상자의 자료를 체계적으로 수집, 분석하여 건강문제에 대한 합리적인 결론을 이끌어내는 과정으로, 이를 위해 간호사가 할 수 있는 일들을 결정하게 하는 일종의 방법론이자 도구이다. 또한 비판적 사고는 다양한 상황적 문제를 사정, 예방, 관리하는 데에 있어 필수적인 사고과정으로 목표지향적인 정신적 활동으로 사고의 창의성, 효과적인 문제해결과 의사결정으로 간호사가 보다 나은 문제해결이나 결정을 하도록 돕는다(이은희, 2018) 따라서 이번 UTI간호과정 사례보고서를 작성하며 비판적 사고능력을 향상시키고, 근거가 확실한 간호를 제공하기 위한 지식을 함양하고자 한다.2) 진단 문헌고찰① 원인 및 발생빈도요로감염은 아동기의 가장 흔한 질환 중 하나로서, 요로감염 아동의 10% 정도는 2세까지 발열을 동반한다. 남아가 발열을 동반한 경우, 포경수술을 한 상태에서 요로감염의 위험성을 판단할 때 이 발열이 중요하게 여겨진다. 포경수술을 받지 않은 3개월 이하의 남아는 어떤 연령의 남아, 여아보다 요로감염으로 확산될 가능성이 가장 높다(20.1%). 그 때문에 포경수술을 받은 상태에서 설명되지 않는 발열을 동반한 영아기의 남아는 반드시 원인을 규명해야 한다.② 병태생리요로감염은 요도를 통해 외부로부터 세균이 침범하여 요도, 방광, 신장에서 세균이 증식하여 염증을 일으키는 질환이다. 신생아기에는 세균이 혈액으로 침입하여 혈류를 통해 신장으로 이동하여 요로감염을 일으키는 경우가 흔하다.③ 임상증상요로감염의 증상은 환아의 나이, 감염 부위에 따라 차이가 있다. 신생아기(~1개를 기다린다.요로감염 아동의 치료목적은 현재 감염의 제거, 재발 위험성 감소를 위한 위험요인 확인, 감염의 전신확산 예방, 신기능 보존 등이다. 항생제 요법은 병원체의 확인, 항생제 사용에 대한 아동의 과거력, 감염 부위에 근거하며 시작해야 하고, 요로감염치료를 위한 다양한 항생제를 이용할 수 있지만 모두 내성을 일으킬 수 있기 때문에 효과적이지 않을 수 있다. 요로감염의 치료는 감염 부위, 환아의 연령, 환아의 전신상태에 따라 차이가 있는데, 일반적으로 상부 요로감염인 급성 신우신염이거나, 1세 미만의 소아에게서의 요로감염은 초기에 입원하여 정맥으로 항생제를 투여해야 한다. 급성 신우신염의 경우 치료 시작 후 48시간 이내에 임상 증상이 호전되지 않는다면 요로폐색, 농양 등의 합병증과 낭종 등의 요로 기형, 항생제 내성 등을 조사하여야 한다. 임상 증상의 호전을 보이면 정맥 내 항생제 투여는 5일 전후로 충분하고 그 이후는 경구용 항생제로 교환하여 전체 10-14일간 치료한다. 1세 미만의 경우 요로감염 부위의 감별이 어렵고, 요로감염에 의한 신장 손상이 나타나기 쉬우며, 경구용 항생제의 흡수가 일정하지 않기 때문에 정맥 내 항생제 치료를 해야 한다. 또한 하부 요로감염인 방광염, 요도염의 경우 입원하지 않고 외래에서 경구용 항생제로 7-10일간 치료하게 된다.요로감염의 진단 및 치료의 중요성은 신장손상을 예방하는 데에 있으며, 반복되는 요로감염에 의한 신장손상은 만성 신부전, 고혈압의 원인이 될 수 있다.⑤ 간호관리간호사는 보호자에게 요로감염을 암시하는 단서들을 정기적으로 관찰하도록 교육해야 한다. 요로감염의 징후는 상기도감염의 증상과 달리 뚜렷하지 않기 때문에 대부분 원인을 찾아내기 어렵다. 또한 영아와 어린 아동은 자신의 느낌과 감각을 말로 표현할 수 없기 때문에 배뇨 곤란으로 겪게 되는 불편함을 파악하기 어렵기에 배뇨습관, 배변양상, 설명되지 않는 불안 등을 세심하게 모니터링하는 것이 중요하다. (필요시 보호자의 도움을 받아 요로감염이 의심되는 특정 입원동기 : 내원 전일부터 peak 39.5℃ intermittent 한 양상의 fever 있어 타병원에 내원한 후RUA 시행함. WBC 4+, bacteria many 확인하고 응급실 내원함.주 증 상 : fever발 병 일 : 2020.01.222) 건강과 관련된 정보① 병력현재 복용하는 약 : 해열제과거병력 : ■ 무알레르기 : ■ 무 □ 유 : 약물 음식 기타가족병력 : ■ 무 □ 결핵 □ 당뇨 □ 고혈압 □ 종양 □ 기타② 신체적 상태호흡기 장애 : ■ 무 □ 호흡곤란 □ 청색증 □ 가래 □ 기침 □ 객혈□ 이상호흡음순환기 장애 : ■ 무 □ 심계항진 □ 흉통 □ 청색증 □ 부정액 □ 호흡곤란□ 식은땀소화기 장애 : ■ 무 □ 소화장애 □ 복부팽만 □ 복통 □ 오심 □ 구토□ 장음소실통증 : ■ 무 유(부위: □ 머리 □ 가슴 □ 등 □ 팔 □ 다리 □ 회음부부종 : ■ 무 □ 얼굴 □ 안검 □ 하지 □ 전신치아상태 : ■ 양호 □ 충치 □ 유치 □ 영구치 □ 기타피부상태 : ■ 정상 □ 두드러기 □ 황달 □ 양감 □ 발진 □ 물집 □ 욕창□ 반점 □ 발한시력장애 : ■ 무 □ 안경 □ 콘텍트렌즈 □ 의안 □ 기타청력장애 : ■ 무 □ 청력저하 □ 이명 □ 청각시설 □ 보청기 □ 기타배설상태 : 대변 1 회/일 양상 : ■ 정상 □ 설사 □ 변비 □ 혈변 □ 