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간호학과 아동간호학 A+ 갑상샘 기능 저하증 레포트 평가D별로예요

아동간호학Ⅲ갑상샘 기능 저하증 REPORT과목아동간호학Ⅲ담당교수님목 차Ⅰ. 서론 ········································································· P 2(1) 갑상샘 기능 저하증의 개념(2) 갑상샘 기능 저하증의 중요성(3) 갑상샘 기증 저하증 선정이유Ⅱ. 본론 ········································································· P 4(1) 원인(2) 증상(3) 치료(4) 간호(5) 진단Ⅲ. 결론 ········································································ P 7※ 참고문헌(References) ··························································· P 9Ⅰ. 서론1. 갑상샘 기능 저하증 개념갑상샘 기능 저하증은 뇌하수체에서 분비되는 갑상샘호르몬(T3, T4)의 부족으로 각 조직에서 산소소모율이 감소하여 신체 대사율이 현저하게 느려진 상태이다. 갑상샘호르몬은 열과 에너지의 생성에 필수적이므로 갑상샘호르몬이 부족한 경우 온몸의 대사기능이 저하된다.갑상샘 기능 저하증은 크게 두 가지로 분류된다. 첫 번째는 크레틴증(cretinism)이라 불리는 신생아기부터 갑상샘호르몬의 결핍이 일어나는 경우이고, 두 번째는 성인에게서 볼 수 있는 갑상샘 기능 저하증의 경우가 있다. 단지 갑상샘 기능 저하증이라고 할 때에는 일반적으로 이 성인형을 가리킨다. 이외에도 점액 수종성 혼수, 만성 갑상선염, 아급성 갑상샘염이 갑상샘 기능 저하증에 속한다.갑상샘 기능 저하증은 그 자체로 질환이라기보다는 병세(결과)이며, 주로 30~60세 사이에 빈도가 높으며, 여자가 남자보다 약 4배 많다.2. 갑상샘 기능 저하증의 중요성갑상샘 기능 저하증은 우리 몸에서 필요로 하는 갑상샘호르몬의 부족으로 인해 대사가 저하된 상태이며, 어린이들의 갑상샘 기능져야 할 건강 문제 중 하나이다. 갑상샘 병을 조기에 발견하지 못하여 성장이 중단되거나 지능이 발달하지 못하여 어린이들에게 나쁜 영향을 끼쳐 한평생 장애인으로 살지 않게 하기 위한 우리 사회의 관심이 필요하다.3. 갑상샘 기능 저하증 선정이유갑상샘은 임신 3개월 말부터 호르몬을 생성해내는 기관이다. 다른 기관들보다 생성 시기가 빠른 갑상샘은 혈액을 따라서 신체의 모든 조직으로 순환하고 많은 기능을 담당하는 중요한 호르몬이다. 특히, 유아기 동안에 뇌의 정상적인 성장과 발달에 중요한 역할을 담당하며, 신체 및 골격계 전체의 성장에 관여하며 체온을 정상으로 유지하는 기능까지 담당한다. 이렇게 우리 몸에서 여러 가지 기능을 하는 갑상샘 기능에 저하가 생기면 변비, 황달, 근 긴장 저하 등의 다른 계통에 문제가 생기고, 추가로 같은 내분비계 질환인 사춘기 지연이나 성조숙증의 유발 요인이 될 수도 있다. 특히, 선천성 갑상샘 기능 저하증의 경우 회복되기 힘든 지능 저하가 올 수도 있다. 갑상샘 저하증의 발생률은 다른 질환들보다 현저하게 떨어지지만 무시하고 지나치면 지능이 저하되어 정상인의 생활을 영위할 수 없을 만큼 치명적인 질환이다. 하지만 김성국&이동환 (2006)의 연구에 따르면 선천 갑상샘 저하증 환아들이 신생아 시기에 발견되어 갑상샘 호르몬 조기 치료를 받은 후 발견 시기, 성별, 원인 질환에 관계없이 지적 장애가 예방되었음을 지능 지수 측정을 통해 확인하였다.위 내용을 바탕으로 갑상샘 기능 저하증에 대한 정보를 담은 요약자료를 만들어서 임산부나 신생아를 키우는 부모들에게 교육자료로 제공한다면 갑상샘 기능 저하로 인한 피해가 최소화될 것이라고 생각한다.Ⅱ. 본론1. 갑상샘 기능 저하증 원인1) 선천성 갑상샘 기능 저하증선천성 갑상샘 기능 저하증은 일반적으로 자연적인 유전자 변이, 효소 결핍에 의한 상염색체 열성 유전, 갑상선의 형성 이상증이나 무형성증, CNS ? 갑상선 되먹임 기전의 기능상실 및 요오드 결핍 때문에 발생한다.선천성 갑상샘 기능 저하증의 80%중에서 후천성 갑상샘 기능 저하증의 가장 흔한 원인은 림프구성 갑상선염이다.림프구성 갑상샘염은 대부분 자가면역 갑상샘염이 원인이 되어 발병하며, 체액성 면역계와 세포성 면역계에 이상이 생겨서 발생하여 갑상샘 호르몬의 분비가 억제되며 갑상샘 실질이 파괴된다. 유전적 이상으로 후천성 면역 저하증을 일으키는 것에 관여하는 면역매개 기전은 아직 완전히 규명되지 않았지만, 정상 갑상샘 세포에 대한 면역 반응이 유발되어 갑상샘 여포에 염증이 발생하고 파괴되어 결국 사멸하게 되며, 이는 종종 갑상샘 조직의 75%를 파괴할 정도로 심각하여 결국 후천성 갑상샘 저하증의 원인으로 작용하게 된다.2. 갑상샘 기능 저하증 증상1) 선천성 갑상샘 기능 저하증선천성 갑상샘 기능 저하증은 소아 내분비 질환 중 가장 흔한 질환 중 하나이다. 선천성 갑상샘 기능 저하증 아동은 원인적 분류 및 진단 시 갑상샘 호르몬의 부족 정도에 따라 증상이 다양하지만, 신생아에서 증상이 나타나는 경우는 5% 미만이다. 