[성인간호학 실습1]CASE STUDY1. Diltation of common bile duct? 병인론(Pathphysiology)간과 담낭, 십이지장을 잇는 배출로를 담관이라고 하며, 간내담관, 총담관, 담낭관으로 이루어져 있다. 담관의 굵기는 어른의 경우 보통 지름이 8mm 이하이지만, 담도계의 특정 부위가 막혀 있거나, 담낭의 기능에 문제가 생겨 담즙을 제대로 분비시킬 수 없게 되면 담관 안의 압력이 높아져 담관의 지름이 넓어지게 된다. 심하면 담관의 지름이 20mm 이상에 이르기도 하는데 이를 담관 확장증이라고 한다. 담관 확장증에는 선천성 담도 확장증, 카롤리병 등으로 인해 발생하는 선천적인 경우가 있고 담도암, 담도결석, 이자질환, 유두염 같은 질환이나 담도계의 수술 뒤에 합병증으로 나타나는 담도협착 같이 후천적으로 생기는 경우가 있다.? 임상증상(Clinical Manifestation)전형적인 3대 증상은 우상복부 통증, 황달 및 촉지되는 덩어리(종괴)이다. 영아 때는 담즙정체성 황달, 복통, 구토를 호소하는 경우가 많고 급성 담관염이 동반된 경우는 발열, 우상복부 통증 등을 호소한다. 환자의 60%는 10세 이전에 증상이 발생하나 25% 정도는 20세 이후에 발생할 수 있다. 성인에서는 건강 검진 상 우연히 발견되는 경우도 많이 있는데, 성인에서 증상이 발생하게 되면 담즙 폐쇄에 의한 황달, 갈색 소변, 회색 변 등의 증상이 주로 나타나고, 경우에 따라 췌장염이나 십이지장 폐쇄에 의한 메스꺼움과 구토 등도 나타날 수 있다. 췌담관 합류부 이상으로 인한 경우 역류한 췌장액은 담즙과 혼합되어 침전물을 형성하고 이 침전물은 담관을 따라 십이지장으로 배설되다가 바터 팽대부의 개구부를 막는 일이 발생하게 되어 이럴 경우 담즙의 배설이 안되게 되고 이로 인해 황달이 오며, 배가 아프고 담관염이 발생하면서 간세포가 파괴되어 간기능 수치가 증가하게 된다.? 치료(Treatment)원인 질환을 담도 배액술이나 간구역절제술, 간이식 등의 수술이나 항균제 등의 우선적으로 시행* 폐쇄의 가능성이 높을 경우: 침습적인 담관 조영검사(ERCP)를 우선적으로 시행하는 것이 선호* 초음파 내시경 검사는 진단의 정확성과 안정성, 추가적인 조직 채취 가능성으로 적극적으로 이용2. Liver cirrhosis? 병인론(Pathphysiology)- 알코올성 간경변증(Alcoholic cirrhosis; Laennec’s cirrhosis)문맥성 또는 영양성 간경변증, 알코올? 간세포에 지방축척? 염증, 괴사없이 섬유화?간 정상구조 파괴, 간세포는 재생결절로 대체, 소결절성과 대결절성이 혼합된 형태- 만성 B형, C형바이러스 간염에 의한 간경변증문맥 섬유화, 대결절, 소결절 함께 나타나고 간이 쪼그라듬. 간문맥 주위 염증세포 침착- 자가면역성 간염과 비알코올성 지방간에 의한 간경변증염증세포 침착 나타나지 않음. 비만으로 인한 비알코올성 간질환이 자가 간경변증으로 발전하는 경우 증가됨.- 담관간경변증, 담즙성경변증(Biliary cirrhosis)만성담낭폐쇄와 감염이 주원인, 담즙정체, 초기발견 어려움. 소양증 있는 황달, 간의 광범위 섬유화와 결절발생, 문맥의 염증과 담관세포의 괴사가 나타남. Primary scleosingcholangitis ?담도계 염증반응과 섬유화?만성적 담즙정체? 간경변증으로 진행- 심인성 간경변증, 울혈성 경변증(Cardiac cirrhosis)①울혈성 우심부전이 장기간 지속 될 경우? 