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신생아 괴사성 장염(NEC) 케이스 스터디(3개)

1. 문헌고찰신생아 괴사성 장염(NEC)1) 정의신생아 괴사성 장염은 신생아의 소장이나 대장에 생기는 괴사성 장염이다. 여러 가지 원인에 의해 발생할 수 있는 신생아 중증 질환의 하나로 장 점막의 괴사가 다양한 정도로 일어나는 것이 특징이다. 치료하더라도 사망률이 20%에 이르는 무서운 질병이다.2) 병태생리신생아 괴사성 장염의 정확한 원인은 알 수 없으나 원인불명의 장 허혈, 미숙한 위장관의 방어 능력, 세균 증식, 수유 등이 상호작용함으로써 생기는 혈관 손상의 결과로 장이 손상 받았을 때 발생하는 질병으로 보고 있다.이에 관련 요인으로 출생 시 쇼크 혹은 심한 저산소증이 가장 크며, 그 밖에 패혈증, 저체온, 질식, 저혈압, 무호흡, 호흡부전 증후군 등 분만 전후에 생길 수 있는 요인들로 인하여 장으로의 혈류가 감소하여 장 점막의 허혈을 가져온다. 장 점막의 허혈이 나타나게 되면, 장벽을 덮고 있는 점막세포의 손상이 발생하고 혈액 공급이 감소하며 많은 수의 세포가 죽게 되는데 세포의 죽음으로 보호성 윤활 점액의 분비가 중단되어 얇고 무방비 상태의 장벽이 단백질 분해효소에 의해 공격 받게 된다. 장벽은 보호성 IgM을 합성할 수 없게 되어 외독소가 장벽을 통해서 배출되므로 장내 방어가 더욱 악화되고 또한 손상된 부위에 가스를 만들어내는 세균이 침입하여 장의 점막하 또는 장막하에 공기를 함유하는 장벽공기증을 초래한다.3) 증상두드러진 증상은 복부팽만, 위 내 잔류량, 혈변이 나타난다.패혈증과 매우 비슷한 모습이며, 영아는 ‘무엇인가 편안하지 않은 모습’을 보이게 된다.일반적인 증상은 기면, 수유 불량, 저혈압, 무호흡, 담즙이 포함된 구토, 소변량 감소, 저체온 등이 있다.급성기에는 무호흡, 서맥, 기면, 불안정한 체온, 소변량 감소, 복부팽만의 증가, 쇼크 증상 등이 나타난다.저혈압은 질병이 매우 극심할 때 나타난다.괴사성 결장염이 치료되지 않는 경우에는 산증, 패혈증, 사망에 이를 수 있다.4) 진단신생아 괴사성 장염은 병력, 증상, 진찰 등을 종합해서 진 상태로 배변되고, 회장루의 변에는 다량의 소화효소가 중화되지 않고 함유되어 있어 쉽게 피부를 손상시킬 수 있으므로 배변 관리에 매우 세심한 주의가 필요하다.4) 수술 전 간호일반적 복부 수술과 같이 준비한다.지시에 따라 보충적인 수액요법을 실시한다.금식 전 저잔여식이를 제공한다.적당한 개구부의 위치를 확인하기 위해 의사가 복부에 표시한다는 것을 설명한다.개구부 수술 후 사회 심리적 문제에 당면하는 대상자와 가족들을 지지한다.5) 수술 후 간호일반 복부 수술 간호를 수행한다.개구부의 색깔을 사정하고 결과를 기록한다.개구부의 수축을 예방하기 위해 부종을 유발한다.장간막 긴장으로 개구부에 혈류의 감소를 초래하는 복부 팽만을 관찰한다.개존을 유지시키고 봉합을 보호하기 위해 배액관과 개구부 팩을 자주 비우고 평가한다.수술 후 초기 동안 배출량이 많을 수 있기 때문에 정확하기 I/O를 측정한다.압력을 경감시키고 위 내용물을 감소시키기 위해 자주 비위관을 흡인하고 세척한다.대상자와 가족들을 계속 지지한다.2. 신생아집중치료실A. 일반적 정보(1) 성별: 남 여 ■(2) 출생일:(3) 재태기간: 29주 2일(4) 생후나이: 36일(5) 출생 시 체중: 1330gram(6) 현재 체중: 2270gram(7) 출생 시 길이: 38cm(8) 출생 시 머리둘레: 25cm(9) 출생 시 가슴둘레: 23cmB. 건강력(10) 자궁 내 성장에 근거한 신생아 분류: AGA(1) 산모연령: 만 30세(2) 산모 혈액형: AB형(Rh )(3) 분만형태: 자연분만 제왕절개 ■(4) 산모 분만력: 초산 ■ 경산(5) 산모의 건강문제: 무 유 ■ ( 임신성 고혈압, 양막 탈출, 자궁경부 팽창 )C. 현병력아프가 점수: 1분 8점, 5분 9점수유: 모유수유 ■, 분유수유 , 모유+분유수유Bottle ■, G-tube , Bottle+G-tube , IV 수액 ■, TPN ■ 첫 수유 날짜 1월 25일 15시1회 수유량( 11 )ml, 1일 수유 회수( 8 )회(3) 소변 회수: 8회/일 (4) 대.22.42.02.4-증가: 고마그네슘 혈증-감소: 저마그네슘 혈증Cl98~107113110--증가: 탈수, 호흡성알칼리증, 대사성 산증-감소: 수분과잉, 소화액 상실, 이뇨제 사용aPTT29.3~40.544---증가: 응고인자 결핍, 혈우병, 헤파린 투여, 간장애-감소: 응고 억제 물질의 저하, 임산부, 항응고제와의 혼합 불충분PT Sec11.8~13.717.2--비타민 K 결핍, 간염, 간경변, 간장애, 항응고제 복용, 파용성혈관내응고, 응고인자 결핍PT %89.2~12658--PT INR0.88~1.071.44--WBC Count5~20-19.629.69-증가: 급성감염, 홍역, 외상, 백일해, 악성종양, 혈청병, 순환장애-감소: 세균감염, 약이나 급성 백혈병 등에 의한 골수 기능 저하Neut%14~40-46.960.0-증가: 세균감염-감소: 독서적항원, 외상, 쿠싱질환Lymp%35~70-23.419.4-증가: 바이러스 감염, 만성감염, 결핵, 림프성백혈병-감소:급성감염의 초기, 호지킨병, 스트레스Mono%6~14-21.315.0-증가: 급성감염 후 회복기, 세균감염, 원충감염-감소: 패혈증, 악성빈혈임상적 의의 : 신생아 괴사성 장염으로 괴사로 인해 CRP, WBC 수치가 높게 나타났다. 또한 이로 인한 전해질 불균형도 약간 나타난 것으로 보이고 동맥관 개존증으로 심장이 불안정하여 GGT수치도 높게 나타났다. 알부민 수치도 감소하여 영양부족의 징후를 보였다.F. 방사선검사(X-ray, CT, MRI, 뇌총음파, 심장초음파 등)검사명일시검사목적검사결과XR Abdomen Translateral (X-ray)2/24(00:02)복부 문제 진단 위함Severe ileusXR Chest AP2/24(08:07)복부 문제의 정확한 진단Severe ileusG. 투약약명투여 용량, 용법투여기간약리작용부작용Tazocin주(타조신주)[2.25g]0.17g, IV4VOD#1~Penicillin계 항생제소화기 : 설사, 구역, 구토, 발진 등Neocaf주(네오카프주)20m36.5(23:00)174(0:00)176(1:00)178(2:00)172(3:00)182(4:00)162(5:00)174(6:00)165(7:00)170(8:00)172(9:00)178(10:00)176(11:00)174(12:00)175(13:00)171(14:00)152(15:00)154(16:00)170(17:00)168(18:00)181(19:00)174(20:00)174(21:00)160(23:00)55(0:00)72(1:00)88(2:00)71(3:00)62(4:00)70(5:00)60(6:00)35(7:00)61(8:00)78(9:00)58(10:00)68(11:00)51(12:00)74(13:00)60(14:00)43(15:00)49(16:00)49(17:00)49(18:00)49(19:00)49(20:00)49(21:00)54(23:00)98(0:00)100(1:00)100((2:00)99(3:00)100((4:00)100((5:00)100((6:00)100((7:00)100((8:00)100((9:00)100((10:00)100((11:00)100((12:00)100(13:00)95(14:00)100((15:00)90(16:00)94(17:00)100((18:00)98(19:00)90(20:00)93(21:00)100((23:00)36(0:00)39(2:00)35(5:00)33(6:00)38(7:00)35(8:00)38(10:00)37(12:00)32(15:00)34(18:00)39(19:00)42(20:00)35(21:00)2/2736.5(3:00)36.5(11:00)36.8(17:00)150(0:00)140(1:00)138(5:00)148(7:00)144(9:00)140(11:00)150(13:00)152(15:00)154(17:00)180(19:00)154(20:00)152(21:00)166(23:00)57(0:00)56(1:00)48(5:00)37(7:00)45(9:00)37(11:00)46(13:00)47(15:00)41(17:00)43(1:00)42(2:00)30(3:00)34(4:00)33(5:00)32(6:00)33(7:00)37(8:00)38(9:00)31(10:00)30(11:00)29(12:00)31(13:00)51(15:00)43(16:00)41(17:00)46(18:00)41(19:00)30(20:00)39(21:00)34(22:00)44(23:00)I. 간호과정간호사정, 간호진단(관련요인 포함), 간호목표(단기/장기), 간호중재(진단적/치료적/교육적 중재 및 이론적 근거 포함), 간호평가를 모두 포함한다.실습 동안 발생하였던 건강문제 중 3개의 간호진단(우선순위 고려)을 내린 후 작성한다.간호중재는 간호사가 해야 하는 부분을 모두 작성하며, 학생간호사가 시행하였던 것은 “by SN” 으로 표시한다.간호평가는 마지막 사정 날짜를 작성하고 대상자의 상태를 작성한다.간호과정 전체적인 형식은 아래와 같이 한다.주관적 자료객관적 자료보호자(모)분이 한국어가 불가능하셔서 주관적 자료를 얻을 수 없었음.Birth Weight 1300~1399g(29+2wks, 1330g, C/S)2/24 explo-laparotomy를 시행한 결과, Necrotizing Enterocolitis 확인되어 ileostomy 시행함.CRP 수치가 증가되어 있음(정상치 0~0.5mg/dL)2/24 9.73mg/dL, 2/27 3.90mg/dL 감소하고 있긴하나 계속 높은 증가된 수치를 보임.Lab 결과상 감염 관련 수치의 증가2/27WBC Count 29.69(5~20)Neut% 60.0(14~40), Mono 15.0(6~14)2/27장루백 안 oozing 양상이 나타남2/23~ 감염의 징후 나타나 NPO 시행중2/24 Necrotizing enterocolitis 진단 받음.albumin 수치가 2.4으로 나타났다.Exploratory laparotomy를 통해IC Valve 상방 10~25cm 절제수술 이후 체중이 약간 감소하는 양상이 나타났다.번호간호진단발생일해결일1회장루와 관련된 감염 위험성2/

