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뷰티풀마인드 케이스스터디 A++ (간호사정 및 MSE, Concept mapping, 우선순위에 따른 간호과정 2개)

1) 입원 당시 주 증상 (입원 당시 경로 및 상황)- 망상(과대망상, 피해망상 등), 환각(환청, 환시 등)이 나타났으며 하버드대 국립 교수회의 강연 시 정신병원 관계자들이 왔을 때 소련군으로 생각하여 도망, 강제..

리포트| 2020.12.28| 17페이지| 4,000원| 조회(1,039)

정신간호, 뷰티풀마인드, MSE, 조현병, 조현병간호과정, 조현병케이스, 뷰티풀마인드케이스, 불이행간호과정

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현문사 성인간호학_신경계 장애 대상자 간호 요점정리 평가A+최고예요

▶ 구조와 기능1. 신경계의 기본구조- CNS: 뇌, 척수 / PNS: 뇌신경, 척수신경, 자율신경계1) 신경세포(신경원): 가장 기본적인 단위, 정보를 받아들여 다른 신경세포에 전달함- 가지(수상)돌기: 다른 축삭에서 들어온 정보를 세포체로 전달- 축삭: 세포체에서 다른 신경세포, 전기적 활동전위를 전달? 말이집(수초)신경섬유: 말이집에 둘러싸고 있는 신경섬유/ 말이집→ 신경아교세포에 의해 형성됨- 희소돌기세아교세포: 재생X, CNS에서 수초를 형성하는 지지세포- 슈반세포: PNS에서 재생O→ CNS는 이러한 기능 없어 뇌세포 파괴 후 대체X: 뇌세포(신경세포)는 4~6분 이상 산소 결핍 시 생존할 수 없음 (산소에 민감)- 말이집(수초): 절연체의 역할→ 신경흥분이 결절에서 결절로 건너뛰게 되어 도약전도→ 전도속도↑? 민말이집신경섬유: CNS의 가는 축삭과 자율신경계의 신경절후섬유, 통증과 관련된 감각신경의 축삭- 말초신경계: 슈반세포들이 가까이 있어 란비어결절X2) 신경세포와 연접①신경흥분 전도기전- 안정막전위: 세포 내 음압과 세포 외 양압의 전압차에 의해 분극→ 신경세포에서 ?80mV- 활동전위: 음전기 양전기 전극 위치가 바뀌어 전체 축삭을 따라 이동하여 생김→ 자극이 문턱값(역치)에 도달, 빠른 자극 각동, 일정한 시간 이상 지속되어야 함②연접 (뉴런과 뉴런 사이)- 한 신경세포→ 다른 신경세포로 정보가 이동하는 현상- 활동전위: 가지돌기에서 축삭이 만나는 곳에 화학적 연접으로 시작 (이에따라 신경전달물질 저장, 방출)③신경흥분전달- 흥분전달거리, 자극강도, 산소결핍(활동↓), 수면제나 마취제, 산증, 카페인(활동↑) 등의 요인- 연접에서 분비되는 신경전달물질: 다음 신경세포의 연접을 넘어 확산됨- Ach(신경근육접합부에서 Na+올 수 있도록 함), Nep, Ep, Dopa→ CNS와 PNSGABA, Serotonin, endorphins→ CSN3) 신경아교세포 (뉴런 돕는 매니저)- CNS(신경세포보다 5~10배 더 多, 40%차지), PNS에하부 위치/ 시상, 시상하부로 구성시상- 대뇌와 척수를 연결- 냄새 제외한 모든 감각 (통증, 온도, 촉각)- 추체로와 연결되어 운동시작, 근긴장 조절, 겉질반사 조절- 각성, 경계체제, 반사운동 담당- 유쾌, 불유쾌 자극 해석시상하부- 자율신경계의 활동- 수분대사, 식욕, 수면-각성주기, 체온/갈증조절, 당/지방대사,성장과 성적성숙(신경과 내분비계 연결)- 본능 관련 정서와 충동- 호르몬 활동: 뇌하수체후엽H 생산 (ADH, Oxytocin)전엽H 분비 (성장, 갑상샘자극, 여포자극, prolactin, ACTH)3) 뇌하수체- 시상하부 밑, 나비뼈의 터키안장 안에 위치- 2개의 엽으로 구성: 시상하부의 통제 하에 특정H 방출→ 주분비샘 (전,후엽 다양한 호르몬 방출)4) 뇌줄기(뇌간)- 사이뇌와 척수 사이에 위치/ 중간뇌, 다리뇌, 숨뇌로 구성- 인식, 각성을 조절하는 그물활성계가 넓게 분포 (의식on, off→ 각성중추): 의식유지, 수면-각성을 반복하여 유해한 자극, 통증이 있을 때 잠에서 깨어나도록 함 (손상 시 혼수상태)중간뇌- Sylvius의 수도(3, 4뇌실 연결)- 3, 4 신경 (1, 2빼고 여기부터 시작)다리뇌(뇌교)- 5, 6, 7, 8 신경- 심장 가속중추, 혈관수축 중추→ 혈압↑- 호흡중추숨뇌(연수)- 9, 10(온몸돌아다님), 11, 12 신경- 뇌의 다른부분으로 메시지 전달- 활력중추 (심박동, 호흡, 혈압조절)- 연하, 기침, 재채기 및 구토중추5) 변연계(가장자리계)- 대뇌겉질과 시상하부 사이 경계부위에 위치한 구조- 감정, 행동, 욕망 등의 조절에 관여/ 기억에도 중요한 역할: 해마6) 기저핵(바닥핵)- 대뇌반구 시상 가장자리쪽에 위치하는 회색질 (속질 중에 가장 안쪽)- 추체외로계의 시발점: 근육활동 조절 및 통합→ 손상 시 파킨슨병, 무도병 (불수의적 떨림)7) 속섬유막(내포)- 백질부분 (대뇌겉질 연결되는 감각/운동섬유가 지나감)/ 뇌출혈 발생이 쉬운 부분8) 소뇌- 대뇌와 척수 사이 위치- 자세 및 평형과 근육의 긴장 로: 척수~시상/ 표재감각 전달 (모든 감각정보는 마루엽으로 올라감)- 척수소뇌로: 척수~소뇌/ 자율적인 운동조절에 사용되는 무의식적 고유감각 전달 (대뇌겉질은 의식적)- 후방백주로2) 하행로(운동전도로)- 피라밋로(추체로=겉질척수로): 숨뇌에서 교차→ 가쪽겉질척수로로 하행/ 명료, 숙련, 수의적 근육운동: 이마엽의 1차 운동영역- 피라밋외로(추체외로): 겉질척수로(=추체로) 제외한 하행성 경로/ 자동적, 단순, 불수의적 운동- 위운동세포: 척수보다 상위의 신경세포- 아래위운동신경세포: 척수 앞뿔, 뇌신경~뼈대 운동신경세포 (사이 신경전달로 파괴→ 척수쇼크)3) 척수순환4. 말초신경계 (1번 부터 시험 출제/ 1, 2 빼고는 뇌신경)1) ★뇌신경- 3, 7, 9, 10: 부교감신경1. 