점액변□ 기타소변 7 회/일 양상 : ■ 정상 □ 빈뇨 □ 핍뇨 □ 배뇨곤란□ 야뇨 □ 실금 □ 방뇨 □ 기타식사습관 : ■ 모유 ■ 우유 □ 고형식, 특별한 습관③ 의식 및 정서, 행동상태지남력 : 사람 ■ 유 □ 무 장소 ■ 유 □ 무 시간 ■ 유 □ 무의식상태 : ■ 명료 □ 혼돈 □ 반의식 □ 무의식정서상태 : ■ 안정 □ 보챔 □ 불안 □ 우울 □ 분노 □ 기타건강회복에 대한 인식(병식) : □ 무 □ 유 ■해당없음보호자의 병식 : □ 무 ■ 유④ 질병 및 입원에 대한 반응과 적응입원으로 인한 환아의 반응 : □ 운다 □ 매달림 □ 공격적 행동 □ 거부 □ 두려움□ 무표정 □ 축 쳐져있음은 면역과 관련? RBC:빈혈, 적혈구 증가 유무 파악? Hb:폐에서 조직으로 산소 운반, 조직에서 폐포로 탄산가스 운반 기능? Hct:혈액에서 적혈구가 차지하고 있는 용적의 비중? MCV:적혈구 한 개의 평균용적을 절대치(fL)로 표시? MCH:평균적혈구혈색소량. 적혈구지수 중 하나로, 적혈구 1개당 헤모글로빈의 평균)WBC▲: 급성감염, 홍역, 외상, 백일해, 악성종양, 순환장애, 혈청병▼: 세균감염, 약물이나 급성백혈병 등에 의한 골수 기능저하RBC▲: 심한설사, 탈수, 급성 약중독, 폐섬유증, 전성다혈구증▼: 빈혈, 출혈, 골수기능저하, 에디슨증후군, 류마티스염Hb▲: COPD, 다혈구증, 울혈성심부전▼: 빈혈, 갑상선 기능항진증, 간경화, 임신, 심한출혈Hct▲: 적혈구증가증, 다혈구증, 탈수▼: 빈혈, 백혈병, 갑상선기능항진증, 급성중증출혈, 임신성용혈성 빈혈MCV▲: 악성빈혈, 거대적아구성빈혈, 재생불량성 빈혈▼: 빈혈, 부종 등MCH▲: 혈색소 합성장애▼:소구성빈혈(철결핍성빈혈)WBCDifferential count?Mono%?Neu#(ANC)?Eo%?ESR? 13.0 (▲)? 7.16 (▲)? 0.0 (▼)? 26 (▲)?Mono%2~9[%]?Neu#(ANC)1000mm3이상?Eo%1~5[%]?ESR남자: 0-10 mm/hr여자: 0-20 mm/hr?Mono%:백혈구 중 단핵구?Neu#(ANC):절대 호중구?Eo%:호산구?ESR:적혈구 침강속도(염증 수치)?Mono%▲: 감염(결핵, 말라리아 등), 교원질성 혈관질환▼: 약물요법, Prednisone?Neu#(ANC)▼: 면역력 저하(역격리)?Eo%▲: 과면역 알러지, Addison desease, 기생충 감염, 신생물▼: 쿠싱증후군, 스트레스, adrenal 증가?ESR▲ 만성신부전, 악성 질환, 세균성감염, 염증질환, 빈혈, 노인, 여성▼ 겸상적혈구성 빈혈, 구형적 혈구증, 섬유소원 감소증, 진성적 혈구 증가증일반화학?Total protein?Albumin?Glucose?BUN?Creatin당shock), 간암, 위암, 폐암, 부신기능부전, 영양실조, 알콩중독, 간경화?BUN▲: 고질소혈증, 신장-간-심장질환, 요도 폐쇄, 쇼크, 탈수▼: 간경변, 독극물에 의한 간염?Creatinine▲: 신부전, 신장염, 신장결석, 신우신염, 요독증▼: 근위축증, 소변량 과다, 임신 중, 간기능 이상?Total bilirubin▲: 폐쇄성 황달, 간세포 손상, 담석이나 종양이 있는 경우 간염, 간경화, 간암, 용혈 등▼: 철분결핍성 빈혈?ALP▲: 급성간염, 악성종양, 폐쇄성황달, 알콜성 가염▼: 간괴사OT > PT : 심근경색, 근질환?P(phosphorus)▲: 신부전, 신기능 저하, 부갑상선기능 저하, 저칼슘혈증, vit D과잉, 골종양, 말단비대증, 쿠싱증후군▼: 기아, 흡수장애증후군, 부갑상선기능 항진증, 고칼슘혈증, vit D결핍증, 저마그네슘혈증, 점액수종, 구토?Na+▲: 탈수, 수분결핍, 염분과잉, 신질환▼: 구토, 만성신부전증, Addison’s병BGA?PO2?O2 sat? 49 (▼)? 85 (▼)?PO2:80-100mmhg?O2 sat:95-100%?PO2:산소분압, 혈액 속에 녹아있는 산소량을 분압으로 표시?O2 sat:동맥혈 속의 헤모글로빈 중 산소와 결합한 헤모글로빈의 비율?PO2▲: 고농도 산소공급을 받을 경우 폐손상의 위험성?O2 sat▲: 적혈구 증가증▼: 빈혈, COPD효소단백?hs-CRP? 3.85 (▲)?hs-CRP:1.0mg/L↓-저위험3.0mg/L↑-고위험?hs-CRP: 고감도 C반응성 단백질, 심혈관 질환의 위험도의 평가 및 예후를 추정하는 지표?hs-CRP.▲: 염증, 심혈관질환, 조직괴사의 질환(세균성감염질환, 결합조직질환, 악성종양, 수술 후 회복기간 등요경검1월 23일정상범위목적해석?color?Turbidity?SG?pH?Protein?Urobilinogen?Glucose?Bilirubin?blood?Leukocyte?Nitrite?U.WBC?U.RBC?Squamous?Bacteria? YELLOW? CLEAR

의/약학| 2022.03.13| 18페이지| 3,500원| 조회(309)

아동간호, case study, A+, UTI, 요로감염, 고체온, 아동간호실습, 간..

