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A+받음!! 정신간호학 자가간호결핍 간호과정 평가B괜찮아요

우선순위간호 진단선정 근거#1위협적인 명령 환청과 관련된 자기 폭력 위험성S.D"좀 안 좋아요. '때려라'라고 소리 들려요. 약 좀 당겨서 먹을까요? 좀 많이 안 좋은 것 같아요. 약을 먹어야 할 것 같아요."O.D- both submandible & jaw area swelling & redness- 01/19 17시 경, 휴게실 소파에 앉아 jaw area 때리는 모습 관찰됨- 1/21 11:00 환청호소로 인해 Rivotril 0.5mg/T 1T PO med. 시행함#2퇴원 후 생활과 관련된 불안S.D“퇴원 때문에 걱정도 되고 소리도 들려서 힘드네요. 약 좀 먹을 수 있을까요?”“퇴원한다고 생각하니 그런건지..좀 불안하긴해요O.D- perceptional disturbance: AH +→자신에게 명령하는 환청, 행동을 조작하게 하는 환청#3음성증상으로 인한 동기결여와 관련된 자가간호결핍S.D-O.D? K-WAIS-IV에서 전체지능(IQ) 63의 경도정신지체 수준- 기본적인 세안 및 양치는 큰 무리 없이 수행하는 모습을 보였으나 청결하게 유지되지 않는 상태임.- 01/15 이후 샤워를 하지 않은 상태임.우선순위 기준우선순위대상자 요구도(0~5)간호사수행가능(0~5)자해,타해위험(0~5)문제해결 위해 소요되는 시간(0~5)합계1:위협적인 명령 환청과 관련된 자기 폭력 위험성4442142:퇴원 후 생활과 관련된 불안4322113:음성증상으로 인한 동기결여와 관련된 자가간호결핍24039*0:전혀 아니다, 1:매우 그렇지 않다, 2:그렇지 않다, 3:보통이다, 4:그렇다, 5:매우 그렇다.정신간호학2 사례연구 - ___분반 학번: 이름:주 증상(건강 문제)음성 증상간호사정주관적자료-객관적 자료?K-WAIS-IV에서 전체지능(IQ) 63의 경도정신지체 수준임 (EMR, 01/20)?기본적인 세안 및 양치는 큰 무리 없이 수행하는 모습을 보였으나 청결하게 유지되지 않는 상태임 (SN 조OO)?01/15 이후 샤워를 하지 않은 상태임 (EMR, 01/20)?대상자가 침대 side rail에 늘 같은 속옷, 수건 등을 널어놓음 (SN 조OO)간호진단음성증상으로 인한 동기결여와 관련된 자가간호결핍간호목표장기목표퇴원 시까지 대상자는 스스로 이틀에 한 번 머리 감기 및 샤워를 할 수 있고 이를 유지할 것이다.단기목표1. 대상자는 1주 이내에 주 1회 샤워를 할 것이다.2. 대상자는 1주 이내에 주 1회 환의 교환을 할 것이다.3. 대상자는 1주 이내에 주 2회 이상 주변 환경을 정리할 것이다.4. 대상자는 1주 이내에 자기 위생관리의 중요성에 대하여 2가지 이상 언급할 수 있을 것이다.간호계획 및 수행진단적 계획계획 및 수행이론적 근거1. 대상자의 평소 샤워, 머리 감기 등의 빈도를 사정한다.- 한 주에 1회 이상 샤워하는 모습을 볼 수 없고 아침에 일어나 세수와 양치질을 하지만 머리는 감지 않았다.? 정신적 증상이 있는 대상자들은 위생이나 몸단장에 관심을 기울이는 것이 어렵기 때문에 관찰을 통해 사정 후 이에 맞는 간호를 제공하기 위함이다.2. 대상자의 일상 활동 청결 정도를 사정한다.- 근무 시마다 대상자의 복장 및 손톱과 피부 상태, 위생 상태를 주기적으로 사정하였다. 일주일 동안 총 한 벌의 옷으로 생활하는 것을 확인하였으며, 손톱과 발톱이 길고, 발에 각질이 많았다.? 일상 활동 청결 정도를 사정함으로 계획을 구체적으로 세울 수 있다.3. 대상자에게 자기위생관리 행위를 저해하는 요인에 대해 사정한다.- 움직일 수 없음 등의 신체적 증상은 없었으며 음성증상으로 인한 동기 결여가 있음을 확인하였다.? 저해 요인을 파악하여 더 효과적이고 대상자에게 적절한 치료 계획을 세울 수 있다.치료적 계획계획 및 수행이론적 근거1. 대상자의 능력 수준에 따라 일상 활동을 수행하도록 허용하고 격려한다.- 사정 내용을 바탕으로 대상자의 능력 수준에 따라 일상 활동을 하도록 격려하였다.? 성공 가능성이 높은 활동에 참여하고 과제의 완성을 통해 자존감이 향상된다.2. 샤워하는 날을 정하고 정해진 날에는 샤워를 하도록 한다.- 일주일에 1회 샤워하는 날을 목요일로 정해주었다.? 계획적인 샤워를 통해 자가위생관리를 더욱 체계적이게 할 수 있다.3. 머리 감기나 샤워 등이 실제로 이루어지고 있는지 관찰한다.- 머리 감기나 샤워 등이 계획한 날에 잘 이루어지고 있는지 관찰하였고, “오늘 날씨도 좋은데 샤워 한 번 시원하게 해요.”등 위생관리를 권유하며 횟수를 늘려가도록 하였다.? 실제로 잘 씻지 않는 대상자가 잘 씻고 있다고 얘기하는 경우가 많으므로 그 여부를 직접 확인하는 것이 필요하다.4. 대상자와 위생관리에 대한 생활계획표를 작성하고 잘 시행하였을 경우 칭찬 및 보상을 제공한다.- 머리 감기, 샤워 등 개인위생 활동을 수행할 때마다 “좋은 냄새 나네요.”, “훨씬 좋아 보이세요.” 등 긍정적 강화를 사용하였다.? 원하는 보상이 주어질 때 대상자가 위생관리를 잘 할 수 있다는 좋은 동기부여가 된다. 칭찬은 강화물로 작용할 수 있다.5. 주변 환경 정리를 격려하고 한 번에 하나씩 단순 명료하게 지시한다.- 이불과 배게를 아침마다 정리할 것을 격려하고 침상 side rail에 속옷, 수건 등은 세척하여 서랍장에 정리 정돈할 것을 권장하였다. 또 더러워진 환의는 즉시 갈아입도록 하였다.? 한 번에 하나씩 지시함으로써 과제의 완성도를 높이고 이을 통해 자존감이 향상될 수 있다.6. 대상자의 기분을 관찰하고 자주 대화한다.- 근무 시마다 청결 정도와 함께 기분을 관찰하였다.? 대상자와 라포형성을 통해 자기위생관리 계획에 참여도를 높일 수 있다.교육적 계획계획 및 수행이론적 근거1. 자기위생에 관한 필요성과 중요성에 대해 교육한다.- “자기위생관리를 잘 한다면 건강에도 좋고 타인이 보기에도 좋아 친구도 많이 사귈 수 있을 거예요. 또 씻고 나면 개운해져 기분도 좋아지고, 관리를 실천함으로써 자신감을 획득하여 상태 호전에 큰 영향을 줄 수 있어요.”? 자기위생관리의 필요성을 교육하여 대상자가 이해할 수 있을 때 자가간호 수행도가 높아진다.2. 자주 거울을 보고 자기 모습을 정돈하도록 교육한다.- 거울을 보며 현재 모습보다 더 정돈된 모습을 할 수 있도록 교육하였다.? 자주 거울을 봄으로써 더러움에 대해 인식을 스스로 할 수 있도록 돕는다.평가퇴원 시까지 대상자는 스스로 이틀에 한 번 머리 감기 및 샤워를 할 수 있고 이를 유지할 것이다. (미달성)- 3일에 한 번 머리 감기 및 샤워하는 것을 관찰함.재평가대상자와 함께 빈도를 늘린 위생관리 생활계획표를 재작성하고 실천을 격려함.1. 대상자는 1주 이내에 주 1회 샤워와 환의 교환을 할 것이다. (달성)- 이번 주 목요일에 샤워하고 나온 모습을 관찰함.2. 대상자는 1주 이내에 주 1회 환의 교환을 할 것이다. (달성)- 샤워 후 새 환의로 갈아입은 모습을 관찰함.3. 대상자는 1주 이내에 주 2회 이상 주변 환경을 정리할 것이다. (달성)- 이번 주 화요일, 토요일 이틀간 주변 환경 정돈하는 모습을 관찰함.