갑상샘 호르몬은 세포의 단백질합성과 에너지원인 ATP를 형성하는데 이 갑상샘 호르몬이 부족하면 세포의 기초대사율이 떨어진다.아동에게 나타나는 증상 중 가장 많이 나타나는 증상은 성장지연이다. 갑상샘 호르몬이 결핍되면 성장호르몬의 분비감소, 말초조직에서의 성장호르몬에 대한 작용의 감소로 인해 성장발육지연이 초래되어 왜소증이 나타날 수 있다. 갑상샘 기능 저하증의 아동은 T3, T4의 농도가 낮고, TSH의 농도가 높을수록 신장 연령이 지연된다. 환아의 약 60%에서는 출생 시 이미 골 발육 지연이 X-선 상으로 나타난다.3개월 미만의 환아에서 변비, 수유 곤란, 기면 상태, 두꺼운 혀(거대설), 제대탈장 등을 볼 수 있다. 갑상샘 호르몬은 세포의 단백질합성과 에너지원인 ATP를 형성하는데 이 갑상샘 호르몬이 부족하면 세포의 기초대사율이 떨어진다. 아동은 기면상태가 나타나고 많이 자고 잘 울지 않는 모습이 관찰된다. 4~6개월에서는 수유 곤란이 가장 많이 나타나며 두꺼운 혀의 돌출로 입을 살짝 신속하게 T4를 정상화하고 갑상샘 항진증을 피하며 정상적인 성장과 발달을 촉진하는 것이다. 선천성 갑상샘 기능 저하증은 진단이 되는 대로 L-thytoxine으로 대체요법을 시행한다. T4를 가능한 한 빨리 정상화하기 위해서 L-thyroxine의 시작 용량은 10-15 μg/kg으로 하루 한번 투여한다. T4가 5 μg/dL 이하인 갑상샘 부형성증과 같은 심한 선천성 갑상샘 기능 저하증은 보다 높은 용량으로 치료를 시작해야 한다. 재태기간이 27주 미만이며 TSH 상승 여부와는 관계없이 T4가 낮은 영아는 치료를 받아야하며 L-thyroxine을 8 μg/kg/일로 투여한다. 투약 용량은 정상갑상샘을 유지하기 위해 아동의 성장에 맞추어 증량한다. 아동이 투약을 거부할 경우 갑상샘 호르몬 정제는 분말로 만들어 주스나 조제분유에 섞어 투약 할 수 있지만, 약을 모두 삼켰는지 세심한 주의를 해야 한다. L-thyroxine의 치료 용량이 적당하다면 대부분의 영아에서 T4는 1주일 이내에 정상화되고 TSH는 1개월 이내에 정상화 된다. 의사들은 T4를 10 μg/dL이상으로 유지하고 TSH를 10 mU/L 이하로 유지하는 것을 목표로 한다.L-thyroxine 요법은 적당한 용량을 처방하여 복용하고 정상갑상샘 기능을 유지하기 위해서 TSH와 FT4를 잘 감시한다면 합병증을 일으키지 않는다. 미국 소아과학회와 미국 갑상샘 협회에 따르면 T4와 TSH검사를 L-thyroxine 치료 개시 후 2주와 4주째에 반복 시행하고, 생후 첫 1년간은 1-2개월 간격으로, 1세에서 3세 사이에는 2-3개월 간격으로, 이후 성장이 완료 될 때까지는 2-12개월 간격으로 반복하는 것이 권장된다.갑상샘 기능 저하증 소아기 환아의 L-thyroxine 1일 대체 용량은 1-5세에는 4-6 μg/kg, 6-10세에는 3-4 μg/kg 그리고 11세 이상에서는 3-4 μg/kg이다. 증상으로 갑상샘 비대가 있는 환자는 다소 많은 용량을 처방하여 TSH가 정상치를 낮게 유지하도록 하여 갑상~25%가 정상신장이 되며, 생후 2년 이내에 진단 받아 치료받은 경우 83%가 성장이 정상범위에 속하지만, 2년 이후에 치료받은 경우 50%에서만 정상성장이 나타난다. 4세 이전에 친단 및 치료를 시작한다면 최종 성인 신장은 평균에 도달할 수 있다. 어린 시절 후기에서 청소년기에 이르도록 수년 동안 진단이 지연되거나 치료가 적절하지 못했다면 차후에 적절한 치료를 한다 해도 최종 성인신장은 예측치보다 작다.지적 장애의 경우 생후 6주내로 치료가 시작되면 정상 지적 수준을 가질 수 있다. 2세 이전에 치료되지 못한다면 뇌발달에 장애가 나타나 지능저하가 나타나며, 이 경우 정상어린이 보다 6-19점정도 낮은 지능이 나타날 수 있다.4. 갑상샘 기능 저하증 간호1) 선천성 갑상샘 기능 저하증(1) 사정성장발달에 대한 사정과 처방한 약물에 대한 이행 정도 확인하고 조기 발견 및 치료로 지 적장애 예방한다. 생후 1년 동안은 1-2개월에 한 번씩, 그 이후에는 3-6개월에 한 번씩 건 강상태 평가하고 매 방문 시 신장, 체중, 두위 등을 정확히 측정, 주기적으로 아동의 발달상 태 사정한다.(2) 간호진단? 선천장애에 대한 익숙지 못함과 관련된 지식부족? 질병과정과 관련된 성장발달 지연(3) 중재투약은 아동의 성장, 특히 뇌 발달에 중요함을 강조하고 투약 시기 및 방법을 설명한다. 투약 이행의 중요성과 갑상샘 기능 저하증의 증상과 징후, 증상 발현 시 의사에게 알려야 하는 시기 교육한다. 또한, 맥박 측정 방법, 빈맥 시 건강간호제공자에게 알리도록 교육하고 갑상샘 기능 저하증은 평생 지속되므로 학령기 아동과 10대 청소년은 투약과 정기적 추후 관리 중요성 인식시킨다. 약물은 Levothyroxine을 매일 한 번씩 경구 투여하는데 소량의 물에 용해해 주사기로 주거나 젖병의 꼭지에 넣어 소량의 처방유와 함께 먹이도록 하고 영아는 시리얼이나 유아용 스푼을 이용하여 먹이고 유아는 정제 투여한다. 약물 투여 후 한 시간 이내에 구토하면 같은 용량 재투여한다. 두유나 철분체제와 출생아(