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[A+자료] 급성 폐부종 간호과정 보고서, 진단 5개, 간호과정 1개(비효율적 호흡양상)

성인간호학Acute pulmonary edema(급성 폐부종)간호과정 보고서목 차Ⅰ. Acute pulmonary edema 문헌고찰 31. 정의32. 원인33. 임상증상34. 진단검사 45. 치료 46. 간호5Ⅱ. 사례정보(사례1, Acute pulmonary edema) 6Ⅲ. 간호과정1. 간호진단 72. 간호과정 # 1 7Ⅳ. 참고문헌 12Ⅰ. Acute pulmonary edema 문헌고찰1. 정의 및 병태생리급성 폐부종(Acute pulmonary edema)은 폐포를 둘러싸고 있는 간질강 체액이 비정상적으로 축적되고 폐포낭에 체액이 축적되어 발생한다. 폐부종은 원인에 따라 심인성과 비심인성으로 나눌 수 있다. 심인성 폐부종은 좌심실부전, 승모판협착증, 심인성 쇼크, 고혈압, 심근병증 등에 의해 일어날 수 있다.폐혈관의 정수압이 증가하면 Starling force에 불균형이 초래되어 폐간질강내로 수분 여과량이 증가하여 림프계로 배액되어 나갈 수 있는 용량을 초과하게 된다. 이 증가된 수분량은 폐포낭내로 유출된다. 즉, 림프계는 과다한 간질액을 배액시키므로 흉막내 여분의 수분은 폐문 림프절로 배액된다. 하지만 수분량이 압도적으로 많을경우 수분은 간질강에서 폐포벽으로 유입되며 만일 폐포 외막이 손상되었다면 수분은 폐포내로 축적된다. 폐포부종은 체액 불균형으로 진행되는 심각한 말기증상이다. 저산소증은 폐포막이 수분축적으로 두꺼워져 산소와 이산화탄소 교환장애로 인해 초래된다. 간질강과 폐포낭내에 수분이 축적되면서 폐의 순응도(Compliance)가 떨어지고 산소확산에 문제가 생긴다. 좌심부전으로 폐부종이 발생했다면 폐동맥압 상승으로 우심의 후부하를 증가시켜 우심부전을 초래한다.2. 원인심장질환과 관련된 폐부종은 고혈압성심질환, 판막성심질환, 족상경화성심질환 및 심근병증 등으로 심부전이 진행되거나 급성심근경생증(AMI)으로 심장근육이 손상되었을 때 발생한다. 좌심실이완기말 압력과 폐정맥압이 높아져 정수압을 증가시키고, 이는 폐포와 폐조직에 체액을 누출시키게 된하려고 하고, 객담은 수분이 포함되어 묽고 핑크색의 거품섞인 양상이다.흉부 청진 시 악설음(crackle), 수포음(rale), 천명음(wheezes)과 제 3심음이 나타나고 승모판질환이 원인이라면 심잡음이 들린다. 맥박산소농도측정(pulse oximetry)시 대개 85%이하로 나타나고, ABGA검사 상 PaO2가 30-50mmHg 범위이다. 빈호흡으로 인해 호흡성 알칼리증이 초래되며, 폐동맥압(PAP)과 폐동맥쐐기압(PAWP)이 상승된다. 흉부 X선 상 공기로 채워져야 할 폐조직이 수분으로 대치된 부분은 하얗게 나타난다. 이밖에 우심부전과 함께 간비대, 경정맥 팽대, 말초부종 등이 관찰되기도 한다.4. 진단검사전혈구검사(CBC)- B형 나트륨 이뇨 펩티드 수준을 확인한다.- 증가된 BNP수치는 폐부종의 악화를 의미한다.X-ray- 호흡곤란의 다른 원인을 배제하고 폐부종의 진단을 위해 실시한다.CT- 근본적인 폐질환을 진단하기 위함이다.Order finding- 심전도(EKG), 심초음파(Echocardiography), 폐동맥카테터 삽입 등5. 치료급성 폐부종의 치료목표는 순환혈류량을 감소시키고 호흡을 증진시키는 것이다. 산소요법과 약물요법으로 치료를 진행하지만 증상이 호전되지 않을 경우 기관내 삽관, 인공호흡기를 사용할 수도 있다. 그 외에도 nitroglycerine(NTG), sodium nitroglycerine같은 혈관확장제나 강심제를 투여할 수도 있다.① 산소요법(Oxygen therapy)저산소증 증상이 지속되면 간헐적 양압호흡기(IPPB)나 지속적 양압호흡기를 사용하며, 호흡부전증이 완화되지 않으면 기관내삽관을 진행하고, 인공호흡기를 사용한다. 이때 호기말양압(PEEP)을 이용하여 산소를 투여하면 정맥귀환량이 감소하여 폐울혈도 완화될 수 있다.② 약물요법(Drug therapy)- Morphine sulfate(MP) : 소량(1-2mg)을 정맥으로 투여하여 불안과 호흡곤란을 낮춘다. mp은 심장으로 귀환하는 혈액량을 가못시키고 폐울혈을 환화 수 있다. 또한 이때 BP, PR, 소변량 등을 관찰한다.- aminophyline : 청진 시 쌕쌕거림이 들리고 기관지경련이 있는 경우 서서히 정맥주입하고 세심히 관찰한다.- 혈관확장제 : sodium nitroglycerine을 정맥으로 투여하여 말초혈관을 확장하고 심박출량을 증가시켜 폐울혈을 완화한다. 이때 BP를 세심히 관찰한다.6. 간호사정- 폐 기저부에서 청진되는 거품소리(악설음), 휴식 시 호흡곤란, 방향감각 상실, 혼동 등과 같은 초기 증상을 사정한다.- 불안, 빈맥, 호흡곤란 등의 증상을 사정한다.- 악화증상 : 기침과 함께 거품과 피가 섞인 가래, 차고 축축한 피부, 청색증 등체위- 좌위를 취하게 하고 다리와 발은 침대 아래로 내리는 체위를 취해준다.- 좌위의 경우 정맥귀환량을 줄이고, 우심실발출량의 감소와 폐울혈, 전부하를 감소시키는 데에 효과적이다.- 하지를 침상 아래로 내리고 앉을 수 없는 경우 침대 위에서 바로 앉는 자세를 취한다.