하대정맥, 간정맥압 상승? 간울혈, 심박출량 감소? 간세포 허혈? 섬유화? 만성 간손상, 간경변증- 기타 혈색소 침착증, 윌슨병? 임상증상(Clinical Manifestation)초기증상: 식욕부진, 소화불량, 고창, 오심과 구토, 배설습관변화, 복부통증과간압통: 우상복부와명치, 둔감하고무거운느낌진행된 단계: 비장비대, 수척, 하지부종, 복부정맥팽륜, 내치질, 빈혈, 콩팥기능상실, 손바닥 홍반, 거미모양 혈관종, 무월경, 고환위축, 여성형 유방, 식도정맥류, 간성구취, 황달? 치료(Treatment)- 약물치료, 식이관험성 예방 : 간 독성 물질 복용 금지, 간에서 대사가 이루어지는 약은 최소한의 양 사용- 출혈 예방 : 출혈 관찰(출혈이 멈추지 않을 수 있음, 가임기 여성일 경우 피임약 사용) , 안전간호, 배변 완화제 투여, 교육- 호흡지지(복수 환자) : high fowler's position → 복수가 횡격막을 압박하지 않도록함,체위변경, 심호흡격려 → 기도내 분비물 정체 예방- 피부 간호 : 욕창 예방, 소양증 경감- 감염 예방 : 호흡기 예방간호, 접촉을 피하고 손씻기3. Gastric ulcer? 병인론(Pathphysiology)위산과 펩신의 공격으로 위장 점막의 결손이 발생하는 것으로, 조직학적으로 괴사된 점막의 결손이 점막하층 이하까지 발생하는 경우를 위궤양이라고 한다. 흔히 소화성 궤양과 동의어로 쓰이는데, 소화성 궤양은 점막을 보호하는 방어인자와 점막 손상을 유발하는 공격인자의 균형이 깨지면서 발생하는 궤양을 말하고 대개 재발과 자연적 치유를 반복하는 경과를 보인다. 십이지장 궤양과 달리 위궤양은 악성종양에서 나타나는 경우도 있으므로 위궤양을 단순 소화성 궤양으로 일반화하기에는 문제가 있다. 식도를 통과하여 위장에 도착한 음식물은 위산에 의해 잘게 부서진 형태로 소장으로 진행되어 영양분으로 흡수되므로, 필연적으로 위장은 위산, 각종 소화효소, 담즙, 복용한 약물, 알코올 등 세포를 손상시키는 공격인자에 노출되어 있다. 이러한 공격요인에 대해 생체 내에서 여러 단계의 방어요인이 갖추어져 있는데, 이러한 공격과 방어의 균형이 깨질 때 위장의 점막이 손상되고 궤양을 일으키게 된다. 양성 궤양인 소화성 위궤양의 원인으로는 헬리코박터 파일로리(헬리코박터균)의 감염, 비스테로이드소염제 복용, 흡연 등이 대표적이며, 이 중 헬리코박터균의 감염이 가장 흔한 원인이다. 십이지장 궤양에서는 위산분비가 많아져서 궤양이 발생하지만 위궤양에서는 위산분비가 증가하지 않아도 궤양이 발생하는 것이 보고되고 있다. 따라서 위산분비(공격인자)가 증가하는 것보다 위장 점막의 병적인 변landin)이라는 물질의 생성 과정이 진통제에 의해 차단되기 때문에 위장 점막이 손상되어 궤양이 발생하는 것이다. 흡연은 위장 점막 세포의 재생과 점막 하 조직의 혈액순환 등에 장애를 가져오므로 궤양을 일으킬 수 있다.? 임상증상(Clinical Manifestation)- 좌상복부와 등 위쪽, 하복부 통증- 식후 30~60분에 발생- 음식섭취로 인해 악화 ? 체중감소(영양상태 불량), 제산제 효과없음 날카롭고 타는듯한 통증? 치료(Treatment)위궤양의 치료 목표는 먼저, 궤양과 연관된 통증이나 소화불량 등의 증상을 조절하고, 그 다음에는 궤양의 치유를 촉진하며, 궁극적으로는 위궤양의 재발을 방지하는 것이다. 위궤양의 증상은 궤양이 치유되면서 호전된다. 