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성인간호학 급성담낭염 케이스(간호진단3개, 간호과정1개 - 급성통증)

급성담낭염case study(급성통증)A. 자료수집 양식1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집(1) 현병력○ 과거력31세 여성 이00님 HTN/DM/Tbo/Hepatitis/Asthma/Tryroidgland disease(-/-/-/-/-/-)이며 20년전 맹장수술, 10년전 요로염증수술, 양악수술, 2021년 11월 00센터에서 피지낭종제거술 경험 있음.○ 입원일-사정전31세 여성 이00님 00월 00일부터 epigastgric pain 지속되어 서울베스트내과의원 내원해 시행한 abd sono상 cholelithiasis 및 wall thickening 관찰되어 11월 29일 본원 ER 통해 혼자 st-car타고 입원함. V/S 129/85-64-18-36.6. spo2 99%. m/s alert 확인됨. pupil Rt 3mm Lt 3mm 관찰됨. 혈액검사 결과 wbc 10.9▲ neutrophil 86.8▲ lymphocyte 8.0▼ neut count 16.41▲ glucose 125▲ calcium 10.4▲ GGT 56▲ lipase 12▼확인됨. CT 결과 담낭에 multiple stone 있으며 경증의 담낭벽 비후와 간충혈 보여 급성 담낭염 소견 보임. 좌측 콩팥에 작은 낭종 관찰됨. LMP 00/00이며 임신가능성 없음 진술함. 15:24 소화기내과로 전과됨.전과 후 16:05 V/S 137/96-63-20-36.2. m/s alert함. NRS 결과 5점이며 통증양상 쥐어짜는듯함, 위치 배, 빈도 급성, 기간 표현못함으로 사정됨. 낙상위험도 20점, 욕창위험도 23점으로 저위험군으로 사정됨. 16:10 두려움, 안절부절 못함, 수면장애, 무기력 증가, 신경과민, 반복적 질문, 집중력 부족, 위축 관찰되어 안전하고 조용한 환경 제공함. 16:10 N/S 500ml iv 주입함. 16:55 NRS 결과 5점으로 통증양상 쑤심, 위치 복부, 빈도 지속적, 기간 10분으로 사정되어 트리돌 50mg iv로 투여함. 17:55 NRS 1점 사정됨. 22:00 fluid 점적중이며 iv site 발적과 부종 없는 것 관찰됨. 22:55 NRS 결과 0점임.00/00 06:34 불안 2점으로 변화 없으며 복통 mild함. iv site clear함. V/S 108/78-63-20-36.5. NRS 5점 사정됨. 트리돌 50mg iv 투여하였으며 통증 재사정 결과 NRS 0점 확인됨. 00월 00일 복강경담낭절제술 예정으로 npo중임.○사정당시31세 여성 이00님 00월 00일 op 전 V/S 100//70-60-20-37.3 측정됨. 11:46 OR 이동하였고 op 후 V/S 100/60-65-20-36.8. spo2 96% 확인됨. 14:23 기침과 심호흡 격려하였으며 수술 부위 통증 mild하며 출혈 없음 확인됨. NRS 5점이며 통증양상 욱씬거림, 위치 수술 부위, 기간 30분 확인되어 케로민 50mg iv로 투여하고 이완요법 적용함. 14:31 통증 호소, 신음, 수면 장애, 체온 상승, 호흡수 증가, 빈맥, 불안, 비정상적 자세, 근육긴장도 증가, 섭취량 감소 관찰됨. 20:00 NRS 6점 확인되어 케로인 30mg iv로 투여함. 21:00 NRS 2점 측정되었으며 m/s alert함. 