의/약학| 2023.02.20| 7페이지| 2,000원| 조회(797)

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A+받음! 성인간호학실습 CABG 수술실 사례연구보고서

- Coronary Artery Bypass Graft -Case Study(학교로고)과목학번 / 이름분반실습일자담당교수님제출일목차Ⅰ. 대상자의 일반적 사항 3pⅡ. 대상자의 질병에 대한 이해 5pⅢ. 간호사정 9pⅣ. 결론 및 제언 23pⅤ. 참고문헌 24p1. 대상자의 일반적 사항이**씨는 자영업 중인 77세 여성으로 키 155cm, 몸무게 54kg, BMI 22.48 이다. 2022년 2월 15일 호흡곤란과 가슴 불편함이 있어 동네 종합병원을 방문하였고 blood test, CT, ECG 후 본원 의뢰되었으며 2022년 2월 16일 본원 방문하여 ECG 검사를 통해 ST분절 상승 확인하고, 관상동맥 조영술을 통해 관상동맥이 80% 이상이 막힌 것을 확인한 후 Acute MI (acute myocardial infarction) 진단을 받았다. 2022년 2월 18일 오전 9시에 관상동맥우회술(CABG) 진행하기로 하였으며, 입원 시 활력징후는 BP 156/63mmHg, BT 37.8°C, PR 86회/분, RR 28회/분으로 측정되었다.2. 간호력성명 : 이**성별 : F연령 : 만 77세진료과 : OS수술일자 : 2022년 2월 18일 오전 09:00수술명 : CABG (Coronary Artery Bypass Graft)진단명 : Acute MI (acute myocardial infarction)항목예아니오해당없음대상자 확인v수술동의서v마취동의서v금식v혈액형 표시 팔찌 여부v알레르기 여부v(없음)Allergic skin testv(없음)기도 혹은 호흡곤란 증상 여부v(없음)라텍스 주의 요망 여부v(없음)수술 부위 표시 여부v수술 부위 피부 제모v수술복 환복v속옷, 악세사리, 콘텍트 렌즈, 의치 보청기 제거 확인v매니큐어, 페디큐어, 화장 제거v자연배뇨 확인/ 유치 도뇨관 삽입v관장v혈액 및 수술 전 검사vIV 여부v수술 전 투약 여부v? 10% Dextrose Inj. 1L/1bag/IV? Cefazolin inj. /2g/2V/IV담당의사가 수술부한다. 심혈관조영술은 직경이 가는 플라스틱관을 동맥 혹은 정맥에 삽입하여 이 관을 혈관을 따라 심장에 도달시킨 뒤 심장 근육에 혈액을 공급하는 관상동맥에 조영제를 주사하고 X-선을 투영하여 관상동맥 형태나 이상을 관찰하는 방법이다.? 심장 핵의학 검사심장의 관류와 좌심실의 기능을 평가하는 데 사용되는 비침습적 시술이다. 심근손상의 정도를 확인하는 비혈관적 검사 중 가장 정확한 검사로 경색의 부위와 크기를 확인할 수 있으나 급성 경색과 오래된 경색 부위의 구별은 어렵다.⑦ 치료급성심근경색증의 치료 원칙은 폐쇄된(막힌) 관상동맥을 신속하게 재개통시켜 경색부위를 최소화하는 것과 부정맥으로 인한 사망은 대부분 24시간 이내에 발생하고 환자의 약 절반 이상은 첫 1시간 이내에 발생하므로 부정맥으로 인한 사망을 최소화하는 것이다.니트로글리세린흉통 호소 시 설하정 질산염 제제 또는 분무식 질산염 제제를 각각 5분 간격으로 3번까지 사용한다. 이후에도 흉통이 지속된다면 모르핀 사용을 고려한다. 위의 질산염 제제 사용 후 흉통이 사라지면 흉통을 지속적으로 조절하기 위해 정맥주사용 nitroglycerin (Tridril)을 투여할 수 있다.모르핀급성 흉통경감과 불안, 공포를 완화시키기 위해 정맥으로 2~4mg을 5~10분 간격으로 통증이 완화될 때까지 반복 투여한다.β 교감신경차단제심근수축력, 후부하를 감소시키기 위하여 사용한다. 흔히 사용되는 약제는 atenolol, metoprolol 등이 있다.항혈소판제aspirin 162~325mg을 경구투여하고 이후 매일 75~162mg 용량을 지속적으로 투여한다. thienopyridine 제제로 현재 임상에서 사용되는 약물로는 clopidogrel(plavix)이 있다. plavix는 초기 300mg을 경구투여하고 이후 매일 75mg을 투여한다.안지오텐신 전환효소 억제제모든 안지오텐신 전환효소 억제제가 사용될 수 있고 심인성 쇼크나 심한 저혈압이 없으면 첫 번째 투여는 증상 발현 후 24시간 이내에 이루어져야 한다.항부정맥제심근경Strengrh indicator) 신호의 세기를 의미하여 5개의 칸으로 구성이되어있으며 3개 이하로 떨어지게되면 Poor하여 수치가 나오지 않음.- 부착후 Baseline 설정을 하며, 주로 심장수술시 BIS와 함께 사용을 하고 있다. 전신마취시 뇌 허혈손상가능성이 있는 수술 (CABG등 심장, 대동맥수술, 경동맥수술, 간이식, 뇌수술 등) 시 사용이 가능하다.[ 마취기 준비 과정 ]① CPS(Central Piping system) 연결 후 전원 켜기② 마취기 유량계 확인③ 마취제에 따른 기화기 준비, 마취제 양확인④ 마취 호흡회로 연결 corrugated tube, reservoir bag, ventilator⑤ 소다라임 확인? 전신마취기? 그 외 필요한 장비- LaryngoscopeIntubation시 기도를 확보하기 위한 기구이다.