후신경- 후각7. 얼굴(안면)신경 ‘혼합’- 혀 전방(2/3) 미각- 안면근육운동(움직이게), 눈물샘, 침샘 조절2. 시신경- 시력, 시야, 동공반응8. 청신경- 안뜰(전정)신경: 평형감각- 달팽이(와우)신경: 청각3. 눈돌림(동안)신경- 안구측면운동, 동공수축9. 혀인두(설인)신경 ‘혼합’- 혀 후방, 인후감각, 미각(쓴, 짠, 신, 단맛)- 구토, 삼킴(연하)운동 (설압자 검사)4. 도르래(활차)신경- 안구측면운동10. 미주신경 ‘혼합’- 혀의 후방, 인두, 후두감각- 삼킴작용- 목젖, 구개가 대칭으로 올라가는지 파악5. 삼차신경 ‘혼합’- 안가지: 각막반사, 얼굴감각 (눈 감게하고)- 상악가지: 구강, 혀, 치아감각/ 턱 측면운동- 하악가지: 저작기능11. 더부(부)신경- 어깨운동, 머리회전(흉쇄유돌근, 승모근 지배/ 저항하는 힘 사정)6. 갓돌림(외전)신경- 안구측면운동12. 혀밑(설하)신경- 혀운동, 음성조음(입 벌리고 혀내밀기, 설압자에 저항하기)ㆍ3, 4, 6뇌신경: 호너증후군, 중증근무력증 (안검하수증), 다발성경화증, 페니토인 부작용 (안구진탕증)2) 척수신경 (→ PNS)- 31쌍= 목신경 8쌍(7개), 가슴신경 12쌍(12개), 허리신경 5쌍(5개), 엉치신경,제피질(굴곡), 제뇌(신전), 늘어짐ㆍ주의력과 집중력: 변화는 섬망의 초기증상 ex) 100에서 7을 계속 빼면서 숫자 말하기ㆍ기억력/ 감정과 통찰력/ 언어와 모방(브로카 베르니케 영역)/ 인지②동공반응- 뇌줄기영역: 의식 조절, 동공 크기가 밝은 빛에 대한 반응으로 변화/ 2, 3뇌신경: 동공 움직임 조절- 동공: 2~6mm 정상, 양쪽 대칭, 원형이 정상→ 직접대광반사: 비춘 쪽 동공 수축/ 간접(공감)대광반사: 반대쪽 동공 수축- 아트로핀, 스코폴라민: 동공 확장/ 마약, 축동제, 환각제: 동공 수축- 안구전정(눈머리)반사: 머리를 수평선에서 약 30° 거상→ 외이도에 냉수(온수) 20~30cc 관을 통해 주입→ 정상: 냉수에 반대쪽의 안구진탕, 온수에 같은 쪽의 안구진탕 나타남③뇌신경검사: PNS 설명 표에 같이 기재④운동기능검사ㆍ근육사정: 근육두께, 근긴장도(수동적움직임에 대한 근육의 저항), 근력(사지)ㆍ자세: 대상자의 자세와 보행 관찰- 피질박리자세(제피질): 겉질척수로 차단→ 팔 내전되어 내측회전, 다리는 신전 (이상굴곡 3점)- 제뇌자세: 중간뇌, 뇌줄기의 심각한 손상→ 상지 뻣뻣 신전, 손목외측굴곡, 하지, 발목 신전 (이상신전 4점)ㆍ소뇌기능: 조정검사(finger to nose) 보행과 평형(romberg)→ 소뇌는 병소있는 쪽에 장애 (교차X니까)⑤감각기능검사ㆍ비정상감각(상행로검사): 척수에서 올라와 숨뇌근처에서 교차되어 상행됨- 후주손상: 손상을 받은 쪽 아래에서 자극감수성 소실- 척수시상로: 반대쪽의 손상받은 부위 아래에서 통증, 온도감각 소실- 뇌줄기, 시상, 대뇌겉질: 신체 반대쪽의 감각소실을 초래- 소뇌: 손상받은 부위와 같은 쪽에 영향⑥반사검사: CNS상태를 나타내는 중요한 정보- 반사항진: 위운동신경질환, 파상풍, 저칼슘혈증- 반사감소: 아래운동신경지로한, 신경근육 접합부위질환, 근육질환, 대사성질환(당뇨병, 저칼륨혈증)ㆍ깊은힘줄반사(심부건반사): 2(++) 정상ㆍ표재성반사: 반사존재(+)와 소실(-)로 구분 / 병리적반사패- 산소분압 상승X→ 혐기대사→ 젖산축적으로 산성화→ 수소이온 축적 (산성환경 혈관이완↑ 뇌혈류 지속적↑)ㆍ자동조절: 혈류 부족 시 뇌 보호 위해 자동적으로 일어나는 기전 (스스로 대사요구에 반응해 혈류조절)- 혈압하강 시 뇌혈관 확장, 혈압상승 시 뇌혈관 수축 (기능상실: 동맥압↑ 뇌혈류↑)ㆍ두개 내 순응도: 높으면 뇌부종 시 ICP상승이 크지 않음2) 병태생리ㆍICP상승으로 인한 영향- 두개내압이 20mmHg↑→ CSF를 척수거미막밑공간으로 배출→ ICP를 감소 (보상기전)①CSF 이동시켜 뇌용적 조절은 한계→ 증상발현②뇌혈류 40%이상 감소→ 뇌조직 압박, 허혈, 저산소증 초래/ 대사산증 (CO2↑= 뇌압↑)③조절X→ 뇌조직은 큰구멍 통해 척수강쪽으로 뇌탈출, 뇌줄기 압박, 사망3)원인: 뇌용적증가(뇌부종, 뇌수종, 뇌종양), 혈액용적증가(뇌출혈, CSF흡수장애 등), Valsalva maneuver4) 임상증상 9가지의식수준 저하- GSC 사정 (대뇌겉질에 산소공급 감소하여 초래)활력징후의 변화- Cushing triad→ 수축기혈압 상승(이완기 감소) 느린맥(미주신경자극) Chevne stoke호흡- ICP상승 시 체온↑(시상하부 후기영향)빛에 대한 동공반사 변화- 무반응(심폐정지, 심한CNS장애)- 수축, 확대, 고정(마약)/ 유두부종→ 양측 동공 확대(ICP↑↑)운동과 감각의 변화두통- 초기 아침두통 (수면 시 CO2↑→ 뇌부종, 뇌종창→ 뇌혈관 확장)구토 (구역X 반복적, 분출성)/ 경련 (대발작)/ Cushing 궤양 (미주신경↑→ gastrin, 염산↑)/ 광선공포증5) 진단검사: CT, MRI, PET/ 두개내압 감시: 뇌실 내 도관 등 감염위험, 두개내압파형 15mmHg 범위 내6) 뇌산소포화도 측정: 목정맥산소포화도→ 허혈성손상으로 인한 이차적인 손상 예방7) 치료①수술ㆍ내감압술: 종양, 혈종제거/ ㆍ외감압술: 관자엽일부나 머리뼈 제거하여 뇌확장 공간ㆍ뇌실배액술: EVD, 막힌 뇌척수액을 배액②고탄산증과 저산소증 예방- 고탄산증, 저산파악

의/약학| 2021.11.27| 11페이지| 2,000원| 조회(325)

신경계, 요점정리, 성인간호학, 신경계 장애, 신경계 간호

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현문사 성인간호학_말초신경계, 화상 대상자 간호 요점정리