의/약학| 2024.04.01| 18페이지| 3,000원| 조회(317)

케이스스터디, 문헌고찰, 신생아괴사성장염

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중증 자간전증 사례보고서(2개)

I. 서론대상자는 2022년 1월 11일 가벼운 자간전증의 증세가 증가하여 중증 자간전증의 진단을 받았고 병세의 평가와 지속적인 관찰을 위해서 분만실에 입원하였다. 산과력은 없다.II. 본론1. 질병에 대한 문헌고찰(1) 정의자간전증은 임신과 합병된 고혈압성 질환을 말한다. 임신과 합병된 고혈압이란 임신 중 고혈압이 발견되는 경우라고 할 수 있다. 임신 전부터 고혈압이 있거나 임신 20주 이전에 고혈압이 발견되는 경우는 만성 고혈압이라 하고, 임신 20주 이후에 새로이 고혈압이 발견되고 출산 후에 정상화되는 경우 임신성 고혈압이라고 한다.고혈압과 동반되어 소변에서 단백 성분이 나오거나 혈소판 감소, 간 기능 저하, 신 기능의 약화, 폐부종, 두통, 흐린 시야 등의 동반 증상이 생기면 자간전증 혹은 전자간증이라 하며 이는 질병이 더 진행한 형태이다. 자간증이라는 것은 임신 중에 고혈압성 질환을 원인으로 경련, 발작을 일으키는 경우를 말한다. 이는 태반 및 태아로의 혈류공급 장애가 발생하여 태아의 성장부전이 발생하며 심한 경우 태아사망의 원인이 되기도 한다.자간전증의 위험요인은 첫 임신, 다태 임신, 자간전증의 병력 등에서 많이 나타나는 것이 특징이며, 때로는 가족력을 보이기도 하고, 19세 이하나 35세 이상의 임산부에게서 흔히 발생한다. 또한 비만, 만성 신장 질환, 당뇨병, 고혈압 등이 있는 임산부에게서 더 흔히 나타난다.(2) 병태생리주요 병리적 요인은 혈관경련에 의한 관류저하, 세동맥수축, 혈관손상이다. 혈관경련은 혈관의 지름을 감소시켜 혈압을 상승시키고 신체 모든 조직의 혈행을 감소시켜 태반, 신장, 간, 뇌와 같은 기관의 기능은 40~60%정도 감소된다. 혈관경련으로 인한 혈관내피세포 손상으로 알부민의 투과력이 증가하여 체액이 혈관내에서 혈관밖으로 이동하여 부종이 생긴다. 혈청 단백질 감소로 혈장 교질 삼투압이 감소하여 체액이 혈관내에서 혈관 밖으로 이동하므로 혈액 농도 및 점도가 증가하여 조직부종을 초래하고 적혈구 용적률이 증가한다. 중증 자간전증에서 혈액량은 비임신치 이하로 감소하며 심한 부종 및 급속한 체중증가가 나타난다.- 부적절한 태반관류는 태반의 초기 퇴행성 노화를 초래하고, 태반경색을 일으키며 태반조기박리와 파종성혈관내응고의 위험성이 높아져 태아의 자궁내성장지연과 지속적인 저산소혈증, 산독증을 가져온다.- 감소된 신장관류는 사구체 여과율을 감소시켜 사구체의 손상 및 핍뇨를 초래한다. 단백질, 특히 알부민이 사구체막을 통과하여 소변으로 배출된다. 크레아티닌 청소율은 감소하나, BUN, 혈청 크레아티닌, 혈청 요소수치는 증가하고 Na+과 수분은 정체된다.- 혈청알부민이 감소됨으로써 혈장 교질삼투압이 저하된다. 수분이 혈관밖으로 빠져나가므로 혈량이 감쇠도고 그 결과 혈액이 농축되어 혈액의 점도가 높아지고 적혈구용적은 증가한다. 혈액의 양이 감소하는 것에 반응하여 안지오텐신II와 알도스테론이 나트륨과 수분을 정체시킨다. 따라서 전체적인 부기가 나타난다.- 간으로의 관류감소로 기능부전을 초래하여 간부종과 피막하출혈을 유박시킨다. 간의 손상에 따라 AST 등의 간효소 수치가 상승한다. 이때 임산부는 상복부 통증을 느끼게 되는데 이는 급박한 자간증경련의 신호이다.- 뇌혈관의 수축은 얇은 벽으로 이루어진 모세혈관이 압력으로 인해 파열되는데 이같은 병리적상황은 중추신경계 자극증상과 함께 뇌부종 및 뇌출혈을 초래한다. 중추신경계 자극 증상은 시야변화, 두통, 과반사, 발목간대성경련 등이다. 정서, 감정 및 의식의 변화는 뇌부종의 전형적인 증상이다.- 세동맥경련과 망막으로 가는 혈류의 감소는 암점과 흐릿한 시야와 같은 시각장애를 가져온다.- 교질삼투압의 감소로 폐모세혈관 누출이 발생하여 폐부종의 초기증상인 호흡곤란이 나타난다. 고혈압이 조절되지 않으면 심폐 합병증이 발생할 수 있다.