- Endotracheal tube기도로 삽입하여 마취기계의 Ventilation기계와 연결하여 폐로 O2나 흡입마취제가 투여되게 한다.- Air way기도를 확보하기 위해 구강 내에 삽입하는 기구이다.- EKG 모니터마취기계에 달려있으며 심장의 리듬을 파악한다.- EKG 커넥터환자의 가슴에 붙힌 후 EKG monitor와 연결한다.마취과정마취 전 준비1) 대상자 상태 확인[08:05] 환자 개인정보(이름, 등록번호, 혈액형) 개방적 질문으로 확인함수술 받을 부위를 개방적 질문으로 확인하고 수술 동의 여부에 대해 확인함금식 여부 확인함, 흔들리는 이, 피부준비 상태 확인함2) Monitoring[08:05] 5분마다 Full monitoring3) 욕창예방, 낙상예방[08:10] 수술대 위 큰 젤 패드 적용함.후두부에 동그란 젤 패드 적용함.무릎 안쪽에 포를 말아서 욕창 예방함.4) 수술체위 및 억제대[08:10] supine position, 억제대(+)5) 체온유지 간호[08:15] Heating pad(Hemotherm), Air warming set, Body temperature measurement(ear)6) L어 고무줄로 , sling 1+1 개 mosqutio 물어두기 - SVG시 Sling 사용, 주머니 2개 만들기, w.silk 4호 + criel 만들기, b.silk 2개 + NH , Bentadine 4*8 2개 만들기, beri plast or green plast setting, deffi paddle 꽉 조이기, Safil 1/0 1개 reverse 물어놓기 + 8번 nelatone 에 needle holder, 7/0 prolene 한마디 잘라 놓기 single arm[vasodiator]파파베린 solution : warm 29cc solution + 1cc10cc olive tip 1개, piston 빼고 앞에 검정마개? Preoperative preparation수술 과정소독 간호사순회 간호사마취 및 회복 간호사수술 전 [AM 8:00~9:00]- 수술에 필요한 기구 확인하고 손 소독 후 수술상을 준비, 정리한다.- gauze, pad, needle, instrument count 서명과 기록을 한다. (1차 계수)- Mayo stand에 가장 먼저 사용하는 물품과 계속 사용하는 물품을 정리한다.- Main Basic stand에 CABG 기구를 사용할 순서대로 정리하고 다른 basic에 기본 set의 물품 중 나중에 사용할 것을 정리한다.- 마취가 시작되면 환자 Monitoring을 시행하고 preparation potadine 등 수술에 필요한 재료를 준비하고 간호기록지를 작성 시 환자가 가져온 sponge베게, 항생제 등을 확인하고 정확히 기록한다.- 소독 간호사와 함께 count를 실시하고 white board 에 숫자를 기록한다.(1차 계수)- 환자의 피부상태를 확인한다.- 수술 staff들의 gownning을 돕는다.[ 마취 간호사 ]- 환자의 이름과 armband를 이용하여 환자를 확인함과 동시에 환자 에게 혈액형과 치아의 상태를 확인한다.- 환자에게 마취과 간호사로서 자신을 소개한다.- 환자 차트를 확인하여 환자의 혈액형과 기타 suction들고 박리 시 bleeding과 심낭액을 suction한다.1/0 black silk 로 stay suture 2번한다. assist는 kelly로 tenting + cut을 보조한다.- assist에게 debakey forcep를 전달하고 surgoen에게 bovie를 전 달한다. 필요 시 long kelly를 전달한다.- 모든 graft 의 준비가 끝나면 betadine Gauze 로 sternum 양쪽 에 둔 후 micro instrument(micro forcep ling3/short3, 1MA scissor short/long/90, d ialator2, beaver knife, papaverine)를 mayo에 준비한다.- 무균술을 철저히 관찰한다.- 사용한 needle, instrument 계수 기록한다.Y-graft⑦ debakey forcep으로 papaverine solution 통을 들어올려 LIMA를 꺼낸다. Heparine 통에 담궈져 있는 SV을 가지고 올라온다. graft의 proximal에 buldog 물어놓고 SVG를 꺼내와서 Y자 anastomosis를 한다.Y 만들기:8/0 prolene FF 처음에 한 쪽 8/0 proelene을 뜨고 나오면 소방을 field에 가까이 대고 실 buldog를 잡아둔다. 문합 후 coronary probe 2mm로 SV을 통과시켜 valvectome을 시행한다. IMA distal 쪽은 buldog로 잡아둔다.- CTS suction(power 150)을 내린다. 미리 녹색 구멍포를 환자 발치에 준비해둔다.- debakey forcep을 건네주고 buldog를 건네준다.- 한쪽 실을 다 suture하고 나면 surgeon 에게 실 buldog를 준다.- 무균술을 철저히 관찰한다.- 사용한 needle, silk,instrument count계수 기록한다.[ Anastomosis ]⑧ LAD 연결LAD 확인 후 Stablizer로 붙일 부분을 고정한다. SVG의 연결할 부위를 pen다.