활동계획- 약물치료에도 불구하고 거품소리가 지속되고 부종이 조절되지 않으면 안정 시 까지 운동을 금기한다.- 증상 완화 시 하루 60-120m정도 복도 걸어다니기를 시작한다.- 퇴원 후 가정에서 1주일에 3회 이상 걸을 것을 교육하고, 몇 개월에 걸펴 걷는 시간을 점차 늘려나가도록 한다. (일주일 당 10분 정도)- 운동 중에 흉통이나 호흡곤란이 나타나거나 다음 날 피로를 느낀다면 운동량을 천천히 증감한다.- 운동 시 마다 운동일지(운동시간, 지속시간, 심박, 신체반응 등)를 작성한다.- ACE I를 복용하는 경우 체위변경을 천천히 진행하고, 어지럼증, 경한 두통, 기침 등이 나타나면 의료진에게 보고한다.- 이뇨제와 ACE를 동시 복용하는 대상자의 경우 혈청칼륨과 신기능을 사정한다. 이때 칼륨이 4.0mEq/L 이하로 감소하면 spironolactone(Aldactone)같은 칼륨보존 이뇨제나 칼륨을 투여한다.- 칼륨이 풍부한 식이의 종류를 교육한다.심리적 지지- 대상자가 호흡곤란으로 인한 극도의 불안과 공. 간호과정 # 1간호진단(NANDA)폐포 내 체액증가와 관련된 비효율적 호흡양상사정Subject data- “죽을 것 같이 숨이 안쉬어져요.”- “이러다가 자다가 죽는거 아니예요?”Objectdata- 2022년 4월 5일 Acute pulmonary edema 진단받은 바 있음.- V/S : BP-155/101mmHg, HR-124회/분, RR-26회/분, BT-36.0, SpO2-89%- 양측발목 내 요흔성 부종 (+)- Lung sound : rale (+)목표장기목표- 대상자는 퇴원 시까지 정상범위의 호흡수와 산소포화도를 유지하고, 정상적인 호흡양상을 보인다.단기목표1. 대상자는 3시간 이내 Spo2 95% 이상을 유지한다.2. 대상자는 3일 이내 호흡곤란으로 인한 불안을 호소하지 않는다.간 호계 획계획 내용이론적 근거진단적 계획1. 대상자의 vital sign을 4시간마다 측정한다. 이때 RR, Spo2 등을 주의깊게 관찰하며 Spo2 95% 미만인 경우 주치의에게 notify한다.1. 활력징후는 대상자의 상태를 관찰하고, 건강상태를 규명하는 데에 있어 가장 신속하고 효율적인 방법이다. 기도에 분비물이 있거나 폐포 내 체액이 비정상적으로 축적될 경우 호흡수는 증가한다. 호흡곤란이 발생할 경우 산소포화도가 정상범위(95~100%) 아래로 감소한다.2. 대상자의 거품소리(악설음), 휴식 시 호흡곤란, 방향감각 상실, 혼동 등과 같은 초기 증상을 사정한다.2. Lung sound는 정상적으로 깨끗하거나 폐기저부에 산발적으로 미세한 악설음이 들리다가 심호흡 시 없어진다.3. 대상자의 호흡곤란 양상을 사정한다.3. 호흡곤란의 양상(운동 시, 기좌호흡, 발작야간호흡곤란 등)에 따라 질환의 정도나 진행상황을 예측해볼 수 있기 때문이다.4. 대상자의 ABGA결과를 매일 사정한다.4. CBC검사 및 ABGA검사 결과는 대상자의 현재 상태와 증상의 완화정도, 앞으로의 간호계획을 설정하는 데에 중요한 지표이다.5. 대상자의 객담 양과 색깔을 사정한다.5. 정상 객담은 를 고농도로 투여함으로써 호흡곤란을 완화한다.9. 응급상황에 대비하여 대상자 IV line 개방성을 유지한다.9. 응급상황 시 IV를 통해 Morphine sulfate(MP), Digitalis 등의 약물요법을 시행할 수 있기 때문에, IV line 개방성을 유지한다.10. 주치의 처방에 따라 MP 혹은 이뇨제 등을 투여한다.10. MP나 이뇨제의 경우 전부하 감소에 효과적인 약물로서 심박출량 저하에 도움이 된다.11. 대상자의 이차적 문제를 예방하기 위해 Foly insert한다.11. 화장실 이동 중 MP나 이뇨제 등 투여된 약물 작용으로 인한 이차적 문제(넘어짐, 쓰러짐)를 예방하기 위해 요관을 삽인한다.12. 필요시 처방에 따라 intubation을 진행한다.12. IPPB나 지속적 양압호흡기 사용에도 저산소증이 완화되지 않는 경우 기관 내 삽관을 통해 산소요법을 진행한다.교육적 계획13. 대상자에게 다음의 내용을 교육한다.① 수면 시 침상머리를 25도 정도 상승시킨다.② 기침과 함께 거품과 피가 섞인 가래, 차고 축축한 피부, 청색증 등의 악화증상 시 간호사를 부를 것③ 산소요법으로 인한 화재위험성을 낮추기 위한 금연④ 저염식이의 필요성과 종류⑤ 2시간마다 20분씩 병동 복도를 걸어다닐 것⑥ 기좌호흡 시 책상에 엎드려서 호흡할 것⑦ 하루 물 1L미만으로 섭취할 것13. 대상자의 지식정도에 따라 감염 발생 시 조기 중재가 가능하고, 대상자의 최적의 건강상태를 유지하는 데에 도움을 준다.간 호중 재1. 대상자의 vital sign을 4시간마다 측정한다. 이때 RR, Spo2 등을 주의깊게 관찰하며 Spo2 95% 미만인 경우 주치의에게 notify하였다.날짜시간PRBTBPRRSpo24/622:0012236.1150/1002688%4/72:0010536.2150/902290%6:0010936.4140/902194%10:0011036.5140/802194%14:0010736.4130/802095%18:0010336.4130/801995%2. 대상자의 거품소tum)

자연과학| 2023.04.09| 11페이지| 4,000원| 조회(1,152)

성인간호학, 간호과정, 폐부종, 비효율적 호흡양상, 급성 폐부종