복통 호소 없는 것 관찰됨. 23:00 NRS 0점 확인됨. 현재 계속되는 통증에 대한 간호중재가 필요하다고 판단된다.(1) 인적사항이 름 : 이00 성 별 :여 직업 : 000나 이 : 31 병실 번호 : 000입원일(수술일) : 2021.00.00.(2021.00.00)입원경로 : 외래 응급실 0 기타입원방법 : 보행 바퀴의자 들것 기타 s-car진단명 : acute cholecystitis정보 제공자 : 경재정 상태: 상 중 하사정일 : 2021.00.00.(2) 간호 사정A. 문진영역 1. 건강증진 (Health promotion)내원 이유 및 주호소(c/c) : 00/00부터 지속된 abd pain과거력/입원 및 수술경험 : 피지낭종제거술(2021.11.박희봉유방센터), 맹장수술(20년전), 요로염증수술(10년전), 양악수술(10년전)기타 질병이나 다른 건강문제 : 없음현재의 질병에 대한 자기관리 : 없음간호, 치료에 대한 기대 : 알 수 없다.전반적 대상자 상태 : 양호 o 불량 만성적인 문제질병과 관련된 정서 상태 : 알 수 없다.흡연 : 예 정도 /일, 흡연기간 년 또는 아니오 o음주 : 예 정도 /회, 음주기간 년 또는 아니오 o알레르기 : 예 내용 아니오 o건강관리를 위해 하는 것 : 알 수 없다.입원 전 복용 약물: 알 수 없다.기타영역 2. 영양 (Nutrition)신장 : 167 체중 : 64.8평상시의 음식과 수분섭취 양상 : 알 수 없다.식욕 : 알 수 없다 연하장애 (노인/아동) : 유 무 o특별식이 : 소화상태 :체중변화 : 증가____ 감소____ Kg/기간, 무 o내부장기 통증 : 부위 배 특성 쥐어짜는듯함 무구강점막의 상태 :치아상태 : 양호 의치 : 위 아래 부분의치 충치기타영역 3. 배설 (Elimination)복부검진 : (시진, 청진, 타진, 촉진 순으로)장음 : 회/분 청진 안 됨배변양상 (빈도, 특성, 경도) :배변과 관련된 문제 : 배변관리를 위한 방법 :소변양상 (빈도, 특성, 양, 실금, 야뇨 등) : 배뇨와 관련된 문제 :피부 : 온도 : 따뜻함 차가움 기타습도 : 건조 축축함 기타색깔 : 색 창백 청색증(부위) 황달 반점(부위)피부문제 (특징, 부위): 상처 / 배액 / 드레싱 :부종 : 부위 정도 무o호흡기계 문제 : 기침 / 삼출물 :기타영역 4. 활동/휴식 (Activity/Rest)〈활력징후〉체온 : 36.8 ℃ 경구( ) 액와( ) 항문( )맥박 : 65/min 규칙적 o 불규칙적 기타호흡 : 20/min 규칙적 o 불규칙적 기타혈압 : 왼 쪽 팔 100/60 mmHg 누운 자세 o 앉은 자세 선 자세오른쪽 팔 mmHg 누운 자세 앉은 자세 선 자세〈수면-휴식 양상〉수면/휴식습관 :휴식과 수면에 영향을 미치는 요인 :수면증진 방법 :기타