▶ 말초신경계 장애 대상자 간호1. 추간판탈출증, 요통 (디스크)- 목뼈, 허리뼈 부위가 가장 흔히 침범- 척추원반: 각 척추뼈몸통 사이에 있는 구조→ 쿠션역할, 굴곡·신전·회전운동 가능- 수핵탈출증(추간판탈출증): 수핵이 셤유륜을 뚫고 탈출→ 신경근 압박하여 통증 유발1) 병태생리- 척추원반에서 단백질 누출→ 이물질로 인식하여 통증, 염증반응= 추간판탈출증(수핵탈출증)- 근육경련으로 인한 요통: 자기 제한적, 4주 이내 회복/ 만성요통: 3개월↑지속ㆍ경추 통증: C5~6에 흔함(탈출증)/ 요·천추 통증: L4~5, L5~S1 사이 가장 흔함(척추원반 파열)- 엉치뼈부위 수핵탈출: 궁둥신경 압박→ 다리, 발쪽으로 방사→ 뻗은발올림검사(+)2) 원인- 급성요통: 외상(TA, 무거운 물건 이동)으로 허리 뒤틀리거나 과다굴곡/ 비만, 운동부족, 흡연- 목뼈통증: 목뼈 추간판아탈구(진행된 류마티스관절염) 경우 흔함- 여성 만성요통: 나쁜자세, 하이힐3) 임상증상- 지속적 날카롭고 찌르는 통증- 목뼈손상: 통증이 한쪽 팔 방사, 악력 약화- 허리·엉치뼈 장애: 엉덩이가운데~다리 뒤쪽 대퇴, 종아리, 무릎, 발가락 방사- 등, 환측 사지에 압통, 감각장애, 무감각, 근경련으로 인한 부종/ 재채기, 긴장 시 악화- 뻗은발올림검사(하지직거사검사)→ 허리신경기능 사정4) 진단검사- 뻗은발올림검사: 앙와위, 무릎펴고 다리 올림→ 요통 발생 시 척추원반 문제- CT, MRI→ 미세한 추간판탈출 진단 유용5) 치료ㆍ비수술요법①약물요법- 근육이완제/ NSAID/ 마약성진통제(NSAID보다 효과↓, 단기간)/ 항경련제/ steroid주사(경막외, 국소적)→ 저나트륨혈증 가능②물리요법- 자세: Williams체위→ 반앉은자세에서 무릎굽혀 굴곡, 하부 등근육 이완/ 침요는 단단- 운동: 등척성운동, 요가(급서통증 완화 후)/ 등근육 강화(가능한 빨리, 물리치료사)- 열냉요법: 열→ 혈류 증진해 손상된 신경 치유 촉진 (습열요법: 최소 1일 4회, 20분): 냉→ 급성통증, 염증 완화 (열 예방- 드레싱 관찰→ CSF누출, 출혈 확인- 배액관: 배액물 양, 특성 확인→ 24~36h 안에 제거- 첫 24h는 1h마다 V/S 측정운동- 2~3회/주, 1회 20분 걷기 가벼운 조깅 등- 30m이상 앉거나 서는 자세X (몸 움직임 제한활동X)- 옆으로 누운상태에서 일어나 앉기, Taylor등 보조기 (요추간판탈출)수술 후 합병증- 지주막염 발생→ 하부~둔부 방사되는 작열통- 좌골신경통은 불구의 원인/ 추간판수술→ 압박완화O, 손상 회복X2. Guillain-Barre 증후군 (급성다발성신경염, 다발성척수신경증)- GBS는 말초신경, 뇌신경 침범하는 급성 염증성질환→ 운동쇠약, 마비 특징1) 병태생리- 면역계 장애→ 란비어결절 사이 수초가 부분적으로 탈락→ 신경흥분의 전도비약X- 신경전도 분산, 속도↓→ 점차 상행성 마비로 진행/ 감각영향↑ 저림, 벌레기어가는 느낌, 통증2) 원인: 자가면역장애 (분명X)3) 임상증상- GBS 발현 전→ 상기도, 위장관계 감염 노출/ 약 10~21일 비특이적 증상→ 갑자기 다리 움직임X 근쇠약, 통증 등 GBS 증상 발현 (의식, 대뇌기능, 동공반사 등 영향X)ㆍ상행성 多: 하지~점차 위로 올라와 몸통, 뇌신경 침범→ 호흡문제 경험ㆍ운동성: 감각증상X/ 상행성과 같음ㆍ하행성: 얼굴~점차 하지로 진행/ 뇌신경침범→ 안면마비, 삼킴곤란, 복시, 언어곤란, 혈압변화, 빠른맥 등4) 진단검사- CSF검사(세포수 증가X, 단백질↑: 4~6주 최고치), 혈액(백혈구 초기↑), 간기능수치↑- 전기생리검사(수초탈락성 신경병증), CT, MRI(운동약화 원인), 호흡기능(폐활량↓, ABGA 이상)5) 치료ㆍ약물요법①혈장분리반출술: 혈장 속 면역병변 요인 제거 후 세포성분 체내로 돌려줌②면역글로불린 정맥주사: 더 안전하며 즉시 사용가능③기타: 심장 모니터, V/S (자율신경계 침범 시 부정맥, 혈압 영향)6) 간호기도개방유지와가스교환 증진- 호흡장애 징후 주의 깊게 관찰기도관리→ 반좌위/ 흡인 시 주의폐활량 15~20mL/kg↓→ 기관 통증증후군→ 제5뇌신경(삼차신경)을 침범하는 신경통- 세가지 분지: 눈신경, 위턱신경, 아래턱신경 (대부분 눈신경 침범X)- 원인: 삼차신경 안에 있는 신경섬유 과다 흥분→ 뇌줄기 억제기전에 장애: herpes감염, 치아와 턱 감염, 뇌줄기 경색 등②임상증상- 극심하고 참을 수 없는 통증발작→ 수초~수분 짧은 기간 반복적, 돌발적/ 날카롭고 쑤시고, 찌름, 틱- 보통 편측성 (귀~볼, 턱, 중심선)/ 아래턱→ 위턱→ 동시침범의 순서- 통증유발점 자극하여 통증 악화됨③진단: 병역, 주요증상에 기초/ 확진검사X④치료와 간호ㆍ약물요법: 발작적 통증 완화, 예방→ cabamazepine, phenytoin/ 가끔 amitriptyline, diazepam통증완화- 노출제한- 고칼로리, 고단백, 저작 용이한 음식→ 소량씩 자주, 침범X 쪽으로 저작자가간호증진정서적요법- 미지근한 물로 목욕/ 눈 간호수술요법- 술 후 4h동안 얼음주머니/ 연식제공2) 안면신경마비 (벨마비)- 제7뇌신경 침범→ 안면신경이 주관하는 근육 약화, 갑자기 마비 초래하는 신경장애- 편측성 마비가 특징/ 젊은 사람①임상증상- 갑작스런 얼굴근육의 마비, 감각저하 (마비 전 귀 뒤쪽, 안면 통증)- 침범부위 안면근육 마비, 표정 상실, 전방 2/3 미각 상실- 청각과민증 (등자뼈근육 지배 신경 침범)②진단: 전형적 증상과 병력 기초③치료와 간호ㆍ약물요법: coricosteroid, 특히 prednisone 매일 30~60mg/ acyclovir (70% 대상포진 동반)ㆍ간호- 4h마다 인공눈물, 낮에 보안경 밤에 안대- 턱에서 상방으로 마사지/ 안면걸대: 근육 늘어짐 예방/ 거울보며 얼굴 동작 연습/ 빨대X- 6주~3개월내 완전히 회복 (10% 재발)▶ 화상의 종류1. 