[간호관리학 실습]환자안전 및 감염관리: 수혈지침, 협진의뢰관리&관리기능 : 퇴원환자관리지도교수명실습기관실습부서실습일시학번이름1. 수혈요법? 목적 1. 부족한 순환혈액량을 보충하기 위함 2. 혈액의 산소운반 능력을 증가시키기 위함3. 혈액응고 인자를 보충하기 위함 4. 혈액의 결핍성분을 보충하기 위함? 준비물: 혈액제제, 수혈세트, 생리식염수, 주사바늘(18G) 또는 angio needle, 수액걸이, 알콜솜,tourniquet, Tray2. 수혈절차1) 동의서 작성? 수혈 전 설명 및 동의 절차(가) 수혈 전 담당주치의는 환자 또는 보호자(법정대리인)에게 수혈의 필요성 등을 설명하고 수혈동의서를 받는다.(나) 긴급하게 수혈을 진행할 경우 해당 사유를 기록하고, 수혈 후 환자 또는 보호자에게 설명 후 수혈 동의서를 받는다.(다) 환자가 의식불명 등의 상황에서는 법정대리인 또는 그에 상응한 대리인 서명을 받고, 미성년자는 보호자(법정대리인)의 동의를 받는다.? 동의서 수령 시점(가) 입원환자: 입원기간 중 최초 수혈 시행 전, 동일 입원 기간 동안 1회(나) 수술환자: 수술 전(다) 외래환자: 최초 수혈 시 1회/년2) 혈액요청? 수혈처방확인: 환자 및 보호자에게 수혈동의서를 받는다.ABO&Rh type (수혈용), Ab screening test, x-matching 개수만큼 입력 (단, FFP는 X-matching 제외)? 채혈(가) 환자 곁에서 개방형 질문으로 환자의 이름을 말하도록 하고 환자 팔찌로 이름과 등록번호를확인 후 목적을 설명한다.(나) EMR을 통해 확인된 환자 인적사항을 라벨지에 기록하고 sample bottle에 부착한다.(다) 검체 체취는 수액이 투여되는 쪽에서는 채혈하지 않아야 한다.? 혈액요청(가) 혈액제제는 혈액요청서에 의해 혈액은행에 요청한다.(나) 수혈 요청서, blood transfusion request지를 작성 후 sample bottle과 함께 혈액은행으로 보낸다.3) 혈액수령? 혈액이 준비되면 혈액은행에서 전화 또는 팝업실, 등록번호), 혈액 종류, 혈액형, 혈액번호, 유효기간 등을 간호사 2명이 대조하여 확인하고 request지에 각각 서명한다.▶ duble checking + 서명 = 교차시험 검체 표지와 환자 확인, 환자 이름, 등록 번호, ABO&Rh type 혈액번호, 혈액종류, 혈액의 유효일자 확인한다. (반드시 간호사 2인이 시행)5) 수혈 전 환자확인? 수혈 전 혈액의 양, 색깔, 백의 상태 등 외관검사를 실시? 수혈용 혈액에 수혈 세트를 장착하고 환자확인 (일회에 한 환자의 혈액에 대해서만 준비함)? 환자 곁에서 개방형 질문으로 환자의 이름과 혈액형을 말하도록 하며 환자 팔찌로 이름과 등록번호를 혈액백의 환자인적사항과 대조하여 확인하며 2명의 의료인이 소리 내어 정확하게 비교하여 재확인하며 수혈 시작하고 1명의 간호사는 간호기록지와 수혈기록지에 확인간호사 2인의 이름을 기록한다.? 환자가 의식이 없거나 의사소통이 어려운 경우 입원환자는 환자 팔찌(name band), 외래환자는 외래환자 인식표를 이용하고 필요 시 보호자의 도움을 받아 이름과 등록번호(또는 주민번호 앞자리)를 혈액백의 환자인적사항과 대조하며 확인 한다.? 수혈 전 환자의 체온, 혈압, 맥박 등을 측정한 후 수혈을 시작한다.6) 환자연결? medicut 18-20G로 IV line을 확보해야 하며 수혈 set에 생리식염수를 연결 후 line이 붓지 않는지 확인한다.