(3) 증상 및 징후- 혈압 : 침상 안정 시 최소 6시간 간격을 두고 2회 혈압을 측정했을 때, 혈압이 160/110mmHg 이상- 단백뇨 : 24시간 동안 소변 수집 시 요단백이 5g 이상이거나, 소변검사 시 단백뇨 (3+ ~ 4+) 이상- 요 배설량 감소 : 핍뇨, 20mL/hr 미만 또는 500mL/24hr 미만- 급격한 체중증가- 전신부종, 눈, 얼굴, 손가락에 뚜렷한 종창, 폐부종 또는 청색증- 심하고 계속적인 두통- 흐리거나 불분명한 시야장애- 지속적인 구토- 현저한 과반사 : 일시적이거나 지속적인 발목 간대성 경련- 상복부 통증- 감정적 긴장과 심한 정서적 변화- 태아 성장 지연- 간 기능 저하- 혈청 크레아티닌 상승, 혈소판 감소증 (100,000/1mm^3 미만), AST현저히 상승, 헤마토크릿 증가(4) HELLP 증후군과 중증 자간전증 진단 기준HELLP 증후군은 자간전증을 가진 임부의 2~12%에서 나타나는 중증 자간전증의 중상으로 세동맥 경련, 내피세포의 손상 및 조직 저산소증의 결과로 오는 혈소판 응집이다. 혈관내피세포의 기능부전은 수정란 착상 시 시작하여 불완전한 모체 나선동맥 변형과 혈관 내 응고활성화를 야기시키고 혈관경련 및 연속적인 응고현상과 함께 허혈과 섬유소 축적을 초래한다.초기징후는 보통 임신 제 3기에 나타난다. 대상자의 90% 불쾌감을 호소하며, 65%의 여성은 심와부와 우상복부 통증을 호소한다. 약 50%정도에서는 오심, 구토, 피로, 등의 증상을 나타낸다. 혈소판수치는 100,000/mm3이하, 간효소(AST,ALT)의 상승, 혈관내 용혈증상(LDH)의 증가가 나타난다.HELLP 증후군의 모성사망률은 24%, 태아사망률은 30~40%이므로, 관련된 임상 및 실험실 결과를 빠르게 인식하여 조기발견하고, 적절한 치료를 해서 모아와 태아사망률을 감소시킬 수 있다.MgSo4을 투여하여 경련을 예방하고, Hydralazine으로 혈압을 조절하며, 수액요법을 통해 혈관 내 용량을 교정한다. 수액이 과다투입되면 폐부종과 복수가 올 수 있어 주의를 요한다. 임신 34주 이후 분만을 유도하면 분만 후 72시간 이내 대부분 호전된다.HELLP 증후군의 합병증은 심정지, 뇌졸중, 발작 등이 나타나며, 25%이상 에서 신부전, 폐부종, 간혈종이나 간파열, DIC, 태반조기박리, 호흡장애 등이 나타날 수 있다. 대부분의 경우 제왕절개분만이 요구되며 신생아들은 자궁내성장지연과 호흡장애증후군의 발생위험이 높다. 따라서 분만 후 지속적인 관리가 필요하다.< 중증 자간전증 진단 기준 >- 혈압: 안정상태에서 6시간 간격으로 2번 이상 수축기혈압이 160mmHg 이상, 이완기혈압이 110mmHg 이상인 경우- 단백뇨: 24시간 소변 수집 시 단백이 5g 이상, 또는 한 번의 소변검사 시 3+, 4+ 이상- 핍뇨: 24시간 동안 소변이 400~500mL 미만- 뇌, 시야장애: 의식의 변화, 두통, 흐릿한 시야- 폐부종, 청색증- 명치 또는 우상복부의 통증- 간기능 저하- 혈소판감소증: 손상된 혈관 내피 부위에 콜라겐이 드러나고 그 부위에 혈소판이 침착위의 증상이 있다면 중증 자간전증으로 진단한다.(5) 치료 및 간호가장 원칙적인 치료는 아이를 분만하는 것이다. 임신 34주 이후에 자간전증이 발생한 모든 임부의 경우 출산을 고려해야 한다는 것이 널리 수용되고 있다. 임신이 지속되면 임부가 너무 큰 위험에 노출되기 때문이다. 임신 34주 미만이면 경우에 따라 임신유지요법을 시행하여 태아의 안녕상태를 사정한다.임부의 상태가 악화되거나 이미 중증 자간전증 또는 HELLP증후군이라면, 임부는 즉각적인 분만에서 임신의 보존적인 관리 범위까지 적절한 관리를 받아야 한다. 모체의 주산기 사망을 예방하기 위해서는 임상결과를 통해 중증 자간전증 및 HELLP증후군을 조기 발견하는 것이 중요하다. 지연된 유도분만은 모성 이환율을 증가시킬 수 있어 고혈압성 장애로 자궁목의 소실과 개대가 진행되지 않으면 제왕절개수술을 해야한다. 경련을 예방하기 위해서는 황산마그네슘을 투여하고 이완기 혈압이 100~110mmHg 이상일 때는 항고혈압제를 투여한다.중증 자간전증의 산전관리의 목적은 태반혈류를 개선하고 태아에게 산소공급을 증가시키며, 경련을 방지하는 것이다. 질병의 심각성 때문에 임신 34주 이전에도 분만하도록 한다. 양수 감소는 혈압이 높지 않아도 태반혈류 감소를 나타내므로 고려되어야 한다.중증 자간전증 또는 HELLP증후군을 가진 임부는 다양한 문제를 가지고 있다. 간호는 모체와 태아 모두에게 초점을 맞추어야 한다.< 황산마그네슘 치료를 받는 자간전증 환자의 간호 >-임부와 태아사정1. 임부의 상태에 따라 15~30분마다 혈압, 맥박, 호흡, 체온을 측정한다.2. 태아심박수와 자궁수축을 지속적으로 감시한다3. 적어도 1시간마다 섭취량과 배설량, 심부건반사, 두통유무, 시각장애, 의식상태, 상복부통증을 사정한다.4. 시간당 수분섭취량을 125mL이상 되지 않게 제한한다. 시간당 소변량은 적어도 25~30mL이어야 한다.-보고해야 할 상황1. 혈압: 수축기≥160mmHg, 이완기≥110mmHg2. 호흡:

의/약학| 2024.04.01| 14페이지| 2,000원| 조회(203)

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아동간호학 가와사키병 케이스스터디(3개)

1. 문헌고찰(1) 정의가와사키병은 소아에서 발생하는 원인 불명의 급성 열성 혈관염으로, 주로 5세 이하의 소아에서 발생한다. 봄, 겨울에 높은 발생률을 보이며 2~4년 주기로 유행한다. 가와사키병은 전신에 다양하게 침범한다. 피부, 점막, 임파절, 심장 및 혈관, 관절, 간 등에 기능 이상을 가져올 수 있고, 위장관 장애, 담당수종, 드물게 뇌수막 등의 염증이 나타날 수 있다.(2) 병태생리- 작은 혈관과 중간크기의 혈관 염증으로 주로 관상동맥에 침범한다.1. 심염 + 세동맥, 세정맥, 모세혈관과 같은 작은 혈관에 진행성 염증 발생, 이와 함께 혈소판의 수가 증가하여 응고를 형성한다.2. 혈관염이 중간크기의 동맥으로 진행되어 잠재적 혈관벽 손상 발생3. 관상동맥류 발생, 관상동맥의 확장이 발병 후 7일째 진단- 급성기에는 ESR, CRP와 같은 염증표식인자 수치가 상승한다.- 발열이 장기간 지속될 시에는 동맥류 형성과 밀접하게 관련된다.- 질병의 급성기에는 심근염이 주로 나타난다.- 시간이 지나면서 염증은 서서히 가라앉고 6~8주에 혈관은 정상적인 크기가 된다.(3) 증상- 급성기 : 38.5도 이상의 고열, 사지말단의 부종, 피부의 부정형 발진, 양측 안구 결막의 충혈, 입술의 홍조 및 균열, 딸기 모양의 혀, 구강 점막의 발적, 비화농성 경부 임파절 종창, BCG 접종 부위의 발적이 생긴다. 발열은 대개 항생제의 반응이 없으며, 열은 치료하지 않으면 대개 1~2주 이상 지속되고, 어떤 경우에는 3~4주 동안 열이 있기도 한다.초기에는 심하게 보채고, 경우에 따라 설사, 복통, 두통, 소화장애, 기침 등을 보인다. 이 때 심장의 침범으로 심근염, 경한 심낭 삼출증, 판막 역류 등이 흔하게 관찰된다.- 아급성기 : 이러한 급성기를 1~2주 겪은 후 아급성기에 접어들면서 열을 비롯한 급성기 증상이 거의 사라진다. 아급성기 특징으로는 손가락, 발가락 끝, 항문 주위의 막양 날설을 보이고, 혈소판의 수가 증가하며 관상 동맥류로 인한 급사의 위험이 가장 높은 시기이 하는 것으로 추정된다. 발열 시작 10일 이내에 사용했을 때 관상동맥 합병증을 억제하는 효과를 보인다. 아스피린은 항 혈소판 효과를 기대하여 발병 6~8주까지 쓰게 되나 다른 합병증이 있는 경우는 더 장기적으로 복용하게 된다.- 발병 후 1~2주에는 반드시 심초음파 검사를 시행하여 관상동맥의 상태를 파악해야 한다. 관상동맥의 합병증이 없는 경우 아급성기에 접어들면서 저용량 아스피린으로 6~8주까지 투여한다. 관상동맥류가 있는 환자는 장기적으로 규칙적인 경과 관찰 및 검사가 반드시 필요하며, 경우에 따라서는 치료적 심도자술이 요구되며, 일부 대상자에서는 관상동맥 우회술이 필요할 수 있습니다.(6) 간호가와사키병으로 입원한 아동은 증상의 경감, 정서적지지, 진단 보조, 약물 투여, 아동과 가족의 교육에 중점을 두고 간호한다.- 심장상태를 세밀하게 관찰하기 위해 V/S, I&O, 체중을 매일 측정하여 기록한다.- 먹지않아 탈수가 생기면 심근염이 발생할 수 있으므로 수액주입량을 신중하게 투여한다.- 울혈심부전 징후가 있는지 자주 사정한다.(요 배설량 감소, 말발굽리듬, 빈맥, 호흡곤란 등)- 초기 심전도와 심초음파를 실시하고 면역글로불린 주입동안 계속 심장을 모니터한다.< 증상완화 중점 간호 >- 피부 불편감을 줄이기 위해 시원한 옷감, 자극적이지 않은 로션, 헐렁한 옷을 입힌다.- 구강 점막 염증 시 입술에 윤활제를 바르고 맑은 음료와 부드러운 음식을 준다.- 발열 시 아세트아미노펜을 고용량의 아스피린과 함께 투여하고 미지근한 물로 닦는다.- 관절염 시 수동적인 관절범위 운동을 시킨다.< 면역글로불린(IVIG) 투여 시 >- IVIG를 정맥으로 주입하고 활력징후와 부작용 등을 자주 관찰하여 기록한다.- IVIG주입으로 인해 수액량이 많아져 체액불균형이 발생할 수 있으므로 심기능의 상태를 자주 사정한다.- 약물이 혈관 밖으로 새면 조직손상을 일으키므로 정맥주사 주입상태를 확인한다.< 퇴원 교육 >부모에게 가와사키병의 진행에 대한 정확한 정보와 추후관리의 중요성 등의anti포함 po medi로 변경했으나 전일부터 몸통 발진 손발 erythema가 발생하고, 당일부터 결막 충혈, 입술 빨개짐 발생해 본원 응급실 소견서를 가지고 내원B. 과거력(1) 분만형태: 자연분만 ? 제왕절개 ■(2) 출생 시 체중: 3350 gram(3) 임신기간이나 출산 시 투약: 무 ■ 유 ?(4) 임신기간이나 출산 시 건강문제: 무 ■ 유 ?(4) 과거 입원력 및 수술력: 없음C. 가족력(1) 가족력(가족 구성원, 만성질병, 유전성 질병, 사망 시 원인/나이 등 가계도를 이용하여 작성)가족력 없음D. 예방접종필수예방접종#1#2#3#4#5#6결핵(BCG)OB형 간염OOO디프테리아/파상풍/백일해(DTaP)OOO홍역/볼거리/풍진(MMR)OO수두O소아마비(폴리오)OOO일본내염OOO폐렴구균인플루엔자기타- 이후 예방접종 예정되어 있음E. 현재 건강상태(1) 식이습관: 모유수유 ? 