열화상: 건열(화재, 폭발) 습열(뜨거운 액체) 접촉(피부에 닿았을 때)2. 화학화상: 화학물질과 접촉/ 산성→ 조직 응집괴사, 통증/ 알칼리→ 액화괴사+피부 깊이 침투3. 전기화상: 근육, 혈관, 젖은피부(심각한 손상)/ 건, 지방조직이 손상된 것- 피부색 다양: 매끄러운 흰색, 진한 빨강, 노랑, 밤색, 검정 등- 신경말단 파괴→ 통증X, 체온조절X- 가피O (가죽같은 질긴 덮개/ 단백질 변성, 표면 건조)- 피부이식 필요4) 심부전층 화상- 근육, 뼈, 건 손상되어 표면 노출- 검은 상처, 감각 전혀X- 조기 절제, 피부이식 필요→ 사지절단 필요2. 화상 범위ㆍ9분의 법칙: 총체표면적 100%→ 신체 각 부위를 9% 배수로 구분하여 화상 범위를 계산- 머리 9, 몸통 36 (18씩), 각 팔 9 (양팔18), 각 다리 18 (총36), 고환 13. 화상의 병태생리- 벗겨진 피부의 증발→ 정상의 4배- 고칼륨혈증: 손상세포 내에서 칼륨 빠져나옴→ 칼륨 이동에 대한 스트레스→ 저나트륨혈증(많은 삼출액)→ 대사산증→ 저혈량증(저혈압, 혈액량감소쇼크)→ 혈장 조직이동해 혈액농축→ 헤마토크리트↑→ 혈액점성↑ 혈액순환↓→ 조직 저산소증- 콩팥기능상실위험(콩팥 노폐물증가), 허파꽈리 부종(폐조직 손상), Curling ulcer(조직관류↓위점막 손상)- 카테콜아민, 알도스테론, 코르티솔, 항이뇨호르몬 분비↑▶ 화상 대상자 관리1. 응급기- 화상 입은 직후부터 48~72h→ 문제를 즉시 해결하는 기간 (전신반응, 화상상처 관리)1) 병태생리와 임상증상피부- 표피: 각질층으로 재생O진피 남으면 재생O/ 전층화상→ 재생X- 보호장벽 상실: 감염위험↑- 수분전해질 불균형: 수분증발속도 4배↑- 체온조절/ 발한기능/ 감각장애/ 비타민D합성 장애- 신체상손상체액과 전해질 이동- 일차 혈관수축 후 화상주위 혈관 이완→ 모세혈관 투과성↑→ 혈장이 간질강으로 이동= 혈장 부족현상ㆍ체액상실 초기 12h, 화상 후 24~36h 지속→ 초기 충분한 수분섭취 필요- 혈장단백질, 혈장, 전해질이 간질강으로 이동→ 말초부종→ 조직 교질삽투압↑- ①혈액량감소쇼크 ②고칼륨혈증 ③저나트륨혈증- 24~36h 이후→ 모세혈관에서 혈장 새는 것 중단 (염증반응↓)- 체액의 재이동: 체액전해질 균형 회복ㆍ이뇨단계 (간질강→ 혈관, 세포외Ⅱ 영향 (순환혈류량 저하로 유리됨)→ 혈관수축(장혈류↓) 초래= 장 허혈 유발 (장 점막위축, 점막투과성↑때문)- 장운동 저하→ 마비성장폐색→ 구역, 구토, 복부팽만(코위관 삽입 후 낮은 압력으로 흡인)- 심한화상: 72h 이내 스트레스성 위염→ 경과 시 위궤양→ Curling’s ulcer(심각한 출혈)구획증후군- 두꺼운 가피→ 혈관, 신경 압박애 부종, 신경장애증상 초래- 괴사딱지절개술: 사지통증, 말초맥박·감각소실 시 보고 후 시행3) 진단검사- 응급기, 수액요법 전 정맥혈검사→ 체액이동과 직접적 조직손상호중구- 초기 상승→ 이후 빠르게↓- 패혈증: 백혈구 수 2000/mm³↓칼륨 농도- 초기 ↑(탈수, 고칼륨혈증)→ 수분 이동 시 ↓총단백- 초기 ↓(간질강으로 이동)4) 치료와 간호호흡증진ABCㆍ기도유지// 환기증진/ 가스교환모니터/ 산소요법- 하악거상법, 즉각적 기도개방, 필요시 흡인 (연기흡입 시 폐 심부 흡인)- 기도부종은 점차 완화→ 기관내삽관이 적절- 마스크, 캐뉼러 산소투여/ PaO2 60mmHg↓시 기관내삽관, 기계환기ㆍ약물요법- 폐감염→ 균배양검사 후 항생제 처방- 신경근차단체: 의식有 시 환기노력 억제하여 기계환기 편안- 안정제, 진통제, 항불안제ㆍ체위변경과 심호흡/ 수술(기관절개술, 흉관, 가피절개술)심박출량 증진ㆍ수액요법- 총 체표 15~25%→ 정맥 내 수분공급 (쇼크예방)심한 화상은 단시간 내 많은 수액 필요- Parkland/Baxter 공식①화상 후 첫 8h 동안 처방된 수액량의 반을 투여②나머지 반은 이후 16h 동안 투여4mL/kg×총체표면적(%)→ 첫 8h 1/2, 다음 8h 1/4, 다음 8h 1/4 = 24h- 수액공급시간: 손상시간으로부터 계산 (병원도착X)ㆍ모니터링: 콩팥혈류가 50% 감소해 소변배셜량 줄어도 조직관류 지속- 시간당 수액공급량→ 시간당 소변배설량이 0.5mL/kg (30mL/hr) 유지하도록 조절- 총 체표 35%이상→ 수분공급량 산출위해 소변배설량, V/S, 심폐기능 모니터ㆍ약물요법- 이뇨제X→용)