의/약학| 2023.02.20| 23페이지| 4,000원| 조회(452)

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Vsim-Olivia Jones(complex) 조직관류저하 간호과정, 진단명 'severe preeclampsia'

2022년 2학기 여성건강간호학 임상실습 사례보고서실습기간: 학번:실습장소: 이름:1. 대상자의 일반적 사항성 명: olivia Jones성 별: F연 령: 23세신 장: 168cm체 중: 110kg혈 액 형: O+입 원일 시2022년 11월 04일 3:00p.m.임신주수: 36주결 혼 상 태: 미혼종 교: 침례교도학 력: 고졸산 과 력: G1-T0-P0-A0-L0초기 진단명: severe preeclampsia최종 진단명: severe preeclampsia2. 대상자의 질병에 대한 이해고찰 질환명중증 자간전증(severe preeclapsia)1. 정의자간전증은 임신 20주 이후에 고혈압과 단백뇨가 발생하는 질환을 말하며, 흔히 임신중독증이라고도 한다. 자간증은 고혈압으로 경련, 발작을 일으킬 수 있으며 자간전증이 심하면 산모와 태아에게 위험한 문제를 일으킬 수 있다.2. 원인 또는유발요인? 원인착상 이후 태아 발달 단계에서 정상적으로 발생하는 영양막세포가 모체 내로 잘 침투되지 않아 태반으로의 혈류 공급에 장애가 생겨 발생할 수 있다. 이로 인해 산모와 태아의 혈관에 손상이 생겨 다양한 증상이 발생한다. 임신성 고혈압의 원인에 관한 최근 이론의 주요 개념은 혈관수축력 증가, prostaglandin의 비정상적인 작용 및 내피세포의 활성화 등이며, 면역학적인 요소들도 중요한 역할을 한다. 또한 산모의 비만, 당뇨, 유전적 요인과 같은 다양한 인자가 영향을 미쳐 산모와 태아에게 나쁜 영향을 끼친다.? 유발요인?만성 신질환?임신성 고혈압의 가족력?초임부?만성 고혈압?쌍태임신?19세 미만, 40세 이상인 임부?당뇨병?Rh 부적합증3. 주 증상및주요 검사소견? 주 증상산모는 고혈압과 단백뇨가 있음을 대개는 모르고 지내다가, 심각하게 진행되었을 때에야 두통, 시력장애, 상복부 통증 등의 자각 증상을 보이게 된다.① 고혈압임신성 고혈압의 가장 믿을만한 신호이며, 침상안정 상태에서 6시간 간격으로 2회 측정 시 160/110mmHg 이상 상승한다.② 체중 증가체중증가가약물을 먹어야 할 수 있다. 임신34주 미만의 경우에는 조기 출산의 가능성이 있기 때문에 아기의 폐 발달을 촉진시키기 위하여 스테로이드 주사를 맞을 수 있다.치료받지 않은 임신중독증(자간전증)은 산모와 태아에게 매우 위험할 수 있다. 정기적으로 산전 검진을 받고 임신중독증(자간전증)의 증상이 발생 시 의사를 찾아가는 것이 중요하다.6. 간호? 입원 간호- 모아상태를 지속적으로 감시한다.- 전자태아감시를 시행한다.- 체중을 매일 측정한다.- 필요하다면 질 검진으로 경관 변화를 관찰한다.- 복부를 촉진하여 자궁의 긴장도와 태아의 크기를 확인한다.- 경련을 일으킬 수 있는 자극을 감소시킨다.- 침상 안정을 시킨다.- 고단백식이&적절한 염분이 함유된 식이를 제공한다.- 수분섭취를 제한한다.? 약물 투여- 항경련제(MgSO₄) 투여 후 독성 증상(오심, 구토, 홍조, 근육약화, 반사감소 등)을 관찰한다.- 스테로이드제를 분만 24~48시간 전 투여한다.- 진정제와 혈압강하제를 투여한다.- 이뇨제를 투여한다.? 경련 간호- 기도를 개방한다.- 흡인 방지를 위해 머리를 옆으로 돌려준다.- 낙상 예방을 위해 침대난간을 올려준다.7. 합병증및예후? 합병증?경련?저체중 출산?뇌졸중?간 파열?태반 조기 박리자간전증을 치료받지 않고 방치할 경우 임산부나 태아에게 심각하고 생명을 위협할 수 있는 합 병증이 발생할 수 있으며, 이는 다음과 같다.? 예후자간전증(임신중독증)은 전체 산모 사망의 15% 정도의 원인이 되고, 갑작스런 태아 사망의 원 인이 되기도 하는 심각한 질환이다. 또한, 아이를 분만하는 것이 원칙적인 치료 방법이므로 조 산의 큰 원인이 되고 있고, 이로 인해 여러 가지 신생아 질환의 원인이 된다.3. 간호력1) 간호사정결과 요약입원일: 2021.11.04 사정일: 2021.11.04(1) 일반적 특성이름 : olivia Jones 연령 : 23세주증상과 입원동기 : severe preeclapsia진단명 : severe preeclapsia입원 일시 : 2022.11. 악성 종양↓감염, 골수기능부전, 급성 백혈별, 재생 불량성 빈혈검 사 명정 상 치검 사 결 과임상적 의의수술 전소변검사ColorSpecific GravitypHalbuminglucosebloodurobilinogennitrate기타yellow--------yellow--------normal--------creatinine clearance85~135 (mL/m)154 (▲)↑신장기능 저하, 저혈압, 쇼크 등creatininesodiumprotein0.8~2 (g/24h)40~250 (mEq/24h) 455-normalnormal혈청검사VDRLHBs-Aganti-HIVanti-Rubella Ig M기타( )-------positive---normal일반혈청검사CalciumPhophorusGlucose--65~140 (mg/dL)--80--normalBUN8~23 (mg/dL)32 (▲)↑신장기능 저하, 쇼크, 탈수, 스트 레스, 위장관 출혈 등Creatine0.8~1.4 (mg/dL)2.6 (▲)↑신장질환, 말단비대증, 울혈성 심 부전, 탈수, 신장결석 등Uric acidCholesterol-0~200 (mg/dL)800180normalnormalProtein totalAlbuminAlkaline phosphatase6~7.9 (g/dL)3.5~5.0 (g/dL)42~136 (U/L)73.5110normalnormalnormalSGOT10~34 (IU/L)42 (▲)↑간, 근육 손상SGPT8~37 (IU/L)40 (▲)↑간 손상, 만성 간염, 간경변, 지방간, 간암, 심근경색, 비만AmylaseSodiumChlorideCO₂ total기타( )30~170 (U/L)---50---normal---(7) 사용약물약명(상품명)투여경로용량 및 회수적응증 및 효과부작용금기Tylenol Tab. 500mg (Acetaminophen 500mg)PO- 1회 1~2정씩 1일 3-4회 (4-6시간 마다) 필요시 복용한다.- 1일 최대 4그램 (8정)을 초과하여 복용하지 않는 Problem 요약- 고혈압임신 30주 산전 방문에서 혈압이 146/92mmHg로 상승하였다.- 단백뇨일주일 전 산전 방문에서 단백뇨 4+가 관찰되었다.- 체중 증가일주일 전 산전 방문 이후 몸무게가 1.4kg 늘어났다.- 부종일주일 전 산전 방문에서 pitting edema 2+, 안면 부종이 관찰되었다.- 두통아세트아미노펜으로 해결되지 않는 두통을 호소하고 있다.- 상복부 통증메스꺼움과 상복부 통증을 호소하고 있다.- 시력변화시야가 흐리고 검은 점이 보인다고 호소한다.4. 간호과정1) 사정자료분석에 따른 간호진단 목록일시진단번호의미 있는 자료간호 진단해결일진단명범주22.11.041?주관적 자료?“눈을 감았다 뜨면 앞이 잠깐씩 안 보여요.”?“머리가 아프고 토할 것 같아요.”?“가슴이 조여요.”?“피곤해요.”?객관적 자료? v/s: 172/102 ? 115 ? 37 - 22 (22.11.04)? 요흔성 부종 2+, 안면부종? 단백뇨 4+? 1주 전 108.5kg → 현재 110kg? DTR 4+? NRS통증 5점의 두통? severe preeclapsia 진단혈관수축과 관련된비효율적 말초조직관류영역4범주422.11.0522.11.042?주관적 자료?“머리가 아파요.”?객관적 자료? 요흔성 부종 2+, 안면부종? DTR 4+?NRS통증 5점의 두통?두통으로 얼굴 찡그림경련과 관련된잠재성 손상 위험성영역11범주222.11.052) 간호진단에 따른 간호과정주 증상(건강 문제)고혈압, 요흔성 부종, 시야 흐림, 두통, 상복부 통증간호사정주관적 자료?“눈을 감았다 뜨면 앞이 잠깐씩 안 보여요.”?“머리가 아프고 토할 것 같아요.”?“가슴이 조여요.”?“피곤해요.”객관적 자료? v/s: 172/102 ? 115 ? 37 - 22 (22.11.04)? 요흔성 부종 2+, 안면부종? 단백뇨 4+? 1주 전 108.5kg → 현재 110kg? DTR 4+? NRS통증 5점의 두통? NRS통증 4점의 우상복부 통증? severe preeclapsia 진단간호진단#1. 혈관수9AM--4점3점1PM--3점2점5PM5점4점3점2점9PM4점4점2점1점- 4시간마다 NRS 통증 척도로 두통과 우상복부 통증 양상을 사정하였다.5. 4시간마다 단백뇨 유무를 확인한다.- 이론적 근거: 자간전증의 대표적인 증상은 단백뇨로, 단백뇨의 수준이 증가할수록 자간증의 위험이 커진다.HOD#0HOD#1단백뇨결과결과3AM-3+7AM-3+11AM-3+3PM4+2+7PM3+2+11PM3+2+- 유치도뇨관 삽입 후 4시간마다 단백뇨 유무를 확인하 였다.6. 4시간마다 요흔성 부종 정도를 사정한 다.- 이론적 근거: 자간전증의 대표적인 증상은 전신부종으로, 부종 정도가 증가할수록 자간증의 위험이 커진다.HOD#0HOD#1부종결과결과3AM-2+7AM-2+11AM-1+3PM2+1+7PM2+1+11PM2+0- 4시간마다 요흔성 부종을 정도를 사정하였다.7. 4시간마다 DTR를 사정한다.- 이론적 근거: 자간전증의 대표적인 증상은 반사항진으로, 경련의 위험성이 커진다.HOD#0HOD#1DTR등급등급3AM-4+7AM-3+11AM-3+3PM4+3+7PM4+2+11PM3+2+- 4시간마다 DTR를 사정하였다.8. 전자태아감시장치를 이용한다.- 이론적 근거: 태반 내 혈액공급이 저하되어 나타나는 태아저산소증을 사정하기 위함이다.- 전자태아감시장치를 이용하여 자궁수축 여부와 태아심박동수를 확인한다.- 자궁수축은 없고 태아 심박수는 150bpm으로 안정적이었다.치료적 계획계획수행1. 처방된 약물을 투여하고 효과를 관찰한다.- 이론적 근거: 황산마그네슘은 분만 전, 후 경련을 예방하고 치료하는 데 효과적이다. 또한 뇌신경 전달체 방출을 막아 신경전도를 감소시키고, 근섬유의 흥분을 감소시켜 평활근을 이완시킨다. 따라서 자궁내 혈류를 증가시켜 태아를 보호하며 프로스타사이클린을 증가시켜 자궁의 혈관수축을 예방한다.- Lactated Ringer’s solution 500ml를 15:00에 IV투여 하였다. (22.11.04)- Magneseum sulfate 6g을 100ml N/S에 혼