분유수유 ? 이유식 ? 일반식 ■ 기타 ?(2) 배뇨습관: ( 5 )회/일(3) 배변습관: ( 1 )회/일(4) 수면습관: ( 8 )시간/일(5) 알레르기: 무 ■ 유 ? (약물: 음식: 기타: )(6) 복용약물: 무 ■ 유 ? ( )F. 신체사정 및 건강상태 사정(1) 활력징후: 호흡수( 24 )회/분, 맥박수( 98 )회/분, 체온( 37.6 )℃(2) 신체계측: 체중( 28.7 )kg ( 97 )%, 신장( 105 )cm ( 3 )%(3) 건강상태① 의식상태:명료 ■ 혼돈 □ 반의식 □ 무의식 □② 순환기계:정상 ■ 심계항진 □ 흉통 □ 부정맥 □ 기타:③ 호흡기계:정상 ■ 호흡곤란 □ 기침 □ 객담 □ 콧물 □④ 호흡음:정상 ■ 수포음 □ 천명음 □ 기타:⑤ 소화기계:정상 ■ 소화장애 □ 복부팽만 □ 복부통증 □ 오심 □ 구토 □변비 □ 설사 □ 혈변 □ 점액변 □장음: hypoactive □ normal □ hyperactive □ 기타:⑥ 비뇨기계:정상 ■ 배뇨곤란 □ 빈뇨 □ 핍뇨 □ 야뇨 □ 실금 □ 기타:⑦ 피부:정상 □ 청색증 □ 창백 □ 황달 □ 홍조 □ 두드러497/62100/82---P*************898*************828888R*************0*************02420T37.3(11:00)37.6(16:00)39.2(19:30)36.7(23:00)36.8(23:00)36.9(00:00)38.5(01:00)38.0(02:00)37.4(03:00)37.0(05:00)36.9(07:00)37.3(11:00)36.8(13:00)37.4(14:00)37.3(15:00)37.0(17:00)37.3(19:00)36.8(20:00)36.3(02:00)36.4(05:00)36.8(07:00)36.6(11:00)37.0(13:00)37.2(15:00)36.7(17:00)37.0(20:00)36.8(00:00)36.8(02:00)36.3(05:00)36.8(07:00)36.5(11:00)37.0(13:00)36.7(15:00)36.9(17:00)37.3(20:00)36.6(23:00)36.6(02:00)36.2(05:00)36.6(07:00)36.4(11:00)36.9(13:00)(3) 혈액검사검사항목정상범주7/237/27임상적의의검사ESR0~2710958-증가: 감염성질환, 만성염증성질환, 빈혈, 고지혈증-감소: 적혈구증가증, 구상적혈구증CBCWBC5.2~10.513.374.81-증가: 급성감염, 홍역, 외상, 백일해, 악성종양, 혈청병, 순환장애-감소: 세균감염, 약이나 급성 백혈병 등에 의한 골수 기능 저하RBC3.7~4.83.994.26-증가: 심한설사, 탈수, 급성 약중독, 폐섬유증, 적혈구증가증, 속발성다혈구증-감소: 빈혈, 골수기능부전, 용혈성 빈혈, 출혈, 에디슨병, 류마티스열Hb11~1610.811.8-증가: 만성폐쇄성폐질환(COPD), 적혈구증가증, 울혈성 심부전-감소: 빈혈, 임신, 간경화, 심한 출혈, 갑상선 기능 항진증Hct31.4~38.03633.1-증가: 적혈구과다증, 적혈구증가증, 탈수-감소: 빈혈, 백혈병, 갑상샘항진증, 임신에 의한 용혈성 빈혈, 간경화, 급성중증iff. countSeg. Neutrophils36.8~76.77144.3-증가: 세균감염-감소: 독서적항원, 외상, 쿠싱질환lymphocytes8~452135.5-증가: 바이러스 감염, 만성감염, 결핵, 림프성백혈병-감소:급성감염의 초기, 호지킨병, 스트레스Monocytes4~8613.7-증가: 급성감염 후 회복기, 세균감염, 원충감염-감소: 패혈증, 악성빈혈Eosinophils2~415.8-증가: 알러지, 피부질환, 기생충감염-감소: 급성감염 초기, 급성 중독Baso0~1-0.7-증가: 만성골수성백혈병, 고지혈증, 궤양성대장염-감소: 갑상선기능항진증, 감염/출혈동반스트레스▶ ABGA & Latate검사항목정상범주7/23임상적의의LactateLactic Acid0.5~21.1-증가 : 에너지 생성과정 문제Blood GASpH7.35~7.457.38진한색: 소변의 농축옅은색: 소변의 희석PCO235~4541세균, 농, 유미, 지방구, 점액PO275~10051-증가: 요당증가 or 심한발한, 탈수, 수분섭취 제한-감소: 신부전, 수분과잉 섭취HCO323~2923.9acid: 발열, 설사, 탈수, 기아alkali: 구토, 과호흡, 요로감염증BE-2~2-0.8-증가: 신우신염O2 Sat92~98.585요로 감염증 선별-증가: 감염, 방광염, 신우신염Anion Gas9신장질환, 신부종, 과로, 생리적 단백뇨Na135~145136당대사 이상을 보이는 질환 여부를 screening 하는 것-배출증가: 신증후군, 신장염, 임신, 당뇨병K3.5~5.53.7-증가: 당뇨병, 기아상태, 구토, 높은 지방식이Cl98~110103-증가: 용혈성 질환-감소: 설사, 신장기능장애Ca1.09~1.31.21요bilirubin 양성은 혈중 직접 bilirubin의 증가간, 담도질환 특히 폐쇄성 황달은 특히 중요한 검사Glucose70~11096증가 : 당뇨병, 감소 : 저혈당▶ 요검사검사항목정상범주7/23임상적의의Routine UrinalysisColorAmBer진한색: 소변의 농축옅은색:BC