의/약학| 2021.11.27| 11페이지| 2,000원| 조회(196)

화상, 요점정리, 성인간호학, 말초신경계, 화상 간호

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현문사 성인간호학_퇴행성질환, 척수 장애 대상자 간호 요점정리

▶ 퇴행성질환 대상자 간호1. 파킨슨병- 대표적 신경퇴행성 질환: 신경세포들이 어떤 원인에 의해 소멸되어 뇌 기능의 이상을 일으키는 질병- 주로 60세 이후, 남성↑/ 4번째 상염색체의 유전적 결함 관련1) 병태생리와 원인- 도파민 저하→ 수의적 섬세한 움직임, 자발적 행동 시작·통제 어려워짐: 선조체(in바닥핵)에 도파민 공급 감소로 몸이 뻣뻣해지는 질환- 피라밋외로계 손상→ 조화로운 움직임, 반자동적 운동 조절 기능 영향2) 임상증상 TRAP → 잠행적, 점진적, 진행과정이 길다안정 시 떨림 tremor- 가장 초기 증상- 피곤, 긴장 시 악화→ 수면, 활동 집중 시 사라짐강직 rigidity- 초기발생, 추후 악화- 후두근 경직되면 씹고 삼키는 것이 어려워지고 침을 흘림 (웅크린 자세)운동완만 alcinesia- 동작을 빨리 시작하거나 수행 할 때 발생/ 움직임 감소/ 길항근↑, 동작 고정자세불안정 postural- 폭은 짧고 질질끄는 종종걸음/ 가속화되어 정지 힘듦소서증/ 단조로운 목소리/ 기타증상(지루성두피, 안검경련 등)→ 지능에 거의 영향X3) 진단검사: TRAP 질병진단에 도움/ CSF 분석검사: 도파민 수준↓, 항파킨슨병 약물에 양성반응4) 치료ㆍ약물요법①도파민작용제- levodopa→ 주 치료약/ 전구물질인 levodopa를 투여해 뇌 안에서 dopamine으로 전환: 장기투여 시 효과감소→ 투약 용량을 점차 증가: 공복 시 흡수↑(구역 시 음식과 함께)/ 구강건조 시 사탕·껌 권장/ 단백질 섭취X (아미노산은 흡수방해)인지행동 변화 시 증상 기록/ 알콜X (차단작용)/ Vit B6 보충제X (Pyridoxine은 간에서 전환시킴)기립저혈압, 구역, 환각, 운동실조 주의- Sinemet→ levodopa+carbidopa혼합/ 운동능력 변동 예방, 3~5년 동안 효과↑ (이후 점멸현상)②항콜린제: 아세틸콜린 수용체를 차단하는 약→ 떨림에 효과적/ levodopa와 병용③항히스타민제: diphenhydaramine(Benadryl)→ 떨림, 강옆 이동식 변기 (방광운동지연으로 요실금)의사소통증진(안면, 혀 근육운동, 언어훈련)/ 자존감증진/ 대상자와 가족교육2. 중증근무력증- 자가면역질환/ 항아세틸콜린 수용체 항체가 Ach를 공격해 20% 정도 감소→ 뼈대근육침범→ 근육약화 초래 (Ach에 의해 열리는데 세포 내 Na 들어오지 못하니 운동X)1) 원인: 자가면역질환, 75% 흉샘의 병리학적 이상소견/ 서서히 진행되나 갑자기 발병가능2) 임상증상- 안근육 침범~호흡부전, 근육약화와 피로→ 휴식으로 증상 완화 시 중증근무력증으로 진단)- 90% 안검거근, 외안근 침범 (복시, 안검하수, 눈꺼풀처짐 등→ 동공반사, 수정체 조절은 정상)- 안면표정, 저작, 언어근육에 장애→ 씹기·삼킴장애, 질식, 역류로 호흡계문제/ 으르렁거리는 웃는 모습- 목소리 단조롭고 약해짐/ 늑간근, 가로막 근육 영향→ 급속한 호흡곤란/ 의식소실은X3) 진단검사①Tensilon검사 (콜린분해효소억제제)- Ach분해를 막아 Ach가 수용체에 반복적으로 작용하게 하여 근육 힘↑- Tensilon투약→ 첫 투여 후 30초 이내 증가 4~5분 정도 지속됨→ 근력 향상 시 양성(+): 작용시간 빠르고(30초) 짧음(5분)②전기진단검사(약화근육에 시행)/ Ach수용체 항체검사/ 흉샘 확인(Ach수용체 항체 생산지, 흉샘종)4) 치료: 대부분 정상생활 가능ㆍ약물요법①콜린분해효소억제제- neostigmine(Tensilon): 분해효소가 Ach분해를 억제→ 신경근육전도를 촉진하여 근력 향상 (근본치료는X)- 소량음식과 함께 복용 (위장관 부작용완화)- 투약45분~1시간 후 식사=식전투약 (저작·삼킴기능 향상시켜 흡인 방지/ 숨뇌(구근) 침범시 중요)- 과다복용→ 콜린성 위기: 갑작기 근쇠약 증가로 삼킴·호흡기능↓→ atrophine 0.6mg IV근무력성 위기 Tensilon(근력강화)콜린성 위기 atrophine 0.6mg IV- 근무력증 악화, 처방약물 복용이상, 용량적을 때- Tensilon IV 후 근력강화- 안검하수, 뇌줄기(연수)증상(눈물/ 안대사용- 다른 언어소통 수단 활용대상자와 가족교육- 의사 처방 없이 어떤 약도 복용X- 콜린분해효소억제제는 우유, 크래커 등과 함께 복용/ 식사 45분 전 약 복용- 항상 의료용 팔찌 착용 및 카드 소지활동보조(능수동ROM운동, 체위변경)/ 대처?자가간호증진3. 다발성경화증- 만성퇴행성 신경계질환/ CNS의 수초변성과 탈락→ 뇌, 척수의 전기화학적 전기활동에 장애 초래(수초탈락: CNS인 대뇌반구, 뇌줄기 소뇌, 척수 발생(신경자극전도↓)→ PNS손상X)1) 원인- 바이러스, 면역, 유전, 환경 등 밝혀지지 않음/ 추운 북유럽, 백인/ 20~40세, 여성↑2) 유형과 경과 Cf: 재발완화형/ 일차진행형/ 이차진행형/ 진행성재발성3) 임상증상- 수초탈락으로 인한 신경흥분 전도장애→ CNS에 영향/ 악화·호전 반복- 감각, 운동, 시각, 소뇌, 뇌줄기, 정신증상, 기타 피로, 어지러움, 80% 비정상적 열감→ 근육 허약, 강직, 감각이상, 운동실조 등 (근전도 검사 비정상)4) 진단검사: 특수 검사방법X→ CSF검사결과를 기초로 진단/ CT(백색질 밀도증가, 반흔), MRI(부위규명)5) 치료ㆍ약물요법 (특징적 치료법X)①면역억제제(mitoxantrne(Novantrone)) 多/ 증상지연가능→ 장기 사용 시 심부전, 부정맥 유발 가능②생물학적제제/ 딘클론항체/ 스테로이드/ 중추신경자극제/ 항경련제/ carbamazepine(이상감각) 등6) 간호피로관리- 가장 대표적, 조절 힘든 증상→ 수면습관, 투약력, 우울증력 사정- 전열기구 주의, 저온 샤워→ 온도감각저하로 화상위험배뇨와 배변관리시각장애관리- 충분한 수분(요로감염 위험)→ crede방법, kegel운동 교육/ 고섬유질식이- 안대 양쪽 눈 교대로 적용→ 복시 완화- 시야 결손 시→ 머리 좌우로 움직이도록 함기동력과 자가간호증진인지기능증진- 근력강화운동 프로그램/ 보조기구이용 가능하면 움직이도록(격렬운동은X)- 65% 신경정신적 장애성기능 변화에 대한 적응/ 보완대체요법(마사지, 근력증가운동, 전기적마지막 단계로 언어기능 손상/ 대체로 인지기능 손상X4) 치료: 뚜렷한 방법X, 질병 진행 억제 및 증상 조절5) 간호- 증상완화, 안위와 존엄성 유지하는 것→ 다학제간 접근 요구- 호흡곤란 시 간헐억 양압호흡기나 인공호흡기5. 헌팅톤병 (무도병, HD)- 근육 간의 조정능력 상실과 인지능력저하 및 정신적 문제 동반→ 기저핵 손상- 4번 염색체 우성유전질환 (50%유전)/ 점진적 진행, 신경계 퇴행성질환/ 30~50대1) 임상증상- 무도양 움직임: 기저핵의 손상/ 감정·성격 변화가 먼저 옴 (3단계 진행)- 사지, 몸통, 안면근육 침범: 얼굴과 상지 서서히 시작~얼굴 찡그림, 상지 비틀림, 춤추는 듯한 걸음걸이2) 진단검사 및 합병증- 가족력(유전자검사), 전형적 증상으로 진단/ 심부전, 호흡부전, 극도의 전신피로, 충동적자살 등 사망 초래3) 치료와 간호- 완치X→ 대증적 치료/ 만성적, 대상자를 무능하게 만들어 손상위험↑→ 예방, 보호, 지지간호ㆍ약물요법- haloperdol: dopamine효과 차단하여 비정상적 동작과 행동조절(부족 시 파킨슨병(뻣뻣, 강직)→ 지금은 농도가 너무 높으니 차단필요)- diazepam: 불안완화, 동작조절/ choline제: Ach의 전구물질로 비정상적 운동 감소 (신경이완제 부작용X)ㆍ안전한 환경/ 자가간호 증진/ 정서지지/ 유전상담6. 알츠하이머병- 만성 진행성 비가역적 뇌질환→ 치매(기억·인지의 쇠퇴)의 60%, 65세이상- 심한 신체적 기능감퇴, 부동의 합병증→ 사망, 막대한 치료비용1) 병태생리- 신경원섬유덩어리와 아밀로이드판의 과잉→ 해마 관련 뇌 부위에서 발견: 아밀로이드 전구물질 단백질→ 베타아밀로이드 전환→ 아밀로이드판 형성→ 뇌조직에 쌓여 뇌 작아짐: 신경섬유원덩어리→ 세포죽음유발, 뉴런의 퇴화, 알츠하이머병 관련 증상유발2) 원인: 노화(가장위험), 유전, 동맥경화증, 고콜레스테롤혈증, 당뇨, 다운증후군, 경증인지장애 등3) 임상증상- 천천히 시작(점진적, 3~20년 걸쳐)/ 신경세포 퇴행→ 해마(단기기간호- 이상행동과 기능장애 관리하며 포괄적지지인지기능증진- 기억력훈련/ 환경 구조화/ 일관성 유지/ 일상생활활동의 독립성 증진- 지나친 자극 예방(그림 등 장식X, 일몰증후군→ 함께있기, 1인실)- 지남력 증진과 말을 인정해줌/ 얼굴인식돕기배뇨·배변 조절능력증진/ 의사소통증진/ 손상예방/ 배회감소, 안전증진/ 감정적동요, 불안감소/ 수면증진가족간호- 만성·진행성질환→ 말기: 지남력상실, 모든 간호 타인 의존→ 가족역할↑- 현실적 기대감 유지하도록, 한 번에 한 가지, 매 상황에 긍정적,유머사용, 지지그룹, 대안적 간호시설▶ 척수장애 대상자 간호- 척수신경원은 재생X→ 영구적 손상1. 척수손상- 주로 외상 (경추↑)/ 15~30세, 남성↑/ 여름↑1) 손상기전 (참고)- 과다굴곡/ 과다신전/ 중심축 과부하/ 과다회전/ 척수 관통상- 척수부종→ 일시적 기능, 감각의 저하 (손상 후 2~3일 가장 심하며 약 7일부터 빠짐)- 척수괴사→ 모세혈관순환, 정맥귀환의 손상2) 손상의 분류 및 진단검사- 완전 척수손상: 손상부위 이하의 모든 신경기능이 상실된 상태 (이완성마비)- 불완전 척수손상: 감각, 운동, 반사기능의 결손 정도가 다양- CT, MRI: 척수손상 범위, 정도 평가/ 척주 안 뼛조각, 혈액 파악3) 임상증상- 사고발생경위와 손상기전→ 손상 직후 대상자의 자세, 증상 징후 파악척수쇼크= 신경성쇼크- 위운동신경세포·아래운동신경원 사이 신경전달로 파괴- 평균 2~3주(3일~6주) 지속→ 이후 점차 흥분성 되찾아 반사 회복- 이완성마비(손상부위 이하 모두 침범/ 손상부위 이하 반사활동X저혈압(혈관의 긴장상실, 혈관수축X): 혈액량감소쇼크는 빠른맥느린맥 (미주신경 기능→ 부교감신경 밑인 교감신경 손상이므로)체온조절능력상실 (따듯, 건조(혈관확장)/ 발한, 오한능력X→ 땀샘작용X)감각상실 (손상부위 이하 통각, 온도, 촉각, 압각, 위치감X)무력창자막힘증(연동운동, 장음↓)/ 방광과 창자의 긴장상실자율신경과다반사- T6이상의 손상→ 척수쇼크 종료 후 주로 나타남- 신