의/약학| 2021.12.15| 24페이지| 2,500원| 조회(263)

통증, 성인간호학, 간호과정, 담낭염, 급성담낭염, 급성통증

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성인간호학 ICU 케이스 만성신질환CRF, 신기능저하(간호진단6개, 간호과정2개 - 피부손상, 비효율적 기도청결)

ICUcase study(피부손상,비효율적 기도청결)(1) 인적사항이 름 : 000 성 별 :M 직업 :나 이 :96 병실 번호 :입원일(수술일) : 2021/00/00입원경로 : 외래___ 응급실 √ 기타입원방법 : 보행___ 바퀴의자 들것___ 기타 눕는차진단명 : acute renal failure정보 제공자 : 딸 경재정 상태: 상 중 하사정일 : 2021/00/00(2) 간호 사정A. 문진영역 1. 건강증진 (Health promotion)내원 이유 및 주호소(c/c) : dyspnea, 한 달 전부터 전신 쇠약감 심해지기 시작해 3일 전부터 숨찬 증상 심해짐과거력/입원 및 수술경험 : 2014년 심부전, 2014년 통풍, 2015년 만성신질환, 전립성비대증 과거력 있음, 2014년 신기능 저하로 입원, 90년도 이전 탈장수술, 발목 수술기타 질병이나 다른 건강문제 : 고혈압현재의 질병에 대한 자기관리 :간호, 치료에 대한 기대 :전반적 대상자 상태 : 양호 불량 만성적인 문제질병과 관련된 정서 상태 :흡연 : 예 정도 /일, 흡연기간 년 또는 아니오 √음주 : 예 정도 /회, 음주기간 년 또는 아니오 √알레르기 : 예 내용 아니오 √건강관리를 위해 하는 것 :입원 전 복용 약물: 아모디판정 5mg, 클로아트정 75mg, 딜라트렌정 12.5mg, 토르셈정 10mg, 칸데모어정 8mg, 펙소스타정 40mg, 카리에트 괴립 5g기타영역 2. 영양 (Nutrition)신장 : 165cm 체중 : 60kg평상시의 음식과 수분섭취 양상 :식욕 : 좋음 연하장애 (노인/아동) : 유 무특별식이 : 소화상태 :체중변화 : 증가____ 감소____ Kg/기간, 무 √___내부장기 통증 : 부위 특성 무구강점막의 상태 :치아상태 : 양호 의치 : 위 아래 부분의치 충치기타영역 3. 배설 (Elimination)복부검진 : (시진, 청진, 타진, 촉진 순으로)장음 : 회/분 청진 안 됨배변양상 (빈도, 특성, 경도) : 1회/일, 색 정상배변과 관련된 문제 : 배변관리를 위한 방법 :소변양상 (빈도, 특성, 양, 실금, 야뇨 등) : 4회/일, 100ml, 색 정상, 냄새 무배뇨와 관련된 문제 :피부 : 온도 : 따뜻함 차가움 기타습도 : 건조 축축함 기타색깔 : 색 창백 청색증(부위) 황달 반점(부위)피부문제 (특징, 부위) : Lt hip, both iliac 욕창 상처 / 배액 / 드레싱 :부종 : 부위 정도 무 √호흡기계 문제 : 기침 / 삼출물 :기타영역 4. 활동/휴식 (Activity/Rest)〈활력징후〉체온 : 35.0℃ 경구( ) 액와( ) 항문( )맥박 : 85회/min 규칙적 불규칙적 기타호흡 : 20회/min 규칙적 불규칙적 기타혈압 : 왼 쪽 팔 85/45mmHg 누운 자세 앉은 자세 선 자세오른쪽 팔 mmHg 누운 자세 앉은 자세 선 자세〈수면-휴식 양상〉수면/휴식습관 : 20시간/일휴식과 수면에 영향을 미치는 요인 :수면증진 방법 :기타