의/약학| 2024.04.01| 17페이지| 2,000원| 조회(221)

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icu 빈혈 간호과정(3개) 평가A+최고예요

Ⅰ. 간호사정(Nursing Assessment)1. 간호력(Nursing History)입원일진단명: Anemia수술명: 무수술일시: 무< 일반정보 >나 이 : 성 별 :직 업 : 교육정도 : 종 교 :흡 연 :음 주 :< 입원과 관련된 정보 >입원경로 □ 외래 ? 응급실 □ 기타입원방법 □ 도보 □ 휠체어 ? 눕는차 □ 기타입원동기 주증상 : General weakness, Vomitting 발병일 :Alcholic LC, G-varia bleeding, DM, Anemia 과거력 있어 본원 MG F/U하여 PO medication 하는분으로 23.7.20 본원 MG 외래 내원 당시 Hb 3.6 확인되어 입원 권유 받았으나 개인 사정으로 거부하신 분으로 7.21 오전 노란 구토에 기력저하 동반되어 7.21 9A26 ‘ER경유 하 집중관찰 위해 4P18 MICU 입실함과거병력 □ 고혈압 ? 당뇨 □ 결핵 ? 기타 : 빈혈, 간경화복용중인 약물 : 우루사 정 3tab, 트라제타정 1tab(당뇨약), 무코스타정 3tab(제산제), 신일 폴산 정 1tab(비타민)병에 대한 인식 : 병식 있으나 개인사정으로 7/20 내원 당시 입원하지 않음.< 신체검진 >전반적 상태기형 ? 없음 □ 있음동통 ? 없음 □ 있음식욕 □ 좋음 □ 보통 ? 나쁨 : 정맥영양주입 TPN 시행중임.체중변화 □ 없음 ? 있음 3kg증가(7/22)수면상태 수면시간 시간/일수면장애 □ 있음 ? 없음대변 횟수 1회/1일? 설사 □ 변비 □ 동통 □ 기타소변 횟수 6회/1일 양, 색ㄲㆍㄹ, 냄새□ 빈뇨 □ 핍뇨 □ 혈뇨 □ 긴급뇨의 □ 실금 □ 작열감 □ 배뇨곤란활동상태 □ 자유로움 ? 자유롭지 못함피부상태 □ 정상 ? 비정상(coccyx sore grade 1)소화기계 소화기장애 ? 없음순환기계 순환기장애 ? 없음신경계 동공크기 (?대칭, 비대칭) 빛반사 좌(?반응, 무반응), 우(?반응, 무반응)시력장애 ? 있음 □ 없음 / 양안 시력저하 나타남청력장애 □ 있음 ? 없음신경근육 ? 이상없음 □ 무.94.54.3탈수만성간염A/G ratio0.70.60.70.70.70.60.6FBS70~*************71224169184당뇨, 만성신부전T.Bilirubin0~1.25.48.76.07.76.14.43.2황달AST0~*************8266257184지방간, 간 손상ALT0~*************055지방간, 간 손상y-GT5~6*************290253234간담도 폐쇄성 질환, 종양ALP35~10580696558595857LDH0~*************84679703694약물, 빈혈 등Uric acid2.4~7.09.59.610.611.012.512.710통풍, 신장질환P2.5~4.54.23.75.33.42.92.12.7골다공증신장 기능 장애T. Ca8.6~10.29.58.67.77.98.18.78.4만성 신부전Na136~**************************5고지혈증간경변, 심부전K3.5~5.14.13.73.13.82.72.92.94.7탈수, 구토, 설사Cl98~*************919398구토, 호흡성산증T. CO222~*************92925산염기불균형D.Bilirubin0~0.33.13.93.93.12.21.8황달, 간경변, 지방간 등CK0~19084Mg1.6~2.61.41.31.8설사, 당뇨 등CRP0~0.50.950.950.902.181.391.07감염CBC&DiffWBC4.0~10.04.55.3(A97.2(P46.0(P115.75.7(A6)6.5(P4)5.86.0RBC3.6~4.80.641.431.561.862.062.052.072.162.21출혈용혈신장질환Hb12~163.15.35.86.77.07.47.67.57.8빈혈신부전출혈Hct36~488.815.016.818.620.120.420.521.722.5출혈신장질환염증성MCV86~*************0097.499.599.1100102간질환빈혈MCH26~3248.736.637.135.735.13636.53535.3신장질환폐질환적혈구MCHCasix[20mg/2ml/amp]2amp, IV이뇨제, 고혈압 치료제Ativan[2mg/0.3ml/amp]1amp, IV진정 및 안정 효과가 있는 불안장애 개선제Sodium Bicarbonate[20ml/amp]8amp, IV대사성 산증 교정Epinephrine[1mg/ml/amp]1amp, IV천식, 두드러기 등 심한 알러지 반응 및 심한 저혈압의 응급처치제Norpin[20mg/20ml/amp]1amp, IVF급성 저혈압 또는 쇽, 심정지의 보조치료제Norpin[10mg/10ml/amp]1amp, IVM급성 저혈압 또는 쇽, 심정지의 보조치료제Doburan[250mg/5mL/vial]0.5vial, IVM심장질환이나 심장수술로 인해 수축력이 저하된 심부전증의 단기 치료제Etomidate-lipuro[20mg/10ml/amp]0.5amp, IV전신마취 유도제Rocnium[50mg/5ml/vial]0.5vial, IV전신마취 보조제, 기관삽관과 기계적 환기를 돕기 위한 보조제Ultian[5mg/vial]2vial, IVM중환자실 환자의 진통 및 진정제Albumin 20%[100ml/bt]1bt, IV, 10ml/hr저알부민혈증, 출혈성 쇼크 예방 및 치료제Combiflex central[1000ml/bag]1bag, IVF, 42ml/hr경정맥 영양 수액제; 수분, 전해질, 아미노산 및 칼로리 보급제Vancozin cap[125mg/cap]4cap, cap소장결장염, 위막성 대장염 치료제Fusimed oint[10g/tube]1tube, OB피부감염의 치료제M.V.H inj[5ml/vial]1vial, IVF비타민주, 응급환자의 영양공급Ramnos powder[1g/pack]3pack, TP설사 증상 개선Fresofol MCT 2%[100mg/vial]1vial, IVF중환자의 진정Denogan[1g/vial]prn1vial, IVM해열진통제Tridol[50mg/1ml/amp][100mg/2ml/amp]prn1amp, IVM중증 및 중등도의 급만성 통증에 대한 괴가 오랫동안 지속됨으로써 발생하는 것으로 출혈로 인해 적혈구 그 자체를 상실함으로써 빈혈이 발생하는 경우도 있다.② 적혈구의 생산 감소- 골수에서 생성저하 즉, 간세포의 감소(재생불량성 빈혈)- 적아구의 DNA 합성장애(악성 빈혈)- 적아구 단계에서 헤모글로빈 합성장애(철 결핍성 빈혈)③ 적혈구의 파괴 증가적혈구의 파괴가 증가되는 경우로 적혈구의 수명인 120일을 다하지 못하고 어떠한 원인에 의해 과도하게 파괴되어 빈혈이 초래되는 것이다.④ 출혈출혈로 적혈구를 잃어 빈혈을 일으키는 경우이다. 그러나 임상적으로 문제가 되는 출혈 후 빈혈은 수술 후의 빈혈로, 단기간에 대량의 혈액을 소실하는 경우이다. 출혈이 조금씩 장기화되면 적혈구의 상실과 더불어 철이 상실되는데 만성적인 철의 상실은 철 결핍성 빈혈을 나타낸다.2. 임상소견- Folic acid deficiency anemia- Anemia aggravation> Mild paralytic ileus, lower GI bleeding- choronic atrophic gastritis, Esophageal varix, E-varix bleeding- Alcoholic LC(2019, 알코올성 간경변)> G-varix bleeding(위 정맥류)- pulmonary edema(폐부종), hypoxemia(저산소증)3. 치료 및 간호수혈빈혈로 인한 증상이 심하거나 혈역학적 불안정성이 있는 경우, 지속적인 출혈이 있을 때 또는 급성기 빈혈일 때 적혈구 성분 수혈을 할 수 있다.수혈은 출혈로 인하여 소실된 철분을 공급하고 빈혈을 빠르게 교정한다. 급성 출혈이 있을 때는 전혈이나 농축 적혈구를 수혈하여 빈혈을 예방 및 치료한다.혈량이 정상인 빈혈 환자는 전혈을 수혈받게 되면 순환혈량이 증가하여 심혈관계의 부담을 증가시킬 수 있으므로 주의하며 관찰한다.식이 교육균형적인 식이를 권장하고, 식사를 통해 엽산은 하루 하루 250∼500㎍ 정도이므로 엽산 보충용 제품으로 500㎍을 섭취해야 하루 1,000㎍을 섭취할 수 있다. 몸무게를 사정하였다.7/23 : 증가한 체중 3kg이 감소하였다.4. 처방된 이뇨제를 투여하였다.- Lasix[20mg/2ml/amp] 2amp, IV5. 처방된 알부민을 투여하였다.- Albumin[100ml/bt] 1bt, IV, 10ml/hr6. 치료기간 동안 수분제한을 교육하였다.- 대상자의 상태가 너무 좋지 않고 urine output이 적어 수분을 제한하였고 target Hb 7.0이후 pRBC 수혈을 제한함을 교육하였다.평가- 장기목표② 1주일 이내 대상자의 Total I/O가 +500이하로 측정된다. > 달성7/23 Total I/O ?3447.87/24 Total I/O ?604.4- 단기목표① 3일 안에 대상자의 체중이 원래대로 돌아온다. > 달성(7/23)② 3일 안에 대상자의 안정 시 SPO2가 92%이상을 유지한다. > 미달성(대상자의 상태가 악화되어 7/22일 오후 Ventilator 적용)진단혈색소 저하와 관련된 피로정의 : 빈혈로 인한 혈색소 저하로 산소 운반 능력이 감소하여 전반적인 신체의 피로가 발생함사정객관적 자료주관적 자료- 과거력엽산결핍성빈혈RBC0.64Hb3.1Hct8.8- 침대에 지친 표정으로 앉아있는 모습 관찰- “선생님 너무 졸리고 힘도 없어요.”목표- 장기목표 : 대상자는 퇴원 시 에너지가 향상되었다고 표현한다.- 단기목표① 대상자는 3일 이내에 피로감이 감소되었다고 표현한다.② 대상자는 3일 내에 Hb 수치가 7 이상이 된다.계획계획이론적 근거1. 임상검사결과를 모니터한다.(Hb, Hct 수치)2. 수혈 전, 중, 후 V/S을 사정한다.3. 휴식과 숙면 시간동안 환경적인 자극을 최소화한다.4. 처방에 따라 수혈을 진행한다.5. 처방에 따라 약물을 투여한다.6. 대상자가 피로를 표현하도록 격려하고 경청한다.1. 혈액 내 헤모글로빈이 감소되어 조직으로 운반되는 산소량이 부적절하여 대사가 적절하게 이루어지지 못하므로 피로를 느끼게 된다.2. 수혈 부작용은 15분 이내에 나타나는데 부작용이 나타나면 즉시 수혈을 중지한.