의/약학| 2024.02.01| 10페이지| 2,000원| 조회(383)

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간호학과 성인간호학 만성신부전(CRF) A+ 보고서

Ⅰ. 정의· 신장 기능이 제대로 이루어지지 않아 몸 안에 노폐물이 쌓여서 신체의 여러 가지 기능이 제대로 수행되지 않는 상태· 3개월 이상 신장의 구조 및 기능에 대한 손상이 발생· 사구체 여과율이 60ml/min 이하, 비가역적으로 감소한 상태· BUN, creatinine 상승 <만성신부전증의 단계>단계사구체여과율(ml/min/1.73㎡)특징중재0<90사구체 여과율 감소는 없지만 위험군위험요인에 대한 검진1≥90콩팥 손상은 있지만 사구체여과율은 정상이거나 약간 감소위험인자에 대한 중재260≤, <90콩팥 손상이 있고 사구체여과율이 약간 감소위험인자에 대한 제거330≤, <60사구체여과율이 중간 정도로 감소질병과정의 지연415≤, <30사구체여과율이 심하게 감소합병증 관리, 신대체요법 준비5≤15 또는 투석콩팥기능상실, 요독증신대체요법, 신장이식Ⅱ. 원인 및 위험요인(1) 고혈압성 신장 경화증: 동맥이 두꺼워지고 좁아져 네프론으로의 혈류가 감소합니다.(2) 당뇨성 신장 경화증: 비후된 모세혈관의 결절이 형성되고 모세관압박, 허혈, 사구체가 파괴됩니다. (3) 신장 병변: 만성 사구체신염, 다발성 낭포신, 만성 신우신염(4) 화학약품, 약물, 독성 물질Ⅲ. 증상 <전해질 불균형>-> 보통 식사로 경구 섭취되는 전해질도 만성 신부전에서는 과잉 혈증을 초래합니다.(1) 나트륨: 초기 수분 정체로 인한 저나트륨혈증, 말기 고나트륨 혈증 -> 고혈압, 울혈성 심부전 동반(2) 고칼륨혈증: 보통 식사로 쉽게 고칼륨혈증 초래 (3) 고인산혈증: 배설이 잘 안되어 초래

의/약학| 2024.02.01| 9페이지| 2,000원| 조회(156)

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[A+] 성인간호학 담낭암 gallbladder 문헌고찰, 간호진단, 간호과정 case study