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합격! 한림대학교 성심병원(평촌) 합격자 면접&기출 의학용어&팁

한림대학교 성심병원(평촌) 면접 기출자료면접&의학용어 기출, 면접 후기, 개인적인 팁 포함1. 합격인증2. 면접 기출1. 5righ/7right- 정확한 대상자, 정확한 약물, 정확한 용량, 정확한 시간, 정확한 경로, 정확한 기록, 정확한 간호2. 손씻기를 해야하는 5가지 경우- 환자 접촉 전, 환자 접촉 후, 체액/혈액에 노출된 후, 청결/무균 처치 전, 환자 주변 환경 접촉 후3. L-tube 길이- 코 끝에서 귓볼을 거쳐 흉골의 검상돌기까지의 길이를 더하여 측정합니다.4. L-tube 확인법1) 위액을 흡인하여 색깔을 확인하거나 산도를 측정합니다.2) 왼쪽 상복부에 청진기를 대고 L-tube를 통해 소량의 공기를 주입하면서 청진하거나 X-ray를 통해 위치를 확인합니다.5. 간호법에 대해 설명하라간호사의 업무 범위를 정확하게 하여 간호사를 보호하고 환자를 지키기 위한 법입니다.‘의사, 치과의사, 한의사의 지도 또는 처방하에 시행하는 환자 진료에 필요한 업무’로 수정하여 업무범위를 정확하게 하고 전문지식을 갖춘 간호사가 전문적인 일을 할 수 있게 하는 것입니다.6. 유치도뇨관 준비물, 적응증- 준비물 : 유치도뇨세트(종지 3개, 포셉, 공포), 겸자, 유치도뇨관(14-18Fr), 멸균장갑, 10ml 멸균 주사기, 윤활제, 반창고, 곡반, 방수포, urine bag, 손소독제, 간호기록지- 적응증 : 자율배뇨가 어려운 경우, 정확한 소변량 측정이 필요한 경우 등7. 사례주고 SBAR에 맞춰 의사에게 noti하기Situation: 상황에 대한 간략한 설명Background: 진단명, 병력, 투약 및 검사 결과Assessment: 사정 결과Recommendation: 환자를 위해 무엇을 하는 것이 좋을 지 의견을 제시하는 것-> 00병동 000 간호사입니다. 1호실 30세 남자 이훈이님의 체온이 밤사이 증가하였습니다. 이훈이님 중증 방광염 과거력이 있고, 현재 38.0도이며, 소변에서 악취가 나는 상태입니다. 현재 요로감염으로 보여집니다. 요배양과 감수성 검사인하고, 체액 누출방지를 위해 복위나 앙와위로 안정을 취해줍니다.- 수액금기증이 없다면 수분을 보충합니다.11. 협심증과 심근경색 차이와 구분협심증은 관상동맥의 협착으로 심근 허혈과 통증이 발생하는 상태로 통증 지속시간은 1~5분 내이며 휴식이나 NTG 투여로 통증이 완화됩니다.심근경색은 관상동맥의 폐쇄로 심근이 괴사되는 상태로 협심증보다 통증범위가 넓으며 양쪽 가슴과 팔까지 방사됩니다. 30분 이상 통증이 지속되고 NTG로 완화되지 않고 morphine과 같은 마약성 진통제를 투여해야 완화됩니다.12. COPD시 저농도 산소를 주는 이유고농도 산소 투여 시 호흡중추에서 산소가 충분하다고 여겨 호흡이 억제될 수 있기 때문입니다.13. C-line 적용환자에게 무엇을 주의깊게 관찰해야하나- 삽입부위의 통증, 발적, 화농성 배액 등 감염 징후가 있는지 자주 사정합니다.- 교환주기에 따라 멸균 드레싱을 시행합니다.- C-line이 당겨지거나 꼬이지 않도록 주의하며 자주 사정합니다.14. 욕창 호발부위- 후두골, 견갑골, 천골, 팔꿈치, 발꿈치 등에서 욕창이 호발할 수 있습니다.15. 의식수준 단계: 명료, 기면, 혼미, 반혼수, 혼수 다섯단계로 나누어집니다.- 명료(alert)는 정상적인 의식상태- 기면(drowzy)은 졸음이 오는 상태- 혼미(stupor)는 통증 자극 시 반응을 보이는 단계- 반혼수(semi coma)는 고통스러운 자극에 피하지만 자발적인 움직임이 없는 단계- 혼수(coma)는 모든 자극에 반응을 보이지 않는 단계16. 수혈 목적/부작용/확인 사항- 수혈은 순환 혈액량을 보충하기 위해, 산소운반 능력을 증가시키기 위해, 혈액의 결핍성분을 보충하기 위해 시행합니다.- 부작용으로 용혈반응, 발열반응, 알레르기 반응, 순환과잉, 패혈증 등이 있습니다.- 가장 중요한 것은 혈액백의 정보와 환자의 정부가 일치하는지 확인하는 것입니다.17. 억제대 간호억제대 적용 부위의 순환, 피부상태, 필요성에 대한 사정이 중요합니다. 수시로 적용 부위를 확인하며 환자에6.7%입니다.19. 당뇨병 종류(1형,2형)1형 당뇨병은 췌장의 랑게르한스섬 베타 cell의 파괴로 인슐린 분비가 불가능하여 매일 인슐린을 투여해야 합니다.2형 당뇨병은 베타 cell의 당 민감도가 소실되거나 인슐린 수용의 장애가 원인이 되어 발생합니다.20. 인슐린 보관방법, 개봉 후 얼마나 사용할 수 있는지- 보관방법 : 햇볕과 열은 피한다, 항상 유효기간을 확인한다, 새 인슐린은 냉장 보관하며 유효기간 안에 사용한다.- 사용기간 : 초속효성-28일, 속효성-30~40일, 중간형-휴물린 엔, 14일21. 인슐린 주요 주사부위: 복부, 상완, 대퇴 등에 주사할 수 있습니다.22. 사전연명의료 의향서란?: 2020년부터 시행하여, 존엄하게 죽을 권리를 인정하기 위해 19세 이상의 성인이 향후 겪게 될 임종 단계를 가정하여 연명의료에 대한 자신의 생각을 미리 밝혀 두는 문서입니다.