의/약학| 2024.04.01| 17페이지| 2,500원| 조회(222)

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아킬레스건 파열 간호진단 및 간호과정(3개)

CONTENTS1. 질병에 대한 문헌고찰(1)정의(2)원인(3)증상(4)진단검사(5)치료(6)간호2. 간호과정1. 질병에 대한 문헌고찰(1) 정의아킬레스건 파열(Rupture of Achilles tendon)은 발목 뒤에 있는 굵은 힘줄인 아킬레스건이 끊어지는 현상을 말한다. 운동을 하다가 발을 잘못 디뎠거나 뛰어 올랐다가 착지를 잘못하거나 했을 때 생기기 쉬우며, 이 같은 동작은 대부분 배구나 축구에서 발생한다.(2) 원인아킬레스건의 파열 원인은 주로 다음과 같다.- 반복되는 미세손상에 의한 만성 건염- 축구 등의 과격한 운동 및 운동 중 부상 (차이거나, 뛰어올랐다가 착지하며 발을 잘못 디딤)- 유리나 칼날 등에 의한 자상- 갑작스런 운동- 둔탁한 기구에 부딪힘- 농기구에 의한 손상- 무리하게 물건 들어올리기- 낙상파열의 위험 인자로 류마티스 관절염, 전신성 홍반성 낭창(SLE), 통풍, 갑상선 기능항진, 스테로이드 사용 등이 있습니다.(3) 증상- 발목 뒤에서 ‘뚝’하는 소리와 함께 갑작스런 통증이 발생- 족저 굴곡 운동의 제한이 발생- 파열된 부분이 함몰되어 오목한 모습이 관찰- 걷기는 가능하지만 발끝으로 설 수 없다.- 좌상의 기본 증상은 종창, 근육경련, 근육 내 출혈, 변색, 허약감 등이 나타날 수 있다.(4) 진단검사좌상이 발생한 경우에는 골절이 있는지를 확인하기 위해 X-선 검사를 시행한다. 아킬레스건 파열 시 손상된 부위의 함몰을 촉진하여 진단하기도 한다. 엎드려 누워서 무릎을 90도로 굽히고 종아리를 쥐어짜면 발이 수동적인 족저 굴곡이 나타나는데 이것이 사라지거나 약해지면 아킬레스건 손상이 있음을 의미한다(톰슨검사). 또한 의사의 진단을 확진하기 위해 초음파조영술 또는 MRI를 시행하기도 한다.(5) 치료- 보존적 치료 : 파열된 건의 양 끝이 닿아 간격이 발생하지 않도록 발을 첨족 상태로 유지하는 것, 주로 석고고정을 이용한 방법을 먼저 사용한다. 발과 발목을 중력에 따른 첨족 상태로 만든 상태에서 이뤄지며 장하지 석고고정보다는 단하지 석고고정을 실시한다. 보존적 치료의 장점으로는 수술적 합병증을 피할 수 있다는 점과 재원기간 부재 및 의료비용이 절감되는 점이며 단점은 재파열률이 20-30%정도로 높다는 점과 석고고정을 6~8주의 장기간 유지 해야 하여 관절운동범위가 감소할 수 있다는 점이다.- 수술적 치료 : 급성 손상에 대한 수술적 치료는 젊은 운동 선수에게 적극적으로 추천되고 있으며, 활동력이 많은 환자들에게 주로 적용된다. 다양한 봉합 방법을 이용한 개방적 술식이 널리 이용되고 있으며, 파열된 인대의 길이와 긴장도를 정상적으로 회복하여 재파열 빈도가 적고 조기에 일상생활로의 복귀가 가능하다는 장점이 있다. 그러나 절개선에 의한 비복신경의 손상, 상처 감염 등의 합병증이 발생할 수 있다는 단점이 있다.(6) 간호손상 받은 근육을 휴식시키고 가능한 움직이지 않도록 부목을 대어 준다. 부종을 감소시키기 위해 24~48시간 동안 냉요법을 적용하며 온열요법은 안위를 도모하고 혈액을 흡수하기 위해 사용한다. 불편감, 통증 등의 증상이 있을 경우 운동을 제한한다.▶ 수술 전 간호- 환자가 전에 부신피질 스테로이드 치료를 받은 적이 있는지 확인한다.- 견인 장치, 부목, cast의 필요성을 환자에게 알려준다.- 규정에 따라 피부를 준비한다.- 수술 후 합병증 예방을 위한 심호흡, 기침에 대해 미리 설명하고 연습시킨다.- 수술 후 하게 될 운동에 대해 설명한다.▶ 수술 후 간호- V/S을 자주 측정한다.- 환자의 피부색 변화 및 호흡양상을 관찰한다.- Cast, 붕대, 부목이 적용된 사지의 말초 부위의 순환을 관찰한다- 출혈여부를 관찰한다.- 필요 시 처방에 따라 진통제를 투여하고 PCA 사용법에 대해 교육한다- OP Site에 아이스백을 대어준다.- 하지를 거상시킨다.대상자 및 보호자에게 얼음이나 냉포의 사용법, 온습포 사용의 목적과 방법, EB 감는 법, 약물의 선택방법 등에 대해 교육하고, 합병증 예방을 위해 환자의 전신반응을 사정하여 합병증과 관련된 증상을 발견하고, 전신상태, 피부의 열감, 혈류의 흐름, 감각 정도, 부종 유무, 능동적인 움직임을 파악한다.주증상(건강문제)Rupture of Achilles tendon아킬레스건 파열간호사정주관적 자료 // ‘ 다리가 너무 아파요 ’ , 수술 부위에 찌르는 듯한 통증 호소객관적 자료 // NRS 통증 척도 6점// 찡그린 표정간호진단# 1 수술과 관련된 통증목표장기 목표 / 퇴원시까지 대상자가 하지 통증을 호소하지 않는다.단기 목표 / NRS 통증 척도가 6시간 이내 3점 이하로 감소한다.간호계획계획이론적 근거1. 대상자의 V/S을 6시간마다 측정한다.2. 대상자의 NRS 통증 척도와 통증 양상를 6시간마다 사정한다.3. 