의/약학| 2021.11.25| 34페이지| 2,500원| 조회(167)

CRF, 성인간호학, icu, 기도청결, 비효율적, 피부손상, 만성신질환, 신기능저하

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충수절제술 케이스(브이심 sara lin/간호과정 - 급성통증)

충수절제술case study(급성통증)1. V-sim ISBAR ACTIVITYINTRODUCTION 000학생간호사 이름실습병동SITUATION sara lin/18/2일 전 메스꺼움과 통증으로 응급실 내원 후 맹장 절제술 받음환자명/나이/방문이유BACKGROUND 충수절제 2021/00/00환자의 주진단입원일의사의 초기처방 10/19 처방 : 세프트리악손 IV 중단, 통증 시 옥시코돈 경구로 4시간마다 5mg 투약, 통증 시 아세트아미노펜 325mg 경구로 4시간마다 투약, 레보플록사신 500mg 7일 동안 매일 경구 투약, 무거운 물건 들거나 운전하지 않도록 함, 마른 드레싱으로 절개 부위 덮고 샤워하도록 함 신체검진 : 165cm/56kg I/O : 물 180ml/소변 400ml, 대변 22ml 혈액검사 : 백혈구 15 V/S : 136/82-105-21-37.1ASSESSMENT신체검진필요한 진단검사vital signsRECOMMENDATION 경구 항생제와 진통제로 전환하고 퇴원 환자에게 절개 관리, 진통제 및 항생제, 수술 후 감염 징후, 활동 제한 및 수술 관리에 대한 교육을 제공환자에게 필요하다고 생각되는 처방간호목록5. Clinical WorksheetDate: 21/00/10Student Name: 000V-sim 환자명: sara linInitials:Age: 18M/F: FDiagnosis: : 충수절제술Length of Stay: 2Allergies: 없음IV Type Location: 오른팔Medication: 옥시코돈, 아세트아미노펜, 레보플록사신Critical Labs: WBC 15Other Services:Consults Needed:대상자가 병원에 머무르는 이유는?(현병력을 포함한 자신의 말로 설명하시오.)2일 전 충수 절제술을 받은 환자로 회복 위해 입원 중임건강력/이환력 (이번 입원과 관련된 사항):2일 전 메스꺼움, 구토 및 통증으로 응급실 내원함근무 중 간호 목표/대상자 교육 요구1. 통증 감소2. 감염 관리3. 약물 교육4. 수술 부위 관리 교육Alerts:이 환자의 어떤 증상과 징후를 주의깊게 관찰해야 하는가? (Signs&Symptoms)1. 통증2. 발열이나 부종3. 백혈구 수치이 환자에 대해 어떠한 사정을 초점에 두어야 하는가?1. 통증2. 수술 부위 피부이 환자의 진단, 처치 등과 관련하여 발생할 수 있는 합병증은?1. 수술 부위 감염2. 낙상으로 인한 신체손상위에서 열거한 합병증을 예방하기 위해서는 어떠한 간호진단을 내려야 하는가?1. 수술과 관련된 급성통증2. 수술 부위와 관련된 감염 위험성3. 퇴원 후 수술 부위 관리와 관련된 지식 부족간호관리: 오늘 환자에게 어떠한 간호중재들이 행해졌는가?1. 활력징후 및 통증 사정2. 통증 경감 위해 옥시코돈 5mg, 아세트아미노펜 325mg 경구 투여3. 항생제 치료 위해 레보플록사신 500mg 경구 투여4. 인센티브 폐활량계 사용 교육 및 사용5. 약물 교육6. 상처 관리 교육오늘 환자 간호에서의 우선순위를 나열해 보시오.1. 통증 중재2. 약물 교육3. 상처 관리 교육간호과정#1. 수술과 관련된 급성통증Subjective Data(주관적)Objective Data(객관적) “옆구리에 날카로운 통증이 느껴지고 배가 아프고 욱씬거려요.” “통증은 꽤 나빠요. 6점을 주겠어요.” “통증은 항상 있었고 지금은 꽤 나빠요.” “심호흡과 기침을 하면 통증이 악화됩니다.” “가만히 누워 있으면 좋겠어요.” “고통을 위한 것이 필요해요.” 소리 지르는 것이 관찰됨 2일 전 응급 충수 절제술을 받음 진통제 처방 받음 호흡하기 힘들어하는 모습 관찰됨?Expected Outcome- 단기목표: 대상자 24시간 이내에 통증 점수가 1점 이상 감소한다.- 장기목표: 대상자는 퇴원 시 통증이 없다고 말로 표현한다.Plan(계획)Implementation(수행)Rationale(이론적 근거)1. V/S를 측정한다.2. 통증의 양상을 사정한다.3. 처방된 진통제를 투여한다.4. 인센티브 폐활량계를 사용한다.5. 수술 후 관리에 대해 교육한다.1. 15분마다 V/S를 측정한다.BP(mmHg)HR(회/분)RR(회/분)BT(℃)08:05138/82952137.108:20137/829721372. 15분마다 통증의 부위, 정도, 양상 등을 사정한다.08:05“통증이 꽤 나빠요. 6점 주겠어요.”“옆구리에 날카로운 통증이 느껴지고 배가 아프고 욱씬거려요.”08:20“꽤 아파요. 5점 주겠어요.”3. 처방된 옥시코돈과 아세트아미노펜을 경구로 투여한다.08:10 5mg 옥시코돈 경구 투여함 325mg 아세트아미노펜 경구 투여함4. 강화 폐활량계를 교육하고 사용한다.08:20 “강화 폐활랑계는 심호흡 운동을 돕고 폐의 모든 영역에 대한 환기를 증가시킵니다. 또한 분비물을 풀고 동원하는 데 도움이 됩니다.”5. 약물과 수술 부위 관리에 대해 교육한다.08:20 “약물 반응을 살피고 통증 정도를 다시 평가하겠습니다. 또한 항생제는 수술 후 7일 동안 매일 한 알씩 복용해야 합니다.” “순한 비누를 사용하여 부드럽게 씻으세요. 그 후 마른 드레싱으로 절개 부위를 덮습니다. 부기, 열감, 발적, 냄새 나는 분비물 또는 통증이 발생하면 공급자에게 문의하세요. 이것은 감염의 징후일 수 있습니다. 또한 닥터와 다음 진료를 잡는 것을 잊지 마세요.”

의/약학| 2021.11.25| 5페이지| 2,000원| 조회(543)

성인, 통증, 충수절제술, 급성통증, 충수절제

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성인간호학 위암 케이스(간호진단7개, 간호화정2개 - 급성통증, 비효율적기도청결) 평가B괜찮아요