통합실습 case studygalllbladder cancer (담낭암)과 목 명 :학 과 명 :학 번 :이 름 :담당교수님 :제 출 일 :목차Ⅰ. 문헌고찰Ⅱ. 간호력(Nursing history)Ⅲ. 진단적 검사Ⅳ. 투약Ⅴ. 간호과정Ⅵ. 참고문헌Ⅰ. 문헌고찰 : 담낭암(gallbladder cancer)1) 정의담낭은 간의 우엽 하면에 위치하여 담낭 관을 통해 담관과 접속하는 맹낭이며 사람의 담낭용적은 약 40mL로 내면에는 주름이 있고 기둥모양인 점막상피로 덮여 있으며 그 겉측에는 점막하층, 근층, 장막층이 존재한다.간에서 분비되는 담즙은 담낭에 저장되는 사이에 약 10배로 농축되는데, 그 이유는 주로 Na＋와 Cl－의 흡수에 따라 수분이 수동적으로 흡수되기 때문이다. 음식물이 위에서 넘어오면 소장 점막에서 콜레시스토키닌이 분비되어 담낭을 수축시키며, 총담관 출구에 있는 십이지장 유두부의 괄약근이 이완되어 담낭 담즙이 십이지장으로 분비된다.담낭암은 담낭에서 생기는 암세포로 이루어진 종괴로, 담낭 세포에서 발생하는 선암종이 거의 대부분을 차지하고 있어 일반적으로 담낭암이라고 하면 담낭 선암종을 말한다. 그 외에 미분화암, 편평상피세포암, 선극세포종 등이 있고, 드물게 유암종, 림프종, 간질종양, 과립 세포종, 악성 흑색종 등이 발생할 수 있다.담관암은 담관의 상피를 닮은 세포로 구성된 종양으로 그 위치에 따라 간내 담관암과 간외 담관암으로 나눈다. 간내 담관암은 다시 주변부 담관암(peripheral cholangiocarcinoma)과 간문부 담관암(hilar cholangiocarcinoma)으로 분류한다. 간외 담관암은 그 발생 부위에 따라 상부(근위부), 중부, 하부(원위부) 담도암으로 구분되며 임상양상, 치료방법, 예후 등에 약간의 차이가 있다.2) 원인담낭암의 발생 기전은 아직 명확하게 규명되어 있지 않다. 인종적, 지역적으로 담낭암의 발병률이 매우 차이가 있으며 여러 가지 담도계 질환이 담낭암의 발생과 연관되어 있다고 알려져 있어 담낭암 발생에 내로 역류하여 발생하기도 하고 만성 장티푸스 보균 상태, 유전적 또는 인종적 요인, 감염, 발암 물질 등의 환경적 요인, 약물, 위수술 등이 위험 질환으로 보고 있다.3) 증상초기에는 증상이 없는 경우가 많으며 담석증이나 담낭염이 동반된 경우에는 이로 인하여 우상복부 통증이나 열이 날 수는 있다. 그러나 담낭암이 진행되어 주변의 장기(관, 십이지장, 간 등)로 퍼져 나가게 되면 침범한 장기에 따라서 여러 가지 증상이 발생한다.① 복부 통증가장 흔히 나타나는 증상은 우상복부의 통증으로 약 2/3 환자에서 발생한다. 통증이 발생하는 부위는 우측 갈비뼈(늑골) 아래 또는 복부의 윗부분이며 둔탁한 느낌의 통증이 일반적이다. 담석이 같이 있는 경우에는 담석으로 인하여 심한 통증이 발생하거나 담낭염으로 인하여 열이 날수도 있다.② 황달약 절반 정도에서 나타나는 증상으로 황달은 암이 담낭과 인접한 담관이나 간으로 진행되어 담즙이 내려가는 통로를 막게 되면 발생한다.③ 종괴암이 진행되어 크기가 커지면 오른쪽 늑골 아래 담낭부위에서 암 덩어리가 만져질 수 있는데, 황달로 인하여 간이 커져 있는 경우에는 간이 만져질 수가 있는데 이것이 암 덩어리로 오인될 수도 있기 때문에 만져지는 것이 있다고 해서 모두 암 덩어리인 것은 아니다.④ 체중감소다른 모든 암과 마찬가지로 체중감소가 발생 할 수 있는데 지난 6개월 동안 원래 체중의 10% 이상이 감소하는 경우에 중요한 의미를 가진다.⑤ 기타 증상위의 증상 이외에도 황달이 심한 경우에는 가려움증이 생길 수 있고 발열, 식욕부진, 복수, 간 종대, 구토 등의 증상이 있을 수 있다.4) 진단검사① 혈액검사알칼라인 포스파타아제(alkaline phosphatase)가 상승하거나 황달수치가 올라가기도 한다. 종양표지자 검사란 정상세포에서는 분비되지 않으면서 암세포에서만 특이적으로 분비되어 혈액검사 등을 통해 암이 있다는 것을 진단하는 검사이다.담낭암의 경우 CEA(carcinoembryonic antigen)와 CA19-9가 상승한다. 그러 초음파(EUS)에 비해 월등하여 진행성 담낭암을 진단하기에는 상당히 정확하다는 장점이 있으나, 조기 병변에 대한 진단은 여전히 어렵다는 문제점을 지닌다.③ 복부 전산화 단층 촬영(CT)방사선을 이용하여 암의 진행 정도를 알기 위한 표준적인 검사로서 주위의 장기로 퍼져나간 정도와 더 멀리 다른 장기로 전이되었는지를 확인하기 위해 시행한다. 보통 1cm정도의 종양까지 찾을수 있지만 담낭암의 경우 크기가 매우 작은 경우도 있어 전산화 단층 촬영만으로 진단을 못 내리는 경우도 있다. 수술 가능 여부 판정 그리고 항암 치료 효과 확인, 수술 후 재발 여부 확인 등을 위해서 사용된다.④ 자기공명영상(MRI)전자기장을 이용한 검사법인 자기 공명 영상은 복부 전산화 단층촬영과 더불어 담낭암에서 시행하는 기본 검사 중 하나로 암의 진행 정도나 간 전이 여부 그리고 혈관과 담도 침범 여부 등 추가적 정보를 제공한다.