의/약학| 2021.11.27| 7페이지| 2,000원| 조회(172)

간호, 요점정리, 성인간호학, 척수장애, 퇴행성질환

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현문사 성인간호학_뇌 장애 대상자 간호 요점정리

▶ 뇌 장애 대상자 간호1. 뇌졸중1) 병태생리- 동맥손상→ 뇌조직 허혈현상으로 뇌기능이 손상되는 것(뇌세포: 지속적 혈류공급으로 필요한 영양공급, co2와 젖산 등 대사산물을 제거)2) 종류와 원인허혈성뇌졸중→ TIA 경고ㆍ혈전성- 갑자기X/ 일시적 언어손상, 편마비·편측감각이상 같은 전구증상- 죽경화증 때문/ 여성↑/ 휴식 중 발병ㆍ색전성- 비판막성 심방세동, 목동맥 안의 작은 동맥분기점에서 떨어져온 덩어리 때문- 갑자기O, 국소적 신경계증상O/ 중대뇌동맥 50%로 흔함ㆍ일과성허혈발작 TIA와 가역성 허혈성신경결손- TIA: 수분~몇 시간 증상지속→ 24h 내 회복되는 경우→ 치료X 시 재발, 뇌경색- 작은색전, 혈관연축으로 좁아진 동맥이나 혈관폐색이 혈류차단하여 발생→ 90일 이내 뇌졸중 발생: 한쪽 부분 갑작스런 마비, 무감각, 불분명한 발음, 시각장애, 혼돈, 조정능력감소→ 1h이상 지속X, 결손X→ 완전히 회복- 목동맥 이중초음파: 목동맥 폐색되어 뇌로가는 혈류 방해하는지 확인출혈성뇌졸중→ 두통 경고ㆍ고혈압, 뇌동맥류, 동정맥기형- 동맥류: 혈관벽이 비정상적으로 부풀거나 약해진 상태→ 2.5cm↑ 거대뇌동맥류- 동정맥기형: 동맥과 정맥이 바로 연결되어 혈관덩어리를 형성하는 것→ 선천성ㆍ뇌내출혈 ICH- 혈관 파열로 뇌 안쪽에 생긴 출혈 (10%차지)→ 첫 48h이내 사망 50%- 원인: 고혈압, 혈관기형, 응고장애, 항응고제제, 외상, 뇌종양, 동맥류파열 등- 1/2 바닥핵 발생, 그 외 시상, 소뇌반구, 다리뇌 등- 구역구토동반 심한두통, 한쪽 신체쇠약, 구음장애, 안구편위(바닥핵출혈)심한 출혈→ 편마비, 고정·확대된 동공, 혼수 초래다리뇌출혈: 기본적 생명기능 영향→ 완전 마비성 편마비, 혼수, 축소·고정된 동공- CT스캔→ 둥근 형태3) 임상증상 (좌우 구분)ㆍ초기 경고증상- 고혈압성: 후두부·목 뒤 심한 통증, 현기증, 일시적 마비, 코출혈 등→ 발생 수시간~수일 전- 색전성: 전구증상X 갑자기 발생/ 혈전성→ 일시적 반신부전, 언어장애 등①) 12(혀운동) 사정- 뇌졸중 후 일시적 요실금/ 실어증→ 운동성: 소리X, 감각성: 논리X)4) 진단검사: 혈액, 뇌척수액검사, CT, MRI, 혈관조영술, 목동맥초음파 등5) 치료→ 기도개방이 우선비수술요법ㆍ허혈성뇌졸중 약물요법①혈전용해제: 급성기/ 발병 3h 내 tP-A 0.9mg/kg IV→ 혈압상승관찰, 투여 후 2h 내 항응고제, 항혈소판제 X②항응고제: (저분자량)헤파린, 와파린(쿠마딘)③항혈소판제: 아스피린 300mg/day→ 혈소판응집 억제 (혈전 형성 첫 단계)④두개내압하강제: mannitol, dexamethasone⑤기타약물- phenytoin(Dilantin)→ 천천히 투여- nifedipine등 칼슘통로차단제→ 뇌혈관경련으로 인한 허혈상태 감소- statins→ 콜레스테롤 저하작용, 세포보호기전ㆍ출혈성뇌졸중 약물요법①항응고제 관련 뇌출혈의 내과적 치료- 문제 시 즉시 중단→ 헤파린은 프로타민으로와파린은 비타민K 주입하여 효과 중화②뇌실질 내 출혈 후 혈압조절: 혈압강하제③뇌압조절- 반좌위, 삼투요법, 저체온요법, 과호흡요법 등- 입원 시 GCS 8점이하→ 두개내압측정 필요- 수두증으로 의식저하→ 뇌실배액술④경련 예방 및 치료- 뇌출혈 후 경련발작→ 항경련제 투여 (예방적 투여가능)수술요법- 기계적색전제거 리트리버: 색전 당겨 제거, 허혈성 후 8h이내, tPA 불가 시- 목동맥내막절제술/ 경관혈관성형술/ 스텐트삽입술- 뇌실질 내 출혈의 치료: 조기 개두술- 두개강 내외동맥우회술/ 동정맥기형술/ 뇌동맥류수술(결찰술, 코일색전술)6) 간호- 발병 후 72h 뇌부종 진행되어 ICP상승 위험→ 뇌조직관류증진 간호/ 4h마다 GCS 사정운동기능증진- 수동적 관절운동→ 관절구축, 건·근위축 예방 (팔 내전, 굴곡 경직, 다리 이완): 구축에 부목적용, 이동 시 체위 유지- 신체선열에 맞게 체위 유지→ 사지강직↓, 이완근육 긴장↑: 마비되지 않은(=침범된) 쪽으로 눕힘감각 지각기능증진ㆍ우측대뇌반구 손상- 시공간 기능↓: 건강한 쪽이 방문을 향하도쭉한 음식, 구강 안쪽 깊이 음식 넣어주기, 마비X 쪽으로 저작빨대X, 음료는 2/3이상 담아주기, 차갑게 하거나 알맞게 데우기(미지근X)배뇨와 배변관리합병증 예방 및 관리- 변기에 2h마다 앉도록 함/ 수분섭취 격려 (2L/일↑)- 압박스타킹, 아스피린, 헤파린→ DVT예방- 수두증(CSF배액)/ 혈관경련/ 혈관 재출혈과 파열(안정)/ 경련(항경련제)2. 