(1)현병력과거력-DM/HTN/TB/allerge(+/-/-/-)-인슐린제제 투약 중임-아버지가 당뇨이며 투석 중임입원일- 사정 전 7/2~7/439세 남성 000님의 CC는 소화불량으로 최근 2개월 동안 소화되지 않아 소화제 복용하였으 나 증상 호전 없어 동네병원에서 내시경 후 상급 병원을 권유받고 외래 진료함. 위암 진단 받았으며 수술 위해 입원함.내원 당시 V/S – 130/70, 78, 36, 16로 측정되으며 호흡기문제, 동통, 마지 및 시약, 명백 한 기형, 시력장애, 청력장애 없는 상태로 확인됨. 피부 색깔은 정상이으며 피부 이상 발 견되지 않음. 지남력은 시간, 장소, 사람 모두 있으며 의식 상태 명료하였고 의사소통 원 만하였음. 정서 상태는 불안 보임. 통증 평가 시 NRS : 1, 빈도 : 1, 부위 : 복부, 양상 : 묵직 함이 확인됨. Morse Fall Scale : 35로 낙상 저위험군으로 확인됨. Braden Scale : 21로 욕창 일반 관리군으로 확인됨. 혈액학 검사 결과 LDH ▲662, WBC ▲10.85, RBC ▼3.55, Hb ▼ 8.5, HCT ▼29.1 확인됨. EKG, X-ray, 복부 초음하, 복부 CT, PET CT 검사 시행함. 소화불량 으로 섭취량 거의 없는 모습 관찰되으며 불면 호소함. 당뇨병 조절 위해 매트포민 사용 중이며 수분과 전해질 보충위해 수액 투여됨.7/3 위내시경 및 복부 초음파 및 CT 상 Borrmann 2 4cm, 5cm 2개 종양 양상 확인되고 전이 소견은 없으며 PET CT 상 전신적 전이 없음 확인됨. V/S – 130/70, 76, 36.4, 18로 측정됨. 수술, 수혈, PCA 동의서 받았으며 관장과 금식 설명함. 소화불량 치료 위해 베아제 약물 추가 투여되으며 구토 예방 위해 mexsolon 투여됨. 감염 위해 cefotaxim 투여되으 며 H2 수용체 길항제인 gaster 투여됨.

의/약학| 2021.10.31| 28페이지| 2,000원| 조회(308)

위암, 간호진단, 케이스, 성인간호학, 간호과정, 기도청결, 비효율적, 급성통증

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모성간호학 myoma 전자궁절제술 케이스(간호진단2개, 간호과정2개 - 급성통증, 감염 위험성)

1. 질환에 대한 문헌고찰 정확하게 발견된 바는 없으나 자궁의 평활근을 이루는 세포 중 비정상적인 세포의 증식이 자궁근종을 형성하는 것으로 추정된다. 또한 가족 구성원 중 자궁근종이 있는 경우 자궁근종의 발생 위험도가 증가한다.자궁근종의 약 50%는 무증상이며 증상이 있는 경우에는 자궁근종의 위치나 수, 크기에 따라 다양한 증상이 유발될 수 있다. 월경과다가 가장 흔한 증상이며 이 밖에도 비정상 자궁 출혈, 월경불순, 골반 통증, 월경통, 골반 압박감, 빈뇨, 성교 통, 복통, 요통, 그리고 불임 및 생식기능 이상의 증상이 나타날 수 있다.자궁근종은 대개 골반 내진 시에 발견되며 스스로 복부에서 덩어리가 만져져 병원에 방문하는 경우도 있다. 확실한 진단을 위해서는 초음파검사, CT, MRI가 필요하다.근종의 크기가 작고 무증상일 경우 6개월마다 정기검진을 받으며 관찰하는 고식적 요법이 이루어지며 월경통이나 월경 과다와 같은 증상을 완화시키기 위해서는 호르몬 요법이 이루어진다. 수술 요법은 향후 임신 여부와 근종의 크기, 형태, 나이 등을 고려하여 근종만을 절제하거나 자궁 전체를 절제한다. 근종 적출술을 시행한 경우 재발률은 약 50% 정도이며 이 중 1/3은 재수술이 필요할 수 있다.2. 간호 사정 1) 일반적 간호 정보대상자는 52세 여성으로 USG 검사 상 발견된 8cm myoma를 TAH하기 위해 2019-07-02에 도보를 통해 외래 입원을 하였다. 그녀는 현재 사회적으로 무직, 무교, 고졸의 상태이며 서울에서 성장한 것으로 확인되었다. 과거에 목 디스크를 앓았던 경험이 있으며 게보린 알레르기와 2번의 산과력을 가지고 있다. 입원 당시 V/S은 136/86-37.1-70-19로 측정되었으며 신장과 체중은 159cm, 62kg이었다. 입원을 위해 신체, 의식 상태를 확인해본 결과, 별 다른 이상 징후를 보이지 않았으며 영양 상태에서도 체중, 식욕, 음식 섭취 능력, 피부 상태, 위장 상태, 의학적 상태 모두 정상으로 확인되었다. 통증 평가에서는 NRS: 1, FPS: 1, 빈도: 1회, 기간: 30분 이내, 통증 부위와 양상: 해당 없음이 확인되어 통증에 대한 교육과 정보를 제공하였다. 낙상 위험 조사에서도 이상 없음이 확인되었다.

의/약학| 2021.10.30| 12페이지| 2,000원| 조회(152)

근종, 모성간호학, 감염 위험성, 여성간호학, 급성통증, 전자궁절제술

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