-> MRI는 CT에 비해 담낭암의 용종성 병변의 감별에 있어 양성 벽 비후(두꺼워짐)를 보이는 만성 담낭염이나 담낭 선근종, 양성 종양과 암을 감별할 수 있다는 장점을 지니며, CT 검사에 비해 림프절 전이 감별이 용이하고, 주변 조직으로의 침범 정도를 감별하는 데에도 월등하다.⑤ 내시경적 역행성 담췌관 조영술(ERCP)내시경적 역행성 담췌관 조영술(ERCP)은 내시경을 십이지장까지 삽입하여 담관의 협착과 폐쇄 등을 직접 눈으로 확인하고, 담관의 영상을 얻어 정확한 진단을 내리는데 유용한 검사로서, 담즙 배액술 등의 치료를 동시에 할 수 있고, 정확도가 높지만 모든 경우에서 시행하는 것은 아니며, CT 촬영만으로 진단이 애매하거나 십이지장과 유두부의 관찰이 필요한 경우, 담즙의 채취가 필요하거나 담관 내 생검과 세포진 검사가 필요한 경우, 담즙 배액술 등의 치료가 필요한 경우 등 선택적으로 시행한다.⑥ 내시경적 초음파 검사(EUS)내시경적 초음파는 내시경과 초음파 검사를 합친 검사 방법으로 내시경을 위나 십이지장에 위치한 후 바로 옆에 위치한 담낭을 초음파로 자세하다. 담낭암의 수술적 방법은 단순 담낭 절제술, 확대 담낭 절제술, 간 부분 절제를 포함한 광범위 담낭 절제술, 담관 또는 췌십이지장 절제를 포함한 수술 등 암의 위치와 병기에 따라 나뉘어진다. 담관암의 진단은 어렵지 않으나 특히 상부(간문부) 담관암에서 치료의 방법을 결정하는 것, 즉 외과적으로 절제가 가능한가를 판단하는 것은 쉽지 않다.그 이유는 담도, 혈관계에 해부학적 구조가 다양하고, 수술 전, 심지어는 수술 중에도 정확한 종양 침습 범위를 판단하기가 어려우며, 일단 근치적(완치를 위한) 수술을 시도하게 되면 수술이 매우 복잡하고 시간이 많이 소요되기 때문이다.Ⅱ. 간호력(Nursing history)1. 일반적 정보1) 일반적 특성이름권**성별 / 나이F / 70입원날짜2021.09.22진료과내과혈액종양혈액형RH+O신장/체중152CM / 59.80KG주 보호자아들주 증상Dyspepsia음주-흡연Ex-smoker0.5갑/일 *10 년 = 5pack years(중단시기: ２０１９년)진단명gallbladder cancer2) 입원동기입원경로도보입원방법OPD입원동기조직검사상 GB Cancer 진단 -> w/u 상 multiple Ln meta 소견 -> 항암치료를 위해 본원 내원2. 건강 관련 정보1) 가족력 (부모, 자녀, 친척 등)없음2) 질병력과거병력당뇨, 고혈압수술 경험복강경 담낭 절제 수술, 조직검사 상 gb cancer 진단알러지-3) 신체검진식이저포타슘 식이식욕-평균수면시간8시간/일수면상태자주 깸보행능력있음보장구의 사용□유 ■무ROMweakness항색전증 스타킹□유 ■무흉통유무□유 ■무보조근 사용□유 ■무기침□유 ■무객담□유 ■무산소사용□유 ■무위장계 통증■유 □무(dispepsia, anorexia, dysphagia있고, mild한 통증이 있음)3. 의학적 정보진단명gallbladder cancerv/sBP 124/76PR 80RR 19BT 36.6SPO2 100Ⅲ. 진단적 검사10/28 혈액학 보고서검사명정상치결과WBC4~10 x103/uium 주 40mgIV1via 1회경구 요법이 적절치 않을 때 경구 요법에 대한 대체요법으로서 식도염이 있고 혹은 위식도역류에 따른 증상이 심한 위식도역류질환(GERD)급성 출혈성 위궤양 또는 십이지장궤양의 내시경치료 후 재출혈의 예방N/S(0.9%) 100mlIV1bag 1회수분 및 전해질 결핍 시의 보급(나트륨 결핍, 염소 결핍)주사제의 용해 희석제Tranexamic acid 주 500mg 15mlIV1amp 2회전신적 섬유소용해항진과 관련있다고 생각되는 출혈 경향(백혈병, 재생불량성 빈혈, 자반병, 암 등 및 수술 중?수술 후의 이상 출혈)국소적 섬유소용해항진과 관련있다고 생각되는 이상출혈(폐출혈, 성기출혈, 신출혈, 전립선 수술 중?수술 후의 이상 출혈)IV1via 1회통증이나 고열로 인하여 신속하게 투여할 필요가 있거나 다른 경로로 투여할 수 없는 경우1. 외과 수술 후 통증2. 발열의 단기간 치료Denogan 주 1g15mlIV1amp 1회정맥 내, 경막 외 또는 수막강 내로 투여하는 마약성 진통제로서 비마약성 진통제에 반응하지 않는 통증의 완화에 사용한다. 경막 외 또는 수막강 내로 투여하면 운동신경, 감각신경 및 교감신경기능의 소실 없이 장기간 통증을 경감시킨다.Morphine 10mg/1mlIV1amp고초열, 두드러기, 소양성 피부질환(습진 피부염, 피부소양증, 약진, 곤충자상), 알레르기성비염, 혈관 운동성 비염Chlorpheniramine 주 4mg/2mlD/S 1,000mlIV1bag 1회탈수증, 수술전후 등의 수분ㆍ전해질 보급, 에너지 보급Moktin 캅셀 200mgPO1tab다음 질환에서의 객담배출곤란 : 급.만성기관지염, 기관지천식, 후두염, 부비동염, 낭성섬유증알지드액PO1pack1. 다음 질환의 지혈 및 자각증상의 개선: 위?십이지장궤양, 미란성 위염2. 역류성식도염의 자각증상 개선3 위 생검 출혈시의 지혈MucostaPO1tab1. 위궤양2. 다음 질환의 위점막병변(미란,출혈,발적,부종)의 개선 : 급성위염, 만성위염의 급성악화)