의/약학| 2023.02.20| 15페이지| 3,000원| 조회(193)

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모성간호학 수술 후 급성통증 간호과정

여성간호학1 case study4. 간호과정일시22/05/03진단번호1해결일22/05/05의미있는 자료주관적 자료?“우선 아픈 거 먼저 없어지면 좋겠다.”객관적 자료?5/3일 laparoscopic salpingectomy 수술?v/s: 혈압 98/56mmHg, 맥박 102회/min, 호흡 20회/min,체온 36.5℃날짜5월 3일상황Pre OPPost OP시간08:0508:4509:3012:3016:0022:00통증 위치하복부, 명치부위복부 수술부위빈도, 기간지속적지속적지속적지속, 불규칙지속, 깨면아픔지속적양상콕콕 찌르는찢어질듯한찢어질듯한쑤시는 듯한VAS586666약물중재nonePethidine 0.5mlnonePCAPCAPCA?수술 후 통증 사정시 NRS 척도 6점?얼굴을 찡그리고 배를 움켜쥐고 있는 모습이 관찰됨간호진단진단명침습적 수술과 관련된 급성 통증범주영역12-범주1. 신체적 안위 208. 급성통증(Acute pain)1) 사정자료분석에 따른 간호진단 목록진단번호1간호 진단명외과적 수술부위와 관련된 급성통증간호목표장기?대상자는 퇴원 시까지 통증이 완화되어 편안하다고 말한다.단기?대상자는 24시간내에 NRS 통증척도가 4점 이하로 내려갈 것이다.?대상자는 3일 내에 진통제의 요구가 줄어든다.간호계획진단적 계획이론적 근거1. NRS척도를 이용하여 통증의 형태와 정도, 부위를 사정한다.(통증의 PQRST인 위치, 기간, 강도, 특성, 악화요인을 사정한다.)1. 통증의 현재 본질과 상태를 사정하고 통증 정도를 파악 후 간호 및 치료를 결정할 수 있다.2. 4시간마다 활력징후를 사정한다.2. 활력징후는 산모의 건강 상태를 확인할 수 있는 지표이다.치료적 계획이론적 근거1. 처방된 PCA를 적용한다.1. PCA는 통증을 보다 빨리 완화하고 환자가 스스로 통증 시 조절함으로써 통증이 없는 상태를 유지하도록 해준다.2. 대상자의 손과 발에 마사지법을 적용한다.2. 마사지는 순환을 증가시키고 근긴장을 완화시킨다. 간호사는 산모의 등, 어깨, 다리 또는 산모가 원하는 부위를 문질러줌으로써 산모가 느끼는 통증을 감소시킬 수 있다.3. 자극을 최소화하는 편안하고 조용한 환경을 제공한다.3. 자극을 최대한으로 줄임으로써 통증을 줄이고 정신적 스트레스를 줄인다.교육적 계획이론적 근거1. 대상자와 보호자에게 PCA의 목적과 사용방법을 교육한다.1. PCA는 통증을 보다 빨리 완화하고 환자가 스스로 통증 시 조절함으로써 통증이 없는 상태를 유지하도록 해준다.2. 자가 간호 방법을 교육한다.(방광을 자주 비우기, 다리 들어올리기 등을 교육한다.)2. 방광에 소변이 가득 차있으면 수술부위를 압박하여 통증이 더 심해질 수 있다.3. 대상자에게 통증이 생기는 이유에 대해 설명한다.3. 통증이 생기는 이유에 대한 설명은 심리적으로 안정에 도움을 주고, 수술 후 통증에 대해 이해를 함으로써 통증을 받아들이기에 덜 예민해진다.4. 대상자에게 비약물 통증완화법(관심전환, 호흡법 등)이나 이완요법을 교육한다.4. 이완요법(마사지, 자세, 명상), 관심전환요법(독서, TV, 오락) 등의 대체요법을 통해 경한 통증을 경감 시킬 수 있다.5. 기침, 심호흡, 자세변경 시 통증 부위를 적절히 지지 하도록 설명한다.(필요시 복대착용할 것을 교육한다.)5. 기침, 심호흡, 자세변경 시 수술부위가 자극 받아 수술 부위에 통증이 가해지거나 수술 부위가 손상 받을 수 있다.