보건복지부가 지정한 등록기관을 통해 상담 및 등록할 수 있습니다.23. NTG란?NTG는 심장의 평활근을 이완시키고 혈관을 확장하여 혈관저항과 혈압을 하강시켜 심부담을 줄이고 관상동맥의 순환량을 증가시킵니다.소화과정을 거치지 않고 혀 밑에 넣고 복용하여 빠르게 흡수됩니다.협심증 증상이 지속되면 5분마다 3회까지 투여하고 그 이후에도 통증이 있으면 반드시 병원에 방문합니다.갈색병에 보관하며 20도 이하에 보관합니다.혀에서 작열감이 느껴진다면 효과가 완전하다는 것을 의미합니다.24. 누군가 낙상했을 때 간호- 가장 먼저 환자 의식을 사정하고 낙상으로 인한 신체 손상이 있는지 확인한 뒤 동료에게 도움을 청해 즉시 주치의에게 noti하거나 상위 간호 관리자에게 알려야 합니다.25. deep vein thrombosis시 적용 약물, 와파린과 헤파린의 차이- 항응고제(heparin, warfarin)을 투여하여 더 이상의 혈전생성을 막거나 혈전용해제(Urokinase)로 이미 생긴 혈전을 용해할 수 있습니다.- heparin은 fibrin형성을 억제하여 항응고 효과를 내며, 비경구로 투여하기에염기는 수소이온과 결합하는 분자나 이온을 말합니다.27. hematemesis(토혈) 와 hematochezia(혈변)의 차이- hematemesis는 위장관 내 출혈을 의미하며 피를 토하는 것을 말합니다.- hematochezia는 하부 위장관 출혈을 의미하며 자장면 소스와 같은 검정 변을 보는 것을 말합니다.28. 위절제술 환자 간호- 위절제술 환자에게 L-tube를 삽입합니다. 연동운동이 완전하지 않아, 위장 내 가스와 액체를 배액하여 감압하기 위함입니다. L-tube를 통해 배액양상을 확인하여 출혈 여부를 사정합니다.3. 간호진단 기출1. 사례에 대한 간호진단 작성하고 간호수행 작성하기: 사례를 읽고 환자에게 필요한 간호진단 3개 이상 작성하기(뒤에 목룍이 있고 거기서 찾아 적는 방식임).: 최우선 간호진단에 별표치고 그렇게 생각한 이유 적기: 최우선 간호진단에 해당하는 간호수행 3가지 이상 작성하기1) 간경화(간경변증)간호진단- 복수에 의한 폐활량 감소와 관련된 가스교환 장애- 간 기능 저하와 관련된 체액 과다- 복수에 의한 부종과 관련된 피부손상 위험성간호수행1) 활력징후를 측정하고 환자 호흡양상 및 전반적인 상태를 사정한다.2) 좌위/반좌위를 취한다.3) 처방에 따라 산소를 제공하거나 이뇨제를 투여한다.4) I/O를 사정하고 복부둘레와 체중을 매일 측정한다.2) COPD간호진단- 환기 감소와 관련된 가스교환장애 : 주호소는 호흡곤란으로 RR30의 빈호흡을 보이기 때문이다.- 호흡곤란과 관련된 비효율적 호흡양상- 호흡곤란과 관련된 불안간호수행1) 좌위/반좌위에서 pursed lip breathing을 통해 호흡을 돕고, 낮은 농도의 산소를 공급한다.2) 필요시 처방에 따라 기관지 확장제나 스테로이드제를 투여한다.3) 효율적인 객담배출을 격려하고 흉부물리요법을 사용한다.4) 환자가 불안해하지 않도록 지지한다.5) 기관지를 자극하는 요인을 피하도록 교육한다.3) 협심증간호진단- 심근손상과 관련된 급성통증 : 주호소는 흉통으로 쥐어짜는 듯하거나 좌측 어깨성하고 정서적 지지를 제공한다.4) CRF간호진단- 체액 과다/체액 불균형 : 점진적이고 비가역적인 신장기능 상실로 사구체 여과율 감소와 수분/염분/노폐물이 축적되기 때문이다.- 영양 불균형- 지식부족간호수행1) 활력징후를 사정한다.2) I/O를 사정하고 이전과 현재의 대상자 체중 변화를 확인한다.3) 처방에 따라 HD/PD 시행을 고려한다.4) 처방에 따라 이뇨제 투여 및 칼리메이트 관장을 시행한다.5) 소듐과 물의 섭취량을 같게하여 정상 혈압과 체액상태 유지를 도모한다.5) 크론병(염증성 장질환)간호진단- 설사와 관련된 수분전해질 불균형 : 주호소로 설사, 전해질 불균형 등을 보이기 때문이다.- 설사와 관련된 피부통합성 장애- 설사와 관련된 영양결핍 가능성간호수행1) 활력징후와 I/O를 사정한다.2) 처방에 따라 TPN을 적용한다.3) 고단백, 고열량, 저지방, 저섬유소 식이를 조금씩 자주 제공한다.4) 처방에 따라 지사제, 항경련제, 항생제 등을 투여한다.5) 이완요법, 규칙적인 활동과 수면패턴 등을 통해 스트레스를 완화한다.간호진단- 심근경색과 관련된 통증 : 주호소는 30분 이상 지속되는 흉골하 통증으로 마약제제에 의해 완화되기 때문이다.- 심박출량 감소와 관련된 가스교환장애- 심근허혈, 심장 전기 불안정과 관련된 조직관류 변화(+불안, 무력감, 심박출량 감소, 활동 지속성 장애, 변비, 체액과다, 피부손상 위험성 등)간호수행1) 활력징후와 심전도를 집중적으로 사정한다.2) 처방에 따라 Morphine(2-4mg 5-10분 간격)을 투여한다.3) 심근의 산소요구 감소를 위해 24시간 절대침상안정을 시행한다.4) 처방에 따라 Lidocaine, amiodarone을 IV로 투여한다.5) 반좌위를 취해주고 2-4L/min 산소를 투여한다.6) 심근경색7) 천식발작간호진단- 기관지 수축과 관련된 비효율적 호흡양상 : 주호소는 기도 과민반응으로 인한 호흡곤란이기 때문이다.- 환기감소와 관련된 가스교환장애- 호흡곤란과 관련된 불안/지식부족간호수행1) 활력징후와

면접준비| 2023.03.28| 11페이지| 5,000원| 조회(425)