의/약학| 2022.06.12| 14페이지| 2,000원| 조회(372)

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[A+]여성간호학실습 자궁근종 case study 간호진단 3개 간호과정 1개

학 번이 름교 과 목여성건강간호학실습Ⅱ실습병원/ 병동실습기간제출일대상자 narrative43세 여성 이**님 11월2일 dysmenorrhea로 본원 외래 보러 오셔서 자궁근종 의심으로 pelvic MRI 검사한 결과 Uterine myoma, Adenomyosis myoma진단 받으시고 자궁근종과 선근증이 동시에 있어서 자궁근종 절제술로는 월경통과 월경과다의 치료가 되지 않을 가능성이 높아 색전술로 치료하기로 하였습니다. 11월 22일 자궁근종으로 출혈 있어 자궁동맥색전술(UAE)를 위해 입원하였습니다. 입원 당시 bp 150/90으로 고혈압이셨고, 11월 23일 UAE 시술 시행하였고, 시술 후 bleeding sign 없으셨고, 시술부위 및 아랫배 통증 호소하며 진통제 달라하셔서 PCA로 pethidine 처방되었습니다. 시술 후 v/s 160/110-71-20-99으로 혈압이 높아 PRN hydralazine 처방되었습니다.Ⅰ. 문헌고찰1) 정의 및 원인자궁근종은 자궁의 평활근에 생기는 종양인 양성질환이며 여성에서 매우 흔하게 발생하는 질병이다. 35세 이상의 여성의 40~50%에서 나타난다. 자궁근종의 종류로는 점막하근종, 근층내근종, 장막하근종이 있다. 점막하근종은 자궁내막 바로 아래 발생하여 출혈과 감염이 발생하고, 근층내근종은 자궁근층 내에 발생하며 월경과다가 발생하고, 장막하근종은 복막 바로 아래에 발생하여 난소종양과 감별이 필요하다.원인은 에스트로겐의 자극에 의한 성장이 일어나며 폐경 후 자연히 소실된다.2) 증상① 이물촉진② 이상자궁출혈: 월경과다, 부정자궁출혈, 부정과다출혈③ 만성 골반통④ 압박감: 빈뇨, 배뇨곤란, 변비, 배변통, 하지부종⑤ 월경의 변화: 과다, 기간이 길어짐, 월경통->빈혈3) 진단적 검사 및 치료자궁근종은 대개 골반 내진 시에 발견다. 또 스스로 복부에서 덩어리가 만져져서 병원에 오는 경우도 있다. 그러가 자궁 평활근종 이외에 난소의 암이나 장에 생긴 종양, 또 임신 초기에 커진 자궁을 근종으로 오해할 수도 있으므로 줄어든다.4) 자궁근종 색전술자궁근종에 대해 양측 자궁동맥을 선택적으로 막아 허혈을 유도하여 근종의 크기를 줄이는 시술이다. 시술 후 대퇴부 천자 부위에 대해 감염이 발생하지 않도록 하고 생리통과 비슷한 심한 골반 내 통증이 있으나 24시간 이내에 가라앉게 된다. 심한 통증이 발생하게 되면 진통제로 조절하게 되지만 필요한 경우 입원 기간을 늘려 관찰할 수 있다.Ⅱ . 간호사례1. 일반적 정보1) 일반적 특성이름 이** 연령 43 산과력 1-0-0-1결혼상태 O 직업 -종교 무교 혈액형 A+ 흡연 : 무 음주 : 무관계망(배우자, 자녀, 지지망) : 배우자배우자 연령 - 직업 -2) 입원동기자궁근종으로 출혈있어 embolization위해 21.11.22 입원함.2. 건강관련 정보1) 월경력초경 155 세 폐경여부 무2) 산과력분만형태 Vaginal NSVD 1C/ section 1수유형태 모유수유 1 인공수유 혼합수유3) 가족력(부모, 자녀, 친척 등)없음4) 질병력과거병력 : 없음입원경험(이유, 기간) : 없음수술경험(종류, 기간) : 없음알러지(음식, 알러지원) : 없음5) 식이요법/ 수분섭취식이요법의 종류는 무엇인가? 일반식식욕상태 좋음 O 보통 나쁨6) 수면평균수면시간 7시간 수면상태 양호7) 배설1일 1회 배뇨 1일 6 회8) 활동보행능력 스스로 보행 가능9) 근골격계동작(ROM) 능력 정상 항색전스타킹 X석고, 부목, 칼라, brace X10) 심혈관계맥박(양상) 92회/분 흉통유무 X11) 호흡계호흡수 20회/분 보조근 사용 X 기침 X 객담 X산소사용 X12) 위장계통증 및 양상 NRS 6점3. 의학적 정보1) 진단명: Uterine myoma2) 수술명: 자궁동맥색전술(UAE) 수술 일자: 2021.11.233) 신체검진활력상태 체온 36.6℃ 맥박 92회/분 호흡 20회/분 혈압 150/90 mmHg4. 임상검사 소견11/02검사명검사치결과임상소견 의의Hemoglobin(Hgb)11.7-15.59.5▼(+) 적혈구 증가증, 다혈구 혈증, 탈수 백혈병, 림프종으로 인한 빈혈Platelets130-450498▲(+) 골수증식 질환, 원발성 혈소판 증가증, 만성과립구 백혈병, 급성감염증(-) 혈우병, 혈액응고장애Prothrombin time(PT)9.4-12.511.1(+) 만성백혈병, 진성다혈구증, 출혈, 골절(?) 급성백혈병, 재생 불량성빈혈, shock, 감염Activated partialthromboplastin(APTT)81-192198▲(+)파종성 혈관 내 응고(disseminated intravascular coagulation, DIC), 간질환, 비타민 K 결핍, 대량 수혈, 이상섬유소원혈증(dysfibrinogenemia), X, V, II 응고인자 결핍 또는 억제인자 존재 시Na135-148138(+)파종성 혈관 내 응고(disseminated intravascular coagulation, DIC), 간질환, 비타민 K 결핍, 대량 수혈, 이상섬유소원혈증(dysfibrinogenemia), X, V, II 응고인자 결핍 또는 억제인자 존재 시K3.5-5.54.4(+)파종성 혈관 내 응고(disseminated intravascular coagulation, DIC), 간질환, 비타민 K 결핍, 대량 수혈, 이상섬유소원혈증(dysfibrinogenemia), X, V, II 응고인자 결핍 또는 억제인자 존재 시Cl(chloride)98-112108(+)파종성 혈관 내 응고(disseminated intravascular coagulation, DIC), 간질환, 비타민 K 결핍, 대량 수혈, 이상섬유소원혈증(dysfibrinogenemia), X, V, II 응고인자 결핍 또는 억제인자 존재 시Glucose(FBS, BS)70-12097(+)당뇨병 전 단계Cholesterol130-230211BUN5-2315.0(+) 신부전증, 신장염, 고단백식사, 고열(?) 기아, 저단백 식사Creatinine0.5-1.50.57(+) 신혈류랑 감소(?) 간장애, 요붕증Urine analysis( 0.5amp중증의 본태성 고혈압약리기전: 혈관 평활근에 작용하며 말초 저항을 감소시킴으로써 동맥을 직접 확장시켜 혈압을 떨어뜨린다.전신성 홍반성 루푸스 증상, 빈맥, 심계항진, 협심증, 두통, 구역, 구토, 설사 등KETOCINIV30mg 1amp중등도 및 중증의 급성통증(수술 후 통증 포함)에 대한 단기 요법구역, 구토, 소화불량, 식욕부진, 부종, 아나필락시스 등Hartman solnIV1000ml 1 bag순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급, 대사성 산증의 보정, 에너지 보급뇌부종, 폐부종, 저나트륨혈증뇌병증, 고혈당증, 고칼륨혈증 등Normal saline 50mlIV50ml 1bag수분 및 전해질 결핍시의 보급, 주사제의 용해 희석제대량, 급속투여에 의해 울혈성 심부전, 부종, 산증, 혈청전해질 이상macperanIV10mg 1amp수술 후 구역 구토 예방 및 증상 치료드물게 쇼크, 호흡곤란, 후두부종, 두드러기, 기관지 경련 등Normal saline 100mlIV100ml 1bag수분 및 전해질 결핍시의 보급, 주사제의 용해 희석제대량, 급속투여에 의해 울혈성 심부전, 부종, 산증, 혈청전해질 이상6. 진단검사진단검사명날짜결과Ultra sono11/2intramural typePelvic MRI11/2Diffuse adnomyosis and leiomyoma in uterusDiffuse bulging disc at L4-5Ⅲ . 간호 과정#1. 질병으로 인한 시술과 관련된 급성통증#2. 침습적 처치와 관련된 감염위험성#3. 시술로 인한 통증과 관련된 신체기동장애간호사정주관적 자료(subjective data)객관적 자료(objective data)- “아랫 배가 너무 아파요..”- 이거 잘 들어가고 있나요? 너무 아픈데,,,.“- "너무 아파하는 데 진통제 좀 놔주세요“ (by 보호자)- 진단명: Uterine myoma, Adenomyosis myoma- 시술명: 자궁동맥색전술(UAE)- 고통스러운 표정을 하며 신음 소리를 냄- 현할 것이다.3. 대상자의 활력징후가 5시간 이내에 정상범위에 속할 것이다.4. 대상자는 5시간 이내에 통증있는 표정, 신음소리를 내지 않을 것이다.5. 대상자는 5시간 이내에 PCA 버튼 누르는 횟수가 감소할 것이다.1. 대상자는 퇴원 시 까지 NRS 점수가 1점이하로 감소할 것이다.2. 대상자는 퇴원 시 까지 더 이상 통증을 호소하지 않는다.3. 대상자는 퇴원 시 까지 통증이 완화되었다고 말로 표현할 수 있을 것이다.간호중재이론적 근거간호수행1. 통증의 부위, 정도, 시작시간, 빈도, 지속기간을 사정한다. 대상자가 0부터 10까지의 통증척도로 통증 강도를 측정하도록 한다.1. 통증은 시간이 지날수록 강도가 감소되어야 한다. 지속적이고 강한 통증은 수술부위의 합병증을 암시한다. 적절한 통증관리는 환자를 편안하게 하고 심호흡, 기침, 걷기와 같은 수술 후 활동에 참여하도록 해준다.1. 4시간마다 주기적으로 통증을 사정한다.NRS점수 (11/23)09:00617:00513:00521:0042. 대상자의 활력징후를 사정한다.2. 이러한 사정 결과는 대상자와 관련된 기본적인 정보를 제공한다. 대상자는 통증으로 인해 심박수, 혈압과 호흡수가 증가될 것이다. 이러한 변화는 스트레스와 관련된 교감신경계의 흥분으로 인해 발생한다.2. 대상자의 활력징후를 1시간마다 사정한다.11/2309:0010:0011:00BP160/110161/113163/115PR7183100RR202223SpO299989912:0013:0014:00BP153/111147/109135/100PR807771RR222120SpO2999910015:;0016:0017:00BP130/98130/96128/95PR737473RR202020SpO2991009918:0019:0020:00BP125/96125/96133/97PR717473RR202020SpO29899993. 시술 부위 통증을 사정하고 적절한 간호를 수행한다.3. 시술 부위를 사정함으로써 대상자의 생리적인 변화를 알 수 있다.3. 시술부위의 출혈 증”

