사정주관적 자료“우리 애가 밤에 잠을 잘 못 자고 보채더라고요.”-보호자객관적 자료- 진단명: 열성경련- 부진단명: 폐렴 - 기침, 콧물, 가래 증상을 확인함 - 밤에 체온이 상승하는 것을 확인함. - 자주 보채는 모습을 확인함.간호진단 잦은 기침, 다양의 분비물, 고열과 관련된 수면양상장애목표장기 목표보호자는 퇴원 전에 대상자가 밤에 잠을 잘 잔다고 말로 설명한다. 단기 목표대상자는 3일 이내 밤에 잠에서 깨는 횟수가 줄어든다. 계획내용 1. 평소 수면 양상과 수면 습관을 사정한다. 2. 수면을 방해하는 요인을 사정한다.<중 략>사정주관적 자료“숨쉬는 게 불편해 보여요.”-보호자“기침을 많이 해요.”-보호자 객관적 자료- 부진단명: 폐렴- 콧물, 가래, 기침 호소함-콧구멍을 벌렁거린다. - 호흡 시 그르렁거리는 소리를 청진을 통해 확인함 - 입으로 호흡하는 것을 관찰함 - Umckamin-Sy, Muteran 등 복용 중임
2) 실습병동별 자료수집양식분만실 실습 자료수집양식<입원 시 정보> 면담일시 : 2023년 12월 11일면 담 자 :면담장소 :산모이름: 김00 나이: 30산 과 력: G 2 T 1 P 0 A 0 L 1분만예정일 : 23.12.23 현재임신주수 : 38+2 week체 중: 임신전 74 kg 현재 84 kg 신장 _168cm입원 시 산모상태: 입원 시 주호소: labor pain: 3~4분으로 규칙적/ V/S:120/80-82-20-36.5/ FHT: 145회/ Cx:1.5cm/ Eff: 50/ Stat: -3/ ROM: 입원 시 없음자궁수축: 시작시간 11:40 간격 2-5m 기간 50-70s 강도 50-75mmHg이슬동반유무 및 시기 이슬 동반 X입원시 양막상태: intact - rupture (파열시기 - ,양수색깔 - )<현 임신력>1. 산전진찰은 받았는가?(언제, 어디서, 몇 회?) 우리여성의원: 7,9,10월 총3회, 안동병원:10.30/11.15/11.29일 총3회2. 산전기간동안 문제점이 있었는가? 없음3. 임신기간 중 복용한 약물이나 특별한 검사가 있는가?(이유, 종류, 기간)없음 과거산과력에 문제가 있었는가? 없음가족력이나 산모의 과거 질병력에서 임신과 분만에 영향을 미치는 문제점이 있는가?부: DM / 2017: 척추시술산모에게 제공된 입원 준비 내용을 서술하시오.가족 분만실을 원하셔서 가족 분만실 준비함. 입원 초기 평가와 분만 과정에 대해 설명함(1~3기, 산욕기). 입원 시에 분만 시 보호자 참여에 대해 설명함.
대상자 사례 요약여자 박씨는 현재 간내 담관암 진단을 받고 삼분절 절제술(7.12) 진행 후경북대학교병원 간 담췌외과에서 경과관찰 및 약 복용 중이신 분이다. 10년전 고지혈증을 진단받으셨고 올해 7월에 급성호흡곤란증후군을 진단받으셨다. 간절제술을 위해 7.10일 입원하였고 7.12 우삼 구역절제술 수술 후 간호를 위해 외과중환자실에 입원하셨다 고위험군에 속하며 수술 후NRS 통증사정은 7점으로 쑤시며 묵직한 통증이라 표현하며 마약성 진통제인 트리마돌로 중 재하였다. 현재 왼쪽에 PTBD를 7.10일부터 삽입하고 있으며 그에 대한 관리가 쉽지 않은 상태다.식욕은 없으시며 무기력하다.<중략>주관적 자료“진통제 놔줘”“배가 불편해”“나 밥 안 먹을래”객관적 자료- Sx. perihilar cholagiocarcinoma- op: 7/12 Rt.trisegmentectomy- 7.31 NRS 통증 척도 7 점- 8.5 NRS 통증 척도 7 점- 8.7 NRS 통증척도 7 점- poor oraL intake 확인함간호진단 : 수술과 관련된 급성통증간호목표<단기목표>1. 2 시간 이내에 대상자는 통증이 완화되었다고 말한다.2. 24 시간 이내에 대상자는 통증완화 방법을 설명한다.<장기목표>퇴원 시까지 대상자는 NRS 2 점대를 유지한다.간호계획<진단적>- 4 시간 간격으로 V/S 측정한다.→ 환자의 상태를 모니터링 한다.- 4 시간 마다 통증사정 도구(NRS)를 이용하여 통증의 강도, 부위, 양상,기간, 빈도 등을 사정한다.→ 통증의 정도를 사정하여 대상자의 현재 상태를 확인한다.<치료적>- 필요시 처방된 진통제를 투여한다.→ 처방된 하나염산페치딘주사로 통증을 중재한다.- 금기가 아니라면 대상자가 편안함을 느끼는 체위와 심호흡을 격려한다.→ 심호흡으로 통증을 조절한다.
아동케이스(고체온 외 2)