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[A+자료] 여성간호실습 자궁근종(Uterine Myoma) 간호과정 보고서 평가A+최고예요

여성간호실습1Uterine Myoma 간호과정 보고서목 차Ⅰ. 대상자 일반정보 3Ⅱ. 문헌고찰 31. 자궁의 해부구조와 기능 32. 자궁근종의 정의 및 원인 53. 임상증상54. 진단검사 65. 치료 76. 합병증 및 예후 87. 복강경을 통한 근종절제술 간호 9Ⅲ. 간호사정 111. 간호정보조사 112. 임상검사 123. 진단검사 144. 수술정보155. 약물요법 16Ⅳ. 간호과정 181. 간호진단 182. 간호과정 # 1 183. 간호과정 # 2 23Ⅴ. 참고문헌 27성 명강**연 령/성 별49/FPOD1일(11/17기준)병 동511W입원일자2021-11-15정보제공자본인, 가족수술일자/수술명2021-11-16/ Lapy myomectomy의학 진단명Uterine myoma주 호소for op과거병력· 02년 C/S, 21년 오십견 수술가족력고혈압(어머니)현재 건강문제· 21년 5월부터 작은 근종이 있다고 알고 있었고, 9월 본원에서 sono f/u상 7cm크기의 Uterine myoma소견보임.· 21년 10월 한림대 병원에서 sono f/u상 10cm크기의 Uterine myoma소견 보여, 11/16 Lapy myomectomy위해 2021-11-15 본원 입원함.Ⅰ. 대상자 일반정보Ⅱ. 문헌고찰1. 자궁의 해부구조와 기능(1) 구조① 자궁은 속이 비어있는 두꺼운 근육기관으로, 골반강 중앙에 위치하며, 전방에는 방광(bladder), 후방에는 직장(rectum)이 있다.② 자궁은 작은 서양배 형태를 띠며, 성인 기준 길이 7.5cm, 넓이 5cm, 두께 2.5cm, 무게 60g정도로 사람의 손바닥 정도 크기이다.③ 근육층으로 이뤄져 임신의 산물을 수용하기 위한 팽창이 가능하며, 각 층 사이에는 많은 혈관과 림프 및 신경이 분포되어 있다.④ 자궁은 자궁내구를 중심으로 상부를 체부(corpus), 하부를 경부(cervix)로 나뉜다.⑤ 자궁체부는 복막으로 연결되고 자궁의 겉을 둘러싸는 자궁외막perimetrium(장막serous layer), 가운데 층인 혈소판 생성- 거대 자궁근종-> 호흡곤란4. 진단검사자궁근종의 진단으로 골반진찰을 시행할 수 있으며, 대부분 자궁이 커진 것을 시진 및 촉진하여 확인할 수 있다. 촉진 시에는 하복부에서 단단하고 불규칙한 덩어리가 만져질 때 자궁근종을 예측해볼 수 있다. 진단 시에 가장 먼저 이용되는 방법은 질 초음파검사(USG, Ultrasonography)로 민감도나 특이도가 떨어지나 비용이 저렴하며 효과적이고 시행이 간편하다. 반면에 CT&MRI를 이용하면 근종이 발생한 정확한 위치를 찾아낼 수 있지만 비용이 비싸 흔히 사용되지 않는다. 최근에는 대부분의 산부인과 병의원에 초음파 검사기기가 비치되어 있어 자궁암 검사 등을 시행할 때 초음파 검사로 우연히 발견되는 경우가 매우 많다.이밖에도 자궁난관조영술이나 진단적 자궁경술, 초음파 자궁조영술 등 다양한 검사를 활용할 수 있다. 먼저 자궁난관조영술은 자궁과 난관의 내부형태를 X-ray를 통해 사정하는 검사로 자궁경부를 통해 자궁과 난관으로 특수한 염색약을 주입한 후 X-ray로 촬영하여 자궁 내 공간이나 난관에 문제가 있는지 확인할 수 있다. 또한 진단적 자궁경술은 점막하근종을 발견하는 데에 효과적이며, 자궁경을 삽입하여 자궁내 공간 이상을 사정하고 필요시 근종을 제거할 수 있는 검사방법이다. 마지막으로 초음파 자궁조영술은 염색약을 자궁 내 15-20cc정도를 주입하여, 점막하근종이 자궁강 내로 침범하거나 자궁강을 변형시키고 있는지 사정하는 검사방법이다.5. 치료자궁근종의 치료방법은 대상자의 연령, 산과력, 가족환경, 임상증상 유무 및 정도, 자궁보존을 원하는 여부에 따라 결정된다. 치료가 필요한 경우는 근종이 빠른 속도로 자라거나 근종의 크기가 커서 다른 장기나 방광을 누르는 경우, 근종으로 인한 출혈이 있는 경우, 불임과 관계되어 있을 경우이다. 하지만 검진에서 특별한 증상이 없고 작은 근종의 환자는 정기적인 진단(6개월마다 시행)을 통해 근종의 상태를 지켜보며, 폐경기 전후의 증상이 없는 자궁근종은 대개 크기가 감소되중 일어나는 여러 가지 절차와 병원 규칙 및 안내사항에 대해 상세하게 설명한다.② 궁금한 점에 대한 상담을 실시한다.③ 수술받게 될 대상자와 보호자에게 반드시 수술승낙서를 동시에 받거나 추가로 확인한다.(2) 수술 전 검사① 혈액검사, X-선 촬영, 심전도 촬영 등 수술을 위한 적합성 여부를 사정한다.② 필요에 따라 추가 검사 실시한다.③ 수술 전 마취를 담당할 의사와 간호사가 방문하면 이때 마취에 관한 궁금증 질문하도록 설명한다.(3) 수술 전 식이① 수술 전날에는 가벼운 저녁식사 후 금식, 저녁 9시 이후부터 물도 마시지 않도록 한다.(4) 수술 전 감염 예방① 장 비우기 위해 하제를 주고 관장 실시한다.② 질 내부 소독액으로 깨끗이 세척한다.③ 수술 전날 밤 수술 부위를 제모한다.(범위: 치골부위에서 회음, 대퇴 안쪽, 엉덩이 부위까지)(5) 수술 직전 간호① 유치도뇨관 삽입 : 수술 시 마취로 인해 자연배뇨 곤란하며 소변이 고여 방광이 팽만되면 수술 중 외상과 감염 위험성 있다.