1. 표준 혈액투석1) 일반적인 투석기(1) 원리 : 반투과막을 기준으로 노폐물이 많은 혈액과 투석액(정상인의 세포외액과 성분 비슷)이반대 방향으로 흐르며 물질 교환이 일어남. → 확산, 대류, 흡착의 원리로 수분과 작은노폐물만 제거됨.(2) 주 3회, 3~4시간 정도, 200~400ml/min 속도로 진행.(3) 목적 : 요독물질, 체액제거 → 세포내액-외액간의 항상성 유지.2) 투석 처방(1) 혈류속도가. 처음 투석 환자- 1st : 150ml/min- 2nd : 150~200ml/min- 3rd : 200ml/min- 4th : 250ml/min나. 투석 유지 환자환자 안정적이며 통로의 문제 없으면 250ml/min 을 기본 속도로 함.다. 속도를 조절하는 경우가) 바늘 삽입 후 바늘 방향따라 혈량 유지가 안 되는 경우 속도 줄임.나) 라인 꼬임없이 통로만의 문제로 압력이 올라가는 경우 속도 줄임.다) 혈압 떨어지거나 가슴통증 호소하는 경우 속도 줄임.라) 처음 투석환자는 혈류 속도 점차적으로 증진.마) 통로 문제 없이 투석적절도나 요소제거율이 적은 경우 속도 증가시킴.(2) 투석액속도가. 기본투석액 속도 : HD/HDF → 500ml/min나. 혈류속도 300ml/min 이상 유지하나 투석적절도가 낮은 경우 800ml/min까지 투석액속도 증가시킴.3) 투석기 타입(1) 처음 : 투석불균형 증후군 예방 위해 저유량 투석기 사용(2) 상태에 따라 고유량투석기 또는 HDF로 바꿈.(병원 내에서 사용하는 것으로 선택)4) 혈관 통로 타입동정맥루 성숙 상태 확인 후 사용 여부 결정. 동정맥루 사용이 적합하지 않은 경우 카테터사용을 지속한다.5) 투석 유지시간(1) 처음투석환자 : 1st 2시간, 2nd 3시간, 3rd 4시간(2) 투석유지환자 : 4시간가. 저혈압, 심혈관질환, 등 합병증 발생하여 투석 어려운 경우 담당의 보고하고 투석 중단.나. 다른 방식으로 투석 적절도 유지가 안되는 경우 투석 시간을 늘린다.6) 초여과량 & 건체중(1) 처음 투석환자 : 액속도(4) 중탄산염 투석액 전달 시스템(5) 초여과 조절 시스템 : 중분자, 고분자 물질 이동은 막의 면적과 투과력에 의해 영향 받음.2) 고효율 혈액투석의 특징(1) 요소청소율 > 210ml/min(2) 투석기의 요소 제거하는 투석기 효율 > 600ml/min(3) 투석기의 초여과상수 high 또는 low(4) 중분자 제거 high 또는 low(5) 셀룰로오스나 합성막 가진 투석기.3) Flux, Permeability and Efficiency(1) 유량가. Ultrafiltration capacity 측정.나. 저유량 또는 고유량기준은 초여과상수(KUf:Ultrafiltration coefficient) : 10다. 저유량 : KUf < 10ml/h/mmHg고유량 : KUf > 20ml/h/mmHg(2) 투과성가. 중분자 물질의 청소율 측정나. 저투과성(low permeability) : β2-microglobulin < 10ml/min고투과성(high permeability) : β2-microglobulin > 20ml/min※ β2-microglobulin : 체내 축적 시 심질환 유발 확률 높음. Low flux로는 잘 제거되지 않음.(3) 효율가. 요소청소율의 측정나. 저효율(low Efficiency) : KoA < 500ml/min다. 고효율(high Efficiency) : KoA > 600ml/min4. 고유량 혈액투석(High flux HD)1) 높은 혈류속도, 높은 투석액 속도, 초여과량 조절이 중요2) 고투과력 합성막(생체적합성 높음) 사용. 대류작용이 용질 운반의 주요 부분 차지.3) 20~70ml/hr/mmHg 또는 그 이상의 초여과상수 가지고 있음. → 다량의 요소 제거 이뤄짐.4) 투석막 기공 크기 큼 → 중,고분자량 물질 제거율 높음.5) 초여과상수(KUf : Ultrafiltration coefficient)(1) 고유량 : 20ml/mmHg 이상 : 투과성 높음. 중분자 물질 제거율 높음. β2-microglobulin 시간을 증가시켜 기존 투석과 유사한 효율 유지하면서 투석 합병증을 감소시켜주는 방법.2) 특징Blood flow = 100~300ml/minDialysate flow = 100~300ml/minUse of modified hemodialysis machineContinuous or extended daily treatment(8~24hrs)3) SLED시 투석기계 요건(1) 혈류속도, 투석액 관류속도를 낮게 한다.(100~300ml/min)(2) 혈액과 투석액의 압력 차이가 작아 정제되지 않은 투석액이 혈액으로 유입되는 현상발생 위험 있음. → 역류 예방 장치 설치되어 있거나 완전 정제된 투석액으로 일부투석액이 혈액으로 들어가도 해가 없는 상태여야 함.(3) 장점가. HD+CRRT 장점 취합나. 투석 중 저혈압 빈도 적음.다. 기존 투석액 사용하여 경제성 높음.라. 헤파린양 적고, 응고 빈도 낮음.마. 투석 효율성, 혈압 유지 정도가 CRRT와 유사 - 급성신부전 환자에게 유효하게 사용가능.