의/약학| 2023.02.02| 2페이지| 1,000원| 조회(308)

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A+받음!! 성인간호학 실습 구획증후군 사례보고서(통증, 신체기동성장애)

Case Study- 골절로 인한 구획증후군 대상자 간호사례 및 간호과정 -(학교로고)과 목 명(분반)학 번담당 교수님이 름실 습 기 간제 출 일실 습 장 소목차3Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성 및 목적4Ⅱ. 문헌고찰1. 해부학2. 정의3. 병태생리4. 원인5. 종류6. 증상7. 진단 및 검사8. 치료9. 합병증10. 간호1112Ⅲ. 대상자의 일반적 사항Ⅳ. 간호사정1. 개인력2. 현병력3. 과거력4. 가족력5. 수술 전 검사6. 진단을 위한 검사7. 입원 ~ 수술 전 간호8. 수술 당일 간호9. 수술 후 ~ 퇴원일 간호10. 수술 후 약물요법24Ⅴ. 간호과정1. 간호과정 기록지2. 간호과정 기술Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성 및 목적역사적으로는 Volkmann이 전완부와 손에 강한 압박붕대를 하였을 때 나타나는 마비와 구축을 기술하였고, 근육은 6시간 이상 혈류가 완전히 가지 않을 경우 또는 12시간 정도의 강한 압박에 괴사가 일어나며, 영구적인 장해를 남긴다고 한 바 있다. 20세기 초에 근막 절개 (fasciotomy)가 허혈 구축의 발생을 막을수 있다는 것을 알게 되었으며, 근막 절개가 늦을수록 치료가 실패할 가능성이 높다는 것은 현재까지 잘 알려진 사실이다. 대부분의 급성 구획 증후군의 원인은 골절 (약 58%)이며, 연부조직 손상에 의해서도 발생하며, 그 외에도 화상, 허혈성 연부조직 손상, 장기간의 하지 고정, 수술 시의 잘못된 자세, 뱀에 물린 이후에도 발생할 수 있다. 어른의 경우 경골 간부 골절이 가장 흔하고 그 발병율은 약 2.7∼11%로 보고되고 있다. 젊은 환자일수록 구획 증후군의 위험도는 높으며, 35세 미만의 경골 골절은 나이가 많은 군에 비해 3배 정도 높다고 하고, 청소년의 경우 그 빈도는 약 8.3%로 높게 보고되고 있다. 이것에 관해 연구하여 지식을 함양하고, 대상자의 치료를 도와 환자의 안정과 빠른 회복을 도모하고자 이번 case 연구를 하게 되었다.Ⅱ. 문헌고찰1. 해부학하퇴부는 전방, 외측, 표재 후방, 심부 후방의 4개의 구획다 30mmHg 낮을 때 근막 절개술을 시행해야 한다.구획내압이 30 mmHg이하인 경우에 외상 및 수술 후 최소 24시간 동안 임상 징후의 면밀한 관찰과 구획내압의 지속적인 감시(monitoring)가 필요하며, 상처드레싱과 석고 고정을 반드시 열어 놓거나 제거하여야 한다. 이와 함께 저혈압을 예방하며 하지를 심장 위치에 유지하여 하지의 거상으로 인해 구획압이 높아지는 것을 방지해야 한다. 하지와 족부의 과도한 견인(하지 후방 구획압 증가)과 압박을 방지하는 노력 또한 필요하다.3) 진단 검사급성 구획 증후군에서 보조효소나 생물 표지자등의 검사실 소견을 진단에 이용하려는 시도는 있으나 특이적이지 못해 이용에는 어려움이 있다. 맥박 산소측정(pulse oximetry)와 초음파 검사, 골스캔, 컴퓨터 단층 촬영을 이용하여 구획 내 구조물의 변화를 관찰 할 수 있으며, 자기 공명영상 촬영을 운동 유발성 만성 구획 증후군의 진단에 이용하나 이들 모두 현재에는 급성 구획 증후군의 진단에는 한계가 있다.최근에 조직 내 산소포화도의 변화를 비침습적인 방법인 근적외선 분광법(near-infrared spectroscopy)을 이용하여 급성 구획 증후군 진단에 활용하려는 시도들이 있으나, 기준치가 없으며 자세의 변화에 따라 검사치가 달라지는 단점이 있어 진단의 활용에 제한이 있다.8. 치료1) 근막 절개술급성 구획 증후군이 진단이 되면 신속하게 구획의 감압을 위해 근막 절개술을 시행한다. 원칙적으로 전신마취 하에 철저한 소독 후 시행하게 되는데 정형외과적 응급상황으로 침상에서 국소 마취 하에 근막 절개술을 시행하여 염증 소견 없이 좋은 결과를 보인 임상 보고도 있다. 감압 근막 절개술의 피부 절개(dermotomy)는 이환된 구획의 전 길이(최소 16 cm이상 절개)에 완전하게 시행하여야 하며, 피하 절개나 제한된 방법의 절개술은 권유 되지 않는다. 또한 족관절과 족지를 움직여 보면서 전체의 근육들을 모두 관찰하는 것도 중요하다.골절이 동반되는 경우에는 피부의 상태를 확인상피복재로서, 상처를 보호하는 폼 드레싱과 상처에서 발생하는 삼출물 제거에 필요한 흡입헤드, 튜브, 커넥터, 클램프로 된 액세서리로 구성된다. 상처부위에 본 제품의 폼 드레싱을 위치 한 후 흡입헤드를 폼 드레싱 위에 놓고 폼 드레싱과 흡입헤드를 필름드레싱을 이용하여 고정시킨 후, 튜브를 흡입헤드와 기존 진공원을 연결시켜 음압을 걸어 주면 폼 드레싱에 연결된 흡입세드와 튜브를 통하여 삼출물을 진공원으로 배출하여 삼출물로 인한 상처의 오염을 방지하고 상처를 보호한다.9. 간호하지를 심장 높이보다 높게 유지하여 구획 내 압력이 증가하는 것을 예방하며 통증 시 처방된 진통제를 투여한다. 정맥 주사로 체액을 보충시켜주며 필요 시 코나 입을 통해 산소를 공급한다. 수술 후 멸균적인 드레싱 또한 필요하다.Ⅲ. 대상자의 일반적 사항?성명: 박**?성별: M?나이: 만 66세?주소: -?