의/약학| 2022.06.12| 10페이지| 2,500원| 조회(196)

레포트, 자궁근종, 간호진단, 간호과정, 여성간호학, casestudy, 임상실습, 여성간호학실습

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[A+] 노인간호학 실습 CASE STUDY 간호진단 5개 간호과정 1개 평가B괜찮아요

노인간호학실습- study case -대퇴부 골절 수술부위 및 노화와 관련된 만성통증과목명노인간호학실습교수명이름학번실습 기간실습 병원실습 단위(병동)제출일Ⅰ. 간호사정1) 일반적 자료1. 일반 정보성별/나이F/87정보제공자아들직업: 무종교: 기독교교육정도: 대졸(퇴)이상키/몸무게157cm/50.7kg2. 입원정보관리입원 직전 거주지: 급성기 병원입원 방법: Stretcher cart주증상: Lt leg pain입원 동기: 2020.11.20. 좌측 인공 고관절 반치환술 수술을 받고 수술부위는 호전되었으나 우측 팔, 허리, 양측 다리 통증으로 walker ambulation도 불가능하여 재활 및 요양 치료를 위해 본원으로 내원함.3. 과거력입원 과거력①25년 전 허리수술(수술 후 자가 보행은 가능했었음)②20.11.20 좌측 인공 고관절 반치환술 수술4. 낙상20.11.18 집에서 낙상 있었음(Lf femur Fx)5. 의식상태alert6. 욕창부위sacrum단계S2크기7x7색발적주위조직수포있음삼출물유7. 통증 점수VAS5점NRS5점8. BMD-4.0 (심한 골다공증)9. 사회적 지지체계가계도및 가족력1남 4녀남편-76세 뇌졸중 사별10. ADL19점11. GDS-K15점12. 재활치료주 3회 Bed에서 시행 중임.2)Nursing history대퇴골 통증으로 인해 재활을 거부하고, 재활 시 소리 지르고 협조하지 않고 허리 통증 및 어깨통증으로 인해 보조기 착용도 거부하고 수시로 “양쪽 무릎이 너무 아프다.” “어깨랑 무릎이 쪼이고 쑤신다.” “허리도 아프고, 진통제 좀 줘” 라고 호소하신다. 매일 통증 있고, 조금만 움직이면 아프다고 하셨다. 입원 후 아들이 자신을 버린 것 같다고 말하며 불안증세를 보였다. 아들이 면회 언제 오냐는 질문을 하루에 여러 번 하였다. 코로나19로 인해 보호자와 면회 되지 않는데, 최근 비접촉 면회를 1회하여 우울감이 있고 식사도 평소보다 적게 섭취한다.3) 진단 검사날짜검사 명칭결과상한치하한치단위2021.2.30.Na134▼145135mEq/LK3.4▼5.53.5mmol/LCI10211095mEq/LAlbumin3.6▼5.13.8g/dlCreatinine0.51.30.3mg/dL4) 약물 치료약품경로용법?용량적응증부작용써스펜이알서방정(SUSPEN ER TAB)POPRN 시1T BID해열 및 감기에 의한 동통(통증)과 두통, 치통, 근육통, 허리동통(통증), 생리통, 관절통의 완화쇼크, 혈소판 감소, 과민증상, 구역, 구토 발진, 알레르기 반응, 장기 투여시 만성간괴사, 과량 투여 시 간장, 신장, 심근의 괴사 등베아셋 정(BEARCET TAB)POPRN 시1T TID중등도?중증의 급?만성 통증과민증, 무력증, 고혈압, 현기증, 복통, 변비, 식욕감퇴, 소양증, 간기능 이상 등5) 간호 문제 도출 및 우선 순위 선정① 대퇴부 골절 수술부위 및 노화와 관련된 만성통증? 만성통증 : 실제적이거나 잠재적인 조직손상이나 그와 유사한 손상으로 발생하는 불쾌한 감각이나 감정으로, 약한 수준에서 심한 강도로 갑자기 또는 천천히 발생하며, 지속적으로 반복되어 3개월 이상의 기간으로 끝이 예상되지 않는 통증② 장기간 부동으로 관련된 피부통합성 장애의 위험성? 피부 통합성 장애의 위험성 : 건강을 해칠 정도로 표피 또는/그리고 진피의 변화 위험③ 대퇴 경부 통증으로 관련된 활동 지속성 장애? 활동 지속성 장애 : 요구되거나 필요한 일상 활동을 수행하고 견디기에 신체적?심리적 에너지가 부족한 것④ 입원과 관련된 상황적 자존감 저하? 상황적 자존감 저하 : 현재 상황에 대한 반응으로 자기 가치에 대한 부정적 지각을 발달시킴⑤ 골격조직의 통합성 상실과 관련된 신체 기동성 장애? 신체 기동성 장애 : 신체와 사지 일부를 독립적이고 의도대로 움직이는 데 제한적인 것Ⅱ. 간호과정간호사정주관적 자료(subjective data)객관적 자료(objective data)“양쪽 무릎이 너무 아파.”“어깨랑 무릎이 쪼이고 쑤신다.”“아이고.. 허리도 아프고, 진통제 좀 줘”-25년 전 허리수술-20.11.18 집에서 낙상 있었음(Lf femur neck Fx)-20.11.20 좌측 인공 고관절 반치환술 수술-주증상: Lt leg pain-우측 팔, 허리, 양측 다리 통증-walker ambulation 불가능-VAS 5점-NRS 5점-BMD ?4.0-대퇴골 통증으로 인해 재활을 거부하고, 재활 시 소리 지르고 협조하지 않고 허리 통증 및 어깨통증으로 인해 보조기 착용도 거부함-현재 bed에서 근력강화를 위해 주 3회 재활 중간호진단대퇴부 골절 수술부위 및 노화와 관련된 만성통증*실제적이거나 잠재적인 조직손상이나 그와 유사한 손상으로 발생하는 불쾌한 감각이나 감정으로, 약한 수준에서 심한 강도로 갑자기 또는 천천히 발생하며, 지속적으로 반복되어 3개월 이상의 기간으로 끝이 예상되지 않는 통증목 표/기대되는 결과단기 목표1. 