사례 보고서 (case study) 양식A. 임산부(정상분만 및 제왕절개분만) 간호사례연구B. 부인과질환 간호사례연구A. 임산부 간호사례연구?간호 사정 양식자료수집일 2023.02.20 실습병동 분만실 정보제공자 본인일반적 사항이름 *** 나이 36진단명: [주] Maternal care for known or suspected IUGR[부]Leiomyoma of corpus uteri [부]Oligohydramnios[부]postpartum hemorrhage(atonic) [부]puerperal anemia[부]preterm labor with preterm delivery, 22weeks or more pregnancy~less than 34weeks pregnant.수술명: Primary cesarean section(low segmant transeverse)제태기간 26 주 직업: - 교육: 대졸 종교: 무교결혼기간___-___ 가족형태_____-___가족수______-___남편: 나이 36 직업 - 교육 - 종교 -체중: 임신 전 60 Kg 현재 73(+13) Kg 신장: 170 Cm활력징후: 112/70-78-20-36.7Part I. History Taking가. 과거력1. 과거 질병력 : 당뇨_____________ 고혈압___________ 심질환___________.악성종양___________ 간질환___________ 호흡기 질환 ___________.관절염___________ 혈액질환___________ 불 구___________.정신질환___________ 기타 ___________? 입원경력: 무__O__ 유_________ 입원이유 및 횟수 ___________________? 수술경력: 무__O__ 유_________ 수술이유 및 횟수 ___________________ ? 알러지(물질, 음식, 환경): 알러지 없음.? 약물사용?체온 __36.7__ 맥박____78___ 호흡___20___ 혈압___112/70____2. 월경력 객담배출 : 무■ 유□ 색: 양: 농도:C. 영양 배설 조절 양상1. 영양1) 건강식품의 섭취 안함■ 함□2) 식욕상태 왕성□ 보통□ 식욕부진■ 오심□ 구토□ 소화장애□오심, 구토, 소화장애 시 해결방법 병원에 가서 주사를 맞음.3) 체중 증가 양상 임신 후 26주동안 13kg이 늘었음.(경산부) 지난임신시 체중 증가 정도 ________________________________________4) 좋아하는 음식: - 싫어하는 음식: -5) 일일 식사횟수: 1-2끼 수분섭취 보통6) 음식 알러지: 무■ 유□7) 수유계획 아직 없음2. 배설1) 과거 배뇨빈도 4-5 회/일과거 배뇨양상 정상■ 빈 뇨□ 배뇨지연□ 긴박뇨□2) 임신으로 으로 인한 배뇨 양상의 변화배뇨빈도 2 회/일배뇨양상 평소보다 잘 못 감.3) 배뇨시 작열감 무■ 유□4) 배변빈도 - 회/일양상 변비□ 설사□ 실금□완화제 사용 유무 -D. 인지 / 지각 양상1) 지각 시각장애 무■ 유□청각장애 무■ 유□ 원인2) 의사소통언어장애 : 무■ 유□언어장애 종류 : 말하기□ 듣기□ 쓰기□ 이해하기□언어장애 원인 :3) 지식교육수준 무학□ 초□ 중□ 고□ 대■ 대학원□임신중 위험한 증상에 관한 지식 잘이해함□ 이해함□ 보통■ 모름□ 전혀모름□ 출산에 관한 지각 및 지식 잘이해함□ 이해함□ 보통□ 모름□ 전혀모름■신생아 간호에 관한 지식 잘이해함□ 이해함□ 보통□ 모름□ 전혀모름■자가 간호에 관한 지식 잘이해함□ 이해함□ 보통□ 모름□ 전혀모름■새로운 정보 습득 방법 주로 스스로 찾아보기 보단 남편이 알려줌.