궤양에 대한 치료는 크게 세 가지 종류로 나누어 볼 수 있는데, 첫째, 위궤양의 치료, 둘째, 헬리코박터균에 대한 치료, 셋째, 위궤양의 합병증에 대한 치료이다. 위궤양에 대한 약물치료에는 위산분비 억제제, 궤양의 치유를 돕는 점막 보호인자 등의 약물이 사용되며, 4~8주간 복용한다. 헬리코박터균에 대한 치료는 두 가지 이상의 항생제와 위산 억제제를 포함하여 1~2주간 복용한다. 출혈, 위출구폐색, 장천공 등의 합병증에 대해서는 내시경적 치료뿐만 아니라 수술적 치료까지 시행해야 하는 경우가 많다.- 위를 쉬게, 제산제, H2 수용 길항제, stress 감소- H.pylori 균에 대한 항생제 요법- 궤양은 대개 6~8주 약물치료하면 완치, H.pylori는 2가지 이상의 항생제 같이 사용? 간호(Nursing Care)- 통증조절 : 산분비 억제제 투여- 지속적인 식이요법- 급성기 : 부드럽고 자극이 없는 섬유질이 적은 식사- 소량씩 자주 식사 ( 위가 비면 위산분비자극되기 때문)- 커피(카페인), 우유(단백질음식), 술,담배- 산분비 촉진- 항생제 : 처방된 기간까지 지속적으로 투여- 합병증 (출혈, 구멍, 날문폐색증상 관찰) : 활력징후 체크- 격렬한 운동 피함(위액분비, 꿈틀운동 감소 시킬 수 있으인하여 혈장량이 감소할 경우, 다혈구혈증, 울혈성 심부전↓: 수분 과잉으로 혈장량이 늘어나 희석되는 경우, 빈혈, 암, 신장 질환, 정맥 내 주입초과Hct23.6▼26.4▼36~45%↑: 구토, 선천성 심장질환, 적혈구 증가증, 다혈구혈증, 탈수↓: 급격한 혈액손실, 빈혈, 백혈병, 소화성 궤양, 만성신부전, 영양실조 부종MCV132.4▲130.5▲83~100fLMCV는 적혈구 하나하나의 평균용적을 나타냄↑: 비타민 B12결핍성 빈혈, 화학요법↓: 철결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈MCH40.5▲41.1▲26~34pgMCH은 한 개 적혈구에 들어있는 평균 Hgb수치↑: 비타민 B12결핍성 빈혈, 화학요법↓: 철결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈MCHC30.6▼31.531~37g/dlMCHC은 적혈구 100cc에 드러있는 평균 Hb농도↑: 비타민 B12결핍성 빈혈, 화학요법↓: 철결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈PLT59▼89165~360E9/L↑: 암, 외상, 만성 백혈병, 심장병, 다혈구혈증, 류마티스 관절염, 만성 췌장염, 경화증, 결핵↓: 감염, 폐렴, 급성백혈병, 알러지, 재생불량성 빈혈, 암화학요법중, 대형수술후MPV9.49.06.4~9.7fL↑: 골수 이상, 혈소판 이상, 비장 이상Neutrophil %59.453.335~75 %↑: 세균 감염증, 조직괴사 및 염증, 가성호중구증가증, 급성 출혈 및 용혈, 요독증, 자간증, 악성 종양Lymphocyte %18.5▼26.225~40%↑: 급성 감염성 질환, 급성 백혈병, 수술 외상 후↓: 재생 불량성 빈혈, 무과립 세포증, 항암 화학요법 치료제Monocyte %16.8▲16.3▲2~8 %↑: 감염 시, CollagendiseadeHematologic disorderBasophil %0.40.5.~〈3 %↑: 담낭 염증, 신장 질환, 췌장 관 폐쇄, 췌장암 및 기타 췌장 질환↓: 췌장의 리파아제 생성 세포에 영구적인 손상LUC %4.5▲3.0▲.~〈3 %Atypical lymphocyte, Atypical monocyte0(