② 수술복으로 갈아입히고 IV수액을 실시 : 수분, 약물, 이밖에 영양공급을 위함이다.③ 속옷, 매니큐어, 화장, 안경, 의치, 머리핀, 액세사리 등을 모두 제거한다.④ 합병증 위험 여성의 경우 예방적으로 항생제 투여한다.(1) 신체간호① 수술실에서의 수술직후 간호로부터 시작해서 완전히 회복될 때까지 계속적으로 시행한다.② 활력징후가 안정될 때까지 15분 간격(special V/S)으로 활력징후를 측정한다.③ 체위변경, 기침, 심호흡 적어도 첫 24시간 동안 2시간마다 실시하도록 격려한다.(기침 시 손이나 베개 이용하여 상처부위를 지지, 심호흡을 크게 들이쉬고 내쉬는 등)④ 다리운동이나 조기이상을 격려하여 혈액순환 자극한다.⑤ 통증완화를 위해 진통제는 첫 24시간 동안은 3~4시간 간격으로 투여한다.(단, 수술 형태와 개인의 통증에 대한 내성 등 고려해야 함)⑥ 수술 후 I/O를 정확하게 측정한다.⑦ 유치도뇨관은 수술 후 24시간이 지난 뒤 제거한다.⑧ Hemo Vac은 수술 후dL]? AST: 13~51[U/L]? ALT: 5~57[U/L]? Na: 35-150[mEq/L]? K: 3.5~5.5[mEq/L]? CI: 98~110[mEq/L]? CRP: 5~10[mg/L]특이소견 없음③ Blood Chemistry④ 혈액응고검사검사일검사명임상치정상치임상적 의의10/23(수술전)11/16(0일차)11/17(1일차)Bleeding Time(BT)Coagulation(CT)29? BT : 1-4mm? CT : 6-13mm특이소견 없음⑤검사일검사명임상치정상치임상적 의의10/23(수술전)ABORh typeBPositiveA, B, O, ABNegative~PositiveABO typing검사명검사일검사결과TVS(Transvaginal Ultrasonography)2021-11-13Ut : AV,EM-mirena shadow c no tail/ 7.92cm myoma on ant bodyRA : wnl LA : wnlChest PA2021-11-13WNLEKG2021-11-13WNL3. 진단검사4. 수술정보? 수술시간 : 14:40? 수술종료시간 : 17:271. 수술 전 진단명 및 계획- 상세불명의 자궁평활근종2. 수술 후 진단명- 상세불명의 자궁평활근종3. 수술명- Lapy myomectomy C P-repair4. Preliminary studiesSONO ■ HSG □ Hysteroscopy □ others □ none □5. Anesthesia- General anesthesia6. Skin incisionTwo hole method ■ Three hole method □ Four hole method □ others □7. Laparoscopic findings- Uterus : lager than man’s fist sized- Cul-de sacOvary RT : FreeOvary LT : FreeTube RT : FreeTube LT : Free: Free8. EBL- Total : 100cc- JP drain ■ none □9국소마취시 마약성 진통보조제? 신경이완제와 병용할 경우 마취유도, 마취유지를 위한 마취전 투약제? 부작용: 깊은 진정, 호흡억제, 혼수 및 사망 등? 금기증: 아편계열 약물 과민반응, 신경근육차단제 금기환자, 두부의 기질적 장애나 손상이 있는 환자, 경련질환자, 외래환자, 2세 미만의 영아, 천식환자, 중추 호흡억제 환자, MAO억제제를 투여 중이거나 투여중단 후 2주 이내의 환자 등Necupam Inj (20mg/2ml)IV-PCA? 1회 20 mg을 근육 또는 정맥주사하고 필요시 1일 120mg을 초과하지 않는 범위에서 6시간마다 반복투여한다.? 수액제에 넣어 투여할 경우 투여시간에 비례하여 4시간 동안 30mg을 투여하거나 6-8시간 동안 40mg을 투여한다.? 급성통증의 대증요법, 특히 수술 후 통증? 부작용: 식욕부진, 구역, 잦은 졸음, 구역, 구토, 다한증, 자주 어지러움, 빈맥, 심계항진, 목마름, 요저류, 주사부위의 통증, 두통, 피로감, 신경과민, 드물게 수면장애, 불면증, 흥분, 과민, 환각, 남용, 약물의존, 경련, 과민반응 등? 금기증: 간질환자, 심근경색 환자, MAO억제제를 투여환자, 과민반응 환자, 15세 이하의 소아, 경련환자, 요저류 환자, 폐쇄각녹내장 환자 등5. 약물요법_Stat, Post opⅣ. 간호과정1. 간호진단순위간호진단# 1외과적 절개부위와 관련된 급성 통증# 2침습적 처치와 관련된 출혈 위험성# 3수술과 관련된 불안# 4침습적 처치와 관련된 감염 위험성# 5수술 후 관리와 관련된 지식부족2. 간호과정 # 1간호문제급성 통증사정Subject data- “가만히 있어도 아랫배가 너무 아프네요..”- “진통제 좀 주세요..”Objectdata- 2021/11/16(POD) Myomectomy 시행- 가만히 누워있거나 움직일 때 얼굴을 찌푸리고, 손에 힘을 주는 모습을 보임(POD)- NRS 7점 checked(POD) -> 쑤시는 양상의 통증, 지속적- PCA 적용중간호진단(NANDA)외과적 절개부위와 관련된 급성 통

의/약학| 2022.03.13| 27페이지| 4,200원| 조회(308)

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