알고자 하는 정보 : NICU 퇴원 후 신생아 간호E. 자아 인식(Self-Perception), 대응/스트레스 내성(Coping/Stress Tolerance), 가치 신념자아 인식(Self-Perception)1) 자아개념외모에 대한 만족도 : 매우만족□ 비교적만족□ 보통■ 불만족□ 매우불만족□2) 임신 출산으로 인한 신체변화의 느낌 일상에 불편한 변화가 생기고, 몸이 망가진 느낌이 들어서 우울함.: 입술(균형, 색깔, 습기, 궤양, 균열)치아(수/의치/충치/빠지거나 치료한 치아)잇몸(부종, 색, 상처, 궤양, 출혈)점막(색/상처/출혈반/발진/궤양/결절/이하선)혀(상태, 압통, 위축, 궤양, 열구)혀밑(상태, 압통, 궤양, 덩어리, 하악선)구개(색, 모양, 움직임)편도선(크기, 색, 대칭성, 발적, 부종, 백태)입술의 색은 분홍빛을 띄고, 치아에 손상은 없음. 의치는 사용하지 않고, 구강 내 흰색 반점이나 결절, 궤양 등의 병변은 없음.내 용서 술눈시진 : 눈의 위치와 배열눈썹의 길이와 형태각막의 형태결막, 공막의 색깔, 출혈, 부종, 결절누낭의 부종, 발적, 삼출물동공 - 크기(좌, 우), 모양, 위치, 대칭성두 눈은 좌우 대칭을 이루며, 얼굴 표정이 변할 때에도 대칭적으로 움직임. 눈동자의 이동도 대칭적임. 동공도 둥글고 고르며 양쪽의 크기가 지름 3mm로 같음.촉진 : 누낭의 폐쇄, 압통귀시진 : 외형적 모양, 대칭성, 크기, 각도이개(위치, 크기, 색, 상처, 대칭성)이도(분비물, 이물질, 귀지, 병변)고막(색깔, 팽창, 파열, 경계면)보청기나 소리를 듣기 위한 보조기구의 착용은 없음. 좌우의 귀는 모두 대칭을 이룸. 양쪽 이개를 시진했을 때, 기형이나 종괴, 병변은 보이지 않음. 양쪽 이개를 위 아래로 움직여 보고 눌렀을 때, 통증은 없음.촉진 : 이개, 이주, 유양돌기(압통, 병변, 덩어리)코시진 : 외형적 모양, 대칭성, 만곡여부, 크기비공 (형태)비강 (점막, 막힘, 분비물, 부종, 용종)중격 (출혈, 천공, 편위)하비갑개, 중비갑개 (크기, 색, 종창)코는 대칭을 이루고 있으며 얼굴의 중앙에 있음. 얼굴의 눈, 입 등 다른 부위와 조화로움. 안면부와의 비율도 적당. 부종, 기형, 염증 등의 병변은 보이지 않음. 촉진 시, 외형이 부서졌거나 손상이 있지는 않음.촉진 : 전두동(압통)상악동(압통)압통도 느끼지 않음. 전두동 및 상악동 촉진 시, 압통 없음.흉곽과 폐시진 : 흉곽의 전부위 (전벽, 후벽, 측면)호흡양상부속근사용(흉쇄유돌근/삼각신경), VI(외전신경) :동공대광반사, 외안운동, 안검거상검사, 각막반사,조절폭주검사V (삼차신경) : 측두근과 저작근 운동이마, 뺨 및 턱에 대한 감각검사VII (안면신경) : 얼굴의 움직임- 비대칭성, 비정상적인 운동, 웃어보기,눈썹 치켜뜨기, 치아보이기, 볼 부풀리기,저항에 대항해 눈 꽉 감기VIII (청신경) : 청력, Weber, RinneIX (설인신경), X (미주신경) :혀의 맛 감별, 목젖위치, 구토반사XI (부신경) : 흉쇄유돌근과 승모근의 기능XII (설하신경) : 혀의 운동속상연축, 비대칭성, 비정상적인 형태내 용서 술소뇌회내운동, 회외운동Finger to noseFinger to examiner's fingerEach finger to thumbRebound phenomenonHeel to shinTandem walkingRomberg test소뇌 기능에 특이사항 없음.