외상성뇌손상1) 분류두피열상- X선, CT: 머리뼈 골절 가능성 고려폐쇄성 두부손상①뇌진탕- 가장 양호한 형태, 머리에 가해진 외부충격으로 일시적 신경기능이상→ 5분 내 의식상실 회복 (외상성 기억상실 가능)②미만성 축삭손상 DIA- 가장 흔한 형태, 급격한 가속·감속 손상의 결과로 발생→ CT 상 혼수 원인 병소 없으면서 혼수상태 6h↑지속되는 경우- 회전가속력에 의하며 80% 비출혈성 병소→ MRI 진단 (의식수준, 신경손상)③뇌좌상- 신경계손상으로 연질막 파손되어 겉질, 백색질 부위에 점출혈, 부종, 괴사→ CT스캔: 후추 뿌려놓은 모습, 얼룩반점- 충격반동손상: 머리가 고정된 물체에 부딪혀 발생 (일, 이차손상)두개골절- 선상(多)/ 함몰두개(뇌열상, 감염/ 뇌경질막 파열→ 골수염, 수막염) 골절- 단순/ 분쇄/ 복합골절두개저골절- 선상골절로 인해 골절이 두개저까지 확장되는 것→ 경질막 열상 시 코, 귀로 CSF누출→ 수막염↑- Racoon’s sigh 안와주위의 얼룩출혈→ 비루, 전두골기저 골절Battle’s sigh 꼭지돌기 주위 얼룩출혈→ 이루, 측두골기저 골절고실혈종(고막 뒤 혈액고임)- 공기뇌증: 두개저골절 부에 공기유입, 제1(후)뇌신경 마비多외상성두개강 내 혈종(각 정의, 증상)①경질막외혈종 EDH- 중뇌막동맥의 열상으로 출혈이 두개골 내측면, 경질막 사이 공간에 생긴 것→ 의식명료기(수분~수시간) 다음 바로 의식 잃음, 빠른 의식저하CT상 볼록렌즈 형태②경막밑혈종 SDH (30%)- 경질막과 거미막 사이 공간에 정맥열상으로 출혈로 생긴 것→ CT상 초승달모양- 급성: 손상 48h이내 신 BP↑, 느린맥/ 맥압↑, 체온중추 손상), CT, MRI 등3) 임상증상- 기도와 호흡양상/ 활력징후 변화 (쿠싱반응: ①고혈압, 맥압↑ ②느린맥 ③불규칙 호흡)- 신경계/ 심리사회적: 비루·이루→ ①당 검출 ②혈액성 배액물 주위 노란색 분비물= Halo sign: 손상 반대쪽 운동기능↓, 경부경직, 두피 반상출혈/ 인격변화, 기억 영향4) 치료ㆍ약물요법: 이뇨제, steroid제, 항경련제, 이하 동일ㆍ혼수요법: barbiturate (뇌 대사요구와 두개 내 혈류↓) ㆍ개두술: 혈종제거ㆍ체액전해질 관리: 요붕증, SIADH 발생 위험→ 수액(2L/일 제한), 혈관확장제, steroid제 빠른주입X5) 간호 (IICP간호보기)- PaCO2→ 25~35mmHg 유지 (20↓면 저산소혈증으로 심한 혈관수축 발생)- PaO2→ 90~100mmHg 유지- 정상체온 유지 (저온담요, 스펀지 효과적)- 감각과 인지기능증진/ 적절한 영양상태/ 조용한 환경, 손상·부동 합병증예방 (공기압박부츠, 항응고제투여)3. 뇌종양- 10세 이하 소아, 30~50세 성인/ 천막상종양↑/ 남성 신경교종↑, 여성 수막종↑1) 원인: 유전자의 비정삭적 변화2) 분류축내종양(대뇌, 뇌줄기, 소뇌)신경아교세포: 뇌구조지지, 영양공급→ 신경아교종 65%①별아교세포종 (성상교세포종)- 원발성 뇌종양의 50%, 뇌·CSF 밖 누출 거의X- 미분화: 더 공격적- 초악성: 가장 공격적, 침습적, 성장 매우 빠름 (10일만에 2배)→ 예후가장나쁨②희소돌기아교세포종- 수초 기원, 석회화 특징적, 첫 증상 경련③뇌실막세포종(상의세포종)- 뇌조직X CSF 따라 퍼짐축외종양①수막종- 1차 성인 뇌종양의 15%, 중년·노인↑→ 외과적 절제②슈반종- 말초신경을 둘러산 슈반세포에서 발생→ 감마나이프 방사선치료- 청신경종③뇌하수체종양- 대부분 전엽에 발생, 호르몬따라 프로락틴, 성장호르몬, ACTH분비 종양→ 내외과적 치료, 예후 좋음전이성 뇌종양- 신체 다른 부분(폐, 유방, 피부 등)→ 뇌로 전이3) 임상증상: 량- 천막상부수술→ 반좌위(정맥혈배액), 머리 중앙, 중립적 자세, 수술X쪽 눕힘천막하부수술→ 편평하게 눕혀 24~48h 한쪽 옆으로 눕힘, 압박 차단, 금식- 어둡게 유지, 인공눈물 점적, 동공확대 시 즉시 치료 (뇌조직 탈출)경련 후 양쪽 동공 확대·고정 (몇 분 내 회복)- 쥐는 힘, 회내운동 (상지 운동강도), ROM, 체위변경, 기침과 심호흡걸을 때까지 압박스타킹- 정상체온 유지(오한은 ICP↑), I&O- CSF누출→ 흐르게 냅둠, 드레싱 바꿔서 건조하게유지, 반좌위(특히 천막상부)수분제한, 침상안정- 일일체중일지(가족작성), 술 후 2일째부터 정상식사O- 피부합사→ 7일째 제거, 머리는 제거 3~4일 후 감기천막상부수술→ 1년간 예방적 항경련제 투여4. 발작 및 뇌전증- 발작: 전기에너지가 갑자기 불수의적, 비정상적으로 과다하게 방전되는 현상- 뇌전증: 반복적으로 발작이 일어나는 만성장애→ 의식과 운동, 감각, 행동의 변화 초래1) 병태생리: 뇌의 비정상적 전기활동의 결과→ 자연발생적으로 반복하는 발작이 특징→ ECG로 포착2) 발작의 종류전신 발작: 양쪽 대뇌반구 침범하여 뇌 양측에 동시적 전기방전ㆍ긴장성-간대성 발작 (대발작)- 多, 2~5분 지속- 긴장기: 사지 근육이 경직, 강직되고 의식상실간대기: 근육이 율동적으로 경련, 혀깨물기/ 실금과 실변/ 호흡곤란, 청색증- 발작후: 피로, 혼돈, 기면ㆍ소발작 (무동성발작)- 5~10초간 하루 여러 번/ 주로 어린이- 몇 초 동안 의식상실, 멍하게 응시하는 증상- 눈, 입 주위 경련, 발작 후 즉시 정상회복→ 갑자기 발생, 후 증상Xㆍ무긴장성 발작- 갑자기 몇 초 동안 근육 긴장 소실→ 넘어지거나 손에 쥔 것 떨어트림ㆍ지속성 뇌전증발작- 발작 사이에 회복X 발작이 10분 이상 지속→ 응급상황 (발작합병증)치료X 시→ 비가역적 뇌손상, 저산소증, 부정맥, 저혈압 등 생명위험- myoglobin이 콩팥 축적→ 콩팥기능상실- 원인: 항경련제 복용의 갑작스러운 중단, 감염, 급성알콜중단, 두부외상 등부분 통증