처방에 따라 진통제를 투여한다.4. 통증이 있는 부위에 냉찜질을 해주기 위해 아이스백을 대준다.(1시간 적용 20분 휴식 간격)5. 통증 완화를 위해 편안한 체위를 취하고 침상안정을 취하도록 한다.6. 대상자가 편안함을 느낄 수 있도록 환경적 요인을 조절한다.7. 대상자가 현재 상태에 대한 불편감과 통증을 말하도록 교육한다.1. 통증이 있으면 체온이 올라가거나 혈압, 맥박, 호흡수에 변화가 생긴다.2. 통증 정도와 통증 부위 및 양상을 파악하는 것은 그와 관련한 적절한 중재를 시행하는데 필수적이다.3. 골절로 인해 발생한 불편감이나 통증을 감소시키기 위해 투여하나 부작용에 유의한다.4. 아이스백은 통증을 경감시키는데 효과적이다.5. 편안한 체위와 침상안정은 손상된 부위가 더 심해지지 않도록 해주며 통증을 경감시켜준다.6. 편안한 환경은 대상자의 통증을 완화시키는데 도움이 된다.7. 신체적 불편감과 통증을 확인함으로써 즉각적인 조치와 긍정적인 의사소통을 수행한다.수행< 진단적 >1. 대상자의 활력징후를 6시간마다 사정하고 기록하였다.- 7/6 15:00 119/74, 72, 37.7, 97%- 7/6 21:00 115/68, 58, 36.2, 98%- 7/7 3:00 116/64, 58, 36.4, 98%- 7/7 9:00 112/66, 66, 36.4, 98%- 7/7 15:00 113/79, 60, 36.7, 96%- 7/7 21:00 139/68, 64 ,36.4, 95%2. 대상자의 NRS 통증 척도와 양상, 부위를 6시간마다 사정하고 기록하였다.- 7/6 15:00 6점, 찌르는 듯한 급성 통증, Rt ankle- 7/6 21:00 3점, 발목이 욱씬거리는 통증, Rt ankle- 7/7 3:00 2점, 조금 불편한 느낌의 통증, Rt ankle< 치료적 >3. 처방에 따라 Tridol 50mg을 IV로 투여하였다.4. 수술부위 발목쪽에 아이스백을 대어 주었다.5. 편안 체위(하지 거상)로 변경해주었고 침상 안정을 할 것을 말씀드렸다.6. 환기를 자주 시켜 먼지를 제거하고 병실 환경 습도를 40%로 유지했다.< 교육적 >7. 대상자에게 통증이 너무 심하면 간호사에게 알리도록 교육했다.평가(7/6) NRS 통증 척도 점수가 3점으로 내려갔다 -> 목표 달성(7/8) 대상자가 퇴원시까지 하지 통증을 호소하지 않았다. -> 목표달성주증상(건강문제)Rupture of Achilles tendon아킬레스건 파열간호사정주관적 자료 // ‘주사 부위가 빨갛고 부어오른 것 같아요’객관적 자료 // 주사 부위에 발적이 발생하였음을 확인함// WBC 수치 12.54(▲2.54)// 7/6 ESR 12 ,CRP 0.7간호진단# 2 수술과 관련된 감염 위험성목표장기 목표 / 대상자가 퇴원시까지 감염의 징후가 발생하지 않는다.단기 목표 / 6시간 이내 대상자가 스스로 감염관리 예방 방법을 말할 수 있다.간호계획계획이론적 근거1. 주기적으로 대상자의 V/S을 측정한다.2. 대상자의 ESR, CRP 수치를 주기적으로 사정한다.3. 수술 부위 감염 여부를 주기적으로 사정한다.4. 주기적으로 주사 부위의 위치를 바꾼다.5. 대상자에게 감염 관리 예방 방법을 교육한다.1. 체온 상승이 감염에 대한 방어기전이다.2. ESR, CRP 수치가 변동되면 감염이 일어났음을 의미한다.3. 수술 부위 상태를 주기적으로 관찰하며 즉시 처치하기 위함이다.4. 오랫동안 사용한 IV Line에서는 통증, 발적, 부종 등 감염이 나타날 수 있으므로 정맥 주사 부위를 교체해준다.5. 대상자 스스로 감염을 관리하고 예방하는 방법을 알면 감염의 가능성이 더욱 줄어들게 된다.수행< 진단적 >1. 대상자의 활력징후를 주기적으로 사정하고 기록하였다.- 7/5 6:00 107/64, 61, 36.3, 97%- 7/5 10:00 122/67, 60, 36.3, 98%- 7/5 18:00 118/72, 59, 36.4, 97%- 7/6 6:00 127/80, 71, 37.5, 96%- 7/6 15:00 119/74, 72, 37.7, 97%- 7/6 21:00 115/68, 58, 36.2, 98%2. 대상자의 염증과 관련된 수치를 주기적으로 사정하였다.- 7/6 ESR 12 ,CRP 0.7- 7/7 ESR 10, CRP 0.5- 7/8 ESR 7, CRP 0.23. 수술 부위 주변의 피부 양상과 감염징후를 수시로 관찰하였다.5. 정맥주사 부위를 2일 간격으로 교체하였다.6. 감염을 예방하기 위해 개인위생의 중요성을 교육하였다.평가(7/5) 대상자가 스스로 감염 관리 예방 방법을 말할 수 있다. -> 목표달성(7/8) 대상자의 ESR, CRP 수치가 상승하지 않고, 대상자에게서 감염의 징후가 보이지 않았다. -> 목표달성

의/약학| 2023.07.25| 10페이지| 2,000원| 조회(479)

간호진단, 간호과정, 아킬레스건 파열

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