감각기능통각, 가벼운 촉감, 체위감각진동감, 입체감각, 서화감각,두 지점 식별감각감각 기능에 특이사항 없음.반사심부건 반사 : 이두건, 삼두건, 상완 요골근슬개골, 아킬레스반사 기능에 특이사항 없음.표재성 반사 : 족저, 복부, 바빈스키* 영아의 경우 - Moro, Tonic neck,Dancing, Crawling현실인식 :자신에 대한 인식타인에 대한 인식환경에 대한 인식특이사항 없음.사회적 적응수준과 대인관계부모, 친척, 동료, 면접자대인관계가 원만하고, 특히 남편과 의사소통 및 교류가 많다고 얘기함. 형제남매가 많고, 친정과 시댁 모두와 사이가 좋다고 함.Part V. 임상소견 및 진단검사, 투약, 처치1. 임상검사(날짜별 검사내용 및 정상범위(normal range), 대상자 결과 해석, 정상 범위 벗어난 자료에 표시)검사내용정상치2월 16일2월 17일결과 해석RBC400만-450만/mm33.92▼3.04▼적혈구 부족빈혈, 출혈WBC4000-10000/uL16.99▲16.48▲급성감염증, 염증성질환, 급성출혈, 조직 괴사, 혈액질환Hb13.0-17.0g/dL11.술부위 분비물 배액적절히 삽입되고 고정됨.배액이 잘 됨을 확인함. 드레싱부위 발적이나 부종, oozing 없음.적절한 처치였음.2/16chest PA제왕절개 수술 전 촬영납 앞치마 또는 방사선 차폐막을 이용해 복부를 차폐한 후 검사함.이상 없음.적절한 처치였음.?간호 과정 적용 양식1. 문제 목록(Problem List)문제 확인 일자문제문제 해결 일자2/16조기 분만으로 인한 일상의 변화와 관련된 불안-2/16산후관리와 관련된 지식부족-2/16미숙아의 건강상태로 인한 부모 역할 장애의 위험성-2/15수술로 인한 감염 위험성-2/15제왕절개 수술과 관련된 변비 위험성-2. 문제 확인 및 해결 과정(간호과정 적용)① 조기 분만으로 인한 일상의 변화와 관련된 불안간호사정주관적 자료“(예정일보다 빨리 출산하여)계획이 다 틀어져서 뭐부터 해야할지 모르겠어요.”“아기랑 같이 퇴원하는 게 아니라서 더 어려워요. 갑자기 아기를 받게되면 어떡해야 할지 막막하네요.”“제가 나이도 있고... 애기 낳으면서 몸도 많이 망가져서 불안해요. 잘 할 수 있을지 모르겠어요.”“평소 스트레스가 쌓이면 그냥 잠만 자는데, 애기 낳고는 그러기 힘들겠죠?”“입맛도 없어서 잘 안 먹어요.”객관적자료36세 초산부.2/16 재태기간 26주에 미숙아 c/s분만함.면담 중에 종종 한숨을 쉬고 눈맞춤이 저하된 모습이 관찰됨.일일 식사 횟수가 1-2회로 관찰됨.간호진단조기 분만으로 인한 일상의 변화와 관련된 불안간호목표장기목표대상자는 퇴원 시까지 경험하는 불안이 감소했다고 말한다.단기목표1. 대상자는 2일 이내에 효과적인 대처기전을 사용한다.2. 대상자는 1일 이내에 불안을 완화하는 방법을 2가지 이상 말한다.간호계획및이론적근거1. 대상자의 불안 수준을 사정한다.1. 약한 불안에서 대상자는 신체 증상이 없거나 최소한이다. 활력징후는 정상적인 범주에 있고, 대상자는 침착해 보이지만 떨린다는 긴장감을 보고할 수 있다. 중증도의 불안을 가진 대상자는 신체적 증상을 호소할 수 있다. 이러한 대상자의 불안 수준을 한다.