건강 문제 및 간호 문제- 수술 부위 통증수술 부위가 찌르는 듯 아프다고 함.- 기동의 불편성활동 시 통증이 시작되기 때문에 활동이 꺼려진다 함.- 부동통증으로 기동이 불편하여 주로 침상에 누워있는 모습이 관찰됨.- 피부 손상 위험부동으로 인해 피부 손상 위험성이 있음.Ⅳ. 간호사정1. 개인력성 명: 박**성 별: M연 령: 만 66세입원 일자: 21년 11월 18일수술 일자: 21년 11월 19일입원경로: ■병실 □응급실정보 제공자: 본인초기 진단명: Rt. leg skin defect최종 진단명: Rt. leg skin defect수 술 명: wound debridement, cura-vac apply마 취 유 형: spinal2. 현병력1) 발병 시부터 병원에 오기까지의 상황? 주요증상수술 상처 벌어짐? 활력징후130/80 ? 36.4 ? 103 ? 20 - 983. 과거력□ 해당없음□ 당뇨□ 결핵■ 고혈압□ 간염□ 신장질환□ HIV□ 암□ 뇌졸증□ 심장질환□ 기타* 참고사항- 2016 HTN Dx → PO 복용하다가 self stop (L/C)- 2021.03.22. F/D → 본원 O.7~4.7 (mg/dL)4.33.6비정상 소견및 치료creatinine, CPK, T-protein 수치가 감소한 것은 수술 시 마취로 인한 신체 전반적인 기능 저하로 일시적인 소견으로 보임.소변검사면역학적 검사검사명정상치검사치검사명정상치검사치colorstrawstrawHBsAg-negativetransparencyclearclearHBsAb-negativespecific gravity1.005~1.0301.024HCVAb-negativenitrite--매독검사pH4.5~7.55.5검사명정상치검사치protein+-10+---glucose--후천성 면역결핍증ketone body--검사명정상치검사치urobilirubin+-10+-HIVAb-negativebilirubin-----occult blood-----leukocyte-----비정상 소견및 치료특별한 사항 없음3) 소변검사(urinalysis & microscopy) 및 면역학적 검사(HBsAg/Ab) 등4) ABGA 및 혈액 응고검사ABGA혈액응고검사검사명정상치검사치검사명정상치검사치---PT sec10.0~13.511.7---PT %70~130103.2---PT INR0.80~1.200.98---aPTT.21~34.526.1비정상 소견및 치료특별한 사항 없음6. 진단을 위한 검사검사명일자결과chest P-A11/18No active lesion in both lungs.Ankle Rt A-P view11/18Plates fixation state for fracture in RT distal tibia and fibula.- some body healingAnkle Rt Both ObI view11/18Plates fixation state for fracture in RT distal tibia and fibula.- some body healingFoot-Ankle Rt Lat view11/18Plates fixation state for fracture in RT distal tibia and fi, 프로테우스미라빌리스?적응증요로감염증, 담관염, 자궁내감염, 자궁부속기염등 부인과 감염증, 피부 및 연조직감염증, 골 및 관절감염증, 외과의 감염예방 및 잠재감염치료0.9% N/S 1,000mlIV(1회/1일)? 탈수증, 수술전후 등의 수분ㆍ전해질 보급? 에너지 보급keromin 30mg/1mlIV(1회/1일)?중등도 및 중증의 급성통증(수술후 통증 포함)에 대한 단 기요법denogan 1g/5mlIV(1회/1일)? 외과 수술 후 통증Ⅴ. 간호과정1. 간호과정 기록지(우선순위 선정)간호문제 및 간호사정 자료간호사정 문제- 수술 부위 통증수술 부위가 찌르는 듯 아프다고 함.- 기동의 불편성활동 시 통증이 시작되기 때문에 활동이 꺼려진다 함.- 부동통증으로 기동이 불편하여 주로 침상에 누워있는 모습이 관찰되며 가까운 거리는 보호자의 도움으로 휠체어를 사용하여 이동하는 모습이 관찰됨.- 피부 손상 위험부동으로 인해 피부 손상 위험성이 있음.객관적 자료주관적 자료?11/19 wound debridement 수술, cura-vac apply (changes)?얼굴 표정을 찡그리고 있는 모습이 관찰됨?수술 후 통증 사정 시 NRS 척도 5점?Post v/s : 140/90 - 36.2 - 102 - 20?주로 침상에 누워있는 모습이 관찰됨?이동 시 보호자의 도움으로 휠체어를 사용함?수술 후 통증 사정 시 NRS 5점?“수술 부위가 아파.”?“진통제 놔줘.”?“수술 부위가 아파서 움직이기 싫어.”?“아파서 다리에 힘이 안 들어가.”#1.주관적 자료?“수술 부위가 아파.”?“진통제 놔줘.”객관적 자료?11/19 wound debridement 수술, cura-vac apply (changes)?얼굴 표정을 찡그리고 있는 모습이 관찰됨?수술 후 통증 사정 시 NRS 척도 5점?Post OP v/s : 140/90 - 36.2 - 102 - 20간호진단외과적 수술과 관련된 급성통증#2.주관적 자료?“수술 부위가 아파서 움직이기 싫어.”?“아파서 다리에 힘이 안 들어가.”?“움 한다.

의/약학| 2023.02.02| 31페이지| 3,500원| 조회(251)

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