(4) 단점 : 긴 시간 투석함에도 불구하고 HD와 수가 동일 → 적정의료수가 책정 필요.구분IHDSLEDCRRTNameIntermittenthemodialysissustained low efficiency dialysisContinuous renal replacement therapyMechanism and Molecules removedDialysis-mostly low MWtSmall+middle molecules with SLEDSmall+middle molecules with CVVHDFUseAmbulatory CRF HyperkalemiaCritically ill HyperkalemiaCritically Non-ambulatoryBlood flow300~400ml/min100~150ml/min150~200ml/minDialysate flow500ml/min 30L/h100~200ml/min 6~12L/hCVVHF : zeroCVVHDF : 1L/h7. 소아 혈액면적과 비슷한 투석기 사용.(4) 소아용 투석기 혈액라인 생산량적어 경제성이 낮음.표 4 체표면적에 따른 소아용 투석기 및 line 체외 순환량3mm line6mm line8mm line투석기SA(㎡체표면적)Priming 양KufTotal filling vol.=40ml(Actual BFR = 1/4 indicated value)A+V line = 72~78ml/minA+V line = 128ml/minPF2H0.2171557ml89~95ml145mlPF6H0.6523392ml124~130ml180mlFX pead0.218758ml90~96ml146mlFX601.38240122ml150~154ml210mlPF140H1.49462134ml166~172ml222ml체중카테터혈류속도(ml/min)투석액속도(ml/min)항응고제 초기량 유지량투석기20% mannitol3~10kg6.5~7.0Fr125150~190100~200unit/hr180~300unit/hrFx pead2.5~5cc/kg10~15kg6.5~7.0Fr140170~210150~300unit/hr270~450unit/hrF4 HPS3.8~7.5cc/kg16~20kg7.0~9.0Fr150180~230200~400unit/hrF4 HPS5~10cc/kg20~30kg7.0~9.0Fr175210~260300~600unit/hr540~900unit/hrF4, F5 HPS7.5~15cc/kg30kg이상9.0~11.5Fr200240~300300~600unit/hr540~900unit/hrF6 HPS7.5~15cc/kg체중(개월)체외 혈액량체중(개월)체외혈액량3kg(신생아)24ml5kg(1ms)40ml7kg(3ms)56ml8kg(5ms)64ml9kg(8ms)72ml10kg(12ms)80ml11kg(17ms)88ml12kg(21ms)96ml13kg(27ms)104ml14kg(33ms)112ml15kg(3.5yrs)120ml16kg(4yrs)128ml17kg(4.5yrs)136ml18kg(5yrs)144ml19kg(5.소율(urea reduction rate) 30%정도 되도록 매일 조금씩 투석나. 혈역학적 안정(체중, 혈압, 등) → 6~8ml/min*kg의 요소청소율 유지다. 잔여 신기능이 없는 소아 : 주 3회, 1회당 3~4시간 씩 투석라. 영아 : 더 짧은 시간, 주 4~6회 투석.(4) 초여과가. 속도 : 건체중의 1.5~2% 미만 / 시간나. 저혈량징후(혈장량 감소징후) 감시 : 필요 시 NS나 5%알부민 투여.V/S 변화, 보챔, 발한, 구토, 피부색변화(창백, 청색증, 반상무늬), 대천문 함몰, 등(5) 투석액 : 중탄산염투석액을 표준으로 한다.(∵심혈관계 안정 & 합병증 예방)(6) 순차적 초여과법 사용 여부가. 나이 많은 어린이, 청소년만 사용 가능나. 어린 유아는 불가능.(어린 유아는 5% 알부민 또는 전혈 priming)다. 작은 소아에서도 장기간의 초여과법은 투석액에 의해 혈액부분이 데워지지 않아 저체온증유발할 수 있음.(7) 혈액투석 시 소아의 목표체중 결정가. 목표 체중 : 적절한 Kt/V를 갖는 환자에서 정상혈압과 정상체액량을 보이는 체중.나. 성장기 어린이의 목표 체중 : 1달마다 재평가(고혈압이 있으면 더 자주 평가)다. 소아 : 식이섭취 변화, 수분 제한의 순응, 구토나 설사 따라 체중 기복 큼,소아의 만성 체액과부하를 체중증가로 오인할 가능성 높으므로 주의!(8) 소아 혈액 투석환자에게 최적 혈류 속도 비율(optimal blood flow rate)가. 이상적인 Kt/V와 같은 개념으로 접근나. 소아의 최적 혈류속도 = 200~350ml/min/1.73㎡(9) 투석 모니터링가. 개개인의 요구에 맞춰 조절나. 투석 시작 시 혈압 측정 → 30분 마다 1회씩.다. 환자 불안정해보이면 간격 줄여서 혈압 측정(너무 자주 측정할 필요 없음 - 소아는쉽게 흥분하거나 비협조적 → 신뢰할 만한 측정치 얻기 어려움)라. 자동혈압계가 좋음. 불안정한 환아는 지속적 동맥 혈압 모니터링 요구됨.마. 20kg 이하 환자 : BP, 심박동수, 산소포화도의 지속dle