대상자는 14일 이내 VAS 점수가 3점 이하로 나올 것이다.2. 대상자는 14일 이내 NRS 점수가 3점 이하로 나올 것이다.3. 대상자는 14일 이내 wheelchair에서 근력강화훈련을 할 수 있을 것이다.4. 대상자는 14일 이내 “가볍게 움직일 때 통증이 없다.” 라고 말할 것이다.5. 대상자는 1달 이내 치료사와 함께 walker ambulation을 이용할 수 있을 것이다.장기 목표1. 대상자는 더 이상 재활치료 시 통증을 호소하지 않을 것이다.2. 대상자는 퇴원 전까지 스스로 움직일 때 통증을 호소하지 않을 것이다.3. 대상자는 퇴원 전까지 도움 없이 자가 보행이 가능할 것이다.간호계획이론적 근거간호수행1. 통증 특성을 사정한다.1. 만성통증의 경험에 대한 가장 믿을 만한 정보는 대상자의 자가 보고이다. 만성통증에 대한 체계적인 사정과 기록은 통증 관리 계획에 방향을 제공한다.1. 통증의 특성과 징후를 사정하였다.2. 피로, 감소된 식욕, 체중 감소, 신체 자세에서의 변화, 수면패턴장애, 불안, 화냄, 안절부절못함, 우울과 같은 만성통증 관련 증상과 징후를 사정한다.2, 만성통증에 대한 대처로 인해 다른 활동을 위한 에너지가 고갈될 수 있다. 대상자는 생기가 부족해 보이는 핼쑥한 표정과 함께 피곤해 보인다.2. 만성통증 관련 증상과 징후를 사정하였다.3. 과거 통증 완화를 위해 사용한 방법의 효과에 대해 대상자가 어떻게 인지하고 있는지 사정한다.3. 만성통증 대상자는 통증조절을 위해 약물적, 비약물적 방법을 사용한 경험이 많다. 효과적인 통증 관리 계획은 통증완화에 대한 과거 경험을 기준으로 할 것이다.3. 과거 통증 완화를 위해 사용한 방법의 효과에 대해 대상자가 어떻게 인지하고 있는지 사정하였다.4. 대상자의 통증 관리 전략 선택 결정을 돕는다.4-1) 평가를 위해 대상자를 물리치료사에게 의뢰한다.4. 비약물적 요법과 약물요법을 함께 사용하는 것이 가장 효과적일 수 있다. 비마약성 약물은 부작용이 낮기 때문에 특히 노인 대상자들 사이에서 더 선호되는 방법이다.4-1) 근력, 관절 기동성 증진과 긴장된 근육의 휴식을 위한 치료에 대해 물리치료사가 대상자에게 도움을 줄 수 있다.4. 대상자의 통증을 관리하기 위해 물리치료를 bed에서 주 3회(월/수/목) 20분간 근력강화를 위하여 재활치료를 실시하였다.5. 대상자와 가족들에게 비약물적 통증 관리 전략의 사용에 대해 교육한다.5-1) 열요법을 이용한다.5-2) TENS를 시행한다.5. 대상자와 가족에게 어떻게 비약물적 통증관리를 하는지에 대해 교육함으로써 이런 중재 방법들의 장점을 최대화할 수 있다.5-1) 열요법은 혈류를 개선시키고, 통증 반사 신경 감소를 통해 통증을 감소시킨다.5-2) 2~4개의 피부 전극을 적용한다. 경미한 전류를 통해 통증이 감소된다. 대상자는 전기 자극의 강도와 빈도를 통제할 수 있다.5. 대상자와 가족들에게 비약물적 통증 관리 전략의 사용에 대해 교육하였다.5-1) 우측 팔, 허리, 양측 무릎, 다리에 hot pack을 대어주었다.5-2) 대상자의 통증을 관리하기 위해 작업치료 TENS를 주 3회 실시하였다.6. 마약성 진통제를 섭취하는 경우 대상자에게 약물의 부작용, 의존성, 내성을 평가한다.6. 마약성 진통제에 대한 약물 의존성과 내성은 만성통증의 장기관리에 있어서 우려가 되는 문제이다. 대상자와 가족은 약물 내성, 의존성, 중독성에 대한 오해와 두려움을 가질 수 있다.6. 대상자가 통증을 심하게 느낄 때, 의사 noti 후 PRN으로 처방된 SUSPEN ER TAB 1T BID PO로 투여했다.7. 재활 치료 및 작업치료를 꾸준히 받도록 대상자를 격려한다.7. 꾸준한 재활치료는 대상자의 근력강화 및 통증 감소에 도움이 된다.7. 대상자에게 치료의 기대효과를 알려 주어 대상자가 치료를 꾸준히 받도록 격려했다.평 가[단기목표]1. 대상자는 14일 이내 VAS 점수가 3점 이하로 나올 것이다.(진행 중)2. 대상자는 14일 이내 NRS 점수가 3점 이하로 나올 것이다.(진행 중)3. 대상자는 14일 이내 wheelchair에서 근력강화훈련을 할 수 있을 것이다.(진행 중)4. 대상자는 14일 이내 “가볍게 움직일 때 통증이 없다.” 라고 말할 것이다.(진행 중)5. 대상자는 1달 이내 치료사와 함께 walker ambulation을 이용할 수 있을 것이다.(진행 중)[장기목표]1. 대상자는 더 이상 재활치료 시 통증을 호소하지 않을 것이다.(진행 중)2. 대상자는 퇴원 전까지 스스로 움직일 때 통증을 호소하지 않을 것이다.(진행 중)3. 대상자는 퇴원 전까지 도움 없이 자가 보행이 가능할 것이다.(진행 중)Ⅲ. 부록(1) VAS(2) NRS(3) ADL한국형 일상생활활동 측정도구(Korea-Activities of Daily Living : K-ADL)점수옷입기어르신께서는 옷을 챙겨 입을 때 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까?1 도움 없이 혼자서 옷을 옷장에서 꺼내어 입을 수 있다. □2 부분적으로 다른 사람의 도움을 받아 옷을 입을 수 있다. □3 전적으로 다른 사람의 도움에 의존한다. □

의/약학| 2022.06.12| 9페이지| 2,500원| 조회(336)

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