▶ 혈액주입용 IV route 확보 및 생리식염수 주입되고 있는지 확인(전혈과 P-RBC는 18~20G, 소아는 22~24G를 사용, 혈장이나 혈소판은 22G 가능생리식염수만이 혈액성분제제와 함께 투여한다. 어떤 종류의 약제도 함께 투여해서는 안 된다.)? 혈액의 종류에 따라 수혈 set를 이용한다.? 수혈 전 처치가 있는지 확인 후 수혈을 시작한다.? 0.9% 생리식염수는 혈액제제와 함께 투여될 수 있다.? 혈액주입은 혈액제제별 정해진 시간 내에 완료한다.☞ 적혈구 제제(PRBC): 혈액 1unit당 수혈 시작 후 4시간 이내☞ 농축혈ng(용혈과 응고 예방)3. 수혈 간호1) 혈액 종류 및 적응증혈액종류용량(cc)수분량(ml)주입시간불출 후 보존온도유효기간용도 및 적응증주입바늘수혈세트P-PRC(농축적혈구)320cc=200ml400cc=250ml2~4시간4~6℃4시간1단위 수혈 시 Hct 3~4%증가18~20G(소아 22~24G)수혈전용세트FFP(신선동결혈장)320cc=150ml400cc=180ml30분 이내실온(22℃)2시간보통 4단위 수혈1단위 수혈 시 응고인자 2.5%상승22G도 가능혈소판 전용 세트PC(농축 혈소판)320cc=40ml400cc=50ml10분 이내가능한 즉시체중 10kg당 1단위1단위 수혈 시 혈소판 5000~10000/L 증가수혈전용세트 또는 혈소판 전용세트2) 혈액제제 관리혈액종류보관온도(°C)보관 기간전혈1-6채혈 후 35일농축 적혈구1-6채혈 후 35일세척 적혈구1-6제조 후 24시간혈소판 농축액20-24제조 후 120시간 (수평연속진탕)신선 동결 혈장18 이하채혈 후 1년 (해동 후 1-6°C 24시간)동결 침전 제제18 이하채혈 후 1년 (해동 후 실온 6시간)백혈구 여과 제거 적혈구1-6채혈 후 35일백혈구 여과 제거 성분 채혈 혈소판20-24제조 후 120시간? 신선동결혈장, 동결침전제제의 해동은 30-37°C에서 시행? 신선동결혈장: 해동 후 실온보관 시 3시간 이내 사용? 부득이한 경우 1-6°C에서 보관 시 24시간 이내 수혈 완료? 동결침전제제: 해동 후 1시간 이내 사용, 부득이한 경우 실온 (20-24°C)보관 시 6시간 이내 사용3) 수혈 부작용 증상 및 대처종류원인증상간호알레르기 반응주입된 혈장의 항원 항체 반응두드러기소양증저혈압아나필락시스 쇼크1. 국소적 반응잠시 정지항히스타민제 투여 후 증상 호전 시 다시 수혈2. 전신성 반응소량의 혈액만으로도 가능하며 수혈 중지발열 반응백혈구 감수성에 기인(주입 후 1시간 후 발생)수혈과 관계되어 체온이 38도 이상증가발한, 오한빈호흡1. 경증주입속도를 줄이고 보고 후 항히스타민제 투여2. 중증수혈 중단hamber에 2/3-3/4 이상 혈액을 채우도록 함⑥ 수혈 받는 혈관에 채혈 금지⑦ 수혈 후 생리식염수로 flushing (용혈/ 응고 예방)5. 혈액 보관 및 폐기 방법① 반납 및 폐기? 혈액은행에서 출고된 혈액은 원칙적으로 반납이 불가능하다.? 병동에 불출된 후 15분 내 반납신청이 가능하다.? 출고된 혈액은 수혈 혈액 보관요청서를 작성하고 보관한다.② 신선 동결혈장과 혈소판제제는 불출은행에서 가능하며, 혈액 폐기 요청서 작성③ 혈액 폐기는 반드시 혈액은행에서 가능하며, 혈액 폐기 요청서 작성④ 혈액 폐기 시에는 수혈기록과 동일하게 기록하며 폐기사유를 반드시 기록한다.1. 