의/약학| 2021.11.27| 9페이지| 2,000원| 조회(160)

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정상신생아 케이스스터디 (문헌고찰, 간호사정, 간호진단 4개, 우선순위에 따른 간호과정 2개)

1. 정상 신생아- 신생아 정상기간은 임신 37주에서 41주 6일까지이며, 신생아기란 신생아가 태어나서부터 생후 1개월까지 기간을 의미한다. 이 시기엔 첫 호흡을 통하여 산소⦁이산화탄소의 교환을 스스로 할 수 있도록 폐기능이 활성화되며, 위장관은 소화, 흡수, 음식물의 대사 능력은 적절하지만, 일부 기능은 제한이 있고, 신장계는 모든 구조는 존재하지만, 기능적으로 소변을 농축하거나 탈수, 농축 용질부하와 같은 수분 및 전해질 부하를 보상하는 능력이 결여되어있고, 피부 구조도 모두 존재하나 피부의 많은 기능이 미숙하다. - 또한 태아에서 자궁 외 생활로의 전환동안 총 신체 수분량, 세포외액 및 세포내액의 변화가 발생하며, 면역기관은 감염에 대한 여러 방어력을 가지고, 심혈관계 및 내분비계도 독자적인 기능을 발휘할 수 있게 된다. - 정상신생아는 이 모든 적응이 잘 일어나며 건강한 상태의 신생아를 뜻한다. 신생아는 태어나자마자 자궁외의 생활환경에 적응을 위한 첫 24시간이 중요하며, 특히 출생 직후 1시간은 매우 중요한데 적어도 생후 4시간까지는 집중적인 관찰이 필요하다.<중 략>Ⅲ. 간호과정 적용1. 시나리오 (사정결과 포함)2020년 12월 9일에 태어난 손00님의 남자아기로 정보를 조사한 2020년 12월 14일 기준 365일 중 5일째 되는 날이다. 손00님의 아기는 첫째아기로 제왕절개로 태어났다. 태어난 당시 APGAR 점수는 1분에 9점, 5분에 10점으로 각각 측정되었다. 제태기간은 38wks로 신체계측 결과 체중 3.11kg, 신장 48.8cm, 두위 36.3cm, 흉위 31.8cm, 복부둘레 32cm로 측정되었다. 출생 시 V/S은 혈압 85/52mmHg-체온 36.3℃-맥박 150회/분-호흡 56회/분 측정되었다.신체사정 시, 전반적으로 쳐져있지 않고 머리와 사지를 굴곡시켜 가슴과 배 위에 유지하며, 사지신전 등의 비정상소견은 없었다.

의/약학| 2021.01.09| 23페이지| 2,500원| 조회(274)

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