타과진료의뢰(협진)타과진료의뢰(consult)는 주치의가 치료상 필요에 의하여 다른 진료과의 의견을 구해 환자에게 제공하기 위한 조치로 최근 환자의 복합질병이나 진단, 치료기술의 발달로 점점 증가하는 추세이다. 환자진료를 위하여 다른 진료과의 임상적 의견을 구하고 치료방침에 대한 협조를 얻어야 하므로 진행과정에 대하여 간호사가 잘 파악하여 신속하고 유연하게 관리한다. 의뢰를 받은 타 진료과 의사가 환자의 전반적 상태를 확인하고 평가하여 임상적 의견이나 결정을 환자와 주치의에게 설명하고 의무기록에 기록한다. 간호사는 임상적, 전문적 의견들이 종합적으로 진료에 잘 반영되도록 중간에서 관리 역할을 원활하게 하여야 한다.? 목적 : 적시에 효과적으로 진료과 간 협의진료를 수행하여 통합적인 진료가 신속하고 연속적으로 이루어질 수 있도록 하기 위함이다.2. 협의진료? 수술 환자 협의 진료를 우선으로 한다.(고령 환자는 특이 병력이 없어도 순환기내과 협의 진료를 의뢰한다.)? 회진을 하거나 rounding시 환자가 요구한 경우, 증상이나 상태에 따라 해당과에 협진 의뢰한다.? 외래 진료나 입원한 적이 있는 과를 선택하며 그 외는 당직 스케쥴에 따른다.3. 타과진료 의뢰 절차① 담당과장이 타과의뢰서를 작성한다. 작성된 의뢰서는 해당과 OCS화면에서 조회되며 긴급할 경우 의뢰한 담당과장에게 직접 연락한하여 회신기록을 작성한다.6. 회신방법① 협진의뢰를 받은 의사는 의뢰내용을 확인 후 의무기록을 검토하고 환자를 진찰한 진료소견과 권장하는 검사, 처방 및 처치 등에 대해 신속하게 회신한다.② 회신날짜 가능한 정해진 회신기한을 초과한 경우에도 의료진간 정보공유를 위해 OCS 상에 회신내용을 기재해야 한다,③ 구두, 전화 등의 별도의 방법을 통하여 회신한 경우에도 의료진간 정보 공유를 위해 OSC 상에 회신내용을 기재한다.④ 회신기록에는 의뢰와 회신 내용, 회신일자, 회신의사 등을 포함한다.1. 퇴원 시 관리퇴원 시 간호계획은 환자가 일상생활로 신속히 복귀하거나 재가 간호서비스를 받을 수 있도록 하는 것을 목표로 한다. 퇴원은 일반적으로 정규퇴원, 가퇴원, 자의퇴원, 사망으로 인한 퇴원으로 구분된다. 일반적으로 정규퇴원의 경우 퇴원 약물처방 관리, 퇴원심사처리 관리, 식이종료 관리 등 처리하여야 될 업무가 많다. 따라서 요즘은 병원들은 퇴원예고제를 운영하고 있으며, 퇴원 예고된 환자의 경우 사전에 필요한 것을 준비해 둘 수 있으므로 간호단위에서의 업무가 효율적인 장점이 있다.정규퇴원 계획은 입원과 동시에 계획되는 것이 필요하다. 퇴원에 따른 최우선의 간호활동은 퇴원 교육이 될 것이다. 성공적인 퇴원교육은 지속적인 치료와 함께 일상적인 활동을 재개할 수 있도록 돕는 것이므로 계획적으로 퇴원교육에 시간을 가지고 전달하여야 한다. 또한 퇴원교육에는 환자를 돌볼 수 있는 가족이나 가까운 사람과 함께 있을 때 교육시킴으로써 교육내용을 잘 활용하도록 할 필요가 있다.의료기관 인증조사기준에도 퇴원환자관리에 대한 지침을 마련하여 평가하고 있다. 진료의 연속성을 유지하기 위하여 퇴원, 전원 및 의뢰 결정과정에 환자가 참여하며, 퇴원계획수립, 퇴원설명, 퇴원 후 추후관리 정보 제공, 필요 시 가정간호 및 전원서비스, 의뢰서비스 등을 제공하도록 지침을 수립하여 운영하고 있다.◆ 퇴원계획 및 간호≪ 퇴원 처방 확인▶ 미시행 처방 D/C 및 처치 처방 